Slide ruocco mg5 ud2 evoluz norme da cost a lp16- 14-15

1. 1
1
LegislazioneLegislazione ee
organizzazione sanitariaorganizzazione sanitaria
Dott. Mario RuoccoDott. Mario Ruocco
Corso OssCorso Oss LevicoLevico--BorgoBorgo a.s.a.s. 2014/152014/15
Evoluzione della normativaEvoluzione della normativa
sanitaria e sociosanitaria e socio--sanitariasanitaria
di riferimentodi riferimento
2
per la comprensione dell’assetto organizzativo
del sistema sanitario e socio-sanitario
provinciale e aziendale attuale
Focus su:Focus su:
a.a. La Costituzione (1948)La Costituzione (1948) (art32, art38)(art32, art38)
b.b. 2 leggi di riforma nazionali2 leggi di riforma nazionali L. 833/78,L. 833/78,
++ DLvoDLvo. 502/92,. 502/92,
c.c. 2 leggi di riforma provinciali2 leggi di riforma provinciali L.P.L.P. 10/93,10/93,
+ LP 16/2010+ LP 16/2010

2. 2
STORIA EVOLUZIONE
DELL’ASSISTENZA
SANITA’
CARITA’
SALUTE
= beneficenza,
religiosità,
ospitalità
= diritto,
globalità degli
interventi
(prevenzione-
cura -
riabilitazione
Integrazione
ospedale/territ
orio….
Molte entità (*)
e professionisti
si occupano
della salute
= approccio medico-
scientifico, lo stato
legifera e pone
attenzione agli
ospedali (cura delle
malattie)
Il medico è il
professionista di
riferimento
4
Le fonti del dirittoLe fonti del diritto Ordinate per gradoOrdinate per grado
didi IMPORTANZA e VALOREIMPORTANZA e VALORE
1.1. La CostituzioneLa Costituzione
2.2. Le Leggi nazionali (Leggi, DL, DLvo, DM)Le Leggi nazionali (Leggi, DL, DLvo, DM)
3.3. Le Leggi regionali e provincialiLe Leggi regionali e provinciali
4.4. I Regolamenti (nazI Regolamenti (naz--locali) e Statutilocali) e Statuti
5.5. I RegolamentiI Regolamenti--Direttive comunitarie (vannoDirettive comunitarie (vanno
ratificate)ratificate)
6.6. Gli Usi e i costumiGli Usi e i costumi
NB: Tutte le leggi devono essere conformi aiNB: Tutte le leggi devono essere conformi ai
dettami della Costituzionedettami della Costituzione

3. 3
Linea del tempo
1948 1978 1992 93 2010
Art32
Cost
L
833
DLvo
502
LP
10
LP
16
6
La Costituzione
E’ entrata in vigore il 1 gennaio 1948E’ entrata in vigore il 1 gennaio 1948
La Costituzione della Repubblica Italiana èLa Costituzione della Repubblica Italiana è
la legge fondamentale dello Statola legge fondamentale dello Stato
italiano, ovvero il vertice nella gerarchiaitaliano, ovvero il vertice nella gerarchia
delle fonti di diritto, e fondativa delladelle fonti di diritto, e fondativa della
Repubblica italiana.Repubblica italiana.
Tutte le leggi successive si ispirano e sono coerentiTutte le leggi successive si ispirano e sono coerenti
La Costituzione si suddivide in 3 parti:La Costituzione si suddivide in 3 parti:
–– principi fondamentali; (vedi)principi fondamentali; (vedi)
–– diritti e doveri dei cittadini;diritti e doveri dei cittadini;
–– ordinamento della Repubblica.ordinamento della Repubblica.

4. 4
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Art. n° 32 della Costituzione italiana
•• La RepubblicaLa Repubblica tutelatutela la salutela salute comecome
fondamentale dirittofondamentale diritto dell’individuo edell’individuo e
interesse della collettivitàinteresse della collettività,, ee
garantisce cure gratuite agli indigenti.garantisce cure gratuite agli indigenti.
•• NessunoNessuno può esserepuò essere obbligatoobbligato a una un
determinato trattamento sanitario sedeterminato trattamento sanitario se
non per disposizione di legge.non per disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violareLa legge non può in nessun caso violare
i limiti imposti dali limiti imposti dal rispetto dellarispetto della
persona umana.persona umana.
Art 32: 4 punti chiave
1. La salute come diritto fondamentale e
interesse della collettività
2. Le Garanzie di cure agli indigenti
3. La norma sancisce la volontarietà ad ogni atto
sanitario, quindi il CONSENSO è sempre
necessario per ogni trattamento sanitario, in
quanto NESSUNO Può ESSERE OBBLIGATO,
solo la legge può prevedere i trattamenti
sanitari obbligatori (es TSO)
4. la dignità, in ogni caso, non può essere violata

5. 5
9
Commenti/conseguenze all’art 32
• L’art. 32 sancisce il diritto costituzionale alla salute
• Gli individui sono titolari di un diritto primario,
fondamentale e assoluto per pretendere i servizi a
tutela della salute.
ESEMPI
• Il concetto di salute assume un significato globale e
operante anche fra privati (es. l’impresa che produce
tossici può essere costretta chiudere)
• La salute non è più solo un problema dei medici ma anche
dei politici a qualsiasi livello (chi bada al lavoro,
all’istruzione, ai trasporti, alle strade, alle fabbriche,
all’urbanizzazione…)
• La salute è influenzata da:
– conoscenza: diritto all’istruzione, campagne informative,…
– stili di vita: diritto allo sport, ginnastica per la 3°età,
ambienti liberi da fumo alcool: informazione e consigli medici,…
OMS - 1948: definizione di . salute
• Salute è intesa come:
““uno stato di completouno stato di completo
benessere fisico,mentale ebenessere fisico,mentale e
sociale e non esclusivamentesociale e non esclusivamente
assenza di malattia”assenza di malattia”

6. 6
Nasce l’approccio globale alla
salute, anche oggi è di attualità
• Es. se parliamo di salute in generale o in
particolare degli effetti benefici del movimento
sulla salute.
• Si confrontano e ne parlano i medici e
fisioterapisti ma si sentono responsabili anche
insegnanti, allenatori, psicologi, politici,
economisti, progettisti di case, architetti di
strade, chi pianifica i trasporti, chi organizza le
palestre le piscine, i circoli per anziani,…le
associazioni, le banche, …
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Articolo n°38 della
Costituzione Italiana
Ogni cittadinoOgni cittadino inabile al lavoroinabile al lavoro e sprovvisto di mezzie sprovvisto di mezzi
necessari per viverenecessari per vivere ha dirittoha diritto al mantenimento eal mantenimento e
all’assistenza sociale.all’assistenza sociale.
I lavoratoriI lavoratori hanno diritto che sianohanno diritto che siano preveduti edpreveduti ed
assicurati mezziassicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita inadeguati alle loro esigenze di vita in
caso dicaso di infortunioinfortunio,, malattia, vecchiaia,malattia, vecchiaia,
disoccupazionedisoccupazione involontariainvolontaria.. Gli inabili e iGli inabili e i
minoratiminorati hanno diritto all’educazione ehanno diritto all’educazione e all’all’ avviamentoavviamento
professionale.professionale.
Ai compiti previsti in questo articolo provvedonoAi compiti previsti in questo articolo provvedono organiorgani
ed istitutied istituti predisposti opredisposti o integrati dallo Stato.integrati dallo Stato.

7. 7
13
Commento all’art 38
• L’art 38 recependo il sistema degli istituti
previdenziali, non mira a tutelare la
salute in se’, ma il diritto dei lavoratori
ad assicurarsi contro infortuni, malattie,
invalidità, vecchiaia, etc...
• Si configurano così le prestazioni
sanitarie ed economiche nelle forme
di tutela socio-previdenziale
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CostituzioneCostituzione
1978197819481948
833833
dal ’48 al ’78dal ’48 al ’78
cosiddetto periodocosiddetto periodo “mutualistico”“mutualistico”
SSNSSN
USLUSL

8. 8
• Prima DEL 78 il sistema assistenziale-sanitario era basato
su numerosi "enti mutualistici" o "casse mutue". Il più
importante tra di essi era l'Istituto Nazionale per
l'Assicurazione contro le Malattie (INAM).
• Ciascun ente era competente per una determinata categoria di
lavoratori che, con i familiari a carico, erano obbligatoriamente
iscritti allo stesso e, in questo modo, fruivano dell'assicurazione
sanitaria per provvedere alle cure mediche e ospedaliere, finanziata
con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di
lavoro.
• Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato non
all'essere cittadino ma all'essere lavoratore (o suo familiare) con
conseguenti casi di mancata copertura; vi erano, inoltre,
sperequazioni tra gli stessi assistiti, vista la disomogeneità delle
prestazioni assicurate dalle varie casse mutue.
Le CASSE MUTUE
16
Principali problematiche delPrincipali problematiche del
periodo mutualisticoperiodo mutualistico (dal 48 al 78)(dal 48 al 78)
che portarono quindi alla riforma sanitariache portarono quindi alla riforma sanitaria
1. Mancanza di collegamenti fra assistenza ospedaliera,
ambulatoriale e domiciliare => Discontinuità dell’assistenza
sanitaria
2. Frammentazione e frantumazione dei servizi di assistenza
3. Differenza di trattamento sanitario fra i vari cittadini con
diversa qualità dei servizi erogati
4. Mancato rilievo della prevenzione rispetto alla cura
5. Crescita delle spesa pubblica
6. Scarso livello di professionalità

9. 9
17
Legge 833 del 23.12. 1978.
È La legge che
1. Pone fine al periodo delle “casse mutue”
2. Dà effettiva attuazione ai principi della costituzione
3. Istituisce il Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
Quindi
Si riforma totalmente l’organizzazione sanitaria
In un periodo di forte fermento culturale
È infatti nello stesso periodo della
- L 180, (superamento/chiusura/apertura dei manicomi), del
13.5.78
- L 194, (tutela della maternità e IVG) del 22.5.78
18
La 833/78 istituisce il S.S.N.
Definizione Servizio Sanitario Nazionale
• “Il complesso di funzioni, strutture,
servizi e attività destinate alla
promozione, al mantenimento e al
recupero della salute fisica e
psichica di tutta la popolazione”

10. 10
19
Dr. Franca Dallapè
6 principi fondamentali della 833
(validi anche oggi con la LP16)
1. Uguaglianza dei cittadini (no distinzioni)
2. Uniformità prestazioni (no squilibri regionali)
3. Unità e globalità degli interventi (prevenz.,cura,
riabilitaz. e integrazione H/Terr)
4. Programmazione sanitaria (LEA, Piani sanit.
triennali Naz. e PAT. Progetti-Obtv naz, es anziani)
5. Partecipazione dei cittadini alla gestione della
salute pubblica
6. Decentramento territoriale (concorrono Stato,
regioni, province ma anche i comuni, comprensori ecc.
NB: con il Dlvo 502/92 solo Stato e Regioni, o PAT)
20
Finalità generali della 833
1. Tutela della salute vista come momento
unitario mediante l’affidamento di
compiti attuativi agli enti locali
territoriali
2. Superamento degli squilibri territoriali
nelle condizioni socio – sanitarie del
paese.

11. 11
21
Le Finalità della 833, nel dettaglio
sono assicurate mediante
a) La formazione di una moderna coscienza sanitaria attraverso
l’educazione sanitaria al cittadino e alla comunità;
b) La prevenzione delle malattie e infortuni in ogni ambito di vita
e lavoro;
c) La diagnosi e cura degli eventi morbosi;
d) La riabilitazione per il recupero degli stati di invalidità fisico –
psichici;
e) La promozione degli stili di vita “salutogenici”;
f) La promozione e salvaguardia della salubrità degli ambienti di
vita e lavoro;
g) L’igiene degli alimenti, bevande, controllo degli allevamenti;
h) Una disciplina rigorosa su sperimentazione e produzione di
farmaci.
i) La formazione professionale e permanente nonché
l’aggiornamento scientifico culturale del personale del S.S.N
j) Il Superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni
socio-sanitarie del Paese.
22
La L833 definisce
la nuova struttura del SSN
e le sue competenze
Concetto di fondo:
Lo Stato ha il compito di attuare il
Servizio Sanitario Nazionale assieme alle
regioni ed agli Enti Locali garantendo
la partecipazione dei cittadini

12. 12
23
L833: suddivisione delle competenze
- STATO programmazione sanitaria
(Piano Sanitario Naz)
- REGIONI e Province AUTONOME
organizzazione, gestione
e funzionamento del SSN, SSR (SSP)
predisposizione del PSR (PSP)
definire territori U.S.S.L.
e localizzazione presìdi e strutture
- Comuni-(Comprensori) gestione del servizio
- U.S.S.L.(USL) deputate a erogare prestazioni sanitarie
e assistenza sanitaria sul territorio
L.833/78- Art 10
Unità Sanitaria Locale (USL):
• “complesso dei presidi, uffici e servizi dei
comuni, singoli o associati e comunità
montane, i quali in un ambito territoriale
determinato che assolvono ai compiti del
SSN”
• L’USL, NON era dotata di personalità
giuridica cioè non era un soggetto
autonomo, ma era una struttura del
comune (o insieme di comuni = comprensorio)

13. 13
25
10 anni dopo: la crisi delle USL.
l’ “Amministratore Straordinario”l’ “Amministratore Straordinario”
• Il sistema delineato dalla legge 833/’78 aveva evidenziato molte
problematiche, per cui già dalla seconda metà degli anni ‘80 il
legislatore intervenne a varie riprese per modificare il SSN, per
ridurre il peso della politica nelle scelte tecniche e superare
l’impostazione “TUTTO x TUTTI”
• Nel 1991 il DL n.35 ha introdotto un“Amministratore
Straordinario”, cioè un unico soggetto, con
requisiti e competenze particolari, amministra
l’USL, fino in PAT al 31 marzo 1995, poi diventerà azienda
sanitaria
• Il Dl35/91 Non innovò la natura giuridica delle USL che
rimase. “struttura operativa dei comuni singoli o associati e
delle comunità montane” (da noi comprensori).
NB: fine anni 80 e primi anni 90
è il PERIODO di revisione della P.A.
• Es:
• La “Trasparenza” amministrativa: accesso agli atti
• L’efficienza amministrativa: il responsabile del procedimento,…
• I codici di comportamento dei pubblici dipendenti
• Gli Incarichi privatistici ai responsabili ora dirigenti poi manager
• Importanti esempio in sanità:
• Il Primario (medico che cura i paz.) diventa Direttore UO cioè colui che ha
la resp della gestione di risorse)
• Anche il medico diventa “Dirigente sanitario, medico”
• (Anche il preside diventa dirigente degli istituti scolastici)…
• La USL sta per diventare una Azienda e come tutte le aziende sarà diretta
da manager di provata esperienza, anche in altri campi es industriali

14. 14
27
DLgs 502/’92
aspetti importanti della Nuova Riforma Sanitaria:
• a) aziendalizzazione, ovvero costituzione di
Aziende sanitarie locali (ASL) o Aziende
Ospedaliere (AO) con personalità giuridica e
dirette da manager;
• b) regionalizzazione, ovvero maggiore responsabilizzazione delle
Regioni rispetto allo Stato, da noi la PAT;
• e) accreditamento istituzionale e qualità delle strutture
pubbliche e private che erogano le prestazioni.
• d) competizione, ovvero introduzione di regole di mercato con
la distinzione fra compratore (Aziende) ed erogatore di
prestazioni sanitarie (Strutture pubbliche o private);
NB: Con la nuova Riforma sanitaria si inaugura cosìNB: Con la nuova Riforma sanitaria si inaugura cosìNB: Con la nuova Riforma sanitaria si inaugura cosìNB: Con la nuova Riforma sanitaria si inaugura così
la fase manageriale, anche per far frontela fase manageriale, anche per far frontela fase manageriale, anche per far frontela fase manageriale, anche per far fronte
alle esigenze economico finanziarie italianealle esigenze economico finanziarie italianealle esigenze economico finanziarie italianealle esigenze economico finanziarie italiane
1993:AZIENDALIZZAZIONE in PAT
• La LP 10/93, seguendo i dettami del Dlvo 502, fonde le 11
USL, in una unica Azienda =>l’Azienda Provinciale
per i Servizi sanitari (=APSS), avviata il
1 aprile 1995
• L’APSS è un ente strumentale della PAT
con autonomia amministrativa, gestionale,
organizzativa e contabile;
• L’APSS è un soggetto autonomo con
personalità giuridica pubblica

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Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari
definizione e compiti
L’APSS è un Ente strumentale della Provincia dotato di
autonomia imprenditoriale e di personalità
giuridica di diritto pubblico e ha sede a Trento.
• L'APSS ha la funzione di gestire in modo
coordinato i servizi e le attività sanitarie
pubbliche per l'intero territorio provinciale
secondo quanto previsto dalla legge, dal Piano
sanitario provinciale e dalle direttive della Giunta
provinciale
Assetto organizzativo
dell’Apss dopo la legge 10
• 2 ospedali autonomi(AOF):Trento e
Rovereto
• 13 distretti sanitari autonomi (AOF)
– (con o senza ospedale)
– (sono sovrapponibili ai comprensori ma alcuni
vengono subito aggregati es Fiemme e Fassa)
– + Direzioni centrali amministrative e sanitarie,

16. 16
Assetto Organizzativo dell’APSS dopo la legge 10/93
Assetto organizzativo
dell’Apss dopo la legge 16
• 1 SOP(AOF) =7 ospedali in rete
• 4 Distretti (AOF) autonomi
• 1Dipartimento prevenzione (AOF)
– Autonomi e senza ospedale
– articolazioni territoriali corrispondenti ad
alcune comunità di Valle (4-5)
+ strutture tecniche-amministrative logistiche

17. 17
Organigramma Aziendale (semplificato)
Direzione Generale
+ Consiglio di Direzione
Dipartimento
Prevenzione
Dr. Migazzi
Distretto
Centro Nord
Dr. Nava
Servizio
Ospedaliero
Provinciale
(SOP)
Dr. Ianeselli
Distretto Est
Dr.
Andrenacci
Distretto
Ovest
Dr.ssa Zanon
Distretto
Centro Sud
Dr. Gardini
Struttura ospedaliera Cles: Dr.ssa Bianchi
Struttura ospedaliera Tione Dr. Cutrupi
Struttura ospedaliera Arco: Dr. Fabbri
Struttura ospedaliera Trento: Dr. Grattarola
Struttura ospedaliera Rovereto: Dr. Mariotti
Struttura ospedaliera Cavalese Dr Scappini
Struttura ospedaliera Borgo: Dr. Scappini
5 TECNO-STRUTTURE
4 Strutture:
SPP - Spec Ambul- Rel int-est Medico competente
Assetto Organizzativo dell’APSS dopo la legge 16/93
Elementi
caratterizzanti della LP16
1. Sistema Ospedaliero Provinciale in
rete per coordinare e mette re in
rete
2. Distretti con dimensioni importanti per
omogeneizzare l’offerta dei servizi
3. Integrazione Sociosanitaria con
istituzione dei PUA
4. Riordino Area Prevenzione con mandati
autonomi

18. 18
LP16/2010: revisione dell’ASSETTO
ORGANIZZATIVO in PAT
• Alcuni Punti importantidella LP16/2010
Vengono istituiti i Punti Unici di Accesso
(P.U.A.) nei vari distretti, luoghi a forte
integrazione sanitaria e sociale
• Obiettivo primario della legge è la riduzione dei tempi di attesa,
responsabilizzando i medici di base il DG
• Netta divisione fra ruolo di programmazione (affidato alla
Giunta provinciale) e la sua messa in atto (demandato all’Azienda);
• Maggior coinvolgimento degli Enti locali attraverso il Consiglio per
la salute e la Conferenza dei consigli (partecipazione delle Comunità
di valle);
LA LP 16 istituisce i “PUA”
• Il Punto Unico di Accesso (PUA), rappresenta un’evoluzione
delle UVM ed è il presupposto fondamentale per un efficace
governo dell’accesso ai servizi territoriali, in una logica di
ottimizzazione dell’uso delle risorse e di forte integrazione
socio sanitaria.
• Il PUA si rivolge a tutti i cittadini in situazione di fragilità
che richiedono una presa in carico integrata sociale e
sanitaria (con una particolare attenzione all’intero nucleo
familiare)
• Nel Distretto Est sono stati attivati n.5 PUA, uno per
ogni Comunità di Valle (ambito territoriale).
• Il PUA E’ una funzione co-gestita dalla sanità e dal sociale e
rappresenta quindi la più alta espressione della integrazione
socio sanitaria. Sono presenti in prima battuta
amministrativi, infermieri e assistente sociale

19. 19
(DGP 1255/2012-
Allegato 1)
gli altri luoghi dell’integrazione sociosanitaria a livello
distrettuale discendenti da alte norme
• L’UVM = Unità Valutativa Multidisciplinare,
istituita con DGP 3634/2000, ha funzioni di valutazione,
presa in carico e definizione dei percorsi assistenziali
domiciliari ADI/ADICP e/o l’ingresso in RSA, o in Hospice
– Le figure professionali deputate a valutare le persone con
bisogni complessi sono: infermiere, medico (MMG o PLS) ,
assistente sociale e al bisogno medici specialisti, compreso
medici palliativisti
• Il Consultorio Famigliare, è dedicato in
particolare, alla tutela materno infantile; ma anche al
singolo, alla coppia, alla famiglia.
- figure presenti: operatore di accoglienza, ostetrica,
medico ginecologo, assistente sociale e psicologo