Anestesia ambulatoriale 1995

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ambulatory anesthesia,drugs,indications,but old...1995

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Anestesia ambulatoriale 1995

  1. 1. Anestesia ambulatoriale:con visite preintervento nella unità chir.ambulatoriale nell’ambulatorio di anestesia il mattino dell’intervento Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  2. 2. Reinhart,K,DallingerStiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind study.BJA,1985,57,294-299 Studio randomizzato,doppio cieco fra: midazolam 0.1 mg/kg diazepam 0.12 mg/kg NaCl 2 ml valutazione soggettiva e obbiettiva dopo 10-30-60-90-120 min paz.candidati a chir.urologica in anest.spinale. Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  3. 3. Reinhart,K,DallingerStiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind study.BJA,1985,57,294-299 % di sonnolenza 11 non rispondono 100 80 % 15 non rispondono 60 midaz diaz NaCl 40 20 0 10 30 60 90 min Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi 120
  4. 4. Reinhart,K,DallingerStiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind study.BJA,1985,57,294-299 % di assenza di ansia 100 80 % 60 midaz diaz NaCl 40 20 0 10 30 60 min Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi 90 120
  5. 5. Reinhart,K,DallingerStiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for regional anesthesia.A randomized double blind study.BJA,1985,57,294-299 % di agitazione 30 25 20 % 15 10 5 0 midaz diaz NaCl 10 30 60 90 min Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi 120
  6. 6. Saint Maurice,C,Meistelman,C.,Esteve,C.,DeLauture,D.,Oli ve,G..The pharmacokinetics of rectal midazolam for premedication in children.Ane,1986,65,536-538 stato dei piccoli dopo midazolam 0.3 mg/kg rettale 7 6 5 4 num.pazienti 3 2 1 0 agitato sveglio calmo sonnolento addormentato 0 10 20 min Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi 30
  7. 7. Senza visita preintervento questionario postale questionario telefonico questionario il mattino dell’intervento questionario informatizzato Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  8. 8. Vantaggi della chirurgia(& anestesia)ambulatoriali diminuita separazione da casa/ambiente/lavoro.......... diminuzione delle infezioni ospedaliere riduzione dei costi maggiore flessibilità diminuzione delle liste di attesa ??? Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  9. 9. screening laboratoristico età: <50 50-70 >70 CBC/HCT no si si SMA6 no no si HCG CXR no no si ECG no si Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi si <50 50-70 >70 si si si no no si (?) no no si no si si
  10. 10. Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:(JAMA,1994,271,319).I <40 anni uom o donna n u lla HCG H c t? Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  11. 11. Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:II 4 0 -4 9 a n n i uom o donna ECG H C T HCG Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  12. 12. Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:III 5 0 -6 4 a n n i uom o donna E C G H B /H c t EC G Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  13. 13. Criteri di selezione per gli esami di laboratorio: IV 6 5 -7 4 a n n i uom o donna H B /H c t ECG BUN G lic e m ia H B /H c t ECG B U N /G l ic e m ia R X to ra c e R X to ra c e Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  14. 14. Criteri di selezione per gli esami di laboratorio: V >75 anni uom o o donna H B /H C T B U N / G L ic e m ia E C G R X to ra c e Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  15. 15. Preparazione del paziente riduzione dei rischi rendere piacevole l’esperienza chirurgica riduzione degli effetti collaterali Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  16. 16. n.p.o riduzione del volume gastrico riduzione della acidità gastrica prevenzione della ipoglicemia prevenzione della astinenza da caffeina sensazione di sete sensazione di fame Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  17. 17. Volume succo gastrico e pH alla induzione 80 70 60 50 40 30 20 10 0 da White e ml coll.,1994 inpat. outpat pH vol pH .ga ga str str 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 inpat outpat % %vol>50 vol>25m ml l%vol>5 0ml Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  18. 18. fattori di rischio per aspirazione obesità patologica disturbi della motilità esofagea diabete mellito ritardo svuotamento gastrico gravidanza Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  19. 19. fattori di rischio per PONV fattori predisponenti: giovani, femmine, gravidanza iniziale, cinetosi, prec. di ponv, giorno del ciclo mestruale Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  20. 20. fattori di rischio per PONV dipendenti dal paziente “ dall’aumento del volume gastrico “ dalla tecnica anestetica “ dall’intervento “ da fattori postop. Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  21. 21. fattori di rischio per PONV Aumento del volume gastrico: obesità ansia eccessiva Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  22. 22. fattori di rischio per PONV tecnica anestetica: anestesia inalatoria N2O etomidate ketamina neostigmina naloxone flumazenil Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  23. 23. fattori di rischio per PONV procedura chirurgica: prolungata ovum retrieval laparoscopia litotrissia chir.dello strabismo orchidopessi chir.orecchio Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  24. 24. fattori di rischio per PONV fattori postoperatori: dolore movimento ipotensione /ipertensione eccesso di liquidi per os Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  25. 25. da Monk et al,A.1992 Incidenza di PONVdopo antiemetici 50 nulla metocl ondans ranit metoc+ond ran+ond ran+metoc ran+met+ond 40 30 20 10 0 nausea vomito Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  26. 26. criteri di dimissione I precoci: orientamento spazio-temporale,test penna,carta,ecc. intermedi: coordinazione,attenzione,test tardivi:tempi di reazione,coordinazione,simulazione di guida,tests..... Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  27. 27. criteri di dimissione II capacità di stare seduto capacità di assumere la posizione eretta capacità di vestirsi capacità di camminare capacità di bere capacità di urinare altre................... Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  28. 28. criteri di dimissione III segni vitali stabili >30 min assenza di nuovi sintomi postop. assenza di sanguinamento o secrezioni dalla incisione no PONV( o minima...) funzione neurocircolatoria normale alle estremità dopo chirurgia degli arti minimo capogiro in piedi dolore sotto controllo con analgesici orali o altro... minzione?(cistoscopia.....) accompagnatore affidabile Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  29. 29. Incidenza delle complicanze in relazione alle patologie da White,1994,Blckwell Sci.Pub. 1.40 1.26 1.12 0.57 0.43 % 0.28 ipertens 0.14 0.00 diabete asma COPD mal.card Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  30. 30. Incidenza delle complicanze in relazione alla durata dell’anestesia 3 2,5 2 % 1,5 1 0,5 0 <1 h 1-2 h 2-3 h Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi >3h
  31. 31. Incidenza delle complicanze secondo l’anestesia somministrata: 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 da White,1994,Blackwell Sci.Pub. loc solo reg.solo LoR+ sed Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi A.G.
  32. 32. Quali procedure? effettuabili in un tempo “ragionevole” non accompagnate da perdite ematiche o idro-elettrolitiche importanti che non richiedono attrezzature sofisticate o cure specializzate postop seguite da dolore postop.che può essere tenuto sotto controllo dal paziente al proprio domicilio Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  33. 33. quali pazienti? sani solamente?ASA 1? ASA>1,ma con patologie stabilizzate collaboranti accompagnati a casa da un adulto responsabile............... capaci di seguire le istruzioni pre e postop. problemi degli anziani Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  34. 34. Criteri di selezione dei pazienti fisici medici chirurgici sociali Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  35. 35. laparo vs open tempo operativo:+++ degenza osped:+ costo attrezz:+++ tempo apprendim:++ lavoro perduto:+ COSTI:?? + +++ + + +++ ?? Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  36. 36. dalla laparocolecistectomia & dalla laparoscopia ginecologica ad altri interventi chirurgici............. erniolaparo.... appendicolaparo......colectomia. chir. pelvica---isterectomie laparoscopiche.......... ablazione endometriale vs TAH:LASER microdiscectomia lombare uretroplastica transcistoscopica Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  37. 37. Strategie per il controllo del volume e pH gastrici 60 R150=ranit 15o mg p.o. 50 R1.5=ranit 1.5 mg /kg e.v 40 B15 30 vol.gastr pH gastr B15M 20 10 0 R1.5 R15 C300 Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi B30M B30
  38. 38. Pazienti a rischio: I dopo RTD 1.5 mg e.v: 0 vs 36 controlli dopo RTD 150 mg p.o.:tra 0-5 vs35-60 dopo RTD 150 mg p.o. con 150 ml di H2O,caffè,succo:tra 0 e 8 vs 38-48 dopo CTD 300 mg p.o.:4 vs 48 dopo CTD 400 mg p.o.:12 vs 35 Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  39. 39. Pazienti a rischio: II(Manchikanti,1985) dopo Bictr 15 ml po +Metocl 10 mg e.v.:4 vs 36 dopo Bictr 30 ml po +Metocl 10 mg e.v.:8 vs 36 dopo Bictr 15 ml po:12 vs 36 dopo Bictr 30 ml p.o.:12 vs 36 Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  40. 40. Pazienti a rischio: pH<2.5 volume gastrico > 25 ml Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  41. 41. Complicanze maggiori nella casistica ambulatoriale della Mayo Clinic (1994): 3220 casi PAZIENTI CON I.M: ETÀ,SE X,ASA INTERV FATTO ENTO RI DI RISCHI O ANEST. T.PRES SINTOM ENTAZ. I 54,F,II BIOPSIA MAMM. BIOPSIA CORDE CARPAL TUNNEL BUNIONECT CISTOSCOPIA IPERTENS A.G. INTRAOP EPA FUMO,CAD A.G. 6 H. IPOTENS NO REG 12 H DOL.TOR. OBESITÀ COPD,IPERT REG A.G. 12 H 24 H SINCOPE DOL.TOR. ARTROSCOPIA GINOCCHIO BIOPSIA LINGUA URETEROSCO PIA BIOPSIA LGH.CERVIC RILASC.TENDI N. RIDUZ FRATT.NASO LAPAROSCOPI A ERNIORRAFIA INGUIN. NO A.G. 36 H DOL.TOR. FUMO,CAD MAC 36 H DOL.TOR. DIABETE A.G. 42 H SINCOPE MALIGNITÀ A.G. 48 H DOL.TOR. NO REG 3 GG. SINCOPE NO A.G. 4 GG DOL TOR. ARITMIA,CA A.G. 7 GG. SINCOPE A.G. 8 GG DOL.TOR. 62,M,II 78,M,III 73,F,II 63,F,III 58,M.I 74,M,III 85,M,III 48,F,II 66,M.I 83,F,II 61,F,III 70,M,II DF IPERTENS 6PAZEINTI COLONSC NO MAC 11 GG Pdi Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi OPIA Ist.Anest.Rian.Università NAUSEA
  42. 42. Complicanze maggiori nella casistica ambulatoriale della Mayo Clinic (1994): 9018 casi Frequenza 0,03 0,025 0,02 % 0,015 0,01 0,005 0 MI def.CNS Emb.polm Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi Ins.Resp
  43. 43. Deficit neurologici dopo anest.amb.in 6441 paz età,se interv x,ASA 79,f,III lapar. 61,m,II 72,m,I 60,f,II 71,m,II graft cut. ernior. cisto biops. prost. biops. lgh.cervic 74,m,II cofatt. anest. tempo sintom . A.G. mal.carot,i A.G. pertens diab. reg no A.G. mal.carot. A.G. mal.carot. MAC intrao 12 h 67,f,II afasia 12 h 24 h. 48 h 7 gg confus. def.vista emipl afasia aritm. 18 gg perdita memoria A.G. Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi aritm.
  44. 44. Complicanze emboliche polmonari dopo anest.ambulat. su 9018 pazienti età, inte cof ane tem sint sex rv att. st. po om. ,AS A 45,f,II D&C fumo 56,m,I ureter malig I osc. n. 63,f,I imp.d no ent. 48,m,I biops. malig II axill. n. 38,f,III biops. mal.n musc. eurom usxc. A.G. 24h. A.G. 24h A.G. 7 gg A.G. 13 g MAC 22gg Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi dispn ea dispn ea emoft oe dispn ea dispn ea
  45. 45. Complicanze respiratorie su 9018 anest.ambulat. età,se interv cofatt. anest x.ASA occorr sintom . 21,f,I intrao 41,f,II 68,m,II 82,f,III 71,m,II tonsillec t. biops.m amm. polipect. nas. lapar. no A.G. ipertens A.G. 10 h fumo A.G. 48 h CAD A.G. 4 gg. reg 5 gg rip.tend obes. on Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi asp.pol m asp.pol m tosse,fe bbre asp polm. tosse,fe bbre
  46. 46. Relazione fra ASA,morbidità e mortalità da Warner,JAMA,1994 % o num 50 40 30 31 eventi patol,magg. 14609 % 10867 % % 20 n 10 0 4 morti 19614 ASA 1 ASA 2 n ASA 3 Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi %tot morbil(n) mortalità
  47. 47. Anestesia ambulatoriale pediatrica età >15 gg,perchè: PDA si chiude PVR diminuisce FRC aumenta GFR aumenta ittero fisiol scompare Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  48. 48. L’ex prematuro Pericolo di apnea!! Soluzioni: > 60 settimane(Kurt,Anesthesiology,1987) >46 settimane(Liu,Anesthesiology 1983 & Welborn Anesthesiology 1986) >44 settimane(Malviya,Anesthesiology 1993) Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  49. 49. Il piccolo con secrezioni nasali solite o diverse? se rinite vasomotoria,rischio non aumentato(Tait,Anesthesiology 1987 & De Soto,Anesthesiology 1988) ma monitorizzare SaO2 e somm.O2! Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  50. 50. piccolo asmatico A S M A lie v e s o tto c o n tr o llo s e v e ro c o n tin u a te r a p ia b e ta a g o n is ta te o filin a te r a p ia in te r m itte n te b e ta a g o n is ta te o fillin a te r a p ia c o n tin u a s e s in to m i s e r i c o n s i d e r a s e m p r e p o s s ib il it à r ic o v e r o c o n s i d e r a s e m p r e p o s s ib il it à r ic o v e r o in a la to r e p r im a d e lla c h ir . r im a n d a r e ! ! s e s o tto c o n tr o llo c o n s i d e r a s e m p r e p o s s ib il it à r ic o v e r o p ro c e d e re c o n s i d e r a s e m p r e p o s s ib ilità r ic o v e r o Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  51. 51. quali esami di laboratorio nei piccoli? Q u a li e s a m i n e i p ic c o li? sani n u lla a m m a la ti r is c h io d i d r e p a n o c ito s i <1 anno H B ,H C T H b ,H C T Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi b a m b in e > 1 2 a n n i o r d in a c iò c h e n e c e s s ita te s t d i g r a v id a n z a ? a n a m n e s i in p r iv a t o ,d o t t . s s a o in fe r m i e r a p r o f.
  52. 52. Sicurezza della A&T 40000 35000 30000 attenzione ai sintomi ostruttivi 25000 casi morte sanguin 20000 15000 10000 5000 0 0 Chiang 0 Maniglia Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  53. 53. npo nei bambini riduzione ansia riduzione potenziale per : ipovolemia ipoglicemia irritabilità Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  54. 54. prescrizione per npo dopo mezzanotte:no cibi solidi no chewing gum o caramelle liquidi zuccherati,succhi di frutta o latte materno fino a 4 ore preop. Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  55. 55. preparazione del bambino v is ita p r e a n e s t film pupazzi fa m ilia r iz z a z io n e m a n c a t a fa m i li a r iz z a z io n e : a p p r e n s io n e + + d is tu r b o e m o tiv o in d u z io n e p r e m e d ic a z io n e p r e m e d i.m . m id a z o la m p .o s k e t p .o s 6 m g /k g O T F C 1 5 - 2 0 m ic r o g r/k g Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi M o rf, K E T
  56. 56. preanestesia/preinduzione/in duzione P r e in d u z io n e k e t 2 - 3 m g i.m m id a z in tra n a s m id a z + s u fe n t in tr a n a s Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi E M LA
  57. 57. induzione pediatrica In d u z io n e In a la to r ia H A LO TH S e v o f lu r a n o e .v . is o flu r a n o T IV A is o fl Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi r e tta le In a la to r ia i.m .
  58. 58. mantenimento anestesia pediatrica maschera LMA ETT Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  59. 59. Criteri di scelta della tecnica anestetica condizioni intraoperatorie ottimali rapido ritorno di coscienza effetti sedativi residui minimi minimo disturbo delle condizioni cognitive postop assenza di effetti collaterali durante il I periodo di ripresa;PONV minimi per precoce deambulazione e dimissione Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  60. 60. criteri di scelta della tecnica di anestesia ambulatoriale II s c e lta s e c o n d o : tip o d i c h ir u r g ia s ta to d e l p a z ie n te p r e fe r e n z e d e l p a z ie n te Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi p r e fe r e n z e d e l l'a n e s t e s is ta
  61. 61. Shafer et al,Anesthesiology,71,495,1989 % effetti coll.e resp con varie premed e N2O+metoexital infus cont. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ETCO2 * * difficoltà tutte singh * * * * tosse spasmo * RR Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi placebo p+oxymo p+fent p+midaz mid+oxy mid+fent
  62. 62. Shafer et al,Anesthesiology,71,495,1989 incid di eff.coll nella R.R. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * * nau plac/mida p+o/m+o p+f/m+f * vom diz Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi dol
  63. 63. Shafer et al,Anesthesiology,71,495,1989 incid.eff.coll.a casa 70 60 % 50 * 40 30 % 20 10 0 nau vom diz Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi dol p/p+mid p+ox/m+ox p+f/m+f
  64. 64. Le tecniche di sedazione da sole in associazione a: anestesia locale:infiltrazione tissutale,della cicatrice,topica(EMLA,spray,gel,pasta...) anestesia di nervi e/o plesso anestesia regionale e.v. A.R.spinale o peridurale Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  65. 65. obbiettivi della sedazione concetto di MAC ansiolisi sedazione analgesia (amnesia) Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  66. 66. interventi possibili sotto MAC sedazione +/-anestesia topica endoscopia GI,bronco,... ESWLT TVOC,IVFT radiologia diagnostica-terapeutica Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  67. 67. interventi possibili sotto MAC sedazione +/-anestesia locale o blocchi regionali angiografia,pacemaker,caterizzazione vascolare protratta,filtri venosi.... cure dentarie estrattive-conservative chirurgia oculare escissione di lesioni superficiali chirurgia dei seni e polipectomia artroscopia,tunnel carpale,chir .ortop.minore... septorinoplastica,chir.cosmetica vasectomia,orchidopessia D&C,chir perineale,procto inclusa Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  68. 68. interventi possibili sotto MAC con sedazione e anestesia regionale cistoscopia,TURP,TURV... artroscopia e chir ortop... D&C,isterectomia vaginale,chir perineale,plastiche vaginali... erniorrafia,emorroidectomia... Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  69. 69. definizione di MAC(ASA) “circostanza in cui l’anestesista è chiamato per fornire un servizio anestetico specifico ad un paziente sottoposto a procedura di elezione durante la quale il paz.riceve o no anestesia locale .In tale caso l’anestesista offre un servizio specifico al paziente e controlla i suoi segni vitali ed è disponibile a somministrare anestetici o altre cure mediche come indicato” Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  70. 70. definizione di MAC(ASA) DEVE: essere stata effettuata una visita con valutazione preop; essere stata prescritta l’ assistenza anestetica necessaria; esservi una partecipazione personale o la direzione medica di tutto il piano assistenziale; esservi la presenza fisica continua dell’anestesista o dello specializzando o della infermiera sotto direzione medica esistere la vicinanza o nel caso della supervisione la disponibilità dell’anestesista per la diagnosi o il trattamento delle emergenze Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  71. 71. per la MAC: monitoraggio usuale noninvasivo cardiovascolare e respiratorio somministrazione di O2 se indicata somministrazione di terapia farmacologica(sedativi,tranquillanti,antie metici,narcotici,analgesici,betabloccanti, vasopressori,broncodilatatori,antiiperten sivi)indicata. Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  72. 72. Il propofol dose starter seguita da infus cont. infus cont decrescente PCA con analgesici solo o in associaz.ad analgesici Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  73. 73. Propofol esempi: bolo 0.5-0.7 mg/kg,poi 3 mg/kg/h per sedazione cosciente bolo 1 mg/kg poi 6 mg/kg/h per sedazione profonda Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  74. 74. Strategie per ridurre gli effetti collaterali del Propofol prevenzione ipotensione:iniezione lenta;titolare anzichè dose pro kg! attenuazione depressione resp;ut supra attenuazione dolore iniezione:miscela con lidocaina,vene di largo calibro,riduzione del recall........ bradicardia?? Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  75. 75. propof vs midaz(White & Negus,J.Clin.Anesth.1991) Punteggio di sedazione dopo chirurgia in locale o regionale 80 70 60 50 40 30 20 10 0 midaz propof PACU 30' 60' 90' Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi 120'
  76. 76. propof vs midaz(White & Negus,J.Clin.Anesth.1991) Punteggio di sonnolenza dopo chirurgia condotta in locale o regionale 80 70 60 50 40 30 20 10 0 midaz propof PACU 30' 60' 90' Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi 120'
  77. 77. propof vs midaz(White & Negus,J.Clin.Anesth.1991) Punteggio di confusione mentale dopo anestesia locale o regionale 70 60 midaz 50 40 30 20 propof 10 0 PACU 30' 60' 90' Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi 120'
  78. 78. ketamina da sola insieme con: diazepam midazolam propofol ............??........... Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  79. 79. ket+ midaz premed con midaz ket 0.25-0.75 mg/kg Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  80. 80. Dosi tipiche di sedativi-ipnotici-ansiolitici ed analgesici presentati in questa rassegna Analgesici: BDZ: midazolam mg solo 2.5-7.5 » diazepam 1-2 mg con propofol 5-10 mg Anestetici e.v.: propofol 1-2 mg/kg/h ketamina 0.3-0.5 mg/kg,poi 20-40 mg fentanile microgr sufentanile microgr alfentanil mg remifentanil 0.15 microgr/kg/min ketorolac 25-100 5-15 0.25-1 0.0530 mg Antagonisti: Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi » flumazenil 0.5-1 mg » naloxone 0.1-0.2 mg
  81. 81. Punteggi di sedazione: Ramsey sveglio: 1)ansioso e agitato o irrequieto 2)cooperante,orientato e tranquillo 3)risponde solo a comando Addormentato(risponde solo alla percuss.glabellare o a stimoli uditivi forti) 4)risposta brusca 5)risposta lenta 6)no risposta Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  82. 82. Cambridge sedation score 1)agitato 2)sveglio 3)risvegliato dalla voce 4)risvegliato dalla aspirazione tracheale 5)non risvegliabile 6)paralizzato 7)addormentato Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  83. 83. % di pazienti amnesici al passaggio del gastroscopio 70 60 Whitwam,BJA,55,773,1983 50 40 30 20 10 0 mid.0.07 diaz 0.15 Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  84. 84. MAC nella ESWL 25 20 15 movim dolore desatO2 * 10 5 0 fent/prop mid/alfen Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  85. 85. Confronto fra 2 tecniche sedative in ESWL(Monk et al.,AA,1991,72,616) fent 1.5 microgr+1.5+prop.0.5 mg/kg e 50 microgr/kg/min vs mid 0.05+0.05+alf 10 microgr + inf cont 1 microgr/kg/min 100 80 60 40 20 0 * fent/pro p * mid/alfe n Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi recall prurito comfort accettab
  86. 86. Comparison of intravenous sedativeanalgesic techniques for outpatient immersion lithotripsy.Monk et al,AA,1991,72,616. durata anest:60+/-20 min durata ESWL:35+/-15 min Pacu:50 min dimissione a 145 min. Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  87. 87. Infusione continua vs.intermittente evita i picchi evita le valli necessità di titrazione Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  88. 88. arte e scienza della infusione continua capacità di produrre piccoli incrementi della concentrazione del farmaco al sito effettore per prevenire o combattere una risposta; titolazione aggressiva,ma metodica, verso il basso della velocità di infusione durante il corso dell’intervento. Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  89. 89. confronto fra infusione continua e somministrazione inalatoria somministrazione continua titolazione pompa infusionale accesso e.v. + trasporto e.v. dose di carico analgesico o ipnotico basale controlli pre ed intraop. idem idem vaporizzatore intubazione/circuito resp. “overpressure” N2O basale/agenti potenti titrati idem Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  90. 90. fattori che influenzano il risveglio anest.inalatoria: coeff.solubilità ventilazione alveolare anest.e.v. dose somministrata funzione renale funzione epatica buiotrasformazionbe bloccanti n.m. farmaco dose somministrata Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi funzione epatica e renale
  91. 91. decorso nella PACU: dati da Hines(18473 inpat) e Duncan(6914 outpat)(AA e CAJA1992) 100 80 60 outpat inpat 40 20 0 PONV Airway CarVasc SNC Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi % Ko tot
  92. 92. Intraoperative PCA:an alternative to physician administration during outpatient monitored anesthesia care.AA.,1992,75,41-4. outpatient VOPU(vaginal ovum pickup) randomized prospective comparative: physician adm vs PCA(3 min lockout) alfentanil midazolam premed 0.02 mg/kg + alfentanil loading dose 10 microgr/kg Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  93. 93. Intraoperative PCA:an alternative to physician administration during outpatient monitored anesthesia care.AA.,1992,75,41-4. intraop comfort= intraop alfentanil consumption= incidence of PONV=(8%) pain score (in PACU)= high patient acceptance of both techniques no diff in AP,HR,SaO2,ETCO2 Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  94. 94. Patsky et al,AA,1988,67,S163 Nausea & Vomiting following ambulatory surgery... G.A. % 60 50 40 30 kneeartr laparosc N&V 20 10 0 Dent D&C Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi Ovum
  95. 95. Patient controlled sedation during epidural anesthesia.Park & Watkins,AA.,1991,72,304. midazolam + fentanyl by anesthesiologist vs PCA epidural anesthesia for lower limbs(vascular/orthop) or urologic surgery. Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  96. 96. Patient controlled sedation during epidural anesthesia.Park & Watkins,AA.,1991,72,304. tutti i parametri eguali(sedazione media,consumo di midaz e fent(3.5-0.15 mg rispettiv.) eccetto per il valore medio di comfort intraop lievemente superiore nei PCA! effetto psicologico positivo? Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  97. 97. Interazioni del midazolam con altri farmaci:titolazione fino a mancata risposta ai comandi verbali FRAZ DELLA ED50 SOMMA DELLE INDIVIDUALE REF: ED50 FRAZIONI DELLE midazolam 0.23-0.36 tps 0.24 0.61 metoex 0.27 0.48 propofol 0.36 0.72 fent 0.25 0.48 alfent 0.21 0.54 Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi Tverskoy,AA,1 988,67,342 Tverskoy,BJA, 1989,63,109 Short,BJA,199 1,67,539. BenShlomo,BJA,1 990,64,45 Vinik,AA,1989, 69,213
  98. 98. Studio di confronto in chirurgia oculare Pazienti candidati a chirurgia oculare prolungata in anestesia locale induzione con midaz 2 mg,fentanil 100 microgr e propofol 1 mg/kg mantenimento in:propofol 6 mg/kg/h +N2O vs midaz 2 mg/30 min e propofol 3 mg/kg/h Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  99. 99. Studio di confronto fra propofol da solo e coinduzione propofol/midazolam in oftalmochirurgia . Prop+midaz Prop+N2O midaz(mg):9 propofol mg/min:7.8 durata perfusione(min):102 risposta ordini semplici(min):8.1 data di nascita(min):11.5 2 10.4 87 9.7 15.2 Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  100. 100. Interesse dell’associazione midazolam-propofol effetto midazola propofol m amnesia +++ + Midaz+pr opof +++++ ipnosi + +++ +++++ ansiolisi +++ + +++++ + ++ ++ -+ antiemeti 0 co costo + Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  101. 101. coinduzione e comantenimento Riduzione dei dosaggi necessari per l’induzione riduzione dei dosaggi necessari per il mantenimento ansiolisi riduzione della memorizzazione della ripresa di coscienza intraop…. amnesia Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  102. 102. Caratteristiche favorevoli delle BDZ Amnesia anterograda ma non retrograda minima depressione cardiovascolare e respiratoria anticonvulsivanti(sito di azione specifico) relativa sicurezza in caso di sovradosaggio basso potenziale di abuso o di dipendenza disponibilità di un antidoto specifico idrosolubilità..midazolam Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  103. 103. White et al…Benzodiazepine antagonism does not provoke a stress response.Anesthesiology,1989,70,636. Norepinefrina plasmatica 500 400 300 fisiologica flumazenil 200 100 0 bas 5 15 60 Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi 120
  104. 104. White et al…Benzodiazepine antagonism does not provoke a stress response.Anesthesiology,1989,70,636. epinefrina plasmatica 160 140 120 100 80 60 40 20 0 fisiol flumazenil 0 5 15 60 Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi 120
  105. 105. vasopressina plsmatica 7 6 5 4 fisiol flumazenil 3 2 1 0 bas 5 15 Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi 60 120
  106. 106. The role of cytochrome P450 3A4 in alfentanil clearance.Anesthesiology 1997;87:36-50 Tenfold interindividual variability in alfentanil systemic clearance 9 volontari sani: disegno crossover a 3 vie;randomizzazione per quadrati latini manipolazione dell ‘isoforma del citocromo P450 3A4;indotto da rifampin o inibito da trioleandomicina Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  107. 107. Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  108. 108. Intubation without muscle relaxant midaz 0.03 mg/kg e alfent 40 microgr/kg 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 eto 0.3 eto 0.3 + lido prop 2 mg prop + lido tps 4 mg tps + lido dtc/tps/scc open midline closed Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
  109. 109. Intubation without muscle relaxant midaz 0.03 mg/kg + alfentanil 40 microgr/kg 16 14 12 10 8 6 4 2 0 no movem 2 coughs cough + or mov+ Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi eto 0.3 eto 0.3 + lido prop 2 mg prop + lido tps 4 tps + lido dtc/tps/scc

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