Dokumen tersebut merupakan jadwal dinas dan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi yang meliputi persiapan, pelaksanaan, dan dokumentasi. Pelaksanaan mencakup pengkajian mulut secara menyeluruh, penetapan diagnosis dan perencanaan, evaluasi, komunikasi, tindakan pencegahan dan pengobatan, serta dokumentasi hasil pelayanan ke dalam lembar catatan terintegrasi.