DOTT. BAFFIGO GIULIO (Sessione del 12/11/2015) - Convegno "Lunch Meeting al Pasteur: What's New In..." - dal 01/10/2015 al 10/12/2015 - Studio Pasteur - Viale Pasteur, 66 - Roma Sito: www.asmad.net Canale Youtube: https://www.youtube.com/channel/UCIggSJlnC77uDHuX5TUoFHg

1. Dottor G. Baffigo
U.O.C. Urologia
Ospedale S. Eugenio
LUNCH MEETING AL PASTEUR
WHAT’S NEW IN..... Roma, 12 novembre 2015
IL RUOLO DELLA MEDICINA GENERALE
OGGI

2. Nella situazione attuale di crisi della Sanità,
con la riduzione delle risorse, il Medico di Base
acquisisce un ruolo di primaria importanza nella
gestione delle risorse.
La corretta valutazione ed impostazione del
problema clinico permette un minor utilizzo di
risorse (esami inutili), un minore tempo di
diagnosi, una migliore gestione del paziente.

3. Un utile supporto è rappresentato dalle “Linee
guida” , nazionali od internazionali, che
permettono, anche in assenza di una
comunicazione continua, di gestire il paziente
secondo criteri e percorsi assistenziali
condivisi.
Esse sono facilmente disponibili e reperibili
(internet) e permettono di impostare il
percorso terapeutico anche nei casi di
patologie di meno frequente osservazione.

4. Le Linee-Guida
Sono il risultato di elaborati di gruppi di lavoro
“esperti” che vengono preparati e discussi
nell’ambito di Società Scientifiche di settore o di
consessi o conferenze di “consenso” a tema.
Si presentano come “algoritmi” che indicano i
percorsi di priorità nelle procedure diagnostiche e
terapeutiche di una patologia
al fine di ottimizzare gli “standard” di cura.

5. Perché le Linee Guida?
Le “Consensus Conference” Internazionali
hanno stabilito che esse sono:
-Necessarie
-Sicure
-Economicamente valide
-Formative

6. LUNCH MEETING AL PASTEUR
WHAT’S NEW IN..... Roma, 12 novembre 2015
Dottor G. Baffigo
U.O.C. UROLOGIA
OSP. S. EUGENIO

7.  “A condition where involuntary loss of urine
 is a social or hygienic problem
 and is objectively demonstrable”

8.  “Any involuntary loss of urine”

13. I NUMERI DELL’INCONTINENZA
Quanti soggetti incontinenti in Italia?
???

14. I NUMERI DELL’INCONTINENZA
In un campione di 9613 uomini
con più di 50 anni (media 64,8):
Parazzini F. et al., J Fam Pract 2002; 51
8,3%
In un campione di 13365 donne
con più di 40 anni (media 60,3):
10,2%

15. I NUMERI DELL’INCONTINENZA
Quanti soggetti incontinenti in Italia?
>3.000.000 ???

16. • 16 miliardi di $ negli US nel 1994
Fantl J, 1996
• Con previsione di crescita del 250% nei seguenti 10
anni
2004

17. • Assorbenti + farmaci
• 352 miliardi di lire in Italia nel 2000

18. 17.6 17.5
15.8
13.8
12.6
11.1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
AnnualUS$(Billions)
Hu TW et al.In: Incontinence. 2002:965-983

19. • Mancata produttività
• Qualità della vita
• Abbigliamento
• Lavanderia
• Presidi
??????

20. 40
50
60
70
80
90
VIA con
incont. da urg
VIA
senza incontinenza
Controllo
SF-36Score
Stewart K, et al. J Am Pharm Assoc. 2002;42:469-478.
a
a
b
b
b
b
b
b b
b
b
b b
b
b
c
a- P <0.001 vs control
b- P <0.0001 vs control
c- P <0.01 vs control

21. GESTIONE SPECIALISTICA
Incontinenza “complicata”
• Recidiva
• Associata a:
•Dolore
•Ematuria
•Infezioni ricorrenti
•Sintomi di svuotamento
•Radioterapia pelvica
•Chirurgia pelvica
radicale
•Fistola
Incontinenza
con urgenza
e/o frequenza
Incontinenza
di
tipo misto
Attività
Incontinenza
durante fisica
Anamnesi e
valutazione dei
sintomi
Valutazione
clinica
Diagnosi
presunta
Trattamento
Se si trovano altre
anomalie come:
• PVR elevato
• Prolasso
• Masse pelviche
AntimuscariniciAltre terapie fisiche, devices
Verificare livello estrogeni e trattare appropriatamente.
Interventi sugli stili di vita. Chinesi terapia. Training vescicale
INCONTINENZA
DA SFORZO
(deficit
sfinterico)
INCONTINENZA
MISTA
INCONTINENZA
DA URGENZA
(iperattività
detrusoriale)
• Valutazione generale
• Diario minzionale e questionari sintomatologici
• Valutare qualità di vita e desiderio di terapia
• Esame obiettivo: addominale, pelvico, neurologico
sacrale e stato estrogenico (se atrofico: trattare)
• Test della tosse per dimostrare incontinenza da sforzo
• Es. urine ± urinocoltura: se infetta, trattare e rivalutare
• Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia)
Duloxetina
Fallimento Fallimento
Trattare
inizialmente il
problema
predominante
GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL’INCONTINENZA
URINARIA FEMMINILE

22. TERAPIA
RIABILITATIVA
TERAPIA
MEDICA
TERAPIA
CHIRURGICA

23. •Da urgenza ("urge incontinence")
•Da sforzo ("stress incontinence")
•Da rigurgito ("overflow incontinence")

24.  VESCICA IPERATTIVA
 IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE
 NEUROGENA NON NEUROGENA
 Incontinenza Urinaria da Urgenza

25.  E’ UN SINTOMO NON UNA PATOLOGIA A
SE’
 TRATTAMENTO DIAGNOSI
 NON RINUNCIARE A CHIARIRNE L’ORIGINE

29. • Secchezza orofaringea (Xerostomia )
• Stipsi
• Alterazioni visive e Xeroftalmia
• Alterazioni della frequenza cardiaca
• Nausea / Disturbi gastrointestinali
• Incremento del residuo post-minzionale

34. Arnon SS et al. JAMA. 2001;289:1059-70.

35. •17/19 pazienti completamente continenti
– 10 con riduzione del trattamento anticolinergico sino ad
allora in corso di oltre 50%
– 7 con cessazione del trattamento anticolinergico
•Incremento significativo di:
– Incremento del volume di comparsa del primo stimolo
– Incremento della Capacità Cistometrica Massima
•A 36 settimane: 11 pazienti
– 7 continenti
– 4 con episodi di incontinenza secondari ad infezione
Schurch B et al. J Urol. 2000;164:692-7.
.

37. La duloxetina agisce inibendo il re-uptake della
serotonina e della noradrenalina sostenendo la
contrazione tonica dello sfintere uretrale striato

38. La duloxetina a tutti i dosaggi testati migliora in maniera
significativa rispetto al placebo la qualità di vita dei pazienti
con incontinenza urinaria

39. Eventi avversi:
- Nausea e vomito (23%)
- Stipsi
- Cefalea
- Secchezza delle fauci
- Vertigini
- Astenia
- Insonnia
Elevato tasso di discontinuazione (1/8)
nei pazienti trattati con duloxetina

41. Agenti utilizzati:
- Fenilpropanolamina
- Midodrina
- Norepinefrina
- Clenbuterolo
- Terbutalina
Ad oggi non ci sono evidenze sufficienti per suggerire gli
agonisti adrenergici come trattamento di prima scelta nei
pazienti con incontinenza urinaria da sforzo

42.  La vescica, l’uretra ed il pavimento pelvico sono sensibili
all’azione degli estrogeni (recettori alfa e beta)
 Numerosi trials clinici hanno utilizzato estrogeni nel trattamento
dell’incontinenza da sforzo  diverse formulazioni utilizzate
 Risultati ancora molto controversi (talvolta riscontrato un
peggioramento dell’incontinenza !!!)
Ad oggi non ci sono evidenze sufficienti per suggerire il
trattamento estrogenico nelle donne in post-menopausa
affette da incontinenza da sforzo

43. • Pelvic floor muscles exercises (PFME)
• Electric stimulation (ES)
• Biofeedback (BFB)

46. Posizionamento di sling sub-uretrale (autologo o
eterologo) sospeso alla fascia del retto dell’addome
INSERZIONE DELL’AGO ALLA CIECA !!!

47. Procedura gravata da
importanti effetti
collaterali !!!

48. TVT (…….) TOT ( ) TVT™
Monarc™

50. Ramo
ischiopubico
IschioSinfisi pubica
Forame
otturatorio
Canale
otturatorio
Ileo
Canale
otturatorio
Urethra
ZONA PER
L’INGRESSO SICURO
DELL’AGO
Inserzione
dell’adduttore lungo
L’accesso trans-otturatorio consente di evitare lo spazio
retropubico, ridurre il rischio di perforazione della
vescica, dell’intestino e dei maggiori vasi pelvici

52. TOT / Legamento pubo-uretrale normale

53. Efficacia e sicurezza paragonabili
ma tempi operatori e degenza
ospedaliera drasticamente ridotti !!!
Burch vs TOT

54. Risultati lievemente migliori (non statisticamente significativi)
nei pazienti sottoposti a TOT
TECNICHE SOVRAPPONIBILI PER EFFICACIA !!!

55. DIFFERENTI COMPLICANZE !!!
Ridotta probabilità di lesioni vescicali e difficoltà di
svuotamento nei pz sottoposti a TOT

56. Tecnica mininvasiva che
prevede l’inserzione di una
benderella sub-uretrale con
una singola incisione vaginale
(risultati preliminari da confermare !!!)

58. Non ci sono evidenze per
suggerire la terapia iniettiva
periutrale come trattamento di
prima linea nell’incontinenza
TUTTAVIA…
La procedura presenta effetti
collaterali quasi nulli
I risultati si mantengono fino a 12
mesi dall’iniezione
Suggerita nelle donne non eleggibili per
l’intervento chirurgico

59.  L’incontinenza urinaria, prima di essere trattata va
definita (criteri semplici e facilmente applicabili:
ANAMNESI-DIARIO MINZIONALE)
 Nell’incontinenza da sforzo la chirurgia
rappresenta quasi sempre la scelta più efficace
MA ESISTONO NUMEROSE TERAPIE MEDICHE
DA PROVARE PRIMA
 Gli interventi si effettuano preferibilmente in day
surgery (sedazione e/o anestesia locale) e
l’intervento di TOT sembrerebbe essere la tecnica
più efficace e gravata da minori complicanze nella
terapia della incontinenza da sforzo

60. CON IL SOLO AUSILIO DELL’ANAMNESI-ES.
OBIETTIVO E DEL DIARIO MINZIONALE E’
POSSIBILE DISCRIMINARE IN PARTENZA LE
DIVERSE FORME DI INCONTINENZA , RIDUCENDO
DRASTICAMENTE IL PERCORSO DIAGNOSTICO AL
PAZIENTE.

61. LUNCH MEETING AL PASTEUR
WHAT’S NEW IN..... Roma, 12 novembre 2015
Dottor G. Baffigo
U.O.C. UROLOGIA
OSP. S. EUGENIO

62. ESPLORAZIONE RETTALE

63.  Glicoproteina prodotta dalle cellule epiteliali della
prostata con la funzione di contribuire alla liquefazione
del liquido seminale.
 Viene in parte rilasciata anche a livello sierico dove può
essere dosato come marcatore d’organo
 Alta sensibilità ma scarsa specificità, non è adeguato per
la diagnosi differenziale fra le diverse patologie
prostatiche (IPB-Ca prostatico-prostatiti).
 E’ correlato al volume prostatico

64.  Valore di riferimento: 0-4 ng/ml (MA VARIANO CON
L’ETA’ DEL SOGGETTO!)
 Se PSA > 10 ng/ml: forte sospetto di Ca prostatico
 PSA compreso tra 4,1 e 10 ng/ml: zona grigia (adenomi
voluminosi, Ca prostatico, prostatiti)

65. PLCO: 1993-2001, 76,693 men randomly assigned at 10 U.S. study centers
to receive either annual screening (PSA & DRE) or usual care (NEJM march 2009)
Compliance: 85% for PSA; 86% for DRE. FU: 7 yrs.
incidence per 10,000 person-
years: 116 (2820 ca) in the
screening group Vs 95 (2322 ca)
in the control group (RR, 1.22;
95% CI,
1.16 to 1.29);
incidence of death per 10,000
person-years: 2.0 (50 DOD)
in the screening group Vs 1.7
(44 DOD) in the control group
(RR, 1.13; 95% CI, 0.75 to
1.70).

66. BMJ 2011;342:d1539
After 20 years of follow-up the rate of death
from prostate cancer did not differ
significantly between men in the screening
group and those in the control group

67. J Natl Cancer Inst 2012;104:125–132
cumulative PCa mortality intervention arm: 3.7 x 10000 person/years
control arm: 3.4 x 10000 person/years
non-statistically significant difference s (RR = 1.09, 95% CI = 0.87 to 1.36)
No statistically significant interactions for age (Pinteraction = .81)
pretrial PSA testing (Pinteraction = .52)
comorbidity (Pinteraction = .68).
92% followed to 10 years
57% followed to 13 years
52% of contamination!
Screening PSA/yr for 6 + DRE/yr for 4
Vs
Usual Care

68. www.thelancet.com Published online August 7,
2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(14)60525-0
The main weakness of screening is
a high rate of overdiagnosis and
overtreatment.
We conclude that the time for
population-based screening has
not arrived.
In the present situation, early
diagnosis cannot be refused to
men who are well informed and
request to be tested.

69. Incidenza del tumore della prostata in Europa e nel mondo
nel tempo - tassi standardizzati (popolazione mondiale)
* Dati regionali
NORDCAN (www.ancr.nu)
ECO (eco.iarc.fr)
England: www.ons.gov.uk
CI5.iarc.fr
Australia: www.aihw.gov.au
New Zealand: www.health.govt.nz
USA: seer.cancer.gov

70. Carcinoma prostatico
• Una delle maggiori differenze
per sopravvivenza tra nazioni
• Incidenza aumentata
• Sopravvivenza a 5 anni
(standardizzata per area ed
età) migliorata dal 65%
(EUROCARE-3, 1990-94) al
76%
0 20 40 60 80 100
EUROCARE-4 POOL
Poland
Czech Republic
Spain
Slovenia
Portugal
Malta
Italy
Switzerland
Netherlands
Germany
France
Belgium
Austria
UK Wales
UK Scotland
UK Northern Ireland
UK England
Ireland
Sweden
Norway
Iceland
Finland
Denmark
5-year relative survival (%)

71. Carcinoma della prostata in Italia
NUMERO DI CASI
anno morti casi incidenti casi prevalenti
1990 5660 12600 36500
1999 6960 25900 93500
2005 9200 43000 174000
Fonte: stime MIAMOD, ISS, Roma

72. 1. No < 40 anni
2. Not recommended 40-54
but high risk
3. Individualized 55-69
4. Every 2 yrs
5. Not recommended > 70
but excellent health

73. There is currently no evidence for introducing widespread
population-based screening programmes for early PCa
detection in all men [8] (LE: 2).

74. 
Screening e PSA
Che fare di fronte ad una richiesta individuale di un
soggetto asintomatico?
Fattori di rischio
Familiarità ed età
Risk Calculators
IndividuoMMG e specialista
MotivazioneInformazione
Screening

75. Epidemiologia del carcinoma prostatico (CaP)
Incidenza mortalità

76. Carcinoma della prostata
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Diverse modalità di presentazione:
Carcinoma latente (o istologico) Diagnosi
autoptica
Carcinoma incidentale Diagnosi istologica su prostata
asportata per lesioni benigne
Carcinoma clinico Neoplasia clinicamente manifesta
Carcinoma occulto Neoplasia che si manifesta con metastasi (ossee)
senza evidenze cliniche di neoplasia primitiva

77. Carcinoma della prostata
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Diverse modalità di presentazione:
Carcinoma latente (o istologico) Diagnosi
autoptica
Carcinoma incidentale Diagnosi istologica su prostata
asportata per lesioni benigne
Carcinoma clinico Neoplasia clinicamente manifesta
Carcinoma occulto Neoplasia che si manifesta con metastasi (ossee)
senza evidenze cliniche di neoplasia primitiva

78. Carcinoma della prostata
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Rari sintomi in fase iniziale
Sintomatologia: malattia localmente avanzata o metastatica
Infiltrazione uretra collo vescicale
Sintomi
ostruttivi Disuria, mitto debole, intermittenza
irritativi Pollachiuria, nicturia,
urgenza minzionale, urge incontinence
Ostruzione dei dotti eiaculatori Ematospermia
Infiltrazione plesso pelvico
(fascio neurovascolare)
Disfunzione erettile
>70% localizzazione periferica

79. Carcinoma della prostata
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Metastasi ossee Dolore osseo
Pancitopenia
(Sostituzione del midollo osseo con cellule neoplastiche)
Metastasi linfonodi pelvici e/o compressione vene iliache
Edema arti inferiori
Rari Fibrosi retroperitoneale maligna
Manifestazioni paraneoplastiche
CID
N.B. Oggi in oltre il 90% dei pazienti la diagnosi viene fatta tramite
esplorazione rettale e/o dosaggio del PSA
Prima della comparsa di na sintomatologia conclamata

80. Carcinoma della prostata
ESPLORAZIONE RETTALE DIGITALE (EDR)
Nodulo
consistenza aumentata,
superficie irregolare,
asimmetrico,
fisso in fase avanzata
>50% dei carcinomi diagnosticati con
esplorazione digitale sono in stadio avanzato
D.D. Infiammazione
(prostatite granulomatosa),
iperplasia prostatica,
calcoli prostatici
ESAMI DIAGNOSTICI

81. Carcinoma della prostata
ESAMI DIAGNOSTICI
PSA (Prostate Specific Antigen)
Gene della callicreina umana locallizzato nel cr. 19
Selettivamente espresso dal tessuto prostatico
Espressione regolata dagli androgeni
Sintetizzato dalle cellule colonnari secretorie e contenuto dell’eiaculato
Dosabile nel siero dalla pubertà
I suoi livelli aumentano con l’età e le dimensioni della prostata
PSA
Codifica per una serino-proteasi
della famiglia delle callicreine tissutali umane

82. Carcinoma della prostata
IPERTROFIA PROSTATICA
PROSTATITI
CANCRO DELLA PROSTATA
MASSAGGIO PROSTATICO
BIOPSIA
ESAMI DIAGNOSTICI
PSA Distruzione ghiandolare e passaggio di PSA nella circolazione
Marcatore estremamente
sensibile ma non specifico
del cancro della prostata
N.B.Terapia radiante,
ablazione chirurgica della prostata,
terapia antiandrogenica
inducono riduzione dei livelli
sierici di PSA

83. Carcinoma della prostata
ESAMI DIAGNOSTICI
PSA Marcatore estremamente
sensibile ma non specifico
del cancro della prostata
Per aumentare la specificità diagnostica ci si può avvalere di diversi parametri
Velocita' di crescita annuale del PSA
Concentrazione del PSA rispetto al volume ghiandolare
Dosaggio del PSA libero
PSA velocity
PSA density
PSA libero/PSA totale
PSA libero

84. Carcinoma della prostata
ESAMI DIAGNOSTICI
PSA
Rischio di tumore prostatico in relazione al livello di PSA
PSA<=4,0 ng/ml 5%
PSA tra 4,1 ng/ml e 9,9 ng/ml 25%
PSA >=10 ng/ml 55%
Cut-off PSA=4,0 ng/ml
Diviene un marcatore specifico dopo terapia radicale per il cr prostatico
Estremamente utile nella valutazione della ripresa di malattia dopo terapia
V.N. 0-4 ng/ml

85. Carcinoma della prostata
SCREENING
PSA+EDR
EDR negativa
PSA> 4ng/ml
Follow-up annuale
EDR positiva e/o
PSA>10 ng/ml
Biopsia transrettale sotto guida ecografica
EDR negativa
PSA> 4,1-9,9 ng/ml
Comportamento non univoco
Biopsia se ecografia dubbia
Valutazioni più accurate del PSA prima di biopsia

86. Carcinoma della prostata
ESAMI DIAGNOSTICI
ECOGRAFIA TRANSRETTALE
AGOBIOPSIA
TC
RM
SCINTIGRAFIA OSSEA

87. RM E TUMORE DELLA PROSTATA
IMAGING DI STADIAZIONE:
•Dimensioni tumore
•Infiltrazione strutture adiacenti
•Interessamento linfonodale
IMPOSTAZIONE TRATTAMENTO
(CHIRURGIA vs RADIO-CHEMIOTERAPIA)

88. Magnete
1.5 T– 3T
RM E TUMORE DELLA PROSTATA

89. IMAGING T2 - TSE sui piani sagittale, assiale e coronale
Anatomia zonale della ghiandola
Studio dell’integrità del profilo capsulare
Vescicole seminali
Alterazioni focali dell’intensità di segnale
RM E TUMORE DELLA PROSTATA

90. RT4
RT3bRT4
STADIAZIONE T2 (parametro T)
RT3a RT2aRT2b
RM E TUMORE DELLA PROSTATA

91. STADIAZIONE T2 (parametro N)
RM E TUMORE DELLA PROSTATA

92. Carcinoma della prostata
TERAPIA
Terapia chirurgica
Prostatectomia radicale (PR)
Terapia "gold standard"
del tumore prostatico localizzato
Complicanze postchirurgiche
Rimozione in blocco di prostata
e vescicole seminali
tecnica "nerve-sparing"
PR in laparoscopia Degenza, costi, incidenza delle complicanze
Incontinenza urinaria
Disfunzione erettile

93. La prostatectomia radicale robot assistita è tecnica di
scelta nel trattamento del carcinoma prostatico
localizzato.
Migliori outcomes chirurgici (conservazione erezione)
Costi elevati
Scarsa diffusione di centri di
riferimento

94. Carcinoma della prostata
TERAPIA
Terapia chirurgica
Sopravvivenza libera da progressione biochimica di malattia (risalita del PSA)
dopo prostatectomia radicale per un tumore localizzato
5 ANNI 83-94%,
10 ANNI 53-91%
15 ANNI 40-57%.
Elevate percentuali di guarigione

95. Carcinoma della prostata
ESAMI DIAGNOSTICI
Radioterapia
La terapia radiante può essere utilizzata con intento radicale nelle
neoplasie limitate alla ghiandola in alternativa alla chirurgia
Terapia radiante
efficacia terapeutica nella palliazione
del dolore dovuto alle metastasi ossee
Irradiazione con raggi esterni
Irradiazione interstiziale (brachiterapia)

96. Carcinoma della prostata
ESAMI DIAGNOSTICI
Brachiterapia temporanea
Elevate dosi radianti in volumi bersaglio ben definiti
limitato coinvolgimento dei tessuti sani limitrofi
sorgente radioattiva (Radioisotopo Iridio-192)
temporaneamente portata all'interno della ghiandola
attraverso sottili cateteri infissi con approccio transperineale
(tra ano e scroto) sotto guida ecografica

97. Carcinoma della prostata
ESAMI DIAGNOSTICI
Terapia Ormonale
Trattamento di scelta nelle forme avanzate
Analoghi dell’LHRH
Chemioterapia
Riservata alle forme che non rispondono alla terapia ormonale
(palliativa)

98. Screening e PSA
Che fare di fronte ad una richiesta individuale di un soggetto
asintomatico?
Fattori di rischio
Familiarità ed età
Risk Calculators
IndividuoMMG e specialista
MotivazioneInformazione
Screening

99.  Ad oggi lo screening con il PSA ha un senso dopo
i 50 anni od in dipendenza della familiarità
 Il PSA non ha valori assoluti di normalità: va
rapportato ad altri parametri (età, familiarità,
dimensioni della ghiandola, etc)
 La RM, dalle evidenze più recenti, rappresenterà
un potente mezzo di diagnosi, ma al momento per
diffusione e costi è da riservare come indicazione
ad un ambito specialistico, come esame di II livello

100.  Esistono oggi numerose opportunità terapeutiche
sia chirurgiche che mediche oncologiche
 ATTUALMENTE IL RISCHIO MAGGIORE E’ L’
OVERDIAGNOSIS e L’OVERTREATMENT

101. LUNCH MEETING AL PASTEUR
WHAT’S NEW IN..... Roma, 12 novembre 2015
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U.O.C. UROLOGIA
OSP. S. EUGENIO

102.  neoplasie molto frequenti
 3-5% delle cause di morte per neoplasia
 5-7% del totale di tutte le neoplasie
 70% delle neoplasie dell’apparato urinario
 picco di incidenza massima tra i 50 ed i 70 anni
 3-7 volte più frequente nel sesso maschile
 paesi industrializzati – causate dal fumo
 solo nel 6% dei casi la neoplasia si presenta con uno stadio
elevato al momento della diagnosi
tumori vescicali: background

103. Ereditarietà
autosomico dominante
identificato solo in poche famiglie
multifattoriale
predisposizione familiare + esposizione ambientale
Attività enzimatiche
bassa attività dell’arilamina acetil-transferasi
bassa attività di glutatione transferasi

104. La trasformazione neoplastica è caratterizzata da vari stadi
 Un iniziatore o un suo metabolita determinano
l’alterazione del DNA normale in una singola cellula
trasformandola in cellula maligna
 Un promotore, che non è una sostanza cancerogena, si lega
ai recettori di superficie della cellula e determina la
proliferazione cellulare

105. Tumori uroteliali
90% dei casi
70% sono superficiali, 30% invasivi
Alto rischio di recidiva (50-70%)
Tumori non uroteliali
Adenocarcinoma (0.5-2%)
Ca squamoso (5%) ma il 75% in medio
oriente
Melanoma,sarcoma,linfoma,endometriosi
Classificazione istologica
Neoplasie della vescica

106. Morfologia
Neoplasie della vescica

107. Carcinoma vescicale
superficiale

108. CLASSIFICAZIONE TNM
Tis: in situ: “tumore piatto”
Ta: papillare non invasivo
T1: tessuto connettivo subepiteliale
T2: parete muscolare
T2a: metà interna
T2b: metà esterna
T3: tessuti periviscerali
T3a: microscopicamente
T3b: massa extravescicale
T4a: prostata, utero, vagina
T4b: parete pelvica o addominale
N1: unica < 2 cm
N2: unica > 2 cm
N3: > 5 cm
Neoplasie della vescica

109. Ematuria (80% dei casi)
Macro o microscopica
Gravità è indipendente dal grado e stadio della neoplasia
Spesso asintomatica
Irritabillità vescicale
Frequente con il CIS
Pollachiuria, urgenza, disuria
Dolore
Sedi metastatiche
Colica renale in caso di ostruzione ureterale
Neoplasie della vescica
Sintomatologia

110. Vescica : 75% dei casi di prima manifestazione
Uretere e Pelvi Renale: 25% dei casi di prima
manifestazione
Uretra : rarissimo
Neoplasie della vescica
Sede della neoplasia

111. Esame urine
Ecografia vescicale
Citologia urinaria
Urografia endovenosa
Uretrocistoscopia
TAC - RMN
Diagnosi
Neoplasie della vescica

112. CISTOSCOPIA
Neoplasie della vescica
Gold standard nella diagnosi di ca vescicale
Visualizzazione completa della mucosa vescicale ed
uretrale
Esame invasivo - Anestetico locale intrauretrale
Follow-up trimestrale
Sensibilità 73% - Specificità 68%
Specificità: 97% con la fluorescenza
indotta con acido 5-aminolevulinico

113. Neoformazioni papillari
Multiple
Neoplasie della vescica
UROGRAFIA e TAC

114. Interessamento ureterale
Neoplasie della vescica
UROGRAFIA e TAC

115. Grosse neoformazioni
parete vescicale destra
Neoplasie della vescica
UROGRAFIA e TAC

116. NEOPLASIA VESCICALE INVASIVA
Neoplasie della vescica
RMN

117. Alla diagnosi
 Tis: 3-5%
 Ta: 50-60%
 T1: 25-30%
 T2-T4: 22-27%
stadiazione
Forme non muscolo invasive

118. Neoplasie della vescica
Ematuria
15% pts con macroematuria indolente
2% pts con microematuria
Molte patologie benigne hanno ematuria (sintomi aiutano nella Dx)
Se persistente microematuria (3-5RBC/HPF) considera work-up
Studi caso-controllo sull’esame dell’urina per la diagnosi di ca vescicale anticipa di 5-6
anni la diagnosi
Analisi su una popolazione di 1046 pts
11 BC dopo oltre 2 anni dall’ inizio dell’ematuria vs 4.3 previsti cistoscopia inizialmente
negativa in 8
Causa: angiogenesi/infiammazione con fragilità microvascolare

119. Cause di ematuria
Rene
Glomeruli Glomerulonefriti, nefriti ereditarie
Interstizio Nefrite interstiziale, allergica o infettiva,
Malattie cistiche, nefropatia da analgesici
Vascolare Trombosi o embolia arteriosa, Malformazioni artero-venose,
Trombosi vena renale, Anomalie anatomiche
Ischemia Necrosi papillare
Meccanica Traumi, Esercizio fisico
Vie urinarie Infezioni
Calcoli
Neoplasie (vescica, uretere, prostata)
Sostanze tossiche (cytoxan)
Cause Metaboliche Coagulopatia, anemia a cellule falciformi
Ipercalciuria (300mg/d), Iperuricuria (>750mg/d)
Neoplasie della vescica

120. Citologia urinaria
Neoplasie della vescica
Esame standard e non invasivo, tumore specifico Sensibilità: 38-60%
Specificità: 95-100% (su 3 campioni)
Alta sensibilità (95%) per la diagnosi di CIS e neoplasie di alto grado di
malignità
Bassa accuratezza (10-50%) per i tumori di basso grado
Criteri per la diagnosi di malignità:
Aumento rapporto nucleo/citoplasma
Nucleoli prominenti
Richiede un anatomopatologo dedicato
Variabilità nell’ interpretazione
20% falsi positivi: flogosi, radioterapia

121. Opzioni terapeutiche
Neoplasie della vescica
Resezione transuretrale (TURBT)
Laserterapia
Terapia fotodinamica
Terapia endovescicale
Chemioterapia
BCG
Interferone
Cistectomia
Chemioterapia sistemica
Radioterapia

122. TURBT
Neoplasie della vescica
Trattamento iniziale standard
Rimozione del tumore nella sede primaria
Esame istologico
Campionamento separato della base del tumore (tessuto muscolare)
Ricerca del CIS in aree distanti dalla sede tumorale primaria
Biopsie di aree sospette
Biopsie random
Campionamento della prostata

124. Laser terapia
Neoplasie della vescica
Permette la resezione del tumore nella sede primaria
Fonte al Neodimio
Vantaggi:
minor sanguinamento
Meno invasivo può essere utilizzato con il cistoscopiio flessibile
Minor irritazione vescicale postoperatoria
Svantaggi:
Assenza di materiale per l’analisi istologica
Consigliabile per la terapia delle recidive vescicali

125. Terapia fotodinamica
Neoplasie della vescica
Terapia sperimentale con fotosensibilizzatori che aumentano la sensibilità delle
cellule cancerose alla fototerapia
Instillazione pretrattamento endovescicale di ematoporfirina
Vescica illuminata per 15-20 minuti tramite fonte laser tramite una fibra introdotta
con un cistoscopio
Anestesia generale o locale
Luce rossa per il CIS e verde per gli altri tumori
Da usare in caso di fallimento della terapia endovescicale
Tossicità ne limita l’uso

126. Rischio basso
TaG1
T1G1 singolo
Rischio intermedio
T1G1 multiplo
TaG2
T1G2 singolo
Rischio alto
T1G2 multiplo
Tutti i G3
CIS
Recidiva Progressione Mortalità
37% 0% 0%
45% 1.8% 0.7%
54% 15% 9.5%
Millan-Rodriguez J Urol 2000, 164:680.
Neoplasie della vescica
Prognosi dei tumori superficiali primitivi

127. Terapia endovescicale
Neoplasie della vescica
Indicazioni:
Recidive multiple
Tumori di diametro >5cm
Invasione della tonaca propria (stadio T1)
Malattia multifocale
Ta di alto grado
CIS
Coinvolgimento dell’uretra prostatica
Citologia positiva (dopo work-up negativo per le alte vie urinarie)
Razionale:
Profilassi:Riduzione del rischio di recidiva e progressione nei tumori
superficiali dopo TURBT.
Terapia: CIS o tumori multipli in caso di TURBT non risolutiva

128. Stadio Grado Progressione Sopravvivenza
5 anni
Sopravvivenza
10 anni
Ta 1 0-2% 100% 95%
2 10-20 95 89
3 40-50 95 84
T1 2 10-20% 90% 78%
3 40-50 70 50
CIS 3 30-50% 70% 55%
Progressione di malattia e sopravvivenza
Neoplasie della vescica

129. Metanalisi di 8 trial randomizzati di chemioterapia intravescicale
Riduzione delle recidive rispetto alla solo TURBT
ad 1 anno del 38%
a 3 anni del 70%
La doxorubicina è il farmaco meno efficace
Odd ratio 0.62 ad 1 anno, 0.46 a 2 anni, 0.35 a 3 anni
La chemioterapia ha un impatto importante sull’ incidenza delle recidive
Huncharek M Anticancer Res 2001, 21:765.
Chemioterapia endovescicale
Neoplasie della vescica

130. Terapia con Bacillus Calmette-Guerin
Micobatteri vivi attenuati
Ciclo di 6 instillazioni settimanali
Somministrazione dopo 14 giorni dalla TURBT a vescica vuota dopo restrizione idrica
per 4 ore
Se il cateterismo è stato traumatico rimandare la tx
Mantenere la sospensione per 2 ore
Evitare chinolonici, aminoglucosidi, macrolidi, tetracicline
Urinare seduti per evitare disseminazione e disinfettare le urine con detergenti
casalinghi
Neoplasie della vescica

131. Tossicità della terapia con BCG
Neoplasie della vescica
Minore
Irritabilità vescicale
Febbre
Sindrome influenzale
Ematuria
Nausea
Anoressia
Artralgie
Cefalea
Maggiore
Sepsi (<1-3%)
Infezione d’organo specifica
UTI, orchiepididimiti
Anemia, leucopenia
Coagulopatia
Vescica contratta
Ostruzione urinaria

132. Cistectomia radicale
Neoplasie della vescica
Ca vescicale infiltrante la tonaca muscolare
Progressione di grado e/o stadio dopo immunoterapia
Ca vescicale di alto grado, CIS o pT1 dopo 6 mesi dall’ immunoterapia
Dopo un ciclo d’induzione dell’immunoterapia per T1G3
Dopo due cicli d’induzione dell’immunoterapia per CIS, T1G2 o TaG3
Indicazioni

133. Cistectomia radicale
Neoplasie della vescica
Sopravvivenza libera da recidiva correlata allo stadio
Assenza di tossicità della chemioterapia intravescicale
Sottostadiazione
avviene nel 35% dei pazienti
nel 34-62% dei casi l’ errori di stadiazione clinica comporta una
prognosi peggiore
La ricostruzione ortotopica della vescica e le tecniche nerve-sparing
hanno migliorato la qualità della vita

134. Carcinoma vescicale infiltrante
Neoplasie della vescica

135. Sopravvivenza a 5 anni dopo cistectomia
pT2 40-70%
pT3 15-40%
pN+ <30%
pM+ <5%
Neoplasie della vescica

136. Derivazione urinaria
Non continente
-ureterocutaneostomia
-uretero-ileo-cutaneostomia sec. Bricker
Continente
-derivazione ureterocolica
Ureterosigmoidea
tasca sigmoidea
-sostituzione vescicale
Camey I e II
Mainz I e II
Kock
Hautmann
intestino integro
biopsie uretrali negative
funzione renale conservata
buone condizioni generali
Neoplasie della vescica

137. Terapia nel cancro vescicale metastatico:
•Chemioterapia citotossica : -Paclitaxel
-Ifosfamide
-Nitrato di gallio
-M-vac(risp.compl. nel 10-30 % con
sopravvivenza media di 12-28 mesi)
Gemcitabina-Cisplatino
•Radioterapia palliativa
Neoplasie della vescica
Chemioterapia sistemica

138.  Le neoplasie uroteliali rappresentano una delle
forme neoplastiche in aumento di incidenza e ci si
può imbattere facilmente con esse.
 Nella maggior parte dei casi interessano un
viscere facilmente esplorabile (la vescica) e sono
diagnosticabili in fase di curabilità nella stragrande
maggioranza dei casi.
 L’ EMATURIA macroscopica non va mai
sottovalutata, anche quando regredisce dopo
terapia medica (CITOLOGIA URINARIA,
ECOGRAFIA SERIATA NEL TEMPO)