Il ruolo delle tecniche chirurgiche tradizionali nella cura della malattia emorroidaria

2. Tecnica sec. Milligan Morgan
Andrea Favara
Chirurgia Generale laparoscopica e mininvasiva
UCP SICCR
Ospedale S.Antonio Abate Cantu' ASST Lariana Como

3. Una malattia nota dai tempi antichi

4. Trattata chirurgicamente con tecniche piu’ o
meno ‘aggressive’

5. Tecnica sec. Milligan Morgan
Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE, Officer R
Surgical anatomy of the anal canal, and the
operative treatment of haemorrhoids.
Lancet 1937;233:1119-1124

6. Emorroidectomia: tecnica
APERTA
(Milligan-Morgan, 1937)
A partire dalla metà degli anni cinquanta diverse varianti tecniche sono state proposte al fine di ridurre il discomfort
postoperatorio. Per lo stesso scopo, in anni più recenti, sono stati ideati dispositivi per la dissezione chirurgica sempre più
sofisticati (Harmonic ScalpelTM, laser, LigasureTM, ecc.).
SOTTOMUCOSA (Parks,
1956)
CHIUSA
(Ferguson, 1959)
DIATERMICA
(Loder-Phillips, 1993)
diathermy excision
without ligation open
tecnique
excision-ligation
open technique

11. La chirurgia della malattia emorroidaria
appare quindi codificata
fino a quando da un lato la prolassectomia e
dall’altro le tecniche ambulatoriali o
mininvasive riaprono la discussione
per condurre alla cosiddetta ‘tailored
surgery’ di oggi

13. L'intervento di Milligan Morgan è morto?

15. Complicanze: la letteratura
Autore Ritenz.
Urinaria
Fistola Stenosi Sang. Tromb Ragade Incontin Mucorrea
Soiling
Mehigan BJ 5% - - 5% 2,1% 1,1% 15% 10%
Ho YK 0% - 8,1% 16,1% 0 1,3% 1,6% 8%
Carriero A 30% - - 5% - - 0 15%
*Sieleznef I 16,4% 1,2% 2,9% 7,6% 2,5% 0,5% 0,04% 19
Dodi G - - 1% 1-2% - - 0-2% -
Holzheimer - - - - - - 30-50% -
Senagore AJ 13,1% 2,5% - 32% - 1,3% 5,1% 18%
- Mehigan B J. Lancet 2000; Vol.335- March 4
- Ho YK et al. DCR 2000; Vol.43-12
- Sieleznef I et al. J.Chir.Paris 1997 nov 134(5-6):243-47 (su 1134 Milligan-Morgan)
- Carriero A. Tech Coloproctol (2001); 5- 1
- Dodi G. Colonproctologia Amublatoriale 1986
- Senagore AJ et al. - DCR 2004; 47:1824-1836 (Ferguson)
- Holzheimer RG. Eur J Med Res. 2004 Jan 26;9(1):18-36

16. Necrotizing fasciitis and streptococcal toxic
shock syndrome after hemorrhoidectomy
Cozar Ibañez A, del Olmo Escribano M, Jiménez Armenteros F, Moreno Montesinos JM
Rev Esp Enferm Dig 2003;95:68-70
Emorroidectomia: complicanze life-
threatening
Dis Colon Rectum 1999;42:1644-48
Dis Colon Rectum 1994;37:185–9
“Sepsis after conservative or operative treatment is uncommon, but it may be catastrophic… Both
established and newer techniques should be taught and mastered diligently, and unnecessary
treatment avoided.”
Br J Surg 2003;90:147–156

19. Emorroidectomia: più complicanze ma meno recidive
HAL: meno complicanze ma piu' recidive
Stapler: poche complicanze e poche recidive
Emorroidectomia con radiofrequenzaultrasuoni: meno dolore
tuttavia:
The ultimate choice of procedure however is determined by surgeon
preference, as individual surgeons may not have either the expertise
or equipment required to perform all hemorroidectomy procedures

21. Linee guida a confronto
I grado Terapia medica Terapia medica National UK audit
Procedure for PPH is a safe and
effective procedure for symptomatic
haemorrhoids with good short-term
outcomes. Long-term follow up is
required perhaps through a
compulsory national register
II grado Terapia medica Terapia ambulatoriale
(legatura elastica)
III grado Terapia ambulatoriale
(legatura elastica)
oppure
Terapia chirurgica (emorroidectomia)
“Stapled hemorrhoidectopexy is a new alternative
available for individuals with significant
hemorrhoidal prolapse”
Terapia chirurgica
(emorroidopessi/emorroidectomia)
IV grado Terapia chirurgica
(emorroidectomia)
Terapia chirurgica
(emorroidectomia)
Dis Colon Rectum 2005;48:189-194
Tech Coloproctol 2006;10:181-186
Colorectal Disease 2008;10:440–445

25. Authors’ conclusions
Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term risk of
hemorrhoid recurrence and the symptom of prolapse.
It is alsoassociated with a higher likelihood of long-term symptom
recurrence and the need for additional operations compared to
conventional excisional hemorrhoid surgeries.
Patients should be informed of these risks when being offered the
stapled hemorrhoidopexy as surgical therapy.
If hemorrhoid recurrence and prolapse are themost important clinical
outcomes, then conventional excisional surgery remains the “gold
standard” in the surgical treatment of internal hemorrhoids.
Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids

26. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy
for haemorrhoids

27. E noi a Cantù cosa facciamo?

28. Nostra esperienza
indicazioni
●III e IV grado
●Prolasso non circonferenziale
●Problema del rapporti anali
●Scelta del paziente (decorso postoperatoriorecidiva)

29. Nostra esperienza
●Anestesia locale
●Dimissione in giornata
●Radiofrequenze o monopolare

30. Nostra esperienza
La nostra tecnica di scelta nel III e IV grado resta la
prolassectomia.
Quando riteniamo indicata una emorroidectomia
abbiamo voluto mantenere la radicalità dell’atto
chirurgico
riducendo però la morbilità legata all’anestesia,
migliorare il decorso con le nuove energie ed i costi ed il
disagio per il paziente
riducendo la degenza senza perdere d’occhio la sicurezza.

31. Grazie