1. NAMA SEKOLAH : ……….……………………………………
ALAMAT SEKOLAH : ……….……………………………………
DESA/KELURAHAN : ……….……………………………………
KECAMATAN : ……….……………………………………
KABUPATEN/KOTA : ……….……………………………………
PROPINSI : ……….……………………………………
Nomor Statistik Sekolah
BUKU INDUK
GURU / PEGAWAI
Sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia
Nomor 22 Tahun 2006
2. DAFTAR NAMA
YANG PERNAH MEMIMPIN / MENGAJAR SEKOLAH INI
No N A M A
No.
Induk
Tanggal
Keterangan
Mulai Sampai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
32
33
34
35
36
37
3. DAFTAR NAMA
YANG PERNAH MEMIMPIN / MENGAJAR SEKOLAH INI
No N A M A
No.
Induk
Tanggal
Keterangan
Mulai Sampai
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Mengetahui,
Kepala Sekolah, Petugas,
............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
4. Photo
DATA PRIBADI No. Induk : .....................
1. Nama : ................................................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir : ................................................................................
3. Agama : ................................................................................
4. Alamat : ................................................................................
................................................................................
5. Status Rumah : Milik / Kontrak / Sewa / Numpang / Rumah Dinas *
6. Bertugas Tanggal : ................................................................................
7. Mengajar Mata Pelajaran : ................................................................................
8. Susunan Keluarga
NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
Ayah :
Ibu :
Suami :
Istri :
Anak 1 :
Anak 2 :
Anak 3 :
Anak 4 :
Anak 5 :
9. Riwayat Pendidikan
No Tingkat Jurusan Ijazah Tahun Tempat
1
2
3
4
5
6
7
10. Kursus / Penataran / Latihan di dalam dan luar negeri
N
o
Jenis Tempat
Lamanya
Tingkat
Tahun Bulan Hari
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5. 11. Pernah Mengajara Mata Pelajaran
No Mata pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun
1
2
3
4
5
6
12. Pengalaman Kerja Selain Mengajar dan Non Formal
No Tempat Dari Thn. s/d Thn. Tugas
1
2
3
4
5
6
7
13. Riwayat Pekerjaan
No
Surat Keputusan
Gaji Pokok
Terhitung Masa Kerja
Dari Tangga
l
Nomor Mulai Sampa
i
Tahu
n
Bula
n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
6. 14. Organisasi
No Nama Organisasi Jabatan Thn. s/d Thn. Tempat
1
2
3
4
5
15. Hobby / Kesenangan
No Jenis Hobby
Profesional /
Amatir
Tahun
Pernah Juara
Tingkat
Tempat
1
2
3
4
5
Rekreasi, pecinta alam, memancing, menulisbuku dan lain-lain bisa dimasukkan kesenangan walaupun
tak pernah ada lomba kejuaraan
16. Status Jabatan : Tetap / Honorer *
17. N I P ...................................... : Karpeg No: .............................................................
18. Bekerja di Tempat Lain : 1. ............................................................................
2. ............................................................................
19. Keterangan Fisik :
Tinggi .......................... Cm. Berat .......................... Kg Muka ..........................
Rambut .......................... Golongan Darah ..........................
Sakit Yang Pernah Diderita 1 ............................................ 2 ............................................
20. Jumlah Bersaudara .................... Orang, Pria .................... Orang, Wanita .................... Orang
Orang Yang Bersangkutan Anak ke ....................
21. Status : Jaka / Gadis / Duda / Janda / Berkeluarga *
Tanggal Perkawinan : ................................................................................
Di ................................................................................
22. Bahasa Yang Dikuasai : ................................................................................
23. Piagam Yang Diperoleh : 1. ............................................................................
2. ............................................................................
3. ............................................................................
4. ............................................................................
5. ............................................................................
7. 24. Kepribadian
Phisik : * coret yang tidak perlu
Norma X Cacat *
Sehat, segar X Penyakitan *
Kuat X Lemah *
Penampilan meyakinkan X Tidak meyakinkan *
Psycologis : * coret yang tidak perlu
Normal / sehat perasaan dan pikiran X Abnormal / kacau perasaan dan pikiran*
Ingatan kuat X Pelupa *
Mau belajar X Tidak mau belajar, jenuh belajar *
Sungguh-sungguh X Santai, setengah hati *
Punya keimanan dan ketaqwaan X Atheis / ingkar *
Cerdas X Bodoh *
Punya tujuan hidup X Tidak punya tujuan hidup *
Kemampuan merencanakan kerja X Asal kerja *
Bersih X Kotor *
Rapih X Berantakan *
Optimis, berpengharapan berhasil X Pesimis, putus asa *
Berjiwa besar, percaya diri X Berjiwa kecil, rendah diri, pemalu *
Rajin, aktifitas besar, tekun X Pemalas, pembosan, pembual *
Teliti X Ceroboh *
Ulet, semangat tinggi, tabah X Cepat menyerah *
Tenang X tergesa-gesa, gelisah *
Penampilan senang X Susah *
Ceria X Sedih *
Lincah X Kaku *
Humor X Pendiam *
Prasangka baik X Curiga, cemburu *
Jujur, sportif X Pendusta, licik, pemfitnah, kolusi *
Arif, peka keadaan X Tidak arif *
Adil, bijaksana X Tidak adil, tidak bijaksana *
Ramah, sopan, supel X Sombong, angkuh, kaku kasar *
Bicara fasih, lancar, sistematis X Bicara gugup, kacau, judes *
Mampu meyakinkan X Tidak mampu meyakinkan *
Suka damai X Suka bertengkar, berekelahi *
Cepat menyesuaikan diri X Sikap individu besar, banyak musuh *
Bisa kerjasama, kerja sendiri X Tidak bisa kerjasama *
Punya inisiatif X Pasif, penerima saja *
Kaya fantasi, dinamis kreatif X Statis, tradisional *
Terbuka menerima kebenaran X Tertutup, benar sendiri, keras kepala *
Demokratis X Totaliter, diktator *
Toleransi, moderat X Picik, fanatik *
Setia X Penghianat *
Partisipasi, ikut merasakan X Masa bodoh *
Disiplin X Tidak disiplin, pelanggar tata tertib *
Pemaaf X Pendendam *
Ikhlas X Munafik, cari muka, penjilat *
Hemat X Boros, foya-foya *
Pemurah X Pemahal *
Pengasih, dermawan X Peminta, kikir *
Penyayang X Kejam, sadis, brutal *
Penyabar X Pemarah, mudah tersinggung *
Kebiasaan baik X Tidak baik ( perokok, iri dengki ) *
Pahlawan, berani karena benar X Pengecut *
Kepribadian kuat/stabil X Kepribadian lemah / labsil *
Idealis/realis/idealisrealis X Materialistis *
Teoritis/praktis/teoritis praktis X Pelamun, spekulatif *
Kerakyatan X Borjuis, feodal, nepotisme *
Kaya ilmu, pengetahuan, ahli X Awam, sok tahu *
Ambisi berkuasa sedang / besar X Tidak berambisi / ambisi kecil *
Bertanggung jawab X Tidak bertanggung jawab *
Berani menanggung resiko X Pengecut menanggung resiko *
Kepemimpinan ada X Tidak punya jiwa kepemimpinan *
Bersyukur dengan takdir X Serakah, pengomel, penyesal kecewa *
8. 25. Kesan Lain-Lain
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................
8. ..............................................................................................................................................
9. ..............................................................................................................................................
10. ..............................................................................................................................................
26. Sebab berhenti / pindah : dimutasikan / mengundurkan diri / dipecat *
Mengetahui,
Tanda tangan ybs Kepala Sekolah,
NIP. ..................................... NIP. .....................................
* Coret yang tidak perlu
9. DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PENILAIAN
UNSUR YANG
DINILAI
NILAI I NILAI II
KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung jawab
d. Ketaatan
e. kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-
RATA
PENILAIAN
UNSUR YANG
DINILAI
NILAI III NILAI IV
KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung jawab
d. Ketaatan
e. kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-
RATA
CATATAN PENTING ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
