Dokumen tersebut berisi surat pernyataan siswa multimedia SMK Negeri 4 Malang yang mencakup identitas siswa, pernyataan kepatuhan terhadap peraturan program keahlian multimedia, dan sanksi bila melanggar pernyataan tersebut.

1. PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 4 MALANG
PUBLIC VOCATIONAL HIGH SCHOOL 4th
Jl. Tanimbar 22 Malang - 65117
SURAT PERNYATAAN SISWA MULTIMEDIA
SMK NEGERI 4 MALANG
1. Nama siswa : …………………………………...
2. Jenis Kelamin : …………………………………...
3. Tempat / Tanggal Lahir : …...................................................
4. Agama : …………………………………...
5. Anak ke : …………….. dari ………………
6. Anak : yatim / piatu / yatim piatu
7. Nama Orang Tua/Wali Murid : …………………………………...
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali Murid : …………………………………...
9. Alamat Orang Tua/Wali Murid : ……………………………………
........................................................
........................................................
10. No. Telp / Hp : ……………………………………
MENYATAKAN
1. Sanggup mentaati peraturan atau tata tertib yang ada di program
keahlian multimedia.
2. Mengikuti pelajaran produktif dengan tekun dan tertib.
3. Mengerjakan tugas dengan serius dan mengumpulkannya tepat
waktu.
4. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan poin 1, 2 dan 3 di atas,
sanggup menerima sanksi yang diberikan oleh tim pengajar
pelajaran produktif dan mendapat nilai produktif di bawah SKM.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh
tanggung jawab serta diketahui oleh orang tua / wali .
Malang, …………………
Mengetahui
Orang Tua / wali murid Siswa,
( …….………………… ) ( …….………………… )