Dalla diagnosi precoce alla riabilitazione

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Dalla diagnosi precoce alla riabilitazione

  1. 1. DALLA DIAGNOSI PRECOCE ALLA RIABILITAZIONE NEURO-COGNITIVO-MOTORIA in caso di patologia dello sviluppo neuro e psicomotorio del bambino Dr. Mario Castagnini Associazione Ricerche Cerebro-potenzialità
  2. 2. <ul><li>Introduzione </li></ul><ul><li>Ci accingiamo a trattare della possibilità di un intervento abilitativo-educativo-riabilitativo precoce, di un aspetto particolare della patologia dello sviluppo del bambino, legato ad una sofferenza cerebrale alla nascita, che risulta essere tra i più gravi sia sotto il profilo delle complicanze cliniche che per le implicazioni sociali ed umane che ne derivano. Chi ne è colpito, infatti, potrà trovarsi in una condizione tra le più svantaggiate nella vita di relazione. </li></ul>
  3. 4. <ul><li>Si tratta della Paralisi Cerebrale Infantile, Sindrome che peraltro può ben riassumere, per l’aspetto riabilitativo, tutte le forme cliniche che presentano uno sviluppo neuro e psicomotorio patologico “a partire dalla nascita”. </li></ul><ul><li>In queste ultime decadi si è sviluppata una lodevole attenzione dell'opinione pubblica e dei pubblici poteri su tutta questa problematica. Nondimeno le strutture sanitarie appropriate sono ancora insufficienti e non sempre adeguatamente preparate rispetto alla gravità del fenomeno. </li></ul>
  4. 5. <ul><li>Il ritardo della presa in carico per un approccio facilitante la possibile normalizzazione o almeno il miglioramento ottimale di questi bambini è ancora un dato diffuso e preoccupante. </li></ul><ul><li>L’evidenziazione precoce, il trattamento e la cura correttamente programmati ed attuati sono indispensabili, ma richiedono una collaborazione multidisciplinare, un lavoro d’equipe concorde, eseguito con unità d’intenti, serietà e continuità, con spirito solidale. </li></ul>
  5. 6. <ul><li>Numerose pubblicazioni hanno chiarito cause, fisiopatologia, caratteristiche cliniche delle paralisi cerebrali infantili; altre hanno evidenziato l'importanza della sorveglianza della gravidanza a rischio e della buona organizzazione delle condizioni del parto; altre ancora hanno insistito sulla necessità di una corretta valutazione del neonato, specie se a rischio. </li></ul>
  6. 7. <ul><li>Il frutto di tutti questi lavori è stato: - da un lato un certo e inconfutabile miglioramento dell’organizzazione della gravidanza, del parto e di tutte le varie implicazioni connesse, - dall’altro, grazie alle moderne tecnologie, un numero sempre maggiore di bambini che in altri tempi non avrebbero potuto sopravvivere, ora sopravvivono … Una percentuale elevata di questi bambini però porta con se esiti anche gravi per il loro futuro. </li></ul><ul><li>Riteniamo si debba fare una seria riflessione a questo riguardo, circa tempi e modi per un possibile ed adeguato intervento preventivo - riabilitativo…sia in clinica che a domicilio!!! </li></ul>
  7. 8. <ul><li>La Paralisi Cerebrale Infantile colpisce una percentuale stimata tra 1 e 2,5 per mille della popolazione italiana e spesso è totalmente invalidante. In Italia perciò ne soffrono da 55.000 a 160.000 persone. </li></ul><ul><li>Però questa malattia colpisce tra il 44 e il 60% dei bambini di peso alla nascita inferiore ai 1500 gr. Ann. Ist. Super. Sanità , vol. 37, n. 4 (2001), pp. 471 </li></ul>
  8. 9. <ul><li>Dalla statistica di Yllpo (1995) le emorragie cerebrali nei soggetti immaturi sono indicate nella seguente probabilità percentuale: </li></ul><ul><li>95% negli immaturi con peso inferiore a g 1.000 </li></ul><ul><li>76% negli immaturi con peso inferiore a g 1.500 </li></ul><ul><li>35% negli immaturi con peso inferiore a g 2.000 </li></ul><ul><li>26% negli immaturi con peso inferiore a g 2.500 </li></ul><ul><li>Dati dal neuroricercatore Volpe (1995): </li></ul><ul><li>Gli immaturi di peso superiore a Kg 1.500 sopravvivono nell'85% dei casi; tra i sopravvissuti la incidenza di Paralisi Cerebrale va dal 5 al 15%. </li></ul><ul><li>NB: I rapporti reciproci tra immaturità, fragilità vasale, emorragie e sofferenza cerebrale per ipossia ed edema , sono stati ben illustrati da molti autori. </li></ul>
  9. 10. <ul><li>Nonostante il grande progresso delle conoscenze, succede ancor oggi di essere consultati tardivamente da genitori sfiduciati, sballottati da un medico all'altro, dall'uno all'altro centro, destinatari disorientati di consigli e di pareri spesso contraddittori. </li></ul><ul><li>L'esperienza ci insegna in modo ormai indubitabile che una diagnosi precoce adeguata e la messa in atto di un tempestivo programma terapeutico adatto sono indispensabili per ottenere un buon risultato. Il tempo perduto comporta difatti alterazioni più difficilmente recuperabili se non irreversibili. </li></ul>
  10. 11. <ul><li>Dal momento che all'età di poche settimane o di qualche mese di vita i segni di patologia in caso di sofferenza cerebrale spesso sono molto sfumati , noi pensiamo e consigliamo che sarà opportuno dare valore analogo alla diagnosi anche all’evidenziazione dei segni che possano far sospettare la sola minaccia del solo probabile o possibile sviluppo patologico neuro e psicomotorio . </li></ul>
  11. 12. <ul><li>Non è noto a tutti che le manifestazioni e alterazioni patologiche che le varie sindromi presentano devono essere pensate anche come condizioni che facilitano “l’acquisto” di varie e nuove funzioni patologiche, come conseguenza di “super uso” e “super stimolo” da azioni e situazioni neuro e psicomotorie anormali inerenti alla patologia di base. </li></ul>
  12. 13. <ul><li>Risulterà quindi che le aree corticali deputate al controllo e alla organizzazione dello sviluppo neuro e psicomotorio, oltre ad essere condizionate dalla lesione e dalle varie noxae patogene di base, ricevendo dalla “periferia” tutta una serie di informazioni non adeguate, saranno ulteriormente condizionate per uno sviluppo che potremmo definire quantomeno “distorto”. </li></ul><ul><li>È necessario quindi tener in gran conto anche della possibilità di acquisizione progressiva di atteggiamenti e funzioni neuro e psicomotorie patologiche o inadeguate … </li></ul><ul><li>che non sia almeno una “terapia inadeguata” a facilitare questo percorso!!! </li></ul>
  13. 14. Questa piccola prematura … ora è in carrozzella a causa di un ritardo diagnostico della sua patologia dello sviluppo neuro e psicomotorio … presentava lievi segni in epoca neonatale, non valutati seriamente e adeguatamente fino a 14 mesi … e ora? … in carrozzella!!!!
  14. 15. Bimbo di otto mesi sottovalutato dal punto di vista prognostico Ora è grave ed in carrozzella !!!!
  15. 16. Bimba di otto-nove mesi sottovalutata dal punto di vista prognostico. Ora è grave ed in carrozzella !!!!
  16. 17. <ul><li>Lo sviluppo neuro e psicomotorio del bambino ha una grande base ed una importante premessa nel passato filo ed ontogenetico, ma non siamo d'accordo con chi vorrebbe che lo sviluppo futuro del neonato fosse già come programmato, quasi a ridurre il SNC ad un enorme sistema analogo al programma per un computer. </li></ul>
  17. 18. <ul><li>Riteniamo che nell'uomo non siano solo le funzioni ereditariamente determinate e trasmesse (che nel neonato per lo più sono in via di maturazione) a guidare lo sviluppo e l'apprendimento, ma che gran parte dell'intera attività vitale dell'uomo (almeno il 50%, a nostro modo di vedere) sia appresa, prodotta, facilitata e condizionata “dall'ambiente”. </li></ul>
  18. 19. <ul><li>A ciò va aggiunto sicuramente un potenziale non facilmente quantificabile, ma non per questo meno sicuro, di individuale controllo del proprio sviluppo, che è caratteristico della mente umana e che in certo modo ci permette di essere individuali e, almeno un poco, gli organizzatori del nostro destino e del nostro modo di essere e di esserci. </li></ul>
  19. 20. Anche in caso di ritardato sviluppo o di sofferenza o lesione cerebrale quindi si spera di poter interferire positivamente attraverso stimoli e facilitazioni esterne nel migliorare lo sviluppo del neonato.
  20. 21. Da questa breve introduzione spero ci risulti chiaro come sia importante una modalità organizzativa di intervento diagnostico che sia precoce ed adeguata, in caso di disturbi, o meglio, di sospetto di disturbi dello sviluppo
  21. 22. <ul><li>2. L‘esame neuro e psicomotorio del neonato </li></ul><ul><li> ***************** Il nostro metodo di valutazione delle competenze neuro e psicomotorie del neonato, frutto di numerosi anni di elaborazione di dati e di esperienza pratica personale, riteniamo sia efficace, di facile riproducibilità per l'omogeneità dei risultati in operatori diversi, valida per la significatività statistica dei dati ottenuti. </li></ul><ul><li>La nostra proposta è sicuramente anche il risultato del lavoro di tanti e validi studiosi e ricercatori dei quali tutti ci sentiamo debitori </li></ul>
  22. 23. <ul><li>Una buona osservazione del neonato, se si ha “esperienza” e se si possiedono idee chiare su ciò che si debba cercare, non richiede molto tempo. Richiede una buona pratica sicuramente, ma soprattutto richiede una precisa organizzazione mentale da parte dell'esaminatore giacché si devono osservare i vari segni indicativi per la prognosi in “pochissimo” tempo, senza provocare irritazione o pianto nel bambino e senza spaventare i genitori. </li></ul>
  23. 24. <ul><li>Per quanto riguarda la evidenziazione precoce dei disturbi dello sviluppo neuro e psicomotorio (che possiamo definire anche come disturbi della coordinazione neuro e psicomotoria, o in altra maniera come disturbi del controllo posturale), noi consigliamo di eseguire quanto prima (da 30 a 45 giorni dopo la nascita, anche se si trova ancora nell’ambiente ospedaliero) il primo di tre esami, sempre uguali, che tenga conto di questi fattori: </li></ul><ul><li>sviluppo posturale e locomotorio, spontaneo e provocato, </li></ul><ul><li>reflessologia primaria e fondamentale, </li></ul><ul><li>reattività automatica a prove posturali imposte, </li></ul><ul><li>tono muscolare, </li></ul><ul><li>attenzione e comunicazione (quando possibile). </li></ul>
  24. 25. <ul><li>Tale esame sarà da ripetere a intervallo di tre settimane. Se dopo il terzo controllo, con intervallo di tre settimane uno dall’altro, avremo ancora dei “sospetti”, si deve consigliare il trattamento tassativamente. </li></ul><ul><li>Naturalmente il “sospetto” sorgerà solo se avremo una “buona” capacità di valutare il margine sia cronologico che qualitativo entro cui funzioni e abilità devono collocarsi. </li></ul><ul><li>Quindi si ritiene obbligatorio che l’esaminatore abbia una perfetta conoscenza di tutti i parametri dello sviluppo neuro e psicomotorio del bambino alle varie età (qualità ancora rara purtroppo!). </li></ul>
  25. 26. <ul><li>Per l’esame: </li></ul><ul><li>il bambino deve essere tranquillo; la stanza non troppo luminosa, riservata e con temperatura adatta. Si deve parlare con dolcezza e con toni moderati. </li></ul><ul><li>Nello spogliare il bambino è bene far sì che le necessarie manovre rimangano un piacevole gioco. </li></ul><ul><li>Durante la visita non è necessario mettere in mostra ad ogni costo tutto “l'arsenale” diagnostico a nostra disposizione. Non che si voglia spingere l'esaminatore ad essere superficiale e a credere troppo nella propria esperienza: si consiglia solo di avere un “certo metodo”, semplice ed efficace. </li></ul>
  26. 27. <ul><li>Il giudizio per una presunta normalità o anormalità sorgerà dalla valutazione del livello qualitativo-funzionale in cui le abilità osservate si collocano in relazione allo sviluppo cronologico neuro e psicomotorio ontogenetico normale. </li></ul><ul><li>Lo scopo è di evidenziare nelle primissime età della vita del bambino nato a rischio, i segni fondamentali che possono far sospettare un probabile sviluppo neuro e psicomotorio patologico e quindi istituire quanto prima la terapia adeguata (… non qualunque terapia!). </li></ul>
  27. 28. <ul><li>Sarebbe opportuno che tutti i neonati fossero seguiti nel modo che noi consigliamo, ma ci è facile comprendere come una tale evenienza sarebbe destinata a rimanere utopica. </li></ul><ul><li>Riteniamo perciò già sufficiente, o per dir meglio indispensabile, che sia applicata, oltre alle forme cliniche già note per uno sviluppo anomalo, almeno ai bambini che alla nascita rientrano in una o più condizioni di parto a rischio: </li></ul>
  28. 29. <ul><li>Ci sono particolari condizioni alla nascita e nella storia anamnestica pre- e post-natale del bambino che già di per se fanno sospettare il rischio di un futuro sviluppo anormale </li></ul>
  29. 30. <ul><li>-parti prematuri </li></ul><ul><li>-parti dismaturi </li></ul><ul><li>-parti gemellari </li></ul><ul><li>-parti distocici </li></ul><ul><li>-parti da madri diabetiche </li></ul><ul><li>-parti da madri con gestosi </li></ul><ul><li>-parti con liquido amniotico tinto </li></ul><ul><li>-indice di Apgar inferiore a 3 al 1’ e inf. a 7 al 5’ </li></ul><ul><li>-ittero neonatale grave </li></ul><ul><li>-crisi convulsive neonatali </li></ul><ul><li>-crisi ipoglicemiche ed ipocalcemiche </li></ul><ul><li>I nfatti, almeno il 95% dei bambini con paralisi cerebrale infantile hanno nella loro storia anamnestica una o più di queste condizioni patologiche alla nascita. </li></ul>
  30. 31. <ul><li>RITENIAMO ESTREMAMENTE NECESSARIO che siano valutati con molta attenzione e professionalità bambini che fanno parte di una o più di queste categorie A RISCHIO sopra elencate … </li></ul><ul><li>… Infatti la stragrande maggioranza, per non dire la quasi totalità , dei “bambini con problemi” esistenti sul territorio (che non siano di origine ereditaria, genetica o cromosomica), hanno nella loro storia uno o più di questi dati o segni. </li></ul>
  31. 32. <ul><li>La Paralisi Cerebrale Infantile colpisce una percentuale stimata tra 1 e 2,5 per mille della popolazione italiana e spesso è totalmente invalidante. In Italia perciò ne soffrono da 55.000 a 160.000 persone. </li></ul><ul><li>Però questa malattia colpisce tra il 44 e il 60% dei bambini di peso alla nascita inferiore ai 1500 gr. Ann. Ist. Super. Sanità , vol. 37, n. 4 (2001), pp. 471 </li></ul>
  32. 33. <ul><li>Dalla statistica di Yllpo (1995) le emorragie cerebrali nei soggetti immaturi sono indicate nella seguente probabilità percentuale: </li></ul><ul><li>95% negli immaturi con peso inferiore a g 1.000 </li></ul><ul><li>76% negli immaturi con peso inferiore a g 1.500 </li></ul><ul><li>35% negli immaturi con peso inferiore a g 2.000 </li></ul><ul><li>26% negli immaturi con peso inferiore a g 2.500 </li></ul><ul><li>Dati dal neuroricercatore Volpe (1995): </li></ul><ul><li>Gli immaturi di peso superiore a Kg 1.500 sopravvivono nell'85% dei casi; tra i sopravvissuti la incidenza di Paralisi Cerebrale va dal 5 al 15%. </li></ul><ul><li>NB: I rapporti reciproci tra immaturità, fragilità vasale, emorragie e sofferenza cerebrale per ipossia ed edema , sono stati ben illustrati da molti autori. </li></ul>
  33. 34. <ul><li>Facciamo presente che vi sono anche altri segni che hanno le stesse caratteristiche “premonitrici” di rischio sintomatico come i precedenti dati (Il bambino sospetto, tanto più se è a rischio, è riconoscibile anche dai genitori) </li></ul><ul><li>Difficoltà nella suzione </li></ul><ul><li>tensione e pianto durante il cambio del pannolino e durante il bagnetto </li></ul><ul><li>strabismo accentuato e progressivo </li></ul><ul><li>scarsa attenzione agli stimoli affettivi (non orienta lo sguardo)e scarsa iniziativa psicomotoria (bambino mangia e dorme) </li></ul><ul><li>crisi epilettiche, convulsioni </li></ul><ul><li>dorme male di notte ed è fastidioso, irritato, irritabile </li></ul><ul><li>rigidità agli arti o flaccidità </li></ul><ul><li>tiene sempre il capo da un lato </li></ul><ul><li>tosse e vomito frequenti e non motivati </li></ul><ul><li>… ... non è un bambino “sereno”!! </li></ul>
  34. 35. <ul><li>L'esame va eseguito, quando possibile, sempre alle stesse età per ogni bambino e cioè a 6, 9, 12 settimane. Tali età sono state scelte in base a studio dei parametri di sviluppo e risultano significative. </li></ul><ul><li>L'esame richiede solo alcuni minuti di osservazione della motilità spontanea del bambino posto in posizione sia supina che prona (reattività posturale spontanea). </li></ul><ul><li>Successivamente si provocano nel bambino dei piccoli spostamenti e “sbilanciamenti” in base alle capacità spontaneamente dimostrate (reattività posturale provocata). </li></ul>
  35. 36. <ul><li>Come terzo momento si valuta la reflessologia fondamentale e la reattività posturale automatica mediante le specifiche prove posturali. </li></ul><ul><li>Nello stesso tempo, in seguito alla manipolazione, si avrà la percezione del tono muscolare e si avrà modo di cercare ed evidenziare anche la presenza delle abilità attentive e di comunicazione. </li></ul><ul><li>La valutazione effettuata permetterà all'esaminatore di evidenziare su di un protocollo cartaceo o informatico preparati allo scopo, i dati che, confrontati con quanto ci si aspetterebbe per lo sviluppo normale a quell’età, determinerà il giudizio conclusivo. </li></ul>
  36. 37. <ul><li>I parametri presi in considerazione in tale protocollo sono strettamente legati tra loro e con il livello di sviluppo neuro e psicomotorio del bambino normale. </li></ul><ul><li>Una differenza di quindici giorni dalla media (margine insuperabile!) deve essere ritenuta accettabile e fisiologica. </li></ul><ul><li>Le competenze comportamentali, posturali e funzionali adeguate, sono a queste prime età della vita condizione indispensabile per lo sviluppo delle competenze neuro e psicomotorie normali. In altre parole sono il presupposto perché si strutturino fisiologicamente le funzioni inerenti alle potenzialità dello sviluppo del bambino . </li></ul>
  37. 38. compiti ambiente Nelle prime età della vita si può notare come sia facile interferire con lo sviluppo globale a tutti i livelli: emotivo, cognitivo, percettivo, … memoria e volontà, … a partire dal movimento … (Robert J. Palisano 2004 )
  38. 39. <ul><li>Faranno sospettare, se presenti contemporaneamente , una possibile minaccia “grave“ di sviluppo patologico neuro e psicomotorio: </li></ul><ul><li>la mancanza di capacità di controllo posturale, </li></ul><ul><li>la presenza marcata e fissa della reflessologia primaria e fondamentale, </li></ul><ul><li>il tono muscolare o esageratamente rigido o flaccido, </li></ul><ul><li>il ritardo o la mancanza di sviluppo funzionale in relazione alle attese cronologiche. </li></ul><ul><li>Quando invece almeno uno dei precedenti parametri apparirà nella norma o vicino alla norma, si riterrà il bambino in una situazione di “incertezza prognostica” in relazione allo sviluppo neuro e psicomotorio. </li></ul>
  39. 40. <ul><li>La situazione di incertezza prognostica presente anche al terzo controllo per lo stesso bambino dovrà essere giudicata come possibile minaccia “medio-grave“ di sviluppo anormale e deve essere consigliata tassativamente la terapia. </li></ul><ul><li>Sarà giudicata medio-grave, in relazione al possibile sviluppo neuro e psicomotorio patologico, anche la situazione di quel bambino che all'età di tre mesi venga a trovarsi già in ritardo di almeno un mese sulle capacità posturali o funzionali attese per quell'età … quindi terapia! </li></ul>
  40. 41. <ul><li>Facciamo presente, e lo ribadiamo con fermezza, che per i prematuri ( non rientrano in queste considerazioni i gravissimi prematuri, con segni e sintomi estremi sia cronologicamente che clinicamente) sarà sufficiente “un periodo di tempo corrispondente a quello di prematurità” perché possano raggiungere le capacità posturali e funzionali dei coetanei e così essere adeguatamente valutati senza più tener in considerazione il fatto della prematurità (parliamo solo di capacità posturali e funzionali e non di altri parametri fisici come peso, lunghezza, ecc...). </li></ul>
  41. 42. <ul><li>Per semplici prematuri intendiamo bimbi che rimangono in ospedale non più di una quindicina di giorni. </li></ul><ul><li>Per i gravissimi prematuri consigliamo di tener presente: </li></ul><ul><li>Tempo di prematurità + tempo di permanenza in struttura ospedaliera + un mese di adattamento in ambiente famigliare. </li></ul><ul><li>Oltre questo tempo , calcolato ad iniziare dal momento della dimissione , deve essere valutato e trattato come i suoi coetanei per data di nascita!!! </li></ul>
  42. 43. <ul><li>Il giudizio conclusivo neurofunzionale è da mettere strettamente in relazione all'età cronologica del bambino. </li></ul><ul><li>I termini usati ( patologico, normale ed incerto ) devono essere intesi solo come ipotesi di una possibilità maggiore di sviluppo in un senso piuttosto che nell'altro. </li></ul><ul><li>Il termine di “ incertezza prognostica ” può sembrare che venga applicato con troppa severità, ma riteniamo corretto il nostro atteggiamento in quanto si tratta di bambini a rischio per cui occorre essere molto cauti per poter garantire col nostro giudizio la normalità del futuro sviluppo neuro e psicomotorio. </li></ul>
  43. 44. <ul><li>Il programma terapeutico eventualmente istituito qualora il giudizio si rivelasse eccessivamente severo (falso positivo), essendo un programma senza “complicanze” di sorta, sarà comunque di grande utilità al bambino e faciliterà l’apprendimento dello sviluppo armonico e l'acquisizione di competenze posturali e funzionali adeguate per l'età. Risulterebbe quindi in ogni modo utile al neonato e potrà essere sospeso tranquillamente nel momento stesso in cui il nostro giudizio confermerà la normalità neurofunzionale relativa all’età . </li></ul>
  44. 45. <ul><li>Non si dirà mai a sufficienza quanto importanti siano competenza, esperienza e responsabilità professionale; ma anche quanto tutte queste doti non stiano male in compagnia di semplicità e affabilità pur se si tratta del clinico più illustre. </li></ul><ul><li>Il nostro lavoro persegue lo scopo di facilitare la diagnosi neurofunzionale precoce . Sarà doverosa però la conoscenza precisa delle competenze posturali e funzionali del bambino normale almeno fino all'età di 12 mesi di vita , perché non sempre (per correttezza purtroppo dovrei dire “quasi mai”!) il bambino bisognoso di osservazioni neuro e psicomotorie giunge al nostro controllo a una età adeguata, precocemente. </li></ul>
  45. 46. <ul><li>Non è la sede adatta per descrivere tutte le modalità di sviluppo del bambino normale e del bambino nelle varie forme patologiche, alle varie età della sua vita, ma occorre conoscerle bene . </li></ul><ul><li>Sono diffusamente presentate nelle dispense che ho preparato e che l’Associazione A.R.C. con cui sono onorato di collaborare è ben felice di offrire liberalmente. </li></ul><ul><li>Insisto ancora nel dire che non si deve essere superficiali in questo campo e che la conoscenza di queste nozioni sono fondamentali per il futuro di una modalità di vita che è sotto la nostra responsabilità. </li></ul>
  46. 47. <ul><li>3. Dalla diagnosi alla terapia ************ </li></ul><ul><li>Tutte queste osservazioni diagnostiche, in situazioni posturali elementari del bambino potranno servire anche per la riabilitazione. </li></ul><ul><li>Infatti la riabilitazione a questa età per il bambino in difficoltà non è altro che facilitazione di acquisizione di funzioni e abilità normali attraverso semplici manovre “terapeutiche” che rispettano le sequenze fisiologiche dell’apprendimento nello sviluppo del neonato. </li></ul>
  47. 48. <ul><li>Ricordiamo che la “maturazione neurofunzionale” nel bambino ha una direzione cranio-caudale e dal centro verso la periferia in posizione prona; caudo-cefalica e dal centro alla periferia in posizione supina. </li></ul><ul><li>Inoltre nel bambino vi é quasi sempre una asimmetria di sviluppo fra i due emilati del corpo, ma la differenza cronologica delle funzioni nei due emilati non deve superare le due settimane. </li></ul><ul><li>Nell'osservazione del bambino supino e prono ai vari mesi di età abbiamo potuto notare come sia importante fare attenzione allo sviluppo della funzione di controllo dell'equilibrio . </li></ul>
  48. 49. sicurezza
  49. 50. <ul><li>Infatti la vivacità mentale spinge il bambino ad orientarsi verso l’oggetto desiderato e con ciò stesso a cercare nuove organizzazioni posturali e di equilibrio. </li></ul><ul><li>La motilità è sì organizzata da fattori ontogeneticamente trasmessi, ma è anche inscindibilmente legata alla motivazione e alle stimolazioni esterne. </li></ul><ul><li>Fino alla sesta settimana di vita non vi è una vera e propria funzione di equilibrio se non nel senso di saper stare tranquillo in posizione supina e prona. </li></ul>
  50. 52. <ul><li>Col passar del tempo, dopo la sesta settimana, si sviluppa la capacità di controllo dell'equilibrio e </li></ul><ul><li>verso il terzo mese si osserva che il bambino possiede in posizione prona una base di appoggio a forma di triangolo equilatero (gomiti-avambracci e sinfisi pubica) mentre la testa è fuori da tale base. Questa organizzazione chinesiologica è possibile perché le gambe sono state allungate e il &quot;baricentro&quot; si è spostato caudalmente. </li></ul><ul><li>Anche nella patologia si potrà osservare il capo eretto, ma sempre all'interno della base d'appoggio (reclinazione del capo), con le braccia rigidamente estese (reflessologia primaria e fondamentale). </li></ul>
  51. 54. <ul><li>A quattro mesi e mezzo il bambino viene a costruire un nuovo triangolo come base d'appoggio (appoggio su di un gomito con l’altro arto superiore a mano libera per prendere, sull’arto inferiore dello stesso lato, sul ginocchio opposto) notevolmente più ristretto del precedente. </li></ul><ul><li>In questo momento il bambino ha acquisito la capacità di mantenere l’equilibrio pur avendo metà del proprio corpo fuori dalla base d'appoggio. Tutto ciò richiede un notevole impegno ed una grande capacità di organizzazione da parte del SNC. </li></ul>
  52. 57. A sei mesi il bambino sposta sempre più caudalmente il baricentro e si solleva estendendo armonicamente le braccia appoggiandosi sulle mani (“il bambino sale al secondo piano”).
  53. 58. <ul><li>In posizione supina </li></ul><ul><li>Nelle prime sei settimane di vita il bambino può solo sfruttare la reflessologia tonica. In seguito, dalla sesta all’ottava settimana, può ruotare il capo, ma di solito con movimenti associati del tronco e degli arti. </li></ul><ul><li>Nel terzo mese il bambino riesce a muovere il capo senza compromettere il resto del corpo e a portare le mani alla bocca </li></ul>
  54. 60. A quattro mesi e mezzo il bambino comincia a girare da supino sul fianco compiendo mezzo rotolo. Tutte le tappe precedenti preparano questa tappa miliare del quarto mese e mezzo.
  55. 62. <ul><li>Il bambino a forza di ruotare il capo indipendentemente dal resto del corpo e degli arti, ha potuto apprendere un certo tipo di appoggio e di raddrizzamento che gli permettono di spostare addirittura il corpo di lato senza aver paura di cadere perché ha le braccia libere e indipendenti (quattro mesi, quattro mesi e mezzo). </li></ul>
  56. 63. <ul><li>Questa del mezzo rotolo è una tappa importantissima. Insistiamo nel dirlo perché a nostro avviso coincide con il limite di tempo massimo di inizio del trattamento di educazione-riabilitazione per poter sfruttare le possibilità di ricupero del bambino già patologico (al compimento del terzo mese di età noi diamo il limite di riferimento temporale per un intervento precoce con le massime possibilità di ricupero per un bambino severamente minacciato di futuro sviluppo patologico). </li></ul>
  57. 64. <ul><li>Comunque se un bambino con disturbi della coordinazione motoria inizia il trattamento dopo il quarto mese e mezzo, quando avrebbe già dovuto possedere queste abilità di muovere la testa indipendente dal corpo e il corpo dalla testa, di usare gli arti con funzione d'appoggio e di raddrizzamento …, a nostro avviso incontrerà grandissime difficoltà ad ottenere un buon ricupero. </li></ul>
  58. 65. <ul><li>Quando il bambino riesce a mettersi sul fianco infatti possiede già delle competenze enormi. Comincia già a guardare i giocattoli sul piano d'appoggio con una precisa finalità: è già interessato alle cose ed infatti si gira perché ha già visto il giocattolino e va a cercarselo. </li></ul><ul><li>Presumiamo che dall’inizio del quarto mese nel bambino comincia a svilupparsi enormemente, in maniera che diremmo esplosiva, l’intelligenza: il che significa che si sta organizzando e codificando, in modo corretto o, se il bambino ha una sofferenza cerebrale, in modo sbagliato e distorto, il SNC per quando riguarda le funzioni neuro e psicomotorie globalmente intese. </li></ul>
  59. 66. <ul><li>Più avanti c'è un'altra tappa importante: al sesto mese il bambino sa ruotare da supino a prono. Da questo momento in poi il bambino imparerà a strisciare, ad andare carponi, ecc... </li></ul><ul><li>L'osservazione dei bambini normali ci ha permesso di determinare un certo iter di sviluppo neuro e psicomotorio che possiamo dire ontogenetico, ed all’interno di questo “cammino” il rotolare ha la massima importanza per il futuro del bambino dal punto di vista sia locomotorio che intellettivo, psico-affettivo, comportamentale e della vita di relazione globalmente intesi. </li></ul>
  60. 68. <ul><li>Per questo motivo nell'impostazione del nostro programma terapeutico-riabilitativo precoce, ma anche quando la patologia è già evidente, puntiamo molto sul rotolamento. </li></ul><ul><li>Pensiamo indispensabile che il rotolamento diventi automatico, dal momento che la capacità di ruotare è la strada obbligata per la prima “conquista personale del mondo” mediante lo spostamento del corpo, mediante la “locomozione”. </li></ul>
  61. 70. Es: schema del rotolamento Innato - congenito Attivazione dell’area sensoriale e motoria Stimolazione dello schema locomotorio Attivazione dello Schema del rotolamento
  62. 71. La terapia adatta ed efficace possiamo definirla così: Terapia neuro e psicomotoria su base neuro e psicoevolutiva evocante schemi congeniti o innati di carattere neuro e psicomotorio mediante stimoli adatti in posture adeguate, applicata per un tempo sufficiente ogni giorno.
  63. 72. <ul><li>Per essere efficace , la terapia deve essere, oltre che qualitativamente valida, anche applicata frequentemente e con la necessaria costanza . </li></ul><ul><li>Per poter realizzare questo programma, ci si deve avvalere della collaborazione dei famigliari , preparati, educati e istruiti adeguatamente dagli specialisti, che avranno il compito di valutare il bambino, programmare il piano terapeutico, insegnare la applicazione dello stesso ai genitori, controllare la corretta applicazione da parte dei famigliari, modificare in base ai miglioramenti del bambino il piano terapeutico stesso e tornare ad insegnare ai famigliari il nuovo piano … </li></ul>
  64. 73. <ul><li>Facciamo notare che il coinvolgere i genitori nella realizzazione del piano terapeutico oltre che offrire vantaggi indubitabili al progresso del bambino, offre vantaggi enormi ai genitori stessi che vengono gradualmente condotti a rendersi conto del loro ruolo di educatori e formatori nei confronti del figlio con problemi, oltre che di collaboratori al suo miglioramento con il proprio contributo di applicazione terapeutica. </li></ul><ul><li>Ho chiamato tutto questo “rappacificazione genitori-figlio, genitori-patologia, genitori-società, genitori-etica e fede”. </li></ul>
  65. 74. <ul><li>Con l’applicazione di questo nostro modello preventivo su larga scala si ottiene la riduzione del 50% almeno della presenza della patologia di sviluppo (non di origine genetica o cromosomica) nella popolazione e la riduzione della gravità di almeno il 50% in quella parte di forme patologiche che non potrà essere prevenuta, intendendo inglobare in questa seconda percentuale anche le forme genetiche e cromosomiche. Quindi dopo 5-10 anni la patologia dello sviluppo nella popolazione : </li></ul><ul><li>50% in meno, 50% meno grave! </li></ul>
  66. 75. <ul><li>Principali risultati attesi: </li></ul><ul><li>Diminuzione della prevalenza ( numero di casi nella popolazione )dei disturbi dello sviluppo nella popolazione e della gravità degli stessi (50% in 5-10 anni) </li></ul><ul><li>Diminuzione dell’ incidenza ( frequenza di nuovi casi ) dei disturbi dello sviluppo e della gravità degli stessi nei neonati (50% in 5-10 anni) </li></ul>
  67. 76. LA NOSTRA PROPOSTA INOLTRE, “PRODUCE”…: SI PU Ò NOTARE LA DIFFERENZA NOTEVOLE DEI COSTI E DEI RISPARMI GI À DAL QUARTO ANNO DOPO L’INIZIO DELL’APPLICAZIONE DI UN METODO DI PREVENZIONE ADATTO RISPARMI PER ANNO da moltiplicare x 10 COSTI
  68. 77. <ul><li>Questo nostro sintetico contributo vorrebbe inoltre criticare decisamente e categoricamente: </li></ul><ul><li>- sia il sistema tradizionale diagnostico che aspetta età troppo avanzate per essere formulato (sette, otto, nove mesi, quando va bene !!!), </li></ul><ul><li>- sia il sistema tradizionale di impegno terapeutico diluito eccessivamente nel tempo (uno, due, tre trattamenti la settimana di solito, quattro quando il bimbo è fortunato, !!!), … oltre che la qualità … </li></ul><ul><li>sia il non richiedere la diretta collaborazione dei genitori. </li></ul><ul><li>Quindi la formula tradizionalmente applicata è semplicemente illogica e/o palliativa, porta al sicuro fallimento del progetto riabilitativo per inadeguatezza di forma e di sostanza (qualità, costanza, frequenza). </li></ul>
  69. 78. <ul><li>Ricordiamo ancora come ai prematuri debba essere lasciato il tempo di ricuperare i coetanei nati a termine: almeno teoricamente è sufficiente il tempo mancante per completare la normale gravidanza: per un nato di sette mesi sono sufficienti due mesi per raggiungere lo sviluppo dei coetanei nati a termine. Superato questo periodo il prematuro deve essere ritenuto in grado di espletare le funzioni dei coetanei per data di nascita. </li></ul><ul><li>Escludiamo come è ovvio da queste considerazioni i “gravi prematuri” per i quali va riservata una appropriata valutazione, diversa da caso a caso. </li></ul>
  70. 79. <ul><li>Teniamo presente che il disturbo fondamentale nelle paralisi cerebrali infantili è l’insufficienza posturale. </li></ul><ul><li>Quando nel neonato si nota una carenza posturale, si può già sospettare un futuro sviluppo patologico. </li></ul><ul><li>La grande base, il fondamento su cui si costruisce la coordinazione neuro e psicomotoria, è l’equilibrio, il controllo del baricentro, ecc., è in definitiva il controllo della postura. </li></ul>
  71. 81. <ul><li>Noi riteniamo che aver appurato questa caratteristica dello sviluppo sia stata una vera e propria scoperta che ci ha permesso di fare un grande salto di qualità sia nell'indagine neurologica motoria e psicomotoria del bambino piccolo che nel suo trattamento precoce. </li></ul><ul><li>È doveroso darne atto e merito a Dr. Vojta, sicuramente a mio avviso, il più importante studioso in questo campo della prevenzione delle patologie dello sviluppo. </li></ul>
  72. 82. <ul><li>Ci è sorto un qualche dubbio nel nostro lavoro, dal momento che la maggior parte degli specialisti del settore ora propende a dire che ogni tipo di intervento non ha gran significato … </li></ul><ul><li>Le conclusioni dei vari ricercatori si dividono infatti tra un cauto e molto limitato sostegno alla terapia neuromotoria e la squalifica più schietta e decisa. </li></ul>
  73. 83. <ul><li>Vale la pena continuare a lavorare e magari impegnare tempo e fatica per la ricerca di possibili miglioramenti dati i persistenti dubbi sulla reale efficacia della fisiokinesiterapia neuro e psicomotoria anche se tempestivamente introdotta? </li></ul><ul><li>Per questo abbiamo dato il via ad una ricerca che per linee sintetiche vogliamo presentare. </li></ul>
  74. 84. <ul><li>UNA NOSTRA ESPERIENZA DI QUALCHE ANNO FA CI HA DATO INDICAZIONI CHIARE CIRCA L’IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE IN VISTA DI UN TRATTAMENTO PRECOCE ED ADEGUATO </li></ul>
  75. 85. In dieci anni s ono giunti al nostro centro soltanto 41 bambini tra 0 e 3 mesi 39 sono attualmente normali; 1 non ha ottenuto i risultati sperati 1 perso di controllo normali
  76. 86. … e solo 70 bambini tra i 4 e i 7 mesi: <ul><li>Solo il 10 % di questi non ha più avuto bisogno di cure neuromotorie </li></ul><ul><li> 90% è ancora in terapia , o non ha ottenuto i risultati che si speravano per l’autonomia. </li></ul>
  77. 87. <ul><li>Tutti gli altri bambini, la stragrande maggioranza, sono giunti al Centro ad una età superiore a 7 mesi : hanno avuto solo relativi miglioramenti, rimangono più o meno gravi, con indipendenza ed autonomia molto limitate. </li></ul>
  78. 88. Conclusioni in termini statistici “dalla nostra ricerca” <ul><li>- Da 0-3 mesi +95% probabilità di guarigione </li></ul><ul><li>Da 4-7 mesi 10% probabilità di guarigione </li></ul><ul><li>Da 8 mesi in poi 0% probabilità di guarigione </li></ul><ul><li>“ solo miglioramenti” </li></ul>
  79. 89. <ul><li>SU QUESTI DATI E SULLE RELATIVE CONCLUSIONI SI POTREBBERO FARE MOLTE OBIEZIONI … </li></ul><ul><li>E NOI SIAMO CONVINTISSIMI DELLA RAGIONEVOLEZZA DELLA PERPLESSITA’ E DEI DUBBI CHE SI POSSONO AVERE A RIGUARDO, però … </li></ul>
  80. 90. <ul><li>RIMANE PERO’ UN DATO CERTO: </li></ul><ul><li>Nella organizzazione di un normale Centro di riabilitazione con 20 trattamenti riabilitativi giornalieri, troviamo purtroppo ancora che: </li></ul><ul><li>18,7 trattamenti vengono eseguiti a bambini con età superiore ai 9 mesi; </li></ul><ul><li>1,25 trattamenti a bambini dai 7 a 8 mesi; </li></ul><ul><li>0,04 trattamenti a bambini da 4 a 6 mesi; </li></ul><ul><li>0,01 trattamenti solo, a bambini da 0 a 3 mesi. </li></ul>
  81. 91. <ul><li>Dalla nostra esperienza si imporrebbe, da parte dei pubblici poteri, un massiccio e doveroso sforzo </li></ul><ul><li>perché il trattamento nei bambini sospetti di futuro sviluppo patologico sia iniziato prima del completamento del terzo mese , </li></ul><ul><li>“ nella speranza concreta di diminuire drasticamente il numero di coloro che necessitano delle terapie in altre età”. </li></ul>10/08/11 CON UNA DIAGNOSI PRECOCE ADATTA
  82. 92. <ul><li>Anche una recentissima ricerca universitaria conferma questi dati. </li></ul>

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