Dokumen tersebut berisi contoh pernyataan integritas yang harus ditandatangani oleh guru PNS dan non PNS. Pernyataan tersebut berisi komitmen guru untuk melaksanakan tugas mengajar sesuai jadwal dan membuat perangkat pembelajaran, serta bersedia menerima sanksi bila tidak memenuhi komitmen tersebut.

1. Inilah contoh fakta integritas untuk guru, baik PNS maupun non PNS
1. CONTOH FAKTA INTEGRITAS (GURU PNS/GB/TKK)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ....................
NIP/NIGB/No.Induk TKK : ....................
NUPTK : ...................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................
Pangkat/Gol. Ruang : ....................
Unit Kerja : ...................
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut:
1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai guru dengan beban kerja sesuai SK
pembagian Tugas Guru dalam Kegiatan Pembelajaran yang ditetapkan
oleh Kepala Sekolah.
2. Bersedia memiliki kehadiran di kelas atau pada saat jam tatap muka
minimal 90%
3. Bersedia membuat perangkat pembelajaran baik berupa silabus, Rencana
Pelaksanaan Pembelajaran (RPP), Program Tahunan maupun Program
Semester atau yang lainnya.
4. Bersedia membuat dan melaksanakan program kegiatan evaluasi
pembelajaran dan tindak lanjutnya baik berupa kegiatan remedial maupun
pengayaan.
5. Bersedia melaksanaakan kegiatan ekstrakurikuler dan/atau tugas lain yang
dibebankan sesuai TUPOKSI saya.
6. Bersedia menjaga rahasia negara
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak
memenuhi ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi baik berupa
teguran lisan,
teguran tertulis, penundaan kenaikan pangkat, penundaan kenaikan gaji berk
ala, penundaan/pemberhentian sementara tunjangan sertifikasi guru dan/atau
tunjangan lainnya, penunan pangkat/golongan setingkat lebih rendah serta
bentuk lainnya sesuai peraturan yang berlaku.
............................................, ....
Yang Membuat Pernyataan
(materi)
_____________________
NIP/NIGB.
2. CONTOH FAKTA INTEGRITAS (GURU NON PNS)

2. Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ....................
NUPTK : ....................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................
Unit Kerja : ...................
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut:
1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai guru dengan beban kerja sesuai SK
Pembagian Tugas Guru dalam Kegiatan Pembelajaran yang ditetapkan oleh
Kepala Sekolah.
2. Bersedia memiliki kehadiran di kelas atau pada saat jam tatap
muka minimal 90%
3. Bersedia membuat perangkat pembelajaran baik berupa silabus,
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP), Program Tahunan maupun
Program Semester, atau yang lainnya
4. Bersedia membuat dan melaksanakan program kegiatan
evaluasi pembelajaran dan tindak lanjutnya baik berupa kegiatan remedial
maupun pengayaan.
5. Bersedia melaksanaakan kegiatan ekstrakurikuler dan/atau tugas lain yang
dibebankan sesuai TUPOKSI saya.
6. Bersedia menjaga rahasia Negara
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak
memenuhi ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi baik berupa
teguran lisan, teguran tertulis, penundaan / pemberhentian pemberian
honorarium, penundaan / pemberhentian pemberian tunjangan fungsonal dan
tunjangan sertifikasi atau tunjangan lainnya, serta pemberhentian sebagai
TKS.
.................................., ..............
Yang Membuat Pernyataan
(materi)