THO MAY.pdf

THỞ MÁY
BsCK2 Nguyễn Ngọc Anh
Bệnh viện ND 115

I/-Mở đầu:
-Sự cần thiết của thở máy trong chuyên ngành GMHS,HSCC.
-Tác dụng có lợi và bất lợi của thở máy.
-Muốn bảo đảm hô hấp bình thường,phải có sự điều hòa giữa 3 yếu tố:
+Thông khí:phụ thuộc vào số lượng nhu mô phổi,sự di động của lồng ngực,tình trạng thông suốt của khí-PQ.
+Sự trao đổi khí:phụ thuộc vào tính thấm của màng phế nang mao mạch và khối lượng mao mạch hoạt động tương ứng với các phế nang.
+Tình trạng tuần hòan:phụ thuộc vào cung lượng tim,đường kính các mao mạch chi phối ở mao mạch phổi.

I/-Mở đầu:
2.1-Chu kỳ hô hấp:
-Khi thở vào:áp lực lồng ngực (hay áp lực trong phổi)giảm và thể tích phế nang tăng lên.Sự chênh lệch áp lực này làm cho không khí đi từ
miệng đến phế nang.Các lực của cơ hô hấp phải lớn và phải thắng được :
+Các lực đàn hồi của phổi và lồng ngực luôn có xu hướng làm giảm thể tích phổi.
+Các sức cản của tòan bộ hệ thống hô hấp(đối lập với sự lưu thông của khí).
-Khi thở ra:

II/-Các thể tích hô hấp:
1-Thể tích khí lưu thông(Vt):300-500 ml.
2-Thể tích dự trữ thở vào(VRI):2000-2500 ml.
3-Thể tích dự trữ thở ra(VRE):1000-1500ml.
4-Thể tích cặn(VR):1500 ml.
5-Dung tích sống(CV=Vt+VRI+VRE=3500-4500 ml.)

III/-Thông khí và khỏang chết:
2.1-Khỏang chết(Dead space:DS)
-Khỏang chết sinh lý.
-Khỏang chết giải phẫu.
-Khỏang chết cơ học.
2.2-Thông khí phút(volume minute:V
M
).

IV/-Aûnh hưởng của thở máy:
4.1-Aûnh hưởng hô hấp:
-Tỉ lệ V/Q:
+Tăng ở đỉnh phổi(tăng khỏang chết).
+Giảm ở đáy phổi(tăng hiệu ứng shunht).
-Làm giảm độ dãn nở của phổi,giảm oxy máu(do xẹp một số phế nang).khắc phục tăng FiO
2
,dùng chế độ thở dài,PEEP.
4.2-Aûnh hưởng trên huyết động:

IV/-Aûnh hưởng của máy thở
4.3-Aûnh hưởng trên TKTW

IV/-Aûnh hưởng của thở máy:
4.4-Aûnh hưởng đến các cơ quan khác:
a)Gan:
Giảm máu đến gan và cản trở máu từ gan về tim.
b)Thận:
-Giảm máu tới thận.
-Giảm nước tiểu,giảm độ thanh thải creatinin và nước tự do,giữ muối nước.

V/-Các thông số dùng trên máy thở:
5.1-Thể tích khí lưu thông(Vt):
-V
T
là thể tích đưa vào Bn được tạo ra và điều chỉnh trong mỗi máy thở và thường được kiểm soát bằng một nút vặn hoặc nút bấm đặt ở
bề mặt bảng điều khiển
-Có nhiều hệ thống khác nhau để tạo ra V
T
và đẩy khí vào Bn:hệ thống bơm hút và đẩy,hệ thống đàn xếp,hệ thống cảm ứng điện.

V/-Các thông số dùng trên máy thở:
5.1-Thể tích khí lưu thông(Vt)
- Thể tích mất đi không tham gia vào quá trình hô hấp bao gồm:độ dãn nở của
ống và độ nén của khí.Mỗi cmH2
O tăng lên trong ống sẽ tương đương với một thể tích
khí mất đi và được tính bằng ml.Người ta có thể tích được khoảng chết bằng công thức:
C= ΔV/ ΔP
C: độ dãn nở của ống và của máy.
ΔV: sự thay đổi thể tích.
ΔP: sự thay đổi áp lực.

V/-Các thông số dùng trên máy thở(tt)
- Để đo C,người ta mắc hệ thống dây vào máy ,bịt đầu ra(nơi chữ Y nối vào Bn).
+Thể tích ΔV được đọc trên máy(V
T
đặt trước).
+Aùp lực ΔP đọc ở đồng hồ đo áp lực,nơi kim chỉ áp lực cao nhất.
Thí dụ:-Đặt V
T
(ΔV) =200ml.

Như vậy V
T
thực sự của Bn là 500ml–100ml= 400ml
-Nếu đặt V
T
trên máy(preset volume) là 500ml,bịt đầu ống thở vào.áp lực đỉnh đọc là 50cmH
2
O thì C là 10ml/cmH
2
O.
Nếu nối Bn vào máy thở ,đọc trên phế dung kế thấy 300ml,đọc áp lực đỉnh là 25 cmH
2
O thì khoảng chết sẽ là: 10x25 = 250ml.
. Như vậy V
T
thực của Bn chỉ còn là 300ml – 250ml = 50ml.
Qua ví dụ trên cho chúng ta thấy rằng khi sử dụng V
T
nhỏ phải cẩn thận,đặc biệt là đối với trẻ em vì khoảng chết sẽ lớn và thể tích còn lại
vào phổi rất nhỏ.Vì vậy khi cho trẻ em thở máy phải dùng dây dẫn có đường kính nhỏ.,và khoảng cách từ Bn đến máy càng ngắn càng tốt(nếu có thể).

5.2-Dòng chảy:
-Dòng chảy(flow) (hay lưu lượng,dòng khí) là thể tích khí đi qua một điểm tính ra đơn vị thời gian.
-Trong các máy thở chạy bằng piston,tốc độ nén của piston điều chỉnh tốc độ của dòng chảy.
-Dòng chảy càng mạch thì thời gian thở vào càng ngắn và ngược lại dòng chảy càng yếu thì thời gian thở vào càng dài.
-Khi ta đã cài đặt V
T
và F thì điều chỉnh dòng chảy sẽ cho ta tỉ lệ I/E.

5.3-Tần số thở:
-Thường được đặt khoảng 12 –14 lần /phút.Đối với Bn chống máy lúc đầu có thể đặt 20 – 25 lần/phút sau đó giảm dần(cần chú ý nếu đặt
tần số cao thì có thể xảy ra auto PEEP).
5.4- Tỉ lệ I/E:
I : thời gian thở vào.
E : thời gian thở ra.

5.5/-Tỉ lệ Oxy thở vào(F
i
O
2
):
- Có nhiều phương pháp tính F
i
O
2
,thông thường hay dùng là các hộp trộn,bóng chứa,thùng chứa,hệ thống venturi.
-Venturi là một cơ chế phụt mạnh oxy qua một kim vào một khe hở hoặc một ống nhỏ để gây một áp lực âm kéo theo không khí qua khe
đó.

5.6/- Độ nhạy(sensitivity)(trigger)
-Độ nhạy của máy là thể hiện mức độ gắng sức thở tự nhiên của Bn.Khi hít vào Bn tạo ra một áp lực âm làm khởi động máy tạo ra một
nhịp thở.
- Cần điều chỉnh điều chỉnh độ nhạy cho vừa đủ để Bn khỏi gắng sức quá nhiều.Khi bắt đầu có thể đặt độ nhạy là –0,5 cmH
2
O,sau đó tăng
dần –2,-3.

5.7/-Aùp lực dương cuối kỳ thở ra(tt):
+Ví dụ :
.Trong ARDS mức độ shunt tỷ lệ với số lượng phế nang bị xẹp trong suốt quá trình hô hấp.Thể tích phổi bị xẹp này gọi
là thể tích đóng(Closing volume:CV).
.Ở người bình thường không có tình trạng xẹp phế nang,CRF>CV và CV/CRF<1.
.Trong ARDS do có tình trạng xẹp phế nang nên CV>CRF vì vậy CV/CRF >1.Trong trường hợp này PEEP có vai trò

-Tiến hành:
+Bắt đầu đặt PEEP :3-5 cmH
2
O.Theo dõi huyết động,làm khí máu sau một giờ,nếu chưa đạt yêu cầu thì tăng dần lên.Mỗi lần tăng 5
cmH
2
O.

-Theo dõi biến chứng và cách xử trí khi dùng PEEP:
+Tổn thương do áp lực:do áp lực trong phổi quá cao gây vở phế nang, tràn khí màng phổi.Xử trí bằng cách dẫn lưu màng phổi ngay,giảm
bớt PEEP hoặc bỏ phương thức này,đồng thời điều chỉnh các thông số cho thích hợp:gỉm lưu lượng đỉnh.
+Rối loạn huyết động: nếu có hạ huyết áp do giảm cung lượng tim thì bù dịch và dung các thuốc vận mạch.
+Làm khí máu:để đánh giá hiệu quả của PEEP nhằm tìm ra PEEP tốt nhất:PaO
2,
PaCO
2
theo yêu cầu điều trị với V
T
đủ lớn,F
i
O
2
#40%.

5.8-Cao nguyên thở vào:
-Nút cao nguyên thở vào(plateau) làm chậm sự mở ra của van thở ra sau khi dòng chảy đã vào hết,như vậy nó sẽ giữ V
T
trong phổi.
-Thông thường cao nguyên được để từ 0-2 giây,sau đó là thời kỳ thở ra.
-Cao nguyên thở vào không được để cao quá 35 cmH
2
O vì sẽ gây chấn thương phổi do áp lực(barotrauma)
5.9/-Thở dài(Sigh):

5.10/-Giới hạn áp lực:
-Sức cản,độ dãn nỡ của phổi và lồng ngực định ra áp lực phát sinh của máy
-Để hạn chế các hậu quả có hại do áp lực cao,các máy đều có một van an toàn(van giảm áp lực).Khi đến giới hạn của áp lực đặt sẵn thì thở
vào chấm dứt ngay và thể tích còn rớt lại sẽ được đẩy ra ngoài.
-Có hai cách đặt giới hạn áp lực:
+Đặt giới hạn áp lực trong một khu vực an toàn để áp lực có thể thay đổi trong phạm vi này.

VI/-Chỉ định của thở máy:
6.1-Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng:
a)Lâm sàng(chủ quan):
-Đánh giá khả năng thông khí: thở nhanh nông ,tím tái,co thắt phế quản,thở gắng sức…
-Không thể ho khạc,ứ động đờm giải.

b)Cận lâm sàng(khách quan)
Chức năng hô hấp Phạm vi chấp nhận Đặt ống-TM
*Cơ học:
-V
T
(ml/Kg) 5-8 <5 -Nhịp thở/phút 12 – 25
-Dung tích sống(ml/Kg) 70 – 30 <15

6.2-Dựa theo nhóm bệnh:
a)Giảm thông khí phế nang do:
-Tổn thương thần kinh trung ương:chấn thương sọ não,tai biến mạch máu não…ngộ độc thuốc ngủ.
- Liệt thần kinh ngoại vi gây liệt cơ hô hấp:hội chứng Guillain Barré,rắn cắn…
-Bệnh phổi phế quản tắc nghẽn.
Các tình trạng co giật toàn thân:Động kinh liên tục,uốn ván,ngộ độc stychnin….

VII/-Các trường hợp cần xử trí trước khi cho TM:
7.1-Tràn khí màng phổi:
- Bệnh nhân phải được dẫn lưu khí màng phổi trước khi cho thở máy.
- Nếu Bn đang thở máy,đột nhiên có tràn khí màng phổi thì phải thay đổi phương thức thở và dẫn lưu màng phổi hút khí liên tục.
- Nếu Bn không được dẫn lưu khí trước khi cho thở máy thì chính thở máy làm cho tình trạng tràn khí nặng lên → Bn tử vong.
7.2/-Tràn dịch,tràn máu màng phổi:
Bn phải được dẫn lưu dịch ,máu trước khi xét đến chỉ định cho thở máy.

VIII/-Biến chứng của thở máy:
1/-Ảnh hửơng đến huyết động
2/-Kiềm nặng: đối với những Bn bị ưu thán mãn(hen PQ),nếu được sữa chữa quá nhanh→Bn bị lú lẫn, co giật,loạn
nhịp tim,ngừng tim.
3/-Tuột ống NKQ
4/-Chảy máu tiêu hoá do stress: có thể dự phòng bằng cách cho ăn sớm qua sonde,dùng các thuốc băng xe niêm mạc

VIII/-Biến chứng của thở máy(tt):
7/-Độc tính oxy:
*Đối với phổi:
-Dùng oxy 100% quá 12 giờ có thể gây tổn thương:
+Về mặt giải phẩu bệnh:phù,chảy máu phế nang,tăng nguyên bào sợi,xơ phổi.
+Về mặt sinh lý:viêm khí quản,giảm chức năng nhung mao,giảm dung tích sống.
-Nguyên nhân do tăng peroxyte trong tế bàovì chuyển hoá giàu oxy.

VIII/-Biến chứng của thở máy(tt):
8/-Những biến chứng do máy thở bị hư hỏng.
9/-Rối loạn thận và tiết niệu:giảm tưới máu thận,phóng thích ADH,ức chế yếu tố bài tiết Na của tâm nhĩ→ dẫn đến
giảm bớt độ thanh lọc nước,gây ứ nước toàn thể.

IX/-Theo dõi và săn sóc bệnh nhân thở máy:
Bao gồm theo dõi máy thở và theo dõi Bn.
1/-Theo dõi máy:
-Hệ thống đường thở:tuột,hở,ống NKQ có bị gập,tắc..
-Các thông số:V
T,
F,V
E
,F
i
O
2,
áp lực đường thở.
-Nguồn điện,khí nén,nguồn oxy.

IX/-Theo dõi và săn sóc bệnh nhân thở máy(tt):
9.2-Theo dõi BN:
9.2.2-Chống máy:
-Xử trí: +Sau khi loại trừ các nguyên nhân trên có thể làm cho Bn thở theo máy bằng cách dùng thuốc an thần,thuốc ức
chế tự thở và đôi khi phải dùng tới thuốc dãn cơ.
+Thử chuyển chế độ thở cho phù hợp ( SIMV,Spont+VS,ASV.
9.2.3/-Thay đổi áp lực đường thở:

9.2-Theo dõi BN:
9.2.4-Theo dõi các thông số về tim mạch:
-Mạch,HA nhất là khi mới cho thở máy(đề phòng ảnh hưởng của thở máy)

9.2-Theo dõi BN:
9.2.5/-Theo dõi các thông số về hô hấp:
-SpO
2
: điều chỉnh F
i
O
2
để SpO
2
>90%.
-Đo khí máu động mạch(Gaz du sang:GDS):thường phải làm GDS sau khi cho thở máy 1 giờ,dựa vào
kết quả GDS để điều chỉnh các thông số máy thở cho thích hợp.

9.2-Theo dõi BN:
9.2.6/-X-quang ngực tại giường:cần phân biệt hai trường hợp:
-Khẩn : được chỉ định khi Bn đang thở máy thì đột ngột diễn biến xấu,nhằm mục đích phát hiện tràn khí ,tràn máu
màng phổi,vị trí của ống NKQ.
-Thường qui:
+Thuờng 24-48 giờ sau thở máy để phát hiện viêm phổi.

9.2-Theo dõi BN:
9.2.7/-Các theo dõi và săn sóc khác:
a)Chống ứ động đờm :
-Hút ống NKQ:
+Trước khi hút phải cho oxy 100% để đề phòng thiếu oxy.
+Thờùi gian hút không quá 15 giây,chỉ hút khi rút ra,vừa hút vừa xoay tròn.

9.2.7/-Các theo dõi và săn sóc khác:
b)Cải thiện chức năng phổi:
-Đặt tư thế Bn:
+Khi nằm ngửa:CRF,CV giảm do cơ hoành dâng cao,dễ gây xẹp đáy phổi.
+Nếu có thể(huyết động ổn định) thì đặt Bn ở tư thế nửa nằm nửa ngồi hoặc nằm sấp.Mổi 2 giờ xoay nằm nghiêng /lần.

X/-Các phương thức thở:
1/-Thông khí kiểm soát thể tích(ventilation à volume controle:VC-VAC)Thông khí cơ học chỉ huy(Controlled mechanical ventilation:CMV –
CV)
*Đặc điểm:
-Kiểm soát thở toàn bộ.
-V
T
,F,I/E được đặt trước.
-Lưu lượng(dòng chảy) ổn định. -Chu kỳ thở có thể được khởi phát bởi Bn(lúc này VC→VAC)
*Bất lợi:
-Bệnh nhân chống máy,thường phải dùng thuốc an thần.
-Đối với những Bn có tổn thương phổi từ trước thì có nguy cơ tổn thương phổi do áp lực(baotraumatisme)hoặc tổn thương do thể
tích(volotraumatisme)
-Không thể để BN tự thở khi đang thở chế độ VC.

*Chỉ định:
-Dùng trong GM
-Trong hậu phẫu:Bn hôn,bệnh lý về cơ,Bn phải dùng thuốc an thần

X/-Các phương thức thở(tt):
2/-Thông khí hổ trợ kiểm soát ngắt quãng đồng thì(Ventilation Assisteé controllée intermittent:VACI;
Synchronized tntermittent mandatory ventilation:SIMV) :
*Đặc điểm:
-Giúp thở một phần hay toàn bộ.
-Cho phép giữa các chu kỳ thở bắt buộc có nhịp tự thở(khi cài áp lực giúp thở vào thì nó có thể giúp thở)
-Nếu tần số thở kiểm soát tăng thì nhịp tự thở thấp và ngược lại.

*Nhược điểm:
-Có thể tổn thương áp lực.
-Khi dùng để cai máy nó không làm giảm công hô hấp hít
vào cũng như rút ngắn thời gian cai máy.

X/-Các phương thức thơ(tt)û:
3/-Thông khí kiểm soát áp lực(Ventilation en Pression Controlée:VPC;Pressure controlled Ventilation :PCV)
-Nhằm hạn chế tác dụng bất lợi của áp lực thở vào,đặc biệt là áp lực đỉnh (Pression inspiratoire de point).
-Trong thông khí kiểm soát áp lực thì áp lực được cài đặt trước theo ý định của người thầy thuốc, còn thể tích thu được phụ thộc vào:độ
dãn nở của lòng ngực,sức cản của đường thở.
*Đặc điểm:
-Giúp thở toàn bộ.

*Đặc điểm:
-Giúp thở toàn bộ.
-Áp lực thở vào tối đa,tần số ,I/E được xác định trước.
-Lưu lượng thổi vào giảm.
*Ưu điểm:
-Lưu thổi vào giảm kết hợp với kéo dài thời gian thở vào sẽ làm tốt hơn cho sự trao đổi khí.
-Áp lực thở vào được kiểm soát(thường thấp)kết hợp với PEEP thấp làm giảm nguy cơ tổn thương phổi do áp lực.

4/-Giúp thở vào(Aide Inspiratoire:AI;Pressure support Ventilation:PSV)
*Đặc điểm:
-Bn tự thở và được giúp thở một phần
-Máy thở tạo ra một áp lực dương đã được cài đặt trước để đáp úng với sự cố gắng hít vào của BN
-Cố gắng thở vào của BN thì thấp nếu ngưỡng khởi phát thấp(#1cmH
2
O)

4/-Giúp thở vào(Aide Inspiratoire:AI;Pressure support Ventilation:PSV)
*Ưu điểm:
-Bn dễ chịu.
-Giảm công hít vào
-Cho phép giảm thời cai máy thở.
-Có thể dùng cho phương pháp thông khí không xâm lấn.

X/-Các phương thức thơ(tt)û:
5/-Thông khí áp lực dương liên tục(Continuous positive Airway Pressure:CPAP)
*Đặc điểm:Bn tự thở trong hệ thống có áp lực luôn luôn cao hơn áp lực khí quyển.
*Ưu điểm:
-Giống như PEEP về mặt hô hấp nhưng ít ảnh hưởng huyết động hơn:vì áp lực trong lòng ngực thấp và có hoạt động
của cơ hô hấp.
-Ít chấn thương phổi do áp lực.

6/-Thông khí phụ thuộc vào lưu lượng(Ventilation spontanée Asservie au Debit:VSAD =Flow by).
*Đặc điểm:
-Giúp thở một phần.
-Một lưu lượng liên tục được cung cấp trong vòng thở.Ngay từ khi Bn khởi động một cố gắng hít vào thì có sẵn luồng
khí sạch ngay lập tức và vòng hô hấp khởi phát.
-Chu kỳ tự thở: máy thở cung cấp một lưu lượng cao(lưu lượng đỉnh#180 lít) để thoả mãn nhu cầu của Bn.

XI/-Cai máy thở:
1/-Những tiêu chuẩn có thể cai máy:
-Giai đoạn nguy hiểm cần phải thở máy đã qua.
-Không kích thích,không hôn mê,không có bệnh lý não.
-Không có bệnh lý thần kinh cơ,đã cắt thuốc an thần,chắc chắn không còn tác dụng ứ động của dãn cơ.
-Ổn định về tim mạch.
-Tình trạng dinh dưỡng tốt.

XI/-Cai máy thơ(tt)û:
2/-Nghiệm pháp cai máy thở:
-Bn ngồi,sau khi lý liệu pháp và hút sạch khí phế quản.
-Theo dỏi:SpO
2
,tần số thở,tần số tim,HA,.

XI/-Cai máy thở(tt)
3/-Những tiêu chuẩn đánh giá Bn chịu đựng tốt nghiệm pháp cai máy:
Sau 2 giờ(hoặc 30 phút) lám nghiệm pháp cai máy,
-Tần số thở<35 lần/phút hay tăng <50% so với lúc bắt đầu cai máy.
-PaO
2
>60 mmHg và pH >7,32 (khí máu động mạch)
-Tần số tim ổn định hay tăng không quá 20% so với lúc bắt đầu cai máy.

XI/-Cai máy thở(tt)
5/-Thất bại cai máy thở:
-Những Bn khó cai máy thở chiếm khoảng 20-30%
-Cần kiểm tra lại các tiêu chuẩn có thể cai máy.
-Sau đó thể thực hiện hai phương pháp:
+Thực hiện lại nghiệm pháp cho tự thở qua ống T(Không nên thực hiện lại ngay trong ngày)
+Cho Bn thở chế độ VACI(SIMV) với AI(PS) ở mức cho phép thu được V
T
bằng với lúc ban đầu.Sau đó giảm dần AI theo mức chịu đựng

XII/-Kết luận:
-Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học,có nhiều máy thở hiện đại,có nhiều chế độ thở mới giúp cho người Bs
GMHS chọn lựa và cưu sống Bn.
-Bên cạnh những ưu điểm của thở máy,cần phải biết được những tác dụng bất lợi của nó để có phương hướng khắc
phuc nhằm làm cho công tác điều trị được được hoàn thiên hơn.

THO MAY.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to THO MAY.pdf

Similar to THO MAY.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

THO MAY.pdf