1. DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI SUB INTERVENSI
Gejala dan
Tanda Mayor
(Jika 80%
terdapat gejala
dan tanda
mayor
dibawah ini,
maka muncul
diagnosis)
o Frekuensi
napas
meningkat
o Penggunaan
otot bantu
napas
o Napas
megap-
megap
(gasping)
o Upaya
napas dan
bantuan
ventilator
tidak sinkron
o Napas
dangkal
o Agitasi
o Nilai gas
darah arteri
abnormal
D.0002
Gangguan
penyapihan
ventilator
L.01002
Penyapihan Ventilator
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu…x 24 jam,
penyapihan ventilator meningkat
Kriteria hasil :
o Kesinkronan bantuan ventilator : meningkat
o Penggunaan otot bantu napas : menurun
o Napas megap-megap (gasping) : menurun
o Napas dangkal : menurun
o Agitasi : menurun
o Lelah : menurun
o Perasaan kuatir mesin rusak : menurun
o Fokus pada pernapasan : menurun
o Napas paradoks abdominal : menurun
o Diaforesis : menurun
o Frekuensi napas : membaik
o Nilai gas darah arteri : membaik
o Upaya napas : membaik
o Auskultasi suara inspirasi : membaik
o Warna kulit : membaik
I.01021
Penyapihan
Ventilasi
Mekanik
Observasi
o Periksa kemampuan untuk
disapih (meliputi hemodinamik
stabil, kondisi optimal, bebas
infeksi)
o Monitor prediktor kemampuan
untuk mentolerir penyapihan (mis.
tingkat kemampuan bernapas,
kapasitas vital, Vd/Vt, MVV,
kekuatan inspirasi, FEV1,
tekanan inspirasi negatif)
o Monitor tanda-tanda kelelahan
otot pernapasan (mis. kenaikan
PaCo2 mendadak, napas cepat
dan dangkal, gerakan dinding
abdomen paradoks), hipoksemia,
dan hipoksia jaringan saat
penyapihan
o Monitor status cairan dan
elektrolit
Terapeutik
o Posisikan pasien semi fowler (30-
45 derajat)
o Lakukan pengisapan jalan napas,
jika perlu
o Berikan fisioterapi dada, jika perlu
o Lakukan ujicoba penyapihan (30-
120 menit dengan napas spontan
yang dibantu ventilator)
o Gunakan tehnik relaksasi, jika
perlu
o Hindari pemberian sedasi
2. Gejala dan
Tanda Minor
o Lelah
o Kuatir mesin
rusak
o Fokus
meningkat
pada
pernapasan
o Auskultasi
suara
inspirasi
menurun
o Warna kulit
abnormal
(mis. pucat,
sianosis)
o Napas
paradoks
abdominal
o Diaforesis
I.01014
Pemantauan
Respirasi
farmakologis selama percobaan
penyapihan
o Berikan dukungan psikologis
Edukasi
o Ajarkan cara pengontrolan napas
saat penyapihan
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian obat yang
meningkatkan kepatenan jalan
napas dan pertukaran gas
Observasi
o Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
o Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes, biot, ataksik)
o Monitor kemampuan batuk efektif
o Monitor adanya sumbatan jalan
napas
o Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
o Auskultasi bunyi napas
o Monitor saturasi oksigen
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
o Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
3. o Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
