Casi clinici sulle complicanze stomali e peristomali - Nursing e riabilitazione del paziente stomizzato - 30.31-10-2012

  • 1,146 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,146
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
19
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Corso d’aggiornamento NURSING E RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE STOMIZZATO Prato, 30-31 ottobre 2012 Casi clinici sulle complicanze stomali e peristomali Mario ANTONINIInfermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11 Empoli mantonini11@alice.it m.antonini@usl11.toscana.it
  • 2. GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZACHIRURGICA CON SISTEMA DANSAC NOVA 2 CONVEX
  • 3. Dansac Case Report: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZACHIRURGICA14.05.2010 21.05.2010U.A., maschio, 67 anni. Il paziente viene sottoposto ad Dopo circa 5 giorni il paziente viene sottopostointervento chirurgico di RESEZIONE ANTERIORE DEL ad intervento chirurgico d’urgenza per resezioneRETTO per Etp con confezionamento di Ileostomia diprotezione. di ansa ileale e nuovo confezionamento di ileostomia di protezione.Dopo l’intervento il paziente presenta:- Assenza di feci dalla ileostomia.- Vomito.- All’esplorazione digitale dell’ansa efferente presenza di una interruzione (rotazione dell’ansa).
  • 4. Dansac Case Report: VALUTAZIONE 1. La rotazione dell’ansa intestinale provoca una ischemia della stessa. Il forte stato infiammatorio si riflette sui tessuti circostanti rendendo critica la sutura chirurgica e la guarigione per prima intenzione. 2. Tessuto necrotico (fibrina). 3. Eritema di grado severo. 4. Edema – ematoma.
  • 5. Dansac Case Report: CLASSIFICAZIONE Lesione prevalente • L4 – Lesione ulcerativa (fibrinosa/necrotica) Topografia • La lesione interessa i quadranti I – II e III. Classificazione • L4, TI – II – III.
  • 6. Dansac Case Report: TRATTAMENTO24.05.2010. Detersione della lesione con COVIDIEN AMD KENDALL KERLIX.Presidio utilizzato DANSAC NOVA 2 abbondante Soluzione Fisiologica.FOLDUP 70MM. La lesione viene zaffata conSi inizia a vedere materiale purulento medicazione antimicrobica AMD Kendalldalla ferita chirurgica. Kerlix. Il presidio viene modellato per Apparecchiamento della stomia a permettere alla medicazione di conclusione della medicazione. drenare il materiale purulento. Rinnovo della medicazione ogni 2 giorni.
  • 7. Dansac Case Report: VALUTAZIONE La lesione come si presenta il 01.06.2010. La sutura chirurgica ha iniziato a cedere e la lesione si è ingrandita.
  • 8. Dansac Case Report: CLASSIFICAZIONE Lesione prevalente • L4 – Lesione ulcerativa (fibrinosa/necrotica) Topografia • La lesione si è estesa e adesso interessa tutti e quattro i quadranti. Classificazione • L4, TV.
  • 9. Dansac Case Report: VALUTAZIONE La lesione si estende in profondità per circa 10cm. La lesione si divide ulteriormente i 3 ramificazioni (fistole). Fistole.
  • 10. Dansac Case Report: VALUTAZIONE Anche questa lesione si estende in profondità per circa 10 cm. Sede di futura fistolizzazione.
  • 11. Dansac Case Report: TRATTAMENTO09.06.2010. Detersione con Soluzione Livellamento della cuteRimozione definitiva dei punti di Fisiologica. peristomale con pasta protettiva.sutura. Applicazione di granuli di Applicazione di AMD Kendall IODOSORB. Kerlix. Rinforzo della medicazione con placca idrocolloidale. Applicazione di DANSAC NOVA 2 FOLDUP CONVEX 55MM.
  • 12. Dansac Case Report: TRATTAMENTO22.06.2010. Detersione con Soluzione Idrofibra con Ag (Aquacel Ag). Fisiologica. Applicazione di idrofibra con Argento. Applicazione di DANSAC NOVA 2 FOLDUP CONVEX 55MM.
  • 13. Dansac Case Report: VALUTAZIONE Valutazione al 16.07.2010
  • 14. Dansac Case Report: VALUTAZIONE Valutazione al 03.08.2010
  • 15. Dansac Case Report: VALUTAZIONE Valutazione al 09.08.2010 Valutazione al 11.08.2010
  • 16. Dansac Case Report: VALUTAZIONE Valutazione al 18.08.2010 Valutazione al 25.08.2010
  • 17. Dansac Case Report: CONCLUSIONI CONCLUSIONI Nonostante la vasta deiscenza della ferita chirurgica siamo riusciti a costruire una base d’impianto che consentisse di effettuare il trattamento della lesione con medicazioni avcanzate e permettesse al presidio di raccolta di rimanere in situ per almeno due giorni. Le condizioni del paziente assai scadenti (calo ponderale, insufficienza renale, anemia e diminuzione dei valori degli elettroliti) hanno reso necessarioInizio dapprima un ricovero in Nefrologia e successivamente in Chirurgia dove ha14/ 05/ 2010 effettuato la colonscopia (controllo anastomosi colo-rettale) ed immediatamente dopo l’intervento di ricanalizzazione. Fine 29/ 05/ 2009
  • 18. RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
  • 19. Dansac Case Report: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO 19.08.2009 1. C.L., maschio, 65 anni, portatore di ileostomia di protezione da oltre 10 anni a seguito di intervento chirurgico di proctocolectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU). 2. A maggio 2009 il paziente è stato nuovamente sottoposto ad intervento chirurgico di dilatazione della stomia per stenosi serrata. 3. Giunge presso il nostro Ambulatorio per la PRESCRIZIONE DEL PRESIDIO DI RACCOLTA.
  • 20. Dansac Case Report: VALUTAZIONE Ileostomia (18mm ǿ) Lesione iperproliferativa (38mm ǿ)
  • 21. Dansac Case Report: CLASSIFICAZIONE Lesione prevalente • LX – Lesione proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie) Topografia • La lesione interessa tutti e quattro i quadranti. Classificazione • LX, TV.
  • 22. Dansac Case Report: DIAGNOSIPresenza di segni clinici soggettivi quali bruciore e Al fine di inquadrare correttamente la tipologia delladolore e oggettivi quali il sanguinamento. lesione il paziente è stato sottoposto a biopsia dellaL’eziologia della lesione, sebbene non correttamente lesione che ha rilevato: “Materiale inviato:descritta dal paziente, è sicuramente da ascrivere a mucosa peristomale, tre frammenti di cm 0,6 x 0,2 xerrata gestione della stomia con foro di diametro 0,2; Diagnosi: nessuna documentabiletroppo elevato. La continua irritazione di materiale proliferazione neoplastica nei frammenti in esame.fecale ileale ha provocato la comparsa del tessuto Mucosa rivestita da epitelio pavimentoso composto,iperproliferativo. con discreta flogosi essudativa, produttiva ed angioplastica del corion (tessuto di granulazione)”.
  • 23. Dansac Case Report: TRATTAMENTO ↓ NITRATO D’ARGENTO: trattamento protratto nel tempo con discomfort del paziente dovuto alle ripetute causticazioni. ↓I NTERVENTO CHIRURGICO: non preso in considerazione a causa del recente intervento chirurgico di dilatazione della stenosi. ↑ RIADATTAMENTO PROGRESSIVO DEL FORO DELLA PLACCA: il diametro del foro della placca è stato progressivamente ridotto per proteggere la cute dalla irritazione delle feci e permettere la regressione del tessuto iperproliferativo.
  • 24. Dansac Case Report: TRATTAMENTO 19.08.2009 31.08.2009 30.09.2009 28.10.2009 18.12.2009
  • 25. Dansac Case Report: VALUTAZIONE
  • 26. Dansac Case Report: CONCLUSIONI CONCLUSIONI Al paziente è stata evitata la possibilità di ricorrere nuovamente ad un intervento chirurgico, ed anche di utilizzare una tecnica fastidiosa come quella della causticazione del tessuto di granulazione con Nitrato d’argento. Il rimodellamento graduale della foro della placca ha consentito al paziente: 1. Permanenza in situ del presidio per almeno due giorni. 2. Riduzione progressiva del tessuto di granulazione.Inizio 3. Riduzione progressivo del bruciore/dolore/sanguinamento.19.08.2009 4. Controlli ambulatoriali per il monitoraggio della guarigione. Fine 18.12.2009
  • 27. NECROSI E FISTOLIZZAZIONE SUURETEROCUTANEOSTOMIA
  • 28. Cistectomia radicale conUCS bilaterale.15.03.2010 UCS dx, necrosiperistomale, tessuto dinecrosi nella sede delpregresso drenaggio
  • 29. 29.03.2010 Fistolizzazionedella zona peristomale conla zona del pregressodrenaggio
  • 30. 29.03.2010 Medicazione azaffo della lesione conKENDALL KERLIX (tre volte asettimana)
  • 31. 06.04.2010 Recuperodell’uretere rimasto beante,tramite apposizione di nuovipunti di sutura
  • 32. 15.04.2011 Medicazione conAQUACEL AG (due volte asettimana)
  • 33. 04.05.2010 Chiusura dellalesione
  • 34. PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE
  • 35. Pyoderma Gangrenoso Peristomale (PPG) Malattie Infiammatorie IntestinaliSi tratta di una dermatosi (IBD): Morbo di Crohn - RCUneutrofila non infettiva1. Neoplasie ematologiche Artrite reumatoide Vasculiti 1BIBLIOGRAFIA: Beltrami M, Fornaciari G, “Localizzazioni extra-intestinali”. Infocrohn.altervista.org.
  • 36. Clinicamente ha inizio con dellepustole sterili che rapidamenteprogrediscono e si trasformanoin ulcerazioni molto dolorose e di profondità e diametro variabili, caratterizzate dal classico bordo violaceo. Il Pyoderma è spesso caratterizzato da ricorrentiulcerazioni cutanee con essudato muco purulento oppure emorragico.
  • 37. La diagnosi di Pyoderma Gangrenoso si basa sulla storiadelle malattie del paziente, sullatipica presentazione cutanea, sul reperto istopatologico e sulla esclusione di altre malattie chepossono avere un aspetto simile. L’eziologia del Pyoderma Gangrenoso non è stata ancora chiaramente determinata2. 2BIBLIOGRAFIA: Wollina U, “Pyoderma gangrenosum – a review”. Orphanet Journal of Rare Diseases. 15 aprile 2007.
  • 38. Complicanze stomali: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE Caso clinico3 Donna, 53 anni, sottoposta ad intervento chirurgico di colectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU) con confezionamento di ileostomia. La paziente accede presso il nostro ambulatorio per l’educazione allo stoma-care. Lo stoma si presenta lievemente protruso rispetto al piano cutaneo addominale, sono presenti ancora i punti di sutura peristomali. La cute peristomale presenta una alterazione cutanea classificabile secondo SACS L4, TI-IV. Viene utilizzato un presidio di raccolta due pezzi, convesso a fondo aperto (DANSAC NOVA 2 55MM FOLDUP).Antonini M, Militello G, YODERMA GANRENOSO PERISTOMALE: LA MATRICE MODULANTE DI PROTEASI PUÒ RAPPRESENTARE UNA NUOVAFRONTIERA NEL TRATTAMENTO TOPICO? ATTI CONGRESSO AIOSS, 2011.
  • 39. Complicanze stomali: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALETRATTAMENTO:In data 05/08/2011 l’ulcerazione cutanea appareulteriormente estesa andando ad interessare anche ipiani cutanei sottostanti. La paziente manifestaintenso dolore durante l’effettuazione dellamedicazione (VAS = 10). Vista la rapida progressionedell’ulcerazione si decide di sostituire il trattamentotopico della lesione con lo schema seguente:• Detersione della lesione e della cute peristomale con abbondante fisiologica.• Impacco con Prontosan per circa 10/15 min.• Applicazione di Matrice Modulante di Proteasi (Promogran).• Utilizzo di presidio con placca piana. Medicazione effettuata quotidianamente. Controllo ambulatoriale tre volte a settimana.
  • 40. CONTROLLO• Al controllo, dopo la rimozione dei puntidi sutura peristomali, la stomia si presenta alpari con il piano cutaneo addominale.• La cute peristomale è integra.• La paziente sostituisce regolarmente ilpresidio di raccolta ogni due giorni senzaproblemi di distacco precoce.
  • 41. La paziente torna presso l’ambulatorio a causadella comparsa di una ulcerazione peristomaleclassificabile secondo SACS L3, TI. Viste lecaratteristiche della ulcerazione che sipresenta con bordi violacei, in associazione adiagnosi di RCU, viene sospettato un PyodermaGangrenoso e, di conseguenza, vieneprogrammata una biopsia.La medicazione della lesione viene effettuatacon il seguente schema:• Detersione della lesione e della cute peristomale con abbondante fisiologica.• Impacco con Prontosan per circa 10/15 min.• Applicazione di Idrofibra con Argento (Aquacel Ag).• Sostituzione del presidio convesso con presidio a placca piana.. Medicazione effettuata quotidianamente.. Controllo ambulatoriale tre volte a settimana.
  • 42. 27.07.2011La paziente viene sottoposta a biopsia cutanea (prelievo ditre campioni).In data 05/08/2011 l’ulcerazione cutanea appareulteriormente estesa andando ad interessare anche i pianicutanei sottostanti. La paziente manifesta intenso doloredurante l’effettuazione della medicazione (VAS = 10).Vista la rapida progressione dell’ulcerazione si decide disostituire il trattamento topico della lesione con lo schemaseguente:• Detersione della lesione e della cute peristomalecon abbondante fisiologica.• Impacco con Prontosan per circa 10/15 min.• Applicazione di Matrice Modulante di Proteasi(Promogran).• Utilizzo di presidio con placca piana. Medicazione effettuata quotidianamente. Controllo ambulatoriale tre volte a settimana.
  • 43. In data 08/08/2011 viene consegnato il referto istologico con la seguente risposta:NOTIZIE CLINICHE: Pyoderma?MATERIALE INVIATO: Biopsia su lesione cutanea regione addominale peristomale.MACROSCOPICA: quattro frammenti ciascuno del diametro di cm 0,3.MICROSCOPICA: frammenti cutanei con lieve paracheratosi e marcata esocitosi linfocitaria dell’epidermide.Nel derma superficiale e profondo è inoltre presente un discreto infiltrato infiammatorio linfo-plasmacellularecon associati numerosi granulociti neutrofili, sullo sfondo di espressioni di vasculite leucocitoclasica.DIAGNOSI: il reperto è compatibile con la prospettata diagnosi di PYODERMA GANGRENOSO.13.08.2011La paziente effettua la visita Gastroenterologica.Inizia la terapia con DELTACORTENE.La guarigione viene diagnosticata in data 16.09.2011. Ad un ulteriore controllo a distanza di due settimaneviene confermata la guarigione dal Pyoderma Gangrenoso.È chiaramente visibile l’area interessante la pregressa ulcerazione, segno della progressione verso lariepitelizzazione completa. Infatti, come viene riportato in letteratura, l’esito della guarigione dellaulcerazione è quello di una area iperpigmentata oppure di una cicatrice cribriforme.
  • 44. Corso d’aggiornamento NURSING E RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE STOMIZZATO Prato, 30-31 ottobre 2012 Casi clinici sulle complicanze stomali e peristomali Mario ANTONINIInfermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11 Empoli mantonini11@alice.it m.antonini@usl11.toscana.it GRAZIE PER L’ATTENZIONE