Le problematiche sessuali e riproduttive devono essere valutate attentamente nel paziente con una lesione midollare; le disfunzioni dell'eiaculazione colpiscono la quasi totalità dei mielolesi. Per riottenere un riflesso eiaculatorio sono state a questo proposito indicate, in questi ultimi decenni, varie strategie terapeutiche che qui affronteremo.

1. Eiaculazione ritardata ed
aneiaculazione nelle disfunzioni
neurogene: possibilità terapeutiche.
Giovanni Beretta
Unità di Andrologia – Centro Uomo
CMC Milano; CIFS - Demetra Firenze, CRAU Roma

3. Aneiaculazione o eiaculazione ritardata
Cause neurogene
Molte condizioni cliniche possono causare una
aneiaculazione :
1. lesioni del midollo spinale e della cauda;
2. sclerosi multipla;
3. morbo di Parkinson,
4. problematiche post-chirurgiche (simpaticectomia, chirurgia
colonrettale, chirurgia aorto-iliaca , linfadenectomia retroperitoneale)
5. utilizzo di alcuni farmaci (antidepressivi) , alcool e droghe,
6. neuropatie autonomiche (diabete giovanile)
7. infezioni virali con secondario danno neurologico
Kamischke & Nieschlag 1999 2002

4. Lesioni midollari
Incidenza annuale di lesioni midollari è di circa 40 nuovi
casi ogni milione di abitanti (in Italia 3000 nuovi casi
all’anno) 80.9% sono maschi, l’età di maggiore
incidenza è su 19-20 anni , 40% da incidenti stradali.
Circa il 90% delle lesioni vertebro-midollari
presenta una difficoltà ad ottenere un evento
eiaculatorio.
Solo il 10% mantiene la capacità di eiaculare tramite
rapporto sessuale o masturbazione.
National SCI Statistical Center 2009

5. Storia delle lesioni midollari
Ippocrate
“Una lesione midollare non può essere
trattata”
500 A C
0
1000 D C
2000 D C Seconda Guerra Mondiale

6. Cervello
T10
L2
S2
S3
S4
Eiaculazione con
fuoriuscita di liquido
seminale
Emissione
Stimolazione periferica
Eiaculazione

7. I metodi più comunemente usati e proposti per
scatenare un evento eiaculatorio, nelle
problematiche neurologiche sono:
1) Vibromassaggio;
2) Elettroeiaculazione.
Il vibromassaggio rimane ancora oggi l’unica terapia
disponibile per migliorare od ottenere una
eiaculazione anche durante una regolare attività
sessuale, cioè senza l’intervento diretto di un medico.

8. Il vibromassaggio deve sempre essere
considerato la terapia di prima scelta:
1) procedura semplice ed economica,
2) possibile procedura domiciliare;
3) rischio di disriflessia autonomica modesto,
4) il liquido seminale può essere usato per
autoinseminazioni od ART ,
5) necessita però integrità del centro dorso-lombare.
Comarr et al.1970, François et al. 1980, Brindley 1983 ,François et
al. 1984, Colpi et al.1991, Beretta et al. 1992, Elliott et al.1992,
Beckerman 1993.

9. Vari vibratori capaci di stimolare una eiaculazione riflessa
Nat Rev Urol 2010

10. Eiaculazione
Vibratori
più usato oggi solo in ambiente protetto
Ferti Care personal http://multicept.dk/Uk/index.htm 2009

11. Vibromassaggio
Il vibromassaggio scatena una eiaculazione
riflessa attraverso uno stimolo vibratorio
applicato alla superficie dorsale e ventrale del
pene, soprattutto a livello della zona frenulare.
I risultati migliori si ottengono con frequenze tra
gli 80 -100 Hz e con una ampiezza vicina ai 2,5
mm.
François 1984, Sonksen et al 1994

12. Vibromassaggio
La mia personale metodica, praticata od indicata
direttamente al paraplegico stesso, prevede:
1)l’applicazione del vibratore lungo l’asta del
pene per facilitare l’erezione per 5 minuti e poi
per altri 2-3 minuti si deve stimolare la zona
frenulare fino ad arrivare all’eiaculazione (in
alcuni casi sono richiesti anche pochi secondi);
2) se l’eiaculazione non si “scatena” stop per 2-3
minuti e poi si ripete prolungando la
stimolazione a 15 - 20 minuti.

13. Vibromassaggio
E’ una tecnica che permette di ottenere un
risultato positivo se sono parzialmente integri i
mielomeri dorso-lombari, più la lesione è alta e
maggiori sono i successi che si ottengono
1) lesioni cervicali circa il 70 -80 %,
2) lesioni a D1-D6 75%,
3) lesioni D7 –D12 30%

14. Vibromassaggio
1) L’integrità del riflesso bulbocavernoso e di flessione
dell’anca sono fattori predittivi buoni nella tecnica di
vibromassaggio.
2) Possono manifestarsi lesioni cutanee da eccessivo
sfregamento con tempi di stimolazione superiori ai 25-30
minuti e quindi questi sono da evitare.
3) Una protesi peniena può creare qualche problema
Bird et al, 2001 Ohl, 1996

15. Vibromassaggio
I successi ottenuti intesi come eiaculazione
anterograda e/o retrograda in mielolesi non
selezionati raggiungono la percentuale del 51-
67% in un tempo di 3-6 minuti con range da 30
secondi a 10 minuti.
Lesioni alte C3-C7, usando frequenze a 100 Hz,
hanno successi intorno al 65% in circa 2 minuti.
Brindley 1981, François et al 1984, Oates et al.1990,
Colpi et al1991, Beretta et al 1992,
Elliott et al,1992, Bekerman, 1993,
Brackett et al 1998, Colpi et al 2000
,

16. Vibromassaggio complesso
Pazienti in cui con il vibromassaggio semplice non si ottiene una
eiaculazione si può provare l’azione contemporanea di due vibratori o una
combinazione con un elettrostimolatore addominale oppure ancora l’uso
di inibitori della PDE5 o di Midrodina per via orale.
Brackett et al.,2007 ;Kafetsoulis et al ,2006; Courtois et al, 2008; Lombardi et al 2009

17. Eiaculazione in pazienti neurologici
Elettrostimolazione transrettale

18. Elettroeiaculazione
L’elettrostimolazione viene sempre usata in
caso di fallimento del vibromassaggio e
generalmente in presenza di una lesione del
motoneurone inferiore.
Il principio è quello scatenare l’evento
eiaculatorio ante o retrogrado o misto tramite
una sonda elettrica rettale che va a stimolare la
componente efferente simpatica del plesso
periprostatico.
Dahlberg et al. 1995.

19. Elettroeiaculazione
-1) procedura eseguibile in ricovero giornaliero in struttura protetta
-2) eiaculazione anterograda o retrograda o mista
-3) disriflessia autonomica più frequente
-4) possibile ustione della mucosa rettale
-5) l’eiaculazione (anterograda o retrograda in pazienti non selezionati)
si ottiene nel 60-98% dei casi
-6) un volume di eiaculato anterogrado maggiore si ottiene se
l’erogazione della corrente viene fatta in modo discontinuo.
François et al 1980, Brindley 1984, Pesce 1992, Chung 1995, Gerig
et al 1997, Kucharska et al 1998, Heruti 2001, Brackett et al 2002.

20. Precauzioni nell’ottenere un’eiaculazione
con elettrostimolazione transrettale
Disreflessia automonica (lesione sopra D6)
– Medicazione (Nifetidina: Ca-antagonista s.l., Captopril:
inibitore angiotensina)
– Anestesia generale
Dolore (lesione incompleta)
– Anestesia generale (circa il 25% dei casi)

21. Elettroeiaculazione
Non vi è la stimolazione della componente
nervosa somatica e quindi non si ha la
chiusura coordinata della “camera da
scoppio” a livello dell’uretra prostatica e
quindi spesso si può avere una
eiaculazione retrograda.

22. Elettroeiaculazione
L’apparecchiatura presenta sempre un
termostato che permette di prevenire
possibili ustioni della mucosa rettale.
L’evento eiaculatorio generalmente si
scatena per intensità di corrente entro i
20V, più raramente si arriva ai 30V.
Steinberger et al, 1990

23. Elettroeiaculazione
Tassi di successo, segnalati dai vari Centri,
variano dal 60 al 90%.
Conviene sempre preparare la vescica che deve
essere svuotata ed “tamponata” con medium
protettivo per l’eventuale recupero degli
spermatozoi in presenza di una eiaculazione
retrograda.
Chung et al ,1995.

24. Elettroeiaculazione
Tecnica, come si vede, più invasiva e
complessa, finalizzata soprattutto a recuperare
spermatozoi per ART.
Richiede struttura e personale medico e
paramedico dedicati ed esperti.
Il costo economico e psicologico della
procedura è naturalmente più importante ed
elevato.

25. lniezione sottocutanea di Fisostigmina
Altra metodica di uso sporadico e più “difficile” è
l’iniezione sottocutanea di un farmaco come la
Fisostigmina, proposta da Chapelle nel 1983, che è un
alcaloide parasimpaticomimetico :
1) metodica poco usata;
2) devono essere integri i mielomeri dorso-lombari;
3) riferiti recuperi “migliori” per quanto riguarda i
parametri seminali.
Chapelle et al, 1983

26. Massaggio prostato-vescicolare nel mieloleso
Marina et al, nel 1999 hanno segnalato questo
tipo di procedura recuperando, dopo massaggio
prostato-vescicolare, spermatozoi utilizzati per
una ICSI con gravidanza trigemellare.
Tecnica sicuramente semplice e ripetibile
finalizzata però solo ad un discorso riproduttivo.
Marina et al , 1999 ; Arafa et al. 2007

27. Stimolazione diretta del plesso ipogastrico
La stimolazione diretta del plesso ipogastrico avviene mediante uno
stimolatore impiantato chirurgicamente e collegato con un
radioricevitore sottomammario.
Tecnica valida per lesioni midollari incomplete o in quelle complete
sopra D11.
Si ha una eiaculazione spesso anterograda, con tumescenza o
turgore del pene.
Viene indicata dall’autore per i soggetti che non rispondono al
vibromassaggio o che abitano lontano da Centri dove si pratica
l’elettrostimolazione.
Sono state segnalate 5 gravidanze di cui 2 a termine con IUI.
Brindley, 1989 ,1995

28. S T W MSVA
Infine in tutti i casi di aneiaculazione che non rispondono al
vibromassaggio e all’elettroeiaculazione, sempre per
recuperare spermatozoi per ART, sono state proposte varie
tecniche di recupero , sia quelle “tradizionali” sia altre ideate
nello specifico per il trattamento dell’aneiaculazione come:
1) il seminal tract washout (STW ) ;
2) la micro-aspirazione di spermatozoi dal deferente
prossimale (MSVA) .
Colpi et al. 1992 , Hovatta et al. 1993

29. Eiaculazione ritardata
E’ da molti considerata una forma moderata di anorgasmia
che riconosce come cause organiche:
1) incomplete lesioni del midollo spinale,
2) un danno iatrogeno dell’innervazione dell’asta
peniena,
3) utilizzo di farmaci antidepressivi, antipsicotici od
antiipertensivi.
Può essere presente, come concausa, anche un problema
di natura psicologica.
Pryor , 1997 ; Brown et al 2006

30. Eiaculazione ritardata
Le strategie terapeutiche proposte, in presenza di
questo problema sessuale, sono molto vicine a
quelle utilizzate anche nell’eiaculazione retrograda
e si avvalgono di farmaci ad azione alfa-agonista,
anche se i risultati si sono dimostrati inferiori
rispetto ai parasimpaticomimetici che presentano
però maggiori e più importanti effetti collaterali.
In situazioni cliniche con una sicura base
neurologica, viene sempre proposto, in prima
battuta, l’utilizzo di vibratori e dell’elettro-eiaculazione
come se fossimo in presenza di una
mielolesione .

31. Eiaculazione ritardata
Desipramina 50 mg a dì
alterni
Hendry 1998
Efedrina 50 mg/die Gilja, 1994
F - Propanolamina 75 mg/die Belgrano, 1992
Imipramina 25-75 mg x
3/die
75mg/die per
28
Brook,1990
Gilja, 1994
Ochsenkunn, 1999
Midodrina 5mgx3/die Jonas,1979
Sanchez, 2000
D-Bromfeniramina 6mgx2/die Schill, 1990
Amezinium 10mg/ die Ichiyanagi, 2003

32. Eiaculazione ritardata
La Midodrina (10-30 mg in infusione lenta) sembra
mostrare una maggiore efficacia rispetto alla Imipramina
(p: 0.008), alla Pseudoefrina (p:0.002) e all’Efedrina
(p:0.044) .
Da ricordare ancora che nelle “vere” problematiche
neurologiche, per i possibili effetti collaterali ed i tassi di
successo ottenuti, queste strategie terapeutiche non
rappresentano mai la prima scelta che rimane sempre il
vibromassaggio e poi l’elettroeiaculazione.
Staerman et al 2001, Kamischke & Nieschlag 2002

33. Eiaculazione ritardata
Lavori pubblicati nel 2003 - 2004 da Colpi e
Piediferro che hanno valutato un gruppo di
10 pazienti con eiaculazione ritardata, di cui
4 lamentavano deficit dell’erezione ed 1 un
alterato svuotamento funzionale delle vie
seminali, hanno dimostrato che l’uso
dell’Apomorfina a 2-3 mg può indicare
un’altra possibile strada nella terapia
dell’eiaculazione ritardata.
Piediferro & Nerva 2003, Colpi & Piediferro 2003, Piediferro et al 2004

34. Eiaculazione ritardata
Nuove speranze in questi ultimi anni sembrano
indirizzate anche ad altre sostanze “centrali”,
come ad esempio l’Ossitocina,
neurotrasmettitore centrale con azione a livello
ipotalamico e midollare ad azione “facilitatoria”
sull’evento eiaculatorio ma ancora oggi le
segnalazioni cliniche in letteratura sono su
casistiche molto modeste.
Filippi, Forti , Maggi , Pirozzi Farina, 2004

35. Foto di G. Beretta - Firenze 2010
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!