Buku pribadi siswa berisi data diri siswa

1. BUKU PRIBADI SISWA
NAMA SISWA : ..............................................
N I SN : ..............................................
KELAS : ..............................................
MADRASAH TSANAWIYAH NAHDLATUL ULAMA
MTs. NU UNGARAN
Jl. Kaligarang No. 9 Ungaran Telp. (024) 6923905
KARTU PRIBADI
A. IDENTITAS SISWA :
1. Nama lengkap
: ....................................................................................
...........................

2. 2. Nama panggilan
: ....................................................................................
...........................
3. Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
4. Tempat dan tanggal lahir
: ....................................................................................
...........................
5. Alamat :
Desa/Kelurahan : ...............................................................................................................
Jalan : ...............................................................................................................
RT/RW
No. Rumah/ No.Telp : ...............................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...............................................................................................................
Propinsi : ...............................................................................................................
6. Agama : ................................................
...............................................................
7. Masuk sekolah tanggal :
Tgl....................Bulan............................Tahun.....................................
8. Asal Sekolah
: ....................................................................................
...........................
9. Tinggal Bersama
: ....................................................................................
...........................
10. Hobby/ Kegemaran
: ....................................................................................
...........................
*Coret yang tidak perlu
Ungaran,……………………………
Kepala MTs NU Ungaran
H. Achmad Musaak, S.Pd.I
NIP.-
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI :
AYAH KANDUNG
a. Nama Lengkap : ...............................................................................
b. Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................
c. Alamat : ...............................................................................
Pas photo
3 x 4
Pas photo
3 x 4

3. : ...............................................................................
d. Pekerjaan : ...............................................................................
e. Alamat Pekerjaan : ...............................................................................
f. No.Telepon : ...............................................................................
g. Pendidikan Tertinggi : ................................................................................
h. Agama : ……………………………………………………
IBU KANDUNG
a. Nama Lengkap : ...............................................................................
b. Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................
c. Alamat : ...............................................................................
: ...............................................................................
d. Pekerjaan : ...............................................................................
e. Alamat Pekerjaan : ...............................................................................
f. No.Telepon : ...............................................................................
g. Pendidikan Tertinggi : ................................................................................
h. Agama : ……………………………………………………
WALI
a. Nama Lengkap : ...............................................................................
b. Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................
c. Alamat : ...............................................................................
: ...............................................................................
d. Pekerjaan : ...............................................................................
e. Alamat Pekerjaan : ...............................................................................
f. No.Telepon : ...............................................................................
g. Pendidikan Tertinggi : ................................................................................
h. Agama : ……………………………………………………
KEADAAN ORANG TUA :
Ayah : Kandung / Tiri / Angkat **)
Ibu : Kandung / Tiri / Angkat **)
Anak yang ke :________ dari : _________ Bersaudara
Jumlah Saudara : Laki-laki : _________ Orang
Perempuan : __________ Orang
Tempat tinggal
Milik sendiri / dinas / nyewa / sementara / kost **)
Tembok / setengah tembok / kayu / bambu **)
Listrik / lampu minyak / ledeng / sumur **)
Situasi Keluarga / Rumah
NO SITUASI KELUARGA/ RUMAH BS B S K KS KET
1 Keadaan rumah pada umumnya
2 Suasana rumah
3 Kesehatan keluarga pada umumnya
4 Fasilitas belajar siswa
5 Hubungan Intern Keluarga
6 Hubungan dengan tetangga
7 Sikap keluarga kepada sekolah
8 Keadaan / status sosial keluarga
9 Keadaan ekonomi keluarga
C. GOLONGAN DAN BESARNYA UANG SEKOLAH
TAHUN
AJARAN
GOLONGAN
PENGHASILAN
ORANG TUA
BESARNYA
IURAN KOMITE SYAHRIYAH/SPP
Pas photo
3 x 4
Pas photo
3 x 4

4. D. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN
1. Keadaan Jasmani
TAHUN
AJARAN
TINGGI
BADAN
BERAT
BADAN
PENGLIHATAN PENDENGARAN CACAT
TUBUH
2. Keadaan Kesehatan
PENYAKIT YANG
PERNAH DIDERITA
TAHUN TAHUN TAHUN KETERANGAN
3. Catatan Khusus
Golongan Darah : Kulit :
Mata : Hidung :
Tenggorokan : Gigi/Mulut :
E. RIWAYAT PENDIDIKAN
RIWAYAT PENDIDIKAN
URAIAN TINGKAT KETERANGAN
SD/MI SLTP SMU
Tahun Masuk
Tahun Tamat
Tempat Sekolah
Lama Belajar
Pernah Tinggal Kelas
NILAI SKHUN SD/MI
NO MATA PELAJARAN SKHUN IJAZAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. PRESTASI BELAJAR DI SD/MI
KELOMPOK MATA
PELAJARAN
SKALA KET
BS B S K KS
Matematika
IPA
Bahasa Indonesia
B. Inggris
KURSUS / LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
NAMA KURSUS TAHUN TEMPAT HASIL
1.
2.
DATA PSIKOLOGI
ASPEK YANG DIUJI SKOR SKALA KET
CATATAN KHUSUS:………………………………………………………………………
SARAN-SARAN:…………………………………………………………………………….
KETERANGAN BS = Baik Sekali
B = Baik
S = Sedang
K = Kurang
KS =Kurang Sekali
H. SIKAP DAN TABIAT SISWA
TAHUN/
KELAS
SKALA
HUBUNGAN
SOSIAL
INISIATIF
TANGGUNG
JAWAB
KETEKU-
NAN
KET
BS
B
S
K
KS
BS
B
S
K
KS
BS
B
S
K
KS
KETERANGAN BS = Baik Sekali  90 S.D 100
B = Baik  70-89

6. S = Sedang  60-69
K = Kurang 50 - 59
KS =Kurang Sekali  <50
I. KEBIASAAN-KEBIASAAN SISWA
a. Kegiatan Belajar :………………………………………………………………….
Materi : ……………………………………………………………………………..
b. Kegiatan sehari-hari : …………………………………………………………….
c. Pergaulan Sehari-hari :…………………………………………………………...
J. MINAT DAN CITA-CITA
a. Minat
NO MINAT
TAHUN PELAJARAN/KELAS
KELAS : KELAS : KELAS :
1 Bidang studi yang disukai
2 Kegiatan keterampilan yang dipilih
3 Hobby
4 Olahraga yang disukai
5 Kesenian yang disenangi
b. Cita-cita siswa
NO JENIS CITA-CITA
TAHUN PELAJARAN/KELAS
KELAS : KELAS : KELAS :
1 Cita – cita dalam pendidikan
2 Cita – cita pekerjaan
3 Cita – cita Kehidupan
c. Kemungkinan kesulitan untuk mencapai cita – cita tersebut
K. Kegiatan-Kegiatan
NO ASPEK
TAHUN PELAJARAN/KELAS
KELAS : KELAS : KELAS :
1 Hobby yang dikerjakan
2 Kegiatan di waktu libur
3 Kegiatan Olahraga
4 Organisasi yang diikuti dan
disenangi
5 Kedudukan dalam organisasi
disekolah
N. CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING
HARI
/
TGL
Gambaran
Permasalahan
Proses Bimbingan
Konseling
Penilaian
Dengan tindak
lanjut
Paraf
Diagnosis Bantuan

7. O. IDENTITAS PEMBIMBING
Kelas:
Semester:
Thn. Pelajaran:
Guru pembimbing
NIP.
Wali Kelas
NIP.
Kelas:
Semester:
Thn. Pelajaran:
Guru pembimbing
NIP.
Wali Kelas
NIP.
Kelas:
Semester:
Thn. Pelajaran:
Guru pembimbing
NIP.
Wali Kelas
NIP.
Kelas:
Semester:
Thn. Pelajaran:
Guru pembimbing
NIP.
Wali Kelas
NIP.
Kelas:
Semester:
Guru pembimbing Wali Kelas

8. Thn. Pelajaran: NIP. NIP.
MUTASI SISWA
Meninggalkan Sekolah ini pada Tgl. _________ Bln _________ Thn__________
Atas Permintaan : _____________________________________________
Alasan Pindah : _____________________________________________
: _____________________________________________
Ungaran Barat,
Mengetahui,
Wali Kelas Kepala MTs NU Ungaran
___________________ H. Achmad Musafak, S.Pd
Nip.- NIP.-