Your SlideShare is downloading. ×
4. metode pendokumentasian
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Saving this for later?

Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime - even offline.

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

4. metode pendokumentasian

28,848
views

Published on

Published in: Technology

3 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
28,848
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
423
Comments
3
Likes
4
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. METODE DOKUMENTASI KEBIDANAN
    • A njarwati, S. Si.T
  • 2.
    • Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, dan bidan secara sah; oleh karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
  • 3. Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart ) pasien
    • Data demografik
    • Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
    • Formulir persetujuan
    • Diagnosa
    • Pengobatan
    • Catatan perkembangan /kemajuan
    • Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
  • 4.
    • Catatan bidan
    • Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama bidan maupun lembaran tindakan (treatment)
    • Catatan laboratorium
    • Laporan rontgen ( X – ray )
    • Ringkasan pas i en pulang
  • 5. Proses Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan
  • 6. Tujuh langkah Varney dalam SOAP
    • Subjektif (Varney langkah 1)
      • Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis
      • Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
      • Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
    • Objektif (Varney langkah 1)
      • Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain dan informasi dari keluarga atau orang lain
  • 7.
    • Assessment (varney angkah 2, 3, 4)
      • Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data subjektif dan objektif
        • Diagnosis
        • Diagnosa/masalah potensial
        • Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
    • Planning (Varney langkah 5, 6, 7)
      • Pendokumentasian rencana , tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan follow up
  • 8. CATATAN PERKEMBANGAN PASEN
    • Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan bidan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah klien.
  • 9. Jenis -jenis Catatan Perkembangan
    • SOAPIER
    • Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi, Reassessment
    • SOAPIE
    • Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi
    • SOAPIED
    • Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi. Dokumentasi
    • SOAP
    • Subjektif, Objektif, Assessment, Planning
    • DAR (Data , Action, Respon)
  • 10. SOAPIER
    • Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan .
    • Subjektif
      • Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese
      • Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
      • Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
  • 11.
    • Objektif
      • Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain
    • Assessment
      • Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan)
        • Diagnosis/masalah
        • Diagnosa/masalah potensial
        • Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
  • 12.
    • Planning
      • Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
    • Implementasi
      • Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah disusun
    • Evaluasi
      • Menilai hasil pelaksanaan tindakan
    • Reassessment
      • Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan yang diharapkan
  • 13.
    • S : Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien
    • O : Objective  Data yang diobservasi
    • A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
    • P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap masalah
    • I : Implementation  Bagaimana dilakukan
    • E : Evaluation  Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
    • R : Revised  Apakah rencana akan dirubah
  • 14. SOAPIE
    • Subjektif
      • Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese
      • Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
      • Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
    • Objektif
      • Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain
    • Assessment
      • Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan)
        • Diagnosis/masalah
        • Diagnosa/masalah potensial
        • Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
  • 15.
    • Planning
      • Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
    • Implementasi
      • Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah disusun
    • Evaluasi
      • Menilai hasil pelaksanaan tindakan
  • 16. SOAPIED
    • Subjektif
      • Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese
      • Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
      • Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
    • Objektif
      • Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain
    • Assessment
      • Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan)
        • Diagnosis/masalah
        • Diagnosa/masalah potensial
        • Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
  • 17.
    • Planning
      • Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
    • Implementasi
      • Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah disusun
    • Evaluasi
      • Menilai hasil pelaksanaan tindakan
    • Dokumentasi
      • Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang sudah dilakukan
  • 18. SOAP Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
    • Subjektif
      • Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis
      • Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
      • Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
    • Objektif
      • Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diag
      • nostik lain dan informasi dari keluarga atau orang lain
  • 19.
    • Assessment
      • Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data subjektif dan objektif
        • Diagnosis/masalah
        • Diagnosa/masalah potensial
        • Antisipasi diagnosa/masalah potensial/tindakan segera
    • Planning
      • Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan follow up
  • 20. Data Action Respon (DAR)
    • Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.
  • 21.
    • D : Data.
    • Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
    • A : Action.
    • Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi masalah
    • R : Respons.
    • Respons pas i en terhadap tindakan perawat sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
  • 22. ALUR PIKIR BIDAN PENCATATAN DAN ASUHAN KEBIDANAN PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN 7 LANGKAH VARNEY 5 LANGKAH (KOMPETENSI BIDAN) SOAP NOTES DATA DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSIS/MASALAH ASSESMENT / DIAGNOSIS
    • ANALISIS DAN INTERPRETASI
    • DIAGNOSIS
    • ANTISIPASI DIAGNOSIS /MASALAH POTENSIAL
    • TINDAKAN SEGERA
    ANTISIPASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL KEBUTUHAN SEGERA UNTUK KONSULTASI, KOLABORASI
    • PLANNING:
    • KONSUL
    • TES DIAGNOSTIK / LABORATORIUM
    • RUJUKAN
    • PENDIDIKAN / KONSELING
    • FOLLOW UP
    PLANNING
    • PLANNING (DOKUMENTASI IMPLEMENTASI):
    • ASUHAN MANDIRI
    • KOLABORASI
    • TES DIAGNOSTIK / LAB
    • KONSELING
    • FOLLOW UP
    IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI EVALUASI EVALUASI