1. KONISASI / LEEP / LETZ
dr. Hariyono Winarto, Sp.OG (K)
GYNECOLOGIC ONCOLOGY DIVISION
Department of Obstetric and Gynecology
FAKULTAS KEDOKTERAN INDONESIA
2. Tujuan presentasi
• Audience memahami tentang batasan
konisasi, tujuan, cara, indikasi, kontraindikasi,
intraoperatif maupun pasca operatif hingga
komplikasi yang dapat terjadi
4. BATASAN
ADALAH SUATU TINDAKAN EKSISI PADA SERVIKS
YANG BERBENTUK KERUCUT ATAU TEPI SILINDRIS
YANG MELIPUTI DAERAH ZONA TRANSFORMASI DAN
SEMUA / SEBAGIAN DARI KANALIS SERVIKALIS.
5. TUJUAN
• Terutama untuk diagnostik definitif dari lesi
intraepithelial, baik yg skuamosa maupun yg
glandular untuk menyingkirkan adanya
karsinoma mikro invasive dan selanjutnya
merupakan cara pengobatan yg konservatif
pada C.I.N
6. ANATOMI
1. SERVIKS :
- PANJANG + 2,5 cm.
- KEDALAM KAVUM UTERI DIBATASI O.U.I.
- KELUAR VAGINA DIBATASI O.U.E.
2. PORTIO VAGINALIS (EKTOSERVIKS) :
- DILAPISI EPITEL BERTATAH.
3. KANALIS SERVIKALIS :
- DILAPISI EPITEL SILINDRIS & EPITEL KELENJAR
4. BATAS KEDUA EPITEL DISEBUT SQUAMO COLUMNAR
JUNCTION.
7.
8. CARA KONISASI
1. DENGAN PISAU/SCALPEL (COLD KNIFE CONIZATION)
2. DENGAN LASER
3. ELECTRO SURGICAL LOOP :
- LEEP (LOOP ELECTROSURGICAL EXCISION PROCEDURE)
- LLETZ (LARGE LOOP EXCISION OF THE TRANSFORMATION
ZONE)
4. DIATHERMI CONIZATION
9. INDIKASI
• DITEMUKAN SEL EPITEL YANG ABNORMAL
• KOLPOSKOPI YANG TIDAK MEMUASKAN
• KETIDAKPASTIAN ADA ATAU TIDAKNYA
MIKRO INVASI /INVASI
• PADA WAKTU E.C.C. DITEMUKAN C.I.N
• DIAGNOSA SITOLOGI TIDAK SESUAI DENGAN
DIAGNOSIS HISTOPATOLOGI
11. Beberapa hal yg harus diperhatikan
• Invasi lebih tinggi tepi irisan
harus diperluas
• Diskusikan dg penderita dan keluarga
tentang keinginan masih punya anak
– inkompetensi serviks
12. Beberapa hal yg harus
diperhatikan
• JENIS KONISASI YANG DIKERJAKAN TERGANTUNG :
- KETERAMPILAN OPERATOR
- ALAT-ALAT YANG TERSEDIA
- BEBERAPA PERTIMBANGAN LAIN
• PADA RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL
(MITHCELL dkk)
JENIS TINDAKAN TIDAK ADA PERBEDAAN HASIL
EKSISI MEMPUNYAI SPESIMEN
DESTRUKSI TIDAK MEMILIKI SPESIMEN.
13. Perbandingan konisasi pisau “cold
knife” dg leep/letz
1. Prosedur leep sudah diterima dg luas
konisasi dg pisau
2. Apabila tepi lesi kritis atau dekatnya tepi
ektoserviks dan forniks dilakukan
konisasi dg pisau
14. 3. Konisasi dg pisau dikerjakan di dalam kamar
operasi dg peralatan lengkap, anastesi umum
4. Konisasi dg pisau menyebabkan perdarahan
bermakna
5. Konisasi dilakukan pada minggu ke.1
pertengahan siklus menstruasi
15. INTRA OPERATIF
Posisi litotomi
Penjahitan pd jam 3 dan 4
Lakukan jahitan sutra utk tanda pembuatan histopatologi
Lakukan sondage
Kolposkopi utk mengetahui tepi lateral dari lesi dan tz
Oleskan solusio lugol pd permukaan portio
16. Iris dg menggunakan pisau no. 11
Solusio monsel untuk mencegah perdarahan
Pasang drain karpet pd kanalis servikalis
Pasang tampon vaginal dilepas setelah 24 jam
Irisan 2-3 mm di luar tepi lesi
irisan dimulai pd jam 3 atau 9
Dilakukan irisan memutar dg bentuk
kerucut ± 1 cm kaudal dari O.U.I
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23. CARA PENJAHITAN LAIN
YANG LEBIH SEDERHANA
1. Tanpa jahitan cerclage pada jam 3 & 9
2. Setelah konisasi dan kuretase penjahitan dg
benang plain no.1 atraumatik.
jarum dimasukan sedikit di atas jam 3 melingkari 3x
bibir depan dan keluar sedikit di atas jam 9.
dg cara yg sama masuk sedikit di bawah jam 3
masuk keluar 3x pada bibir bawah dan keluar pada
jam 9
24. 3. Kedua ujung benang diikat menutup pembuluh
darah pada jam 3 dan 9
4. Kedua bibir akan berdekatan bila belum ada bibir yg
bertaut ditambah jahitan simpul
5. Dilakukan sonde untuk cek kanalis yg baru
25.
26. Pasca Operasi
• PENYEMBUHAN TERJADI SETELAH 6 MINGGU
• TIDAK DIPERBOLEHKAN HUBUNGAN
SEKSUAL
• PEMAKAIN TAMPON DIHINDARI
SETIDAKNYA 3 MINGGU
27. FOLLOW UP
1. PENYEMBUHAN TERJADI SETELAH 6 MINGGU.
2. PERIKSA ULANG 1 MINGGU POST KONISASI
KEMUDIAN 2 MINGGU, KEMUDIAN 3 MINGGU
UNTUK MELIHAT PENYEMBUHAN DAN ADANYA
KOMPLIKASI.
3. PAP SMEAR DIKERJAKAN 3 BULAN POST KONISASI
BILA NORMAL, DIULANG SETIAP 6 BULAN.
4. BILA TERDAPAT SISA PENYAKIT PAP SMEAR (+)
MENUNJUKKAN ANGKA < 25%.
5. PADA C.I.N. ANGKA KESEMBUHAN MENCAPAI 95%.
6. REKURENSI ATAU PERSISTENSI DARI PENYAKIT
ANTARA 1,9 – 16,5% (FELIX et al), TERUTAMA PADA
SPESIMEN YANG TEPINYA TIDAK BEBAS TUMOR.
28. KOMPLIKASI
1. PERDARAHAN (INTRA OPERATIF & PASCA OPERATIF)
2. TERJADI PADA 2% PENDERITA.
3. PERDARAHAN TERTUNDA BISA TERJADI ANTARA
HARI KE 7 – 14.
4. KADANG - KADANG TERPAKSA DILAKUKAN HISTE-
REKTOMI.
PERDARAHAN
30. LLETZ/LEEP
• The cost of equipment & maintenance is low
• The technique is simple
• It can be done by local anesthesia
• Produce specimen for histopathology
• The patient can be treated at the first visit
• Replace Laser
32. Technique
• Colposcopic procedure satisfactory
• Local anesthesia (Xylestin)
• Place ground plate
• Setting ESU, choose hand piece
• Movement electrode should be latero-lateral
or posterior to anterior
• Collect specimen
• Haemostatic control
33. Bleeding
• Occurred at lateral or posterior of cervix
• Can be managed by :
electro coagulation
monsel’s solution
nitras argenti
suture
vaginal tampon
Ditemukan sel epitel yg abnormal HSIL, LSIL, tetapi tidak ditemukan lesi yg jelas pada serviks Kolposkopi yg tidak memuaskan tidak bisa melihat keseluruhan TZ, squamo columnar junction pd wanita dg sitologi abnormal Ketidakpastian ada atau tidaknya mikroinvasi/invasi pd diagnosa C.I.N waktu biopsi langsung Pd waktu E.C.C ditemukan C.I.N/ mikroinvasi sitologi/ histopatologi didapatkan epitel glandular pra ganas/ganas Diagnosa sitologi tidak sesuai dg diagnosis histopatologi pada biopsi langsung
Bila ada kecenderungan invasi lebih tinggi maka tepi irisan harus diperluas baik pada ektoserviks maupun kanalis servikalis Harus betul-betul didiskusikan dengan penderita dan keluarga tentang keinginan masih punya anak, karena tindakan ini bisa berakibat keguguran, partus prematurus, bila terjadi serviks inkompeten
Konisasi dg pisau angka kejadiannya menurun karena prosedur Leep sudah diterima dengan luas, dengan hasil yang sama, biaya lebih efektif dan perdarahan intra operasi maupun pasca operasi lebih sedikit. Konisasi dengan pisau dilakukan pada keadaan tertentu dimana tepi dari lesi pada situasi kritis atau penggunaan loop diatermi tidak mungkin karena dekatnya tepi ektoserviks dengan forniks
3. Konisasi dengan pisau dikerjakan di dalam kamar operasi dengan peralatan lengkap dengan anastesi umum, epidural, atau spinal 4. Konisasi dengan pisau menyebabkan perdarahan yang bermakna, oleh karena itu dihindari dengan menjahit pada jam 3 dan jam 9, dan penyuntikan vasopresin 5. Saat melakukan konisasi dianjurkan pada minggu ke. 1 pertengahan siklus menstruasi
Penderita dalam posisi litotomi Penjahitan pada jam 3 dan 9 dengan kromik catgut no.0 Pada jam 12 dilakukan jahitan sutra untuk tanda dalam pembuatan sediaan histopatologi Dilakukan sondage untuk mengetahui posisi O.U.I Pemeriksaan kolposkopi yang teliti untuk mengetahui tepi lateral dari lesi tz Dioleskan solutio lugol pada permukaan portio
7. Dilakukan irisan dengan menggunakan pisau no. 11 8. Irisan dimulai dari jam 3 atau jam 9 pada bibir posterior terlebih dahulu 9. Irisan 2-3 mm di luar tepi lesi 10. Dilakukan irisan memutar dengan bentuk kerucut sampai ± 1 cm kaudal dari O.U.I 11. Untuk mencegah perdarahan solutio monsel 12. Dapat dipasang drain karet pada kanalis servikalis 13. Dilakukan pemasangan tampon vaginal yang dilepas setelah 24 jam
Tanpa melihat jenis konisasi, penyembuhan akan terjadi setelah 6 minggu Tidak diperbolehkan hubungan seksual selama penyembuhan, karena bahaya infeksi dan perdarahan Pemakaian tampon maupun aktivitas seksual betul-betul harus dihindari paling tidak dalam waktu 3 minggu