Failure mode and effects analysis

1. 1
FMEA sebagai standar
keamanan pasien

2. Copyright JCAHO 2001 2

3. Medical error
Copyright JCAHO 2001 3

4. Medical error di RS Jawa
Tengah (1999)
 Studi di 15 RS di Jawa Tengah
 ISPA pada anak dan dewasa
 Error diagnosis
 Error di pengobatan: error antibiotik, dosis,
frekuensi
Copyright JCAHO 2001 4

5. Definisi FMEA
 Metode sistematik untuk
mengidentifikasi bagaimana proses
dapat gagal, kenapa gagal dan
pencegahannya sebelum terjadi
Copyright JCAHO 2001 5

6. perbedaan
konsep HFMEA FMEA HACCP RCA
tim + + - +
Diagram proses + + + -
Failure mode and causes + + - -
Hazard scoring matrix + - - +
Severity and probability + + - +
Decision tree + - + -
Aksi dan outcome + + - +
Responsif terhadap
manusia
+ + - +
HFMEA = Health Care FMEA
FMEA = Failure Mode and Effect Analysis
HACCP = Hazard Analysis and Critical Control Point fokus ke makanan dan obat
RCA = Root Cause Analysis
6

7. Istilah dalam FMEA
 Failure: hilangnya fungsi karena
sesuatu kondisi
 Failure mode: cara failure muncul
 Failure cause: penyebab mendasar yg
mempengaruhi proses sehingga terjadi
failure
 Failue effect: konsekuensi segera dari
failure
Copyright JCAHO 2001 7

8. Lanjutan istilah FMEA
 RPN (risk priority number): severity x
probability x detection
 Severity: kemungkinan terburuk dari
failure
 Probability: kemungkinan terjadinya
failure
 Detection: kemungkinan tidak
terdeteksinya
Copyright JCAHO 2001 8

9. Langkah FMEA
 Membentuk tim FMEA
 Menetapkan tujuan, keterbatasan dan
jadwal tim
 Menetapkan peran dari setiap anggota
tim
 Gambarkan alur proses yang ada
sekarang
Copyright JCAHO 2001 9

10. Lanjutan langkah FMEA
 Mengenali “failure modes” pada proses
tersebut
 Mengenali penyebab terjadinya “failure”
 Mengenali akibat dari “failure” tersebut
 Menilai setiap model kesalahan
 Menghitung RPN (Risk Priority Number)
 Menentukan batasan RPN yang masuk
prioritas
Copyright JCAHO 2001 10

11. Lanjutan langkah FMEA
 Menentukan kegiatan untuk
mengatasinya (design action/solution)
 Menentukan cara menvalidasi apakah
solusi itu berhasil
 Menggambar alur baru
 Hitung kembali RPN setelah dilakukan
solusi perbaikan
Copyright JCAHO 2001 11

12. Copyright JCAHO 2001 12
mengidentifikasi topik
 Pemimpin menjamin bahwa
implementasi program proaktif dan
terus menerus untuk mengidentifikasi
resiko patient safety dan mengurangi
medical/health care errors

13. Copyright JCAHO 2001 13
Lanjutan
 Pilih salah satu proses yang beresiko
tinggi untuk dilakukan penilaian resiko
 Berdasarkan kepustakaan kasus yang
sering muncul

14. Copyright JCAHO 2001 14
Contoh Proses yang beresiko
tinggi
 Penggunaan obat
 Prosedur operasi dan lainnya
 Penggunaan darah dan komponen darah
 Pengendalian pemakaian
 Pelayanan untuk kelompok beresiko
 resusitasi

15. membentuk tim
 Tim terdiri dari multidisiplin: ketua tim,
orang yang terlibat, penasehat
 Orang yang terlibat mengetahui
benar prosesnya
 Ketua tim memastikan tim berfungsi
efektif
 Penasehatmembantu ketua tim agar
mencapai target
Copyright JCAHO 2001 15

16. Menggambarkan diagram
proses
Pertemuan tim I
 Membuat diagram alur proses, beri
nomor untuk setiap proses contoh 1,2,3
dst
 Mengidentifikasi adanya diagram sub
proses. Contoh 1A, 1B….3A, 3B, dst
 Fokuskan pada bagian tertentu. Contoh
mereview peresepan obat. Fokus pada
obat oral
Copyright JCAHO 2001 16

17. Copyright JCAHO 2001 17
Lanjutan
 Susun diagram alur dari proses
 Partisipasi dari multidisiplin yang terlibat
dalam proses
 Alokasikan banyak waktu untuk tahap ini
 Jika memungkinkan secara detail
 Pelajari diagram alur proses dan simbolnya

18. Flow chart
Copyright JCAHO 2001 18

19. Copyright JCAHO 2001 19
Proses penggunaan obat
seleksi,
Dan penyimpanan
Peresepan,
permintaan
pencatatan
Persiapan dan
Pemberian obat
administrasiMonitoring
1 2 3
45

20. tahapan
Pertemuan tim kedua
 Mengobservasi proses dan subproses
apakah sudah benar
Pertemuan tim ketiga
 Brainstorming “failure modes”
Copyright JCAHO 2001
20

21. Lanjutan
Pertemuan keempat
 Menentukan “failure modes” dan
identifikasi penyebab
Pertemuan kelima
 Memasukkan ke lembar kerja FMEA
Copyright JCAHO 2001 21

22. Copyright JCAHO 2001 22
Contoh diagram alur
 Tentukan tahap mana yang mungkin “fail”
dan bagaimana caranya “fail”
Dokter menulis
resep
Permintaan
obat
Permintaan
dikumpulkan
Pencatatan
Permintaan oleh
unit
Pencatatan
Permintaan dalam
Penggunaan obat
Permintaan
dikirim
Ke farmasi
Tulisan sulit dibaca
permintaan incomplete
Obat tidak sesuai formulariun
Penggunaan singkatan tidak umum
Permintaan obat yang Look-alike
Tidak sesuai prosedur klinis
Permintaan tidak
Dikumpulkan saat itu
Eror pencatatan
2a 2b 2c 2d
2e
2f

23. Copyright JCAHO 2001 23
lanjutan
 melakukan Failure Mode and Effects
Analysis (FMEA)
 Menilai proses pada tahap mana, terdapat
atau mungkin ada variasi yang tidak
diharapkan ("failure modes")

24. analysis process
 Dengan menilai masing-masing “failure
modes” dan penyebabnya
 Contoh subproses dokter menulis
resep. Failure mode nya: Tulisan sulit
dibaca, permintaan incomplete, Obat tidak sesuai
formulariun, penggunaan singkatan tidak umum,
permintaan obat yang Look-alike , Tidak sesuai
prosedur klinis
Copyright JCAHO 2001 24

25. Copyright JCAHO 2001 25
tahapan
 tentukan “effect” dari setiap
kemungkinan“failure”
Tulisan tidak jelas Salah obat, dosis, frekuensi,
rute
Peresepan Incomplete Salah dosis, frekuensi, rute
Obat Non-formulary Terapi lebih mahal
Penulisan singkatan Dosis salah
Look alike drug name used Salah obat
Tidak sesuai prosedur klinis Salah obat, dosis, frekuensi,
rute

26. Copyright JCAHO 2001 26
 Untuk setiap "failure mode" identifikasi
efek yang mungkin terjadi pada pasien
("effect"), dan bagaimana kemungkinan
seriusnya efek pada pasien ("criticality"
of the effect)

27. Copyright JCAHO 2001 27
 Tentukan bagaimana seriusnya efek yang
terjadi pada pasienRPN
 Untuk setiap efek:
 perkirakan likelihood of failure (occurrence scale rank)
 perkirakan severity of failure (severity scale rank)
 perkirakan probability that failure is detected
(detection scale rank)
 kemudian hitung risk priority number (RPN)

CI=OCC x SV x DT

28. Copyright JCAHO 2001 28
Occurrence Rating scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Kemungkinan
terjadinya dapat
dipastikan
Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir
setiap saat
9 Hampir tidak dapat
dihindarkan
Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3
sampai 4 hari
8
7
Kemungkinan
terjadai sangat
tingggi
Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak
seminggu sekali
6
5
Kemungkinan terjadi
tinggi sedang
Kesalahan terjadi sekali sebulan
4
3
Kemungkinan terjadi
sedang
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
2 Kemungkinan terjadi
rendah
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali
setahun
1 Kemungkinan terjadi
amat sangat rendah
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada
yang ingat kapan terakhir terjadi

29. Copyright JCAHO 2001 29
Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat
berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan
kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9
8
Sangat
berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada
pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang
dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau
menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat
atau kerja ulang yang signifikan
6
5
Berbahaya
sedang
Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
4
3
Berbahaya
ringan sampai
sedang
Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi
dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan
masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi
ringan
2 Berbahaya
ringan
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari
adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem

30. Copyright JCAHO 2001 30
Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Tidak ada peluang
untuk diketahui
Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
9
8
Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh,
tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan
7
6
Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau
tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
ketahuan karena kebetulan
5
Berpeluang sedang
untuk diketahui
Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
otomatis atau dilakukan secara sampling
4
3
Berpeluang tinggi
untuk diketahui
Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak
otomatis
2 Berpeluang sangat
tinggi untuk diketahui
Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
1 Hampir dipastikan
untuk diketahui
Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk
mencegah kesalahan

31. Masukkan ke worksheet
Copyright JCAHO 2001 31

32. Copyright JCAHO 2001 32
 Susun rangking prioritas failure modes
berdasar criticality index.

33. Copyright JCAHO 2001 33
contoh: Top 5 criticality-
indexed failure modes*
 Obat berbahaya diletakkan bukan pada
tempatnya
 Salah menghitung dosis
 Dosis dan tetesan infus tidak dihitung dengan
benar
 Tidak melihat gelang nama pasien saat
pemberian obat
 Pemberian obat yang berlebihan oleh
perawat *From: E. Williams and R. Talley “The Use of Failure Mode
Effects and Criticality Analysis in a Medication Error
Subcommittee” Hospital Pharmacy 1994 (Apr); 29(4): 331-338

34. Copyright JCAHO 2001 34
 untuk critical effects tertinggi, susun
root cause analysis untuk menentukan
mengapa variasi(the failure mode) itu
paling beresiko menimbulkan efek yang
mungkin terjadi

35. Copyright JCAHO 2001 35
 susun root cause analysis of top CI
failure modes
peralatan manusia
lingkungan Proses
tulisan
Sulit dibaca
Kemampuan menulis tangan jelek
dokter tidak menginformasikan kebutuha
tidak ada proses verifikasi
Tidak ada daftar singkatan
Terbatasnya alat entry permintaan
terbatasnya kertas permintaan

36. Copyright JCAHO 2001 36
 Design kembali proses untuk
meminimalkan resiko dan melindungi
pasien

37. Copyright JCAHO 2001 37
 Kegiatan Brainstorming untuk
menurunkan criticality index dimulai
dengan CI paling tinggi:
 menurunkan likelihood of occurrence
 menurunkan the severity of effects
 meningkatkan the probability of
detection

38. Copyright JCAHO 2001 38
 Mengimplementasikan proses yang
telah didesign ulang
 Mengidentifikasi dan implementasi
(indicators) keefektifan proses yang
telah didesign ulang

39. Copyright JCAHO 2001 39
 Implementasi strategi untuk
mempertahankan keefektifan proses
yang telah didesign ulang.

40. Copyright JCAHO 2001 40
Ingat
 berpikir: “apa saja yang kemungkinan
salah” atau apa yang dahulu sering
salah
 Semua modifikasi proses akan
menciptakan resiko yang baru 
sehingga perlu penilaian kembali

41. Copyright JCAHO 2001 41
Bagian penting
 Pada survey,tidak mengevaluasi
bagaimana bagussnya proses
FMEAnya
 Tetapi mengevaluasi bagaimana proses
proaktif untuk menentukan poin resiko
dan aksi untuk menurunkan resiko
tersebut.

42. CONTOH
1. PERESEPAN
2. RADIOLOGI
BLANGKO ISIAN FMEA
Copyright JCAHO 2001 42