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本 期 摘 要
THRS 10th Annual Meeting 之會後心得
心因性猝死如何預防及緊急處理
心律不整與 COVID-19 的相關性 - 全球截面式的評估
ECG of the Month
脈動新聞
Future Events
P1
P2
P3
P6
P8
P11
THRS 10th Annual Meeting 之會後心得
花蓮慈濟醫院 蔡文欽醫師
今年因為新冠肺炎疫情蔓延,很多國內外的重要
學術活動都停滯了,包括原定 3 月的台灣心律年會及
美國聖地牙哥的美國心律年會都因故取消了。可喜的
是,因為政府和醫界的提前部署,以優異的防疫成績
證明自己是一流醫療水平的國家,讓我們能在這波疫
情下,展開防疫新生活運動。所以,第十屆中華民國
心律醫學會年會於 8 月 15 及 16 日,於台北展開為期
兩天的學術盛宴。學會精心策畫並展現與國際接軌的
企 圖 心, " Connecting the World Through Arrhythmia
Management and Research ",會中以網路即時連線的
方式,邀請國際知名學者,在臨床跟基礎方面進行交
流。
第一天的會議於 15 日中午開始,剛到會場時,就
發現等待辦理手續的人龍,特別的是,因為疫情的關
係,人人都戴著口罩,防疫觀念相當徹底,難怪是國
際防疫的模範生,等候時間並沒有太久就順利完成
報到了。下午的會議將主題區分為 live demonstration
( ventricular tachycardia and atrial fibrillation)、Allied
Professionals、VT/SVT、heart failure、chaired poster
及 Post-HRS。完成自己的報告後,趕忙前往今年的重
頭戲 live demonstration。這個在中國醫藥大學附設醫
院所執行的是 ischemic VT ablation,手術從 substrate
mapping 到誘發 VT,並找到最重要的 isthmus,並且在
電燒當中終止了 VT,過程相當完美。而下午另一場的
live demonstration 則是在台北馬偕醫院進行的 persistent
AF 患者,在肺靜脈隔離術之後,加上 roof line 及上腔
靜脈隔離,又是一個完美的示範案例。手術過程中,
透過精采的討論,讓聽眾收穫良多。下午還有一場邀
請來自美國、日本及新加坡的專家進行線上的演講,
著重於心臟衰竭的心律不整治療,從陳鵬生教授的基
礎研究到 Dr.Teo 及 Soejima 的臨床處理,場場精彩。
此外,chaired poster 部分,不論是基礎或是臨床研究,
每一個報告者都竭盡所力地呈現自己的研究成果,希
望能奪取好成績。白天的會議告一段落後,年會的晚
宴在音樂的饗宴下正式展開,理事長跟醫界的先進們
給大家勉勵,宴中大家舉杯敬酒一起來慶祝心律年會
10 歲的生日,後續也頒獎給今年的優秀論文及 chaired
poster 的得獎者,各個實至名歸。
總 編 輯:
盧彥佑 Yen-Yu Lu
本期主編:
蔡文欽 Wen-Chin Tsai
編 輯:
陳威達 Wei-Ta Chen
黃奭毓 Shih-Yu Huang
劉芫宏 Yuan-Hung Liu
葉勇信 Yung-Hsin Yeh
張耀庭 Yao-Ting Chang
吳政億 Cheng-I Wu
洪 元 Yuan Hung
陳煌中 Huang-Chung Chen
No.039THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊
第二天的節目一樣精彩,內容包括 AF、device、
Arrhythmogenic Cardiomyopathy 及 EP imaging。值得
注意的是,隨著科技的進步,對於心律不整的診斷及
治療越來越需要影像學的輔助,包括電腦斷層、核磁
共振,核子醫學、心臟內超音波、甚至 PET scan 等,
我相信這些影像工具,未來一定會在心律不整的治療
上扮演越來越重要的角色。中午用餐時順便接受醫學
新知,中間趁著空檔到廠商展示會場,醫療設備及器
材推陳出新,也提醒自己要時時了解目前的領域發展,
才能跟上時代的腳步。喝過咖啡後,接著就是下午的
心因性猝死是指在急性症狀發作後,1 小時內發生
以意識突然喪失為特徵,由心臟原因引起的自然死亡。
心臟性猝死的主要原因是心臟驟停。
心臟驟停在全球發生率大約是每年千分之一;經常
會有報導各種猝死事件,比如歌手飆高音時,球員打
球賽時,跑馬拉松時等等。一旦心臟驟停,必須立即
施行心肺復甦,單純使用基礎或進階急救則院外復甦
心因性猝死如何預防及緊急處理 ?
汐止國泰醫院 心臟內科 盧彥佑主任
成功率分別為 3.4% 及 23.4%,若合併基礎及進階急救
復甦成功率則可上升至 33.2%;但存活出院的機率在使
用基礎或進階急救則只有 2.5% 及 9%,合併基礎及進
階急救存活出院的機率最多只可上升至 12%。1
儘管心因性猝死出乎意料地發生,若患者家人曾發
生心因性猝死或患者本身為心因性猝死的可能危險群
( 見【心因性猝死的可能危險群】),以及平時可能間歇
精彩課程,會場仍有不少的聽眾,大家持續到最後,
下午去聽了左心耳封堵器的最新研究,會中兩位講者
也有進行辯論,著實增加整個會議的精采度,最後整
個會議圓滿落幕,我也帶著滿滿的知識踏上歸途。
坐在返回花蓮的太魯閣號上,看著遼闊的太平洋,
一望無際,想起這兩天的會議,誠如會場上的標語所
言“用心十年、專業十年、傳承十年、心律學會與大
家一起再開創下一個十年"。
Anniversary Years
No.039 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊
有發生體徵或症狀 ( 見【心因性猝死有什麼症狀 ?】),
則儘早尋求醫療諮詢(可查詢中華民國心律醫學會網頁-
醫師地圖 ),以期於心因性猝死發生前避免悲劇發生。
以下則為個人預防心因性猝死之相關具體做法 :
● 平日多關心自身健康狀況,定期做健康檢查,早期
診斷是否有三高或其他心臟方面的疾病;並留心是
否曾發生暈厥,呼吸困難,胸痛,頭暈,心律異常
等前驅病症。
● 留意是否有猝死、昏厥、早發性冠心病、先天性心
臟病等相關家族病史。
● 罹患心因性猝死好發疾病,如冠狀動脈心臟病、高
血壓、高血脂、糖尿病等疾病,或曾經中風發作的
患者,應嚴格遵守醫師指示,控制病情。
● 避免任何不良生活習慣,遠離菸酒、不熬夜、不過
度疲勞、不暴飲暴食、均衡飲食避免電解質不平衡
及血糖過高或過低等。
● 維持理想體重。
● 由於心因性猝死也好發於運動員或激烈運動中,運
動前應先做暖身操伸展肢體、讓身體準備好。有先
天性心臟缺陷或高齡者,應了解自身的體能極限,
降低運動猝死的發生率。
● 避免生活壓力過大,精神過度緊繃。情緒太過激動
易誘發心室顫動而猝死。
● 遠離毒品,亦不過量使用藥物。
● 盡量讓嬰兒仰睡、餵母乳,可減少猝死機率。
心因性猝死發生時,病人已無行為能力,所以家人
朋友或旁觀第三者的緊急處置則為猝死病人能否存
活甚至恢復正常生活能力的關鍵。家人朋友或旁觀
第三者該如何緊急處置?
● 儘早識別心因性猝死 : 需確認昏厥病人意識是否喪
失 ? 病人是否有自主呼吸及心跳 ?
● 儘早呼救 : 撥打 119,勤務指揮中心接到電話後,
會派遣救護車及救護技術員到達現場,進行「現場
急救」及「緊急運送」。越早醫療專業人員介入急
救,猝死病人的存活率越高。
● 早期心肺復甦 : 如果病患倒下,卻沒有及時施行心
肺復甦術,那麼病患的存活率每分鐘將下降 7% ~
10%;如果及時施行心肺復甦術,病患每分鐘存活
率的下降將會減半。2
心肺復甦術是政府提倡救人
的全民運動。心肺復甦術的普及下,美國西雅圖的
急救存活率高達 63%。3
● 早期除顫 : 心因性猝死許多是以突發性心跳停止的
形式發生,而電擊正是可以使心臟恢復正常心跳的
方式。文獻指出,因突發性心律不整而導致心跳
停止的個案,如能在一分鐘內給予電擊,急救成
功率可高達 90%,每延遲一分鐘,成功率將遞減
7-10%。4
102 年衛生福利部陸續公告「應置有自動
體外心臟電擊去顫器之公共場所」、「自動體外心
臟電擊去顫器 (AED) 安心場所之認證作業原則」。
將 AED 設置於人潮眾多的公共場所,供民眾搶救
時使用,可降低該類傷病患到院前死亡率。
Reference
1. Kurz MC et al. Advanced vs. Basic Life Support in the
Treatment of Out-of-Hospital Cardiopulmonary Arrest in
the Resuscitation Outcomes Consortium. Resuscitation
2018; 128: P132-137.
2. 馬惠明、郭展維 公共場所民眾 CPR+AED 教材(完
整版) 衛生福利部
3. 《聯合報》還記得 CPR 嗎?沒人學 急救存活率僅 2
成 2019/10/01
4. 公共場所 AED 急救資訊網
前言
雖然台灣 COVID-19 疫情,在政府及醫療團隊群策
群力下,獲得有效控制,但目前世界各地的情況仍十分
嚴峻,由世界衛生組織 WHO 資料截至於 2020/9/12,
仍有 2832 萬人感染,91 萬人死亡,216 個國家或是區
域有案例。
心律不整與 COVID-19 的相關性 - 全球截面式的評估
國軍高雄總醫院 黃世鐘主任
在上次的主題裡提到了 : 美國心律不整醫學會以
及心臟協會 (Heart Rhythm Society, American College of
Cardiology, American Heart Association) 於今年共同頒
布了心臟電生理在武漢肺炎流行期間的治療指引。接
續上次的主題我們這次為各位介紹目前 COVID-19 與
Cardiac arrhythmia 心律不整一些觀察到的相關性。在
Anniversary Years
No.039THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊
COVID-19 疫情開始後,美國心律不整醫學會 (Heart
Rhythm Society) 使用問卷方式來調查各個國家所觀察
到 COVID-19 與 cardiac arrhythmia 的相關性,並整理
成一篇文章讓心律不整醫師來參考
文章主題及背景 :
文章主題為 :COVID-19 and cardiac arrhythmias:
a global perspective on arrhythmia characteristics and
management strategies. 以往大部份文章都是單一提
到某個醫院或是某個區域 COVID-19 病患所見到觀察
到的心律不整,而這文章是強調是全球截面式的評估
(worldwide cross sectional survey)。因為研究包含了 76
個國家與 6 大洲。
研究方法 :
美國心律不整醫學會(HRS)向電生理(EP)專業
人士(醫師,科學家和相關專業人員)發送了在線調
查(通過 SurveyMonkey)。共有 25 個問題,該調查
於 2020 年 3 月 27 日至 4 月 13 日進行。
主要結果 :
共有 1197 位受訪者完成了調查,其中 50%來自美
國以外的受訪者,佔 76 國家和 6 大洲。在受訪者中,
有 905 名(76%)報告說他們的醫院有 COVID-19 陽
性患者,報告的住院 COVID 患者總數為 41,422(平
均 值:61.4 + 366.2; 中 位 數 :16)。Cordarone 是 用
於心室的最常見的抗心律不齊藥物心律不整(150/441
[34 % ])。 心 房 纖 顫 (atrial fibrillation) 是 最 常 報 告
的快速性心律不整 (Table 1),而嚴重的竇性心動過
緩 (bradycardia) 和完全性心臟傳導阻滯 (complete AV
block) 是最常見的慢速性心律不整 (Table 2)。
次要結果 :
I.心室心律不整(ventricular arrhythmias)發生率(Table 1):
1. 單 形 性 心 室 早 期 收 縮 (Monomorphic premature
ventricular contractions) 被報告有 36 例 (5.3%)
2. 多 形 性 心 室 早 期 收 縮 (multimorphic premature
ventricular contractions) 被報告有 24 例 (3.5%)
3. 非 持 續 性 心 室 頻 脈 (non-sustained ventricular
tachycardia) 被報告有 43 例 (6.3%)
4. 持續性單形性心室頻脈 Sustained monomorphic
VT 被報告有 26 例 (3.8%)
5. 多形性心室頻脈 polymorphic VT/Torsade de Pointes
被報告有 24 例 (3.5%)
6. 心室頻脈心室顫動停止 VT/ventricular fibrillation
(VF) arrest 被報告有 33 例 (4.8%)
7. 心臟無電器活動 pulseless electrical activity 被報告
有 38 例 (5.6%)
II. 抗凝血劑 Anticoagulation 使用 :
645 位受訪者中有 140 位(22%)報告;在沒有
適應症的 COVID-19 陽性患者中使用了經驗性抗凝治
療 : 140 人中有 88 人(63%)報告使用靜脈注射肝素
(Heparin) 或皮下低分子量肝素 (Low Molecular Weight
Heparin),43(31%)報告使用新型口服抗凝藥 (Non-
vitamin K antagonist oral anticoagulant ),9(6%)報告
使用 orfarin。
III. 羥氯奎寧 / 氯奎寧 ± 阿奇黴素使用
(Hydroxychloroquine/Chloroquine ±Azithromycin) 的使用
171/511 名患者中(34%)報告單獨使用羥氯奎寧 / 氯
奎寧(HCQ)
155/498 名患者中(31%)報告合併使用羥氯奎寧 / 氯
奎寧(HCQ)+ 阿奇黴素(AZM);羥氯奎寧 / 氯奎
寧合併使用 AZM 在美國更常見 (Table 3)。489 名受訪
者中有 60 名(12.3%)報告必須停止使用 HCQ + AZM
治療。羥氯奎寧 / 氯奎寧 (HCQ) 和 AZM 患者中有 20
例(4.1%)報告了 Torsade de Pointes 病例,導致 QTc
顯著延長。
結論 :
在這項對 1197 名 EP 專業人士的全球調查中,觀察
者回報了各種心律不整的比率,也觀察到與使用 HCQ
+ AZM 有相關的不良事件:包括延長 QTc 以及 Torsade
de Pointes 而被要求停用藥物。
未來,需要進行大規模的前瞻性研究,以更好地定義
心律不整表現及 COVID-19 患者治療策略的安全性和
有效性。
研究限制 :
1. 因為是問卷,被取樣調查受訪者的訊息可能並不代
表整個族群。
2. 受訪者本身可能有偏見,因為是 EP 專業人士對於心
律不整風險 - 病情較重的 COVID-19 患者可能有選擇
的偏向。
3. 在同一機構工作的受訪者可能會回報同一位患者。
4. 有關各種心律不整的信息可能並不能準確代表
心律不整在 COVID-19 人群中的發生率。
5. 心律不整在 COVID-19 人群中的發生率,有可能是
新產生或是原先就已經存在。
Anniversary Years
No.039 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊
Table 1
Table 2
Table 3
Reference:
1. COVID-19 and cardiac arrhythmias: a global perspective on arrhythmia characteristics and management strategies Rakesh
Gopinathannair,Faisal M. Merchant,Dhanunjaya R. Lakkireddy,Susan P. Etheridge,Suzy Feigofsky,Janet K. Han,Rajesh Kabra, Andrea
Natale,Stacy Poe, Sandeep A. Saha,and Andrea M. Russo J Interv Card Electrophysiol. 2020 Jun 3: 1–8
2. Heart Rhythm Society online learning 2020
Anniversary Years
No.039THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊
林口長庚醫院 黃逸群醫師 吳家棟醫師
  79 歲 男 性, 有 高 血 壓、 心 房 顫 動 及 甲 狀 腺 亢
進 病 史, 因 近 一 週 反 覆 腹 脹、 噁 心 嘔 吐 等 症 狀 至
本 院 急 診 就 診。 檢 傷 之 體 溫 36.3 度 C, 心 跳 每 分
鐘 155 下,呼吸每分鐘 26 下,血壓 124/67 mmHg,
意 識 E4V5M6。 急 診 心 電 圖 ( 圖 一 ) 顯 示 QRS
complex widening(0.162sec)、Right axis deviation、
QTc prolong、prominent R wave in AVR, 符 合 sodium
E C G o f t h e M o n t h
Sodium channel blocker toxicity, uncommon but lethal
channel blocker toxicity 之心電圖變化。患者血液檢驗
分析:Ph:7.437, K: 4.9 mEq/L。根據健保卡的領藥史,
除本院門診醫師所開立之「Propafenone 200mg, 2PC
BID」以外,患者另於入院三週前於它間醫院同時領
取 藥 物:「Flecanide 100mg, 1PC BID + Dronedarone
400mg, 1PC BID」但無法確定所有藥物的最後服藥時
間。
  因擔心鈉離子通道阻斷劑中毒,患者可能產生心
室性心律不整等致命併發症,安排於加護病房治療。
患者於入住加護病房隔日曾出現一次 torsades de pointes
圖一 . 患者於急診 12 導程心電圖:符合 Sodium channel blocker toxicity
圖二 . 病患於加護病房曾發生 TdP(torsades de pointes)
(TdP)( 圖二 ), 經治療後症狀改善、生命徵象穩定,
追蹤心電圖(圖三)上述變化改善。病患隨後轉回一
般病房接受治療,並於一週後順利出院。
Anniversary Years
No.039 THRS 7中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊
圖三 . 患者出院前心電圖
  鈉離子阻斷劑藉由阻斷電位敏感性的鈉離子通道,
進而減緩動作電位第 0 階段的電位上升速率,造成細
胞之可興奮性與電位傳導的速率降低 1
。臨床上,鈉
離子阻斷劑運用於多種不同類型的疾病,包括作為
Vaughan Williams第1類抗心律不整藥物、局部麻醉藥、
抗痙攣藥物、三環抗憂鬱藥物…等,不同科別之臨床
醫師在使用這些藥物時,可能忽略患者在其它科別門
診所領取使用的藥物,進而增加藥物過量之風險。過
去精神科門診常使用三環抗憂鬱藥物,近年來多改為
新一代之抗憂鬱藥物如血清素再吸收抑制劑 (Selective
serotonin reuptake inhibitors,SSRI),因此鈉離子阻斷
劑過量的案例也漸漸減少 2
。過量使用鈉離子阻斷劑會
因其阻斷中樞神經系統以及心肌細胞之鈉離子通道而
產生不良反應,造成癲癇或心室心律不整等致命性的
副作用。
  典型的鈉離子阻斷劑中毒在心電圖的特徵為:
1. QRS widening, 2. QTc prolongation, 3. Right axis
deviation, 4. Prominent R wave in AVR3
。臨床醫師應盡
早於第一時間識別,特別是當患者心電圖顯示 QRS
duration >100 ms、QT prolong 或臨床出現心室性心律不
整,疑似 Sodium channel blocker toxicity 時,建議入住
加護病房觀察至少 12 小時,給予適當支持性治療。臨
床上需特別注意,當懷疑鈉離子阻斷劑過量中毒產生
心律不整時,倘若延誤診斷甚至再度給予其他抗心律不
整藥物如 lidocaine 或 amiodarone,可能導致造成更嚴
重而難以控制的心室性心律不整。藥物方面,可給予
靜脈注射碳酸氫鈉(NaHCO3)(每公斤體重 1-2mEq)
予以校正 4
,因為細胞外液 PH 值上升會使膜內外電位
差上升,而高鈉也會幫助藥物解離使鈉離子通道恢復
運作。快速而大劑量的碳酸氫鈉使用,需密切追蹤生
命徵象與抽血作氣體分析,將 PH 維持在 7.50~7.605
。
如果患者出現癲癇症狀可使用 Benzodiazepines(BZD)
治療。根據過往研究顯示,第一型抗心律不整藥物中
毒死亡率可高達 22.5%5
, 唯有快速透過藥物史、臨床表
現、以及心電圖變化,早期診斷,並且給予適當的處
置,才能降低此類病患的併發症與死亡率。
Reference:
1. Grant AO. On the mechanism of action of antiarrhythmic
agents. Am. Heart J. 1992 Apr;123(4 Pt 2):1130-6.
2. Methling M, Krumbiegel F, Hartwig S, Parr MK, Tsokos
M. Toxicological findings in suicides - frequency of
antidepressant and antipsychotic substances. Forensic
Sci Med Pathol. 2019 Mar;15(1):23-30.
3. Di Grande A, Giuffrida C, Narbone G, Le Moli C,
Nigro F, Di Mauro A, Pirrone G, Tabita V, Alongi B.
Management of sodium-channel blocker poisoning: the
role of hypertonic sodium salts. Eur Rev Med Pharmacol
Sci. 2010 Jan;14(1):25-30.
4. Mirrakhimov AE, Ayach T, Barbaryan A, Talari G,
Chadha R, Gray A. The Role of Sodium Bicarbonate
in the Management of Some Toxic Ingestions. Int J
Nephrol. 2017;2017:7831358
5.Arı ME, Ekici F. Brugada-Phenocopy Induced by
Propafenone Overdose and Successful Treatment: A
Case Report. Balkan Med J. 2017 Sep 29;34(5):473-475.
Anniversary Years
No.039THRS8 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊
台北慈濟醫院 張耀庭醫師
脈新
動聞
媒 體 及 學 會 新 聞
Ostial dimensional changes after pulmonary vein
isolation: Pulsed field ablation vs radiofrequency
ablation
背景 :
 使用射頻能量 (radiofrequency ablation, RFA) 治療
心房顫動時,肺靜脈隔離產生的併發症肺靜脈狹窄
是其中最重要的潛在副作用。脈衝場消融 (pulse field
ablation, PFA) 是一種新發展的治療能量,作為一種
新治療能量,其引發非熱能的心肌細胞死亡可能可
以減少肺靜脈狹窄的併發症。
目標 :
 本研究希望比較新能量 PFA 及傳統 RFA 兩種治
療方式,對肺靜脈隔離術後是否產生肺靜脈之直徑
改變及是否產生狹窄。
成果 :
 收集四個針對陣發性心房顫動消融手術之研究,
總共收入 80 位病人、共 299 組肺靜脈並分別使用
PFA(n=37) 及 RFA(n=43) 進行治療。其中使用 PFA 在
術後肺靜脈開口直徑縮小的部分較諸 RFA 不明顯 (%
change; long axis: 0.9%±8.5% vs -11.9%±16.3%; P <
0.001 and short axis: 3.4%±12.7% vs -12.9%±18.5%;
P <0.001)。如果根據堵塞的程度分為輕 (30-49%)、
中 (50-69%)、重 (70-100%),則 RFA 的發生率依嚴
重程度各自為 9.0%、1.8% 及 1.2%,但在 PFA 的組
別則完全沒有任一組肺靜脈發生阻塞。整體而言,
肺靜脈狹窄或阻塞的發生率在 PFA 為皆為 0%,而在
RFA 大約為 12% 及 32.5%。
結論 :
 本研究發現如果改用脈衝場消融可能可以大量
減少熱能傷害產生的肺靜脈狹窄及阻塞。
Reference
1.Kuroki K, Whang W, Eggert C, et al. Ostial dimensional
changes after pulmonary vein isolation: Pulsed field ablation vs
radiofrequency ablation. Heart Rhythm 17(9): 1528-1535.
Significance of fragmented QRS complexes
for predicting new-onset atrial fibrillation after
cavotricuspid isthmus–dependent atrial flutter
Ablation
背景 :
  心 房 顫 動 與 繞 行 三 尖 瓣 峽 部 (cavotricuspid
isthmus,CTI) 的心房撲動是兩種不同原理的心房心
律不整但有相當比例發生在同一個病人身上。當病
人接受三尖瓣峽部射頻電燒治療心房撲動後,後續
會否有新發生的心房顫動的機率,會影響臨床是否
要終止長期抗凝血劑使用的重要的考量。
目標 :
 本研究旨在研究沒有心房顫動病史且進行完三尖
瓣峽部心房撲動電燒的病人,於未來是否會發展成
心房顫動,並研究是否能找到合適的預測因子以判
斷是否會發生。
成果 :
 本研究總共收入 120 位病人,於三尖瓣峽部電燒
後的平均追蹤時間為 3.6±2.6 年。其中共 49 位病人
(41%) 於後續追蹤有新生的心房顫動。單變數分析下
可以發現若存在有碎裂的 QRS 波 (fragmented QRS;
hazard ratio 4.63;95% confidence interval 2.31–9.29;
P <0.001) 以 及 高 度 心 房 內 傳 導 阻 滯 (advanced
interatrial bloc,IAB),其定義為 p 波時間超過 120
毫秒或者下肢導及呈現雙相波型 (biphasic) 的變化
(HR 4.44;95% CI 2.45–8.01;P < 0.001),則可以預
測未來是否可能會有新生的心房顫動;即便在多變
數的模型分析下,這兩個參數也依舊是獨立的預測
因 子 (fQRS complexes: HR 3.35; 95% CI 1.58–7.10;
P < 0.002, advanced IAB:HR 2.64; 95% CI 1.38–5.07;
P<0.001)。
結論 :
 本研究指出先前未有心房顫動的病人接受三尖
瓣峽部電燒治療心房撲動後,仍有相當程度比例的病
人會發生新的心房顫動;其中心電圖中碎裂的 QRS
Anniversary Years
No.039 THRS 9中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊
波以及高度心房內傳導阻滯可被用來預測。
Reference
1.Igarashi M, Nogami A, Fukamizu S, et al. Acute and long-
term results of bipolar radiofrequency catheter ablation of
refractory ventricular arrhythmias of deep intramural origin.
Heart Rhythm 17(9): 1500-1507.
Acute and long-term results of bipolar
radiofrequency catheter ablation of refractory
ventricular arrhythmias of deep intramural origin
背景 :
  目 前 已 經 有 成 功 使 用 雙 極 射 頻 能 量 (bipolar
radiofrequency) 治療頑固性心室心律不整的報告,然
而關於使用雙極能量的效果、安全性、以及長期預
後則尚未完全明瞭。
目標 :
 本研究希望研究雙極射頻能量的長期效果以及
安全性。
成果 :
 總共收入 18 位曾經接受單極射頻能量 (unipolar
radiofrequency) 治療心室心律不整但失敗復發的病
人。其中 16 位病人在接受雙極射頻能量治療後達
到短期成功 ( 條件包含心室頻脈無法再誘發或者術
中停止 ),其中併發症包含發生完全心房室傳導阻
滯 (Complete AV Block, n =2), 以 及 冠 狀 動 脈 狹 窄
(coronary artery stenosis, n =1);在失敗的兩個病人之
中,其中一位於後續接受化學消融 (chemical ablation)
的治療方法。在 12 個月之後,其中有 8 位病患的心
室頻脈復發,然而即便復發其心室頻脈的數量已明
顯減少,而這其中只有 4 位再次接受射頻治療,並
只有 1 位需要改用化學消融的方式。其他另一半 4
位病人即便他們有復發的心室頻脈,嚴重程度降低
使他們不需要再接受導管治療而可以只靠藥物或者
體內去顫器控制即可。
結論 :
 雙極射頻能量是種可以有效抑制頑固型心室心律
不整的治療方法。儘管治療後長期的心室心律不整
復發率仍高,但心律不整的數量及程度仍會明顯下
降。
Reference
1.Igarashi M, Nogami A, Fukamizu S, et al. Acute and long-
term results of bipolar radiofrequency catheter ablation of
refractory ventricular arrhythmias of deep intramural origin.
Heart Rhythm 17(9): 1500-1507.
Tachyarrhythmia discriminator for implantable
cardioverter-defibrillators in bundle branch block
背景 :
 體內去顫器適合用來治療高危險心血管疾病病
患以減少猝死機率。而其中發生不適當的去顫治療
(inappropriate shock) 的原因包含有心房顫動、上心室
頻脈、導線異常訊號感測等等。因此,減少不正確的
心律不整判讀是體內去顫器重要的改進方向。
目標 : 本研究希望利用嶄新的訊號辨識方法,分別辨
識近場 (near field, NF) 以及遠場 (far field, FF) 的右心
室心內膜訊號;利用計算正常節律及心律不整時的
FF-NF 時間差,作為判斷上心室頻脈及心室頻脈的依
據。
成果 :
 本總共有 95 位病人收入本研究。其中全部個案
平均 FF-NF 的時間差,在上心室頻脈中有顯著下降
(25.8±12.0 ms v. 91.0±37.2 ms ; P< 0.001)。 即 便 受
試者原本有右支束或左支束傳導阻滯,其中 FF-NF
的時間差在上心室頻脈中比起心室頻脈仍然顯著較
短 (LBBB 25.6±7.26 ms vs 93.1±41.5 ms; P <0.001;
RBBB 30.0±16.6 ms vs 101.7±34.3 ms; P < 0.001)。此
研究發現,將「FF-NF 時間差超過 100 毫秒」用於鑑
別心室頻脈,無論病患原本的 QRS 是否合併有傳導
異常都有 100% 的特異性,而在左支束傳導阻滯、右
支束傳導阻滯、正常 QRS 各自有 46%、50% 及 38%
的敏感性。
結論 :
 體內去顫器偵測到心律不整發作時有延長的
FF-NF 時間差,是心室頻脈發作的特徵並可能用做鑑
別診斷的依據。
Reference
1.Kapoor R, Tyagi S, Dohmen C, et al. Tachyarrhythmia
discriminator for implantable cardioverter-defibrillators in
bundle branch block. Heart Rhythm 17(9): 1561-1565.
Anniversary Years
No.039THRS10 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊
Subcutaneous implantable cardioverter-
defibrillator troubleshooting in patients with left
ventricular assist devices: a case series and
systematic review
背景 :
 目前的研究相當缺少同時使用左心室輔助裝置的
及皮下體內去顫器進行治療的報告。
目標 : 使用左心室輔助裝置的病任通常已是嚴重的心
衰竭而有猝死的可能,經常會同時裝有體內去顫器進
行治療。其中皮下體內去顫器 (S-ICD) 減少了血管內
的植入物可減少感染機率,但缺少同時使用這兩種裝
置的研究資料佐證其可行性。本研究收集單一中心的
資料並回顧過去發表的文獻進行系統性分析來研究同
時裝有左心室輔助裝置以及皮下體內去顫器的病人其
臨床預後及臨床進程。
成果 :
 本研究回溯性分析 2009 至 2019 年杜克大學醫院
的病患,其中有 4 位病患符合研究的條件,先裝置
了皮下體內去顫器後因故再接受左心室輔助裝置。
這四位個案都在皮下體內去顫器的 primary vector(B-
CAN,proximal electrode to can) 及 secondary vector(A-
CAN,distal electrode to can) 發生去顫器的電磁干擾
(Electro Magnetic Interference,EMI) 而導致兩位病患
不適當的去顫治療;在 alternative vector(A-B, distal to
proximal electrode) 的偵測上,只有一位病人在裝置左
心室輔助後立刻能正常偵測運作,另有兩位病人是在
後續門診追蹤期間恢復,這導致部分病人短期無法正
常使用去顫治療的功能。回顧過去 8 個研究總計 27
位病人的經驗,這類病人非常容易發生電磁干擾甚至
連 alternative vector 也經常偵測異常。
結論 :
 在裝置皮下體內去顫器之後又再進行左心室輔
助裝置手術的病人,電磁干擾很常會在 primary 及
secondary vector 發生。即便是 alternative vector,感應
不足 (under-sensing) 也會有所影響但可能會在手術後
恢復時期恢復偵測能力。
Reference
1.Black-Maier E, Lewis R, Barnett A, et al. Subcutaneous
implantable cardioverter-defibrillator troubleshooting in
patients with a left ventricular assist device: A case series and
systematic review. Heart Rhythm 17(9): 1536-1544.
引用自 Heart Rhythm 17(9): 1561-1565. 使用 FF-NF 時間差在正常 QRS 以及有傳導障礙的病人上,
判斷上心室頻脈或心室頻脈 )
Anniversary Years
No.039 THRS 11中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊
( 引用自 Heart Rhythm 17(9): 1536-1544,在裝有皮下體內去顫器後再接受左心室輔助裝置治療後的
去顫器訊號處理流程圖 )
Axillary vein puncture guided by ultrasound
vs cephalic vein dissection in pacemaker and
defibrillator implant: A multicenter randomized
clinical trial
背景 :
 使用超音波導引下進行腋窩靜脈穿刺 (Axillary
vein, US-Ax) 逐漸被認為可以是進行節律器或是體內
去顫器手術時,用作置入導線的血管通路。
目標 : 本研究希望比較超音波導引的腋窩靜脈穿
刺 (US-Ax) 和 傳 統 組 織 分 離 頭 靜 脈 (cephalic vein
dissection) 兩種方式在節律器或是體內去顫器手術的
成功率及手術風險。
成果 :
 本研究共收入 88 位病患。其中超音波導引下進
行腋窩靜脈穿刺有較高的成功率 (97.7% vs 54.5%; P<
0.001),而且有較低的機會需要改變穿刺位置 (2.3%
vs 40.9%; P < 0.001),找到血管通路的時間也顯著減
少(5 vs 15 minutes; P <0.001),整體手術時間也減少(40
vs 51 minutes; P < 0.010),,但在併發症部分則沒有構
成顯著降低 (2.3% vs 11.4%; P = 0.20)。在多變數分析
當中,使用超音波腋窩靜脈穿刺、裝置單腔裝置、以
及身體質量指數 (Body Mass Index) 各自是裝置節律器
或是體內去顫器手術能順利成功的獨立因子。
結論 :
 本研究是首個隨機對照研究比較超音波下腋窩穿
刺及傳統頭靜脈分離兩種術式來進行節律器手術,其
結果認為超音波導引下的腋窩靜脈穿刺可能較傳統方
法有更好的成功率及較低的手術時間。
Reference
1.Tagliari A, Kochi A, Mastella B, et al. Axillary vein puncture
guided by ultrasound vs cephalic vein dissection in pacemaker
and defibrillator implant: A multicenter randomized clinical
trial. Heart Rhythm 17(9): 1554-1560.
2020 台灣心律不整衛教宣導週
時間 : 109 年 12 月 13 日 ( 星期日 )11:00-17:00
地點 : 台中市草悟道 B 區
2020 THRS 冬季學術研討會
時間 : 109 年 12 月 19-20 日 ( 星期六 - 日 )
地點 : 新竹安捷國際酒店
Future Events
Anniversary Years
台灣諾華股份有限公司
10480 臺北市中山區民生東路三段 2 號 8 樓
電話:(02)2322-7777
傳真:(02)2322-7328
諾華健康諮詢專線:0800-880-870
諾華網站:www.novartis.com.tw
使用前請詳閱說明書警語以及注意事項
詳細處方資料備索
處方資訊摘要 [本藥須由醫師處方使用] 北市衛藥廣字第 108120212 號
產品名稱: 健安心ENTRESTO®
(50, 100, 200 毫克) (衛部藥輸字 第026670、026672號以及026671號) 主成分: sacubitril and valsartan 適應症: 治療慢性心臟衰竭 (紐約心臟學會 [NYHA] 第二級至第四級) 且心室射出分率降
低 用法/用量: 1. 禁止與ACEI 併用。如欲從原本使用的 ACEI 轉換為 ENTRESTO®
,兩種藥物之間須間隔 36 小時的藥物排除期。2. 建議起始劑量: 每日兩次 100 毫克,依據患者耐受情況於 2-4 週後加倍劑量,達到每日兩
次 200 毫克的目標維持劑量。3. 未使用ACEI或ARB或使用低劑量前述藥物: 建議之起始劑量為每日兩次 50 毫克。依據患者耐受情況,每 2-4 週加倍劑量,達到每日兩次 200 毫克的目標維持劑量。腎功能不全: 輕度或中度
腎功能不全患者,不需要調整起始劑量。重度腎功能不全 (eGFR < 30 mL/min/1.73 m2
) 患者之建議起始劑量,為每日兩次 50 毫克。依據患者耐受情況,每 2 至 4週加倍劑量,達到每日兩次 200 毫克的目標維持劑量。肝
功能不全: 輕度肝功能不全患者 ( Child-Pugh A ),不需要調整起始劑量。中度肝功能不全 ( Child-Pugh B ) 患者之建議起始劑量,為每日兩次 50 毫克。依據患者耐受情況,每 2 至 4 週加倍劑量,達到每日兩次 200 毫克的
目標維持劑量。不建議重度肝功能不全患者( Child-Pugh C ) 使用此藥物。老年人: 老年 ( ≥ 65 歲 ) 和極老年 ( ≥ 75 歲 ) 患者的藥物動力學並未觀察到相關差異。懷孕及哺乳: 用於懷孕女性會對胎兒造成傷害。不建議在哺乳
期間接受本藥品治療。禁忌症: 對藥品中任何成份過敏的患者。過去使用 ACEI 或 ARB 治療曾有相關血管性水腫病史的患者。併用 ACEI;禁止在使用 ACEI 的36 小時內轉換至本藥物,或在使用本藥物的 36 小時內轉換至 ACEI。
遺傳性血管性水腫。同時併用aliskiren 的糖尿病患者。警語及副作用: 胎兒毒性: 如果發現懷孕,應儘速停用本藥品,作用於腎素 - 血管收縮素系統的藥物會傷害發育中的胎兒,甚至導致胎兒死亡。不良反應包含血管性
水腫、低血壓、腎功能不全以及高血鉀。血管性水腫: 若發生血管性水腫,請立即停用本藥品,提供適當治療,並監測呼吸道受阻的情形。日後不得再次給予。如果患者過去使用 ACEI 或 ARB 治療曾有相關血管性水腫病史
或是有遺傳性血管性水腫,則不得使用本藥品。低血壓: 會使血壓下降,也可能造成有症狀的低血壓。腎素- 血管收縮素系統活化的患者,例如體液及/或鹽分流失 (如接受高劑量利尿劑治療) 的患者,其風險更高。腎功能
不全:某些患者接受治療後,腎功能可能會下降,請密切監測血清肌酸酐,若患者發生具臨床意義的腎功能降低,應調降劑量或中斷 ENTRESTO®
。本藥品用於雙側或單側腎動脈狹窄患者時,可能會增加血中尿素和血清
肌酸酐濃度。應監測患者的腎功能。高血鉀: 本藥可能會發生高血鉀,應定期監測血清鉀離子濃度並適當治療,尤其是對於有重度腎功能不全、糖尿病、低醛固酮症或接受高鉀含量膳食等高血鉀風險因子的患者。交互
作用: 禁止與 ACEI 併用。避免併用 ARB。糖尿病患者禁止併用 aliskiren,腎功能不全 (eGFR <60 mL/min/1.73 m2
) 患者應避免併用 aliskiren。併用鉀離子保留利尿劑、鉀離子補充劑或含鉀的代鹽須留意血鉀升高。併用
NSAIDs 以及 COX-2 抑制劑需應定期監測腎功能。併用鋰鹽時,應監測血清鋰鹽濃度。詳細資訊請參閱完整仿單以及衛生福利部核准之產品說明 (https://www.fda.gov.tw/mlms/H0001D.aspx?Type=Lic&LicId=52026670)
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Arrhythmia news 039

  • 1. 本 期 摘 要 THRS 10th Annual Meeting 之會後心得 心因性猝死如何預防及緊急處理 心律不整與 COVID-19 的相關性 - 全球截面式的評估 ECG of the Month 脈動新聞 Future Events P1 P2 P3 P6 P8 P11 THRS 10th Annual Meeting 之會後心得 花蓮慈濟醫院 蔡文欽醫師 今年因為新冠肺炎疫情蔓延,很多國內外的重要 學術活動都停滯了,包括原定 3 月的台灣心律年會及 美國聖地牙哥的美國心律年會都因故取消了。可喜的 是,因為政府和醫界的提前部署,以優異的防疫成績 證明自己是一流醫療水平的國家,讓我們能在這波疫 情下,展開防疫新生活運動。所以,第十屆中華民國 心律醫學會年會於 8 月 15 及 16 日,於台北展開為期 兩天的學術盛宴。學會精心策畫並展現與國際接軌的 企 圖 心, " Connecting the World Through Arrhythmia Management and Research ",會中以網路即時連線的 方式,邀請國際知名學者,在臨床跟基礎方面進行交 流。 第一天的會議於 15 日中午開始,剛到會場時,就 發現等待辦理手續的人龍,特別的是,因為疫情的關 係,人人都戴著口罩,防疫觀念相當徹底,難怪是國 際防疫的模範生,等候時間並沒有太久就順利完成 報到了。下午的會議將主題區分為 live demonstration ( ventricular tachycardia and atrial fibrillation)、Allied Professionals、VT/SVT、heart failure、chaired poster 及 Post-HRS。完成自己的報告後,趕忙前往今年的重 頭戲 live demonstration。這個在中國醫藥大學附設醫 院所執行的是 ischemic VT ablation,手術從 substrate mapping 到誘發 VT,並找到最重要的 isthmus,並且在 電燒當中終止了 VT,過程相當完美。而下午另一場的 live demonstration 則是在台北馬偕醫院進行的 persistent AF 患者,在肺靜脈隔離術之後,加上 roof line 及上腔 靜脈隔離,又是一個完美的示範案例。手術過程中, 透過精采的討論,讓聽眾收穫良多。下午還有一場邀 請來自美國、日本及新加坡的專家進行線上的演講, 著重於心臟衰竭的心律不整治療,從陳鵬生教授的基 礎研究到 Dr.Teo 及 Soejima 的臨床處理,場場精彩。 此外,chaired poster 部分,不論是基礎或是臨床研究, 每一個報告者都竭盡所力地呈現自己的研究成果,希 望能奪取好成績。白天的會議告一段落後,年會的晚 宴在音樂的饗宴下正式展開,理事長跟醫界的先進們 給大家勉勵,宴中大家舉杯敬酒一起來慶祝心律年會 10 歲的生日,後續也頒獎給今年的優秀論文及 chaired poster 的得獎者,各個實至名歸。 總 編 輯: 盧彥佑 Yen-Yu Lu 本期主編: 蔡文欽 Wen-Chin Tsai 編 輯: 陳威達 Wei-Ta Chen 黃奭毓 Shih-Yu Huang 劉芫宏 Yuan-Hung Liu 葉勇信 Yung-Hsin Yeh 張耀庭 Yao-Ting Chang 吳政億 Cheng-I Wu 洪 元 Yuan Hung 陳煌中 Huang-Chung Chen
  • 2. No.039THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊 第二天的節目一樣精彩,內容包括 AF、device、 Arrhythmogenic Cardiomyopathy 及 EP imaging。值得 注意的是,隨著科技的進步,對於心律不整的診斷及 治療越來越需要影像學的輔助,包括電腦斷層、核磁 共振,核子醫學、心臟內超音波、甚至 PET scan 等, 我相信這些影像工具,未來一定會在心律不整的治療 上扮演越來越重要的角色。中午用餐時順便接受醫學 新知,中間趁著空檔到廠商展示會場,醫療設備及器 材推陳出新,也提醒自己要時時了解目前的領域發展, 才能跟上時代的腳步。喝過咖啡後,接著就是下午的 心因性猝死是指在急性症狀發作後,1 小時內發生 以意識突然喪失為特徵,由心臟原因引起的自然死亡。 心臟性猝死的主要原因是心臟驟停。 心臟驟停在全球發生率大約是每年千分之一;經常 會有報導各種猝死事件,比如歌手飆高音時,球員打 球賽時,跑馬拉松時等等。一旦心臟驟停,必須立即 施行心肺復甦,單純使用基礎或進階急救則院外復甦 心因性猝死如何預防及緊急處理 ? 汐止國泰醫院 心臟內科 盧彥佑主任 成功率分別為 3.4% 及 23.4%,若合併基礎及進階急救 復甦成功率則可上升至 33.2%;但存活出院的機率在使 用基礎或進階急救則只有 2.5% 及 9%,合併基礎及進 階急救存活出院的機率最多只可上升至 12%。1 儘管心因性猝死出乎意料地發生,若患者家人曾發 生心因性猝死或患者本身為心因性猝死的可能危險群 ( 見【心因性猝死的可能危險群】),以及平時可能間歇 精彩課程,會場仍有不少的聽眾,大家持續到最後, 下午去聽了左心耳封堵器的最新研究,會中兩位講者 也有進行辯論,著實增加整個會議的精采度,最後整 個會議圓滿落幕,我也帶著滿滿的知識踏上歸途。 坐在返回花蓮的太魯閣號上,看著遼闊的太平洋, 一望無際,想起這兩天的會議,誠如會場上的標語所 言“用心十年、專業十年、傳承十年、心律學會與大 家一起再開創下一個十年"。 Anniversary Years
  • 3. No.039 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊 有發生體徵或症狀 ( 見【心因性猝死有什麼症狀 ?】), 則儘早尋求醫療諮詢(可查詢中華民國心律醫學會網頁- 醫師地圖 ),以期於心因性猝死發生前避免悲劇發生。 以下則為個人預防心因性猝死之相關具體做法 : ● 平日多關心自身健康狀況,定期做健康檢查,早期 診斷是否有三高或其他心臟方面的疾病;並留心是 否曾發生暈厥,呼吸困難,胸痛,頭暈,心律異常 等前驅病症。 ● 留意是否有猝死、昏厥、早發性冠心病、先天性心 臟病等相關家族病史。 ● 罹患心因性猝死好發疾病,如冠狀動脈心臟病、高 血壓、高血脂、糖尿病等疾病,或曾經中風發作的 患者,應嚴格遵守醫師指示,控制病情。 ● 避免任何不良生活習慣,遠離菸酒、不熬夜、不過 度疲勞、不暴飲暴食、均衡飲食避免電解質不平衡 及血糖過高或過低等。 ● 維持理想體重。 ● 由於心因性猝死也好發於運動員或激烈運動中,運 動前應先做暖身操伸展肢體、讓身體準備好。有先 天性心臟缺陷或高齡者,應了解自身的體能極限, 降低運動猝死的發生率。 ● 避免生活壓力過大,精神過度緊繃。情緒太過激動 易誘發心室顫動而猝死。 ● 遠離毒品,亦不過量使用藥物。 ● 盡量讓嬰兒仰睡、餵母乳,可減少猝死機率。 心因性猝死發生時,病人已無行為能力,所以家人 朋友或旁觀第三者的緊急處置則為猝死病人能否存 活甚至恢復正常生活能力的關鍵。家人朋友或旁觀 第三者該如何緊急處置? ● 儘早識別心因性猝死 : 需確認昏厥病人意識是否喪 失 ? 病人是否有自主呼吸及心跳 ? ● 儘早呼救 : 撥打 119,勤務指揮中心接到電話後, 會派遣救護車及救護技術員到達現場,進行「現場 急救」及「緊急運送」。越早醫療專業人員介入急 救,猝死病人的存活率越高。 ● 早期心肺復甦 : 如果病患倒下,卻沒有及時施行心 肺復甦術,那麼病患的存活率每分鐘將下降 7% ~ 10%;如果及時施行心肺復甦術,病患每分鐘存活 率的下降將會減半。2 心肺復甦術是政府提倡救人 的全民運動。心肺復甦術的普及下,美國西雅圖的 急救存活率高達 63%。3 ● 早期除顫 : 心因性猝死許多是以突發性心跳停止的 形式發生,而電擊正是可以使心臟恢復正常心跳的 方式。文獻指出,因突發性心律不整而導致心跳 停止的個案,如能在一分鐘內給予電擊,急救成 功率可高達 90%,每延遲一分鐘,成功率將遞減 7-10%。4 102 年衛生福利部陸續公告「應置有自動 體外心臟電擊去顫器之公共場所」、「自動體外心 臟電擊去顫器 (AED) 安心場所之認證作業原則」。 將 AED 設置於人潮眾多的公共場所,供民眾搶救 時使用,可降低該類傷病患到院前死亡率。 Reference 1. Kurz MC et al. Advanced vs. Basic Life Support in the Treatment of Out-of-Hospital Cardiopulmonary Arrest in the Resuscitation Outcomes Consortium. Resuscitation 2018; 128: P132-137. 2. 馬惠明、郭展維 公共場所民眾 CPR+AED 教材(完 整版) 衛生福利部 3. 《聯合報》還記得 CPR 嗎?沒人學 急救存活率僅 2 成 2019/10/01 4. 公共場所 AED 急救資訊網 前言 雖然台灣 COVID-19 疫情,在政府及醫療團隊群策 群力下,獲得有效控制,但目前世界各地的情況仍十分 嚴峻,由世界衛生組織 WHO 資料截至於 2020/9/12, 仍有 2832 萬人感染,91 萬人死亡,216 個國家或是區 域有案例。 心律不整與 COVID-19 的相關性 - 全球截面式的評估 國軍高雄總醫院 黃世鐘主任 在上次的主題裡提到了 : 美國心律不整醫學會以 及心臟協會 (Heart Rhythm Society, American College of Cardiology, American Heart Association) 於今年共同頒 布了心臟電生理在武漢肺炎流行期間的治療指引。接 續上次的主題我們這次為各位介紹目前 COVID-19 與 Cardiac arrhythmia 心律不整一些觀察到的相關性。在 Anniversary Years
  • 4. No.039THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊 COVID-19 疫情開始後,美國心律不整醫學會 (Heart Rhythm Society) 使用問卷方式來調查各個國家所觀察 到 COVID-19 與 cardiac arrhythmia 的相關性,並整理 成一篇文章讓心律不整醫師來參考 文章主題及背景 : 文章主題為 :COVID-19 and cardiac arrhythmias: a global perspective on arrhythmia characteristics and management strategies. 以往大部份文章都是單一提 到某個醫院或是某個區域 COVID-19 病患所見到觀察 到的心律不整,而這文章是強調是全球截面式的評估 (worldwide cross sectional survey)。因為研究包含了 76 個國家與 6 大洲。 研究方法 : 美國心律不整醫學會(HRS)向電生理(EP)專業 人士(醫師,科學家和相關專業人員)發送了在線調 查(通過 SurveyMonkey)。共有 25 個問題,該調查 於 2020 年 3 月 27 日至 4 月 13 日進行。 主要結果 : 共有 1197 位受訪者完成了調查,其中 50%來自美 國以外的受訪者,佔 76 國家和 6 大洲。在受訪者中, 有 905 名(76%)報告說他們的醫院有 COVID-19 陽 性患者,報告的住院 COVID 患者總數為 41,422(平 均 值:61.4 + 366.2; 中 位 數 :16)。Cordarone 是 用 於心室的最常見的抗心律不齊藥物心律不整(150/441 [34 % ])。 心 房 纖 顫 (atrial fibrillation) 是 最 常 報 告 的快速性心律不整 (Table 1),而嚴重的竇性心動過 緩 (bradycardia) 和完全性心臟傳導阻滯 (complete AV block) 是最常見的慢速性心律不整 (Table 2)。 次要結果 : I.心室心律不整(ventricular arrhythmias)發生率(Table 1): 1. 單 形 性 心 室 早 期 收 縮 (Monomorphic premature ventricular contractions) 被報告有 36 例 (5.3%) 2. 多 形 性 心 室 早 期 收 縮 (multimorphic premature ventricular contractions) 被報告有 24 例 (3.5%) 3. 非 持 續 性 心 室 頻 脈 (non-sustained ventricular tachycardia) 被報告有 43 例 (6.3%) 4. 持續性單形性心室頻脈 Sustained monomorphic VT 被報告有 26 例 (3.8%) 5. 多形性心室頻脈 polymorphic VT/Torsade de Pointes 被報告有 24 例 (3.5%) 6. 心室頻脈心室顫動停止 VT/ventricular fibrillation (VF) arrest 被報告有 33 例 (4.8%) 7. 心臟無電器活動 pulseless electrical activity 被報告 有 38 例 (5.6%) II. 抗凝血劑 Anticoagulation 使用 : 645 位受訪者中有 140 位(22%)報告;在沒有 適應症的 COVID-19 陽性患者中使用了經驗性抗凝治 療 : 140 人中有 88 人(63%)報告使用靜脈注射肝素 (Heparin) 或皮下低分子量肝素 (Low Molecular Weight Heparin),43(31%)報告使用新型口服抗凝藥 (Non- vitamin K antagonist oral anticoagulant ),9(6%)報告 使用 orfarin。 III. 羥氯奎寧 / 氯奎寧 ± 阿奇黴素使用 (Hydroxychloroquine/Chloroquine ±Azithromycin) 的使用 171/511 名患者中(34%)報告單獨使用羥氯奎寧 / 氯 奎寧(HCQ) 155/498 名患者中(31%)報告合併使用羥氯奎寧 / 氯 奎寧(HCQ)+ 阿奇黴素(AZM);羥氯奎寧 / 氯奎 寧合併使用 AZM 在美國更常見 (Table 3)。489 名受訪 者中有 60 名(12.3%)報告必須停止使用 HCQ + AZM 治療。羥氯奎寧 / 氯奎寧 (HCQ) 和 AZM 患者中有 20 例(4.1%)報告了 Torsade de Pointes 病例,導致 QTc 顯著延長。 結論 : 在這項對 1197 名 EP 專業人士的全球調查中,觀察 者回報了各種心律不整的比率,也觀察到與使用 HCQ + AZM 有相關的不良事件:包括延長 QTc 以及 Torsade de Pointes 而被要求停用藥物。 未來,需要進行大規模的前瞻性研究,以更好地定義 心律不整表現及 COVID-19 患者治療策略的安全性和 有效性。 研究限制 : 1. 因為是問卷,被取樣調查受訪者的訊息可能並不代 表整個族群。 2. 受訪者本身可能有偏見,因為是 EP 專業人士對於心 律不整風險 - 病情較重的 COVID-19 患者可能有選擇 的偏向。 3. 在同一機構工作的受訪者可能會回報同一位患者。 4. 有關各種心律不整的信息可能並不能準確代表 心律不整在 COVID-19 人群中的發生率。 5. 心律不整在 COVID-19 人群中的發生率,有可能是 新產生或是原先就已經存在。 Anniversary Years
  • 5. No.039 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊 Table 1 Table 2 Table 3 Reference: 1. COVID-19 and cardiac arrhythmias: a global perspective on arrhythmia characteristics and management strategies Rakesh Gopinathannair,Faisal M. Merchant,Dhanunjaya R. Lakkireddy,Susan P. Etheridge,Suzy Feigofsky,Janet K. Han,Rajesh Kabra, Andrea Natale,Stacy Poe, Sandeep A. Saha,and Andrea M. Russo J Interv Card Electrophysiol. 2020 Jun 3: 1–8 2. Heart Rhythm Society online learning 2020 Anniversary Years
  • 6. No.039THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊 林口長庚醫院 黃逸群醫師 吳家棟醫師   79 歲 男 性, 有 高 血 壓、 心 房 顫 動 及 甲 狀 腺 亢 進 病 史, 因 近 一 週 反 覆 腹 脹、 噁 心 嘔 吐 等 症 狀 至 本 院 急 診 就 診。 檢 傷 之 體 溫 36.3 度 C, 心 跳 每 分 鐘 155 下,呼吸每分鐘 26 下,血壓 124/67 mmHg, 意 識 E4V5M6。 急 診 心 電 圖 ( 圖 一 ) 顯 示 QRS complex widening(0.162sec)、Right axis deviation、 QTc prolong、prominent R wave in AVR, 符 合 sodium E C G o f t h e M o n t h Sodium channel blocker toxicity, uncommon but lethal channel blocker toxicity 之心電圖變化。患者血液檢驗 分析:Ph:7.437, K: 4.9 mEq/L。根據健保卡的領藥史, 除本院門診醫師所開立之「Propafenone 200mg, 2PC BID」以外,患者另於入院三週前於它間醫院同時領 取 藥 物:「Flecanide 100mg, 1PC BID + Dronedarone 400mg, 1PC BID」但無法確定所有藥物的最後服藥時 間。   因擔心鈉離子通道阻斷劑中毒,患者可能產生心 室性心律不整等致命併發症,安排於加護病房治療。 患者於入住加護病房隔日曾出現一次 torsades de pointes 圖一 . 患者於急診 12 導程心電圖:符合 Sodium channel blocker toxicity 圖二 . 病患於加護病房曾發生 TdP(torsades de pointes) (TdP)( 圖二 ), 經治療後症狀改善、生命徵象穩定, 追蹤心電圖(圖三)上述變化改善。病患隨後轉回一 般病房接受治療,並於一週後順利出院。 Anniversary Years
  • 7. No.039 THRS 7中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊 圖三 . 患者出院前心電圖   鈉離子阻斷劑藉由阻斷電位敏感性的鈉離子通道, 進而減緩動作電位第 0 階段的電位上升速率,造成細 胞之可興奮性與電位傳導的速率降低 1 。臨床上,鈉 離子阻斷劑運用於多種不同類型的疾病,包括作為 Vaughan Williams第1類抗心律不整藥物、局部麻醉藥、 抗痙攣藥物、三環抗憂鬱藥物…等,不同科別之臨床 醫師在使用這些藥物時,可能忽略患者在其它科別門 診所領取使用的藥物,進而增加藥物過量之風險。過 去精神科門診常使用三環抗憂鬱藥物,近年來多改為 新一代之抗憂鬱藥物如血清素再吸收抑制劑 (Selective serotonin reuptake inhibitors,SSRI),因此鈉離子阻斷 劑過量的案例也漸漸減少 2 。過量使用鈉離子阻斷劑會 因其阻斷中樞神經系統以及心肌細胞之鈉離子通道而 產生不良反應,造成癲癇或心室心律不整等致命性的 副作用。   典型的鈉離子阻斷劑中毒在心電圖的特徵為: 1. QRS widening, 2. QTc prolongation, 3. Right axis deviation, 4. Prominent R wave in AVR3 。臨床醫師應盡 早於第一時間識別,特別是當患者心電圖顯示 QRS duration >100 ms、QT prolong 或臨床出現心室性心律不 整,疑似 Sodium channel blocker toxicity 時,建議入住 加護病房觀察至少 12 小時,給予適當支持性治療。臨 床上需特別注意,當懷疑鈉離子阻斷劑過量中毒產生 心律不整時,倘若延誤診斷甚至再度給予其他抗心律不 整藥物如 lidocaine 或 amiodarone,可能導致造成更嚴 重而難以控制的心室性心律不整。藥物方面,可給予 靜脈注射碳酸氫鈉(NaHCO3)(每公斤體重 1-2mEq) 予以校正 4 ,因為細胞外液 PH 值上升會使膜內外電位 差上升,而高鈉也會幫助藥物解離使鈉離子通道恢復 運作。快速而大劑量的碳酸氫鈉使用,需密切追蹤生 命徵象與抽血作氣體分析,將 PH 維持在 7.50~7.605 。 如果患者出現癲癇症狀可使用 Benzodiazepines(BZD) 治療。根據過往研究顯示,第一型抗心律不整藥物中 毒死亡率可高達 22.5%5 , 唯有快速透過藥物史、臨床表 現、以及心電圖變化,早期診斷,並且給予適當的處 置,才能降低此類病患的併發症與死亡率。 Reference: 1. Grant AO. On the mechanism of action of antiarrhythmic agents. Am. Heart J. 1992 Apr;123(4 Pt 2):1130-6. 2. Methling M, Krumbiegel F, Hartwig S, Parr MK, Tsokos M. Toxicological findings in suicides - frequency of antidepressant and antipsychotic substances. Forensic Sci Med Pathol. 2019 Mar;15(1):23-30. 3. Di Grande A, Giuffrida C, Narbone G, Le Moli C, Nigro F, Di Mauro A, Pirrone G, Tabita V, Alongi B. Management of sodium-channel blocker poisoning: the role of hypertonic sodium salts. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Jan;14(1):25-30. 4. Mirrakhimov AE, Ayach T, Barbaryan A, Talari G, Chadha R, Gray A. The Role of Sodium Bicarbonate in the Management of Some Toxic Ingestions. Int J Nephrol. 2017;2017:7831358 5.Arı ME, Ekici F. Brugada-Phenocopy Induced by Propafenone Overdose and Successful Treatment: A Case Report. Balkan Med J. 2017 Sep 29;34(5):473-475. Anniversary Years
  • 8. No.039THRS8 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊 台北慈濟醫院 張耀庭醫師 脈新 動聞 媒 體 及 學 會 新 聞 Ostial dimensional changes after pulmonary vein isolation: Pulsed field ablation vs radiofrequency ablation 背景 :  使用射頻能量 (radiofrequency ablation, RFA) 治療 心房顫動時,肺靜脈隔離產生的併發症肺靜脈狹窄 是其中最重要的潛在副作用。脈衝場消融 (pulse field ablation, PFA) 是一種新發展的治療能量,作為一種 新治療能量,其引發非熱能的心肌細胞死亡可能可 以減少肺靜脈狹窄的併發症。 目標 :  本研究希望比較新能量 PFA 及傳統 RFA 兩種治 療方式,對肺靜脈隔離術後是否產生肺靜脈之直徑 改變及是否產生狹窄。 成果 :  收集四個針對陣發性心房顫動消融手術之研究, 總共收入 80 位病人、共 299 組肺靜脈並分別使用 PFA(n=37) 及 RFA(n=43) 進行治療。其中使用 PFA 在 術後肺靜脈開口直徑縮小的部分較諸 RFA 不明顯 (% change; long axis: 0.9%±8.5% vs -11.9%±16.3%; P < 0.001 and short axis: 3.4%±12.7% vs -12.9%±18.5%; P <0.001)。如果根據堵塞的程度分為輕 (30-49%)、 中 (50-69%)、重 (70-100%),則 RFA 的發生率依嚴 重程度各自為 9.0%、1.8% 及 1.2%,但在 PFA 的組 別則完全沒有任一組肺靜脈發生阻塞。整體而言, 肺靜脈狹窄或阻塞的發生率在 PFA 為皆為 0%,而在 RFA 大約為 12% 及 32.5%。 結論 :  本研究發現如果改用脈衝場消融可能可以大量 減少熱能傷害產生的肺靜脈狹窄及阻塞。 Reference 1.Kuroki K, Whang W, Eggert C, et al. Ostial dimensional changes after pulmonary vein isolation: Pulsed field ablation vs radiofrequency ablation. Heart Rhythm 17(9): 1528-1535. Significance of fragmented QRS complexes for predicting new-onset atrial fibrillation after cavotricuspid isthmus–dependent atrial flutter Ablation 背景 :   心 房 顫 動 與 繞 行 三 尖 瓣 峽 部 (cavotricuspid isthmus,CTI) 的心房撲動是兩種不同原理的心房心 律不整但有相當比例發生在同一個病人身上。當病 人接受三尖瓣峽部射頻電燒治療心房撲動後,後續 會否有新發生的心房顫動的機率,會影響臨床是否 要終止長期抗凝血劑使用的重要的考量。 目標 :  本研究旨在研究沒有心房顫動病史且進行完三尖 瓣峽部心房撲動電燒的病人,於未來是否會發展成 心房顫動,並研究是否能找到合適的預測因子以判 斷是否會發生。 成果 :  本研究總共收入 120 位病人,於三尖瓣峽部電燒 後的平均追蹤時間為 3.6±2.6 年。其中共 49 位病人 (41%) 於後續追蹤有新生的心房顫動。單變數分析下 可以發現若存在有碎裂的 QRS 波 (fragmented QRS; hazard ratio 4.63;95% confidence interval 2.31–9.29; P <0.001) 以 及 高 度 心 房 內 傳 導 阻 滯 (advanced interatrial bloc,IAB),其定義為 p 波時間超過 120 毫秒或者下肢導及呈現雙相波型 (biphasic) 的變化 (HR 4.44;95% CI 2.45–8.01;P < 0.001),則可以預 測未來是否可能會有新生的心房顫動;即便在多變 數的模型分析下,這兩個參數也依舊是獨立的預測 因 子 (fQRS complexes: HR 3.35; 95% CI 1.58–7.10; P < 0.002, advanced IAB:HR 2.64; 95% CI 1.38–5.07; P<0.001)。 結論 :  本研究指出先前未有心房顫動的病人接受三尖 瓣峽部電燒治療心房撲動後,仍有相當程度比例的病 人會發生新的心房顫動;其中心電圖中碎裂的 QRS Anniversary Years
  • 9. No.039 THRS 9中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊 波以及高度心房內傳導阻滯可被用來預測。 Reference 1.Igarashi M, Nogami A, Fukamizu S, et al. Acute and long- term results of bipolar radiofrequency catheter ablation of refractory ventricular arrhythmias of deep intramural origin. Heart Rhythm 17(9): 1500-1507. Acute and long-term results of bipolar radiofrequency catheter ablation of refractory ventricular arrhythmias of deep intramural origin 背景 :   目 前 已 經 有 成 功 使 用 雙 極 射 頻 能 量 (bipolar radiofrequency) 治療頑固性心室心律不整的報告,然 而關於使用雙極能量的效果、安全性、以及長期預 後則尚未完全明瞭。 目標 :  本研究希望研究雙極射頻能量的長期效果以及 安全性。 成果 :  總共收入 18 位曾經接受單極射頻能量 (unipolar radiofrequency) 治療心室心律不整但失敗復發的病 人。其中 16 位病人在接受雙極射頻能量治療後達 到短期成功 ( 條件包含心室頻脈無法再誘發或者術 中停止 ),其中併發症包含發生完全心房室傳導阻 滯 (Complete AV Block, n =2), 以 及 冠 狀 動 脈 狹 窄 (coronary artery stenosis, n =1);在失敗的兩個病人之 中,其中一位於後續接受化學消融 (chemical ablation) 的治療方法。在 12 個月之後,其中有 8 位病患的心 室頻脈復發,然而即便復發其心室頻脈的數量已明 顯減少,而這其中只有 4 位再次接受射頻治療,並 只有 1 位需要改用化學消融的方式。其他另一半 4 位病人即便他們有復發的心室頻脈,嚴重程度降低 使他們不需要再接受導管治療而可以只靠藥物或者 體內去顫器控制即可。 結論 :  雙極射頻能量是種可以有效抑制頑固型心室心律 不整的治療方法。儘管治療後長期的心室心律不整 復發率仍高,但心律不整的數量及程度仍會明顯下 降。 Reference 1.Igarashi M, Nogami A, Fukamizu S, et al. Acute and long- term results of bipolar radiofrequency catheter ablation of refractory ventricular arrhythmias of deep intramural origin. Heart Rhythm 17(9): 1500-1507. Tachyarrhythmia discriminator for implantable cardioverter-defibrillators in bundle branch block 背景 :  體內去顫器適合用來治療高危險心血管疾病病 患以減少猝死機率。而其中發生不適當的去顫治療 (inappropriate shock) 的原因包含有心房顫動、上心室 頻脈、導線異常訊號感測等等。因此,減少不正確的 心律不整判讀是體內去顫器重要的改進方向。 目標 : 本研究希望利用嶄新的訊號辨識方法,分別辨 識近場 (near field, NF) 以及遠場 (far field, FF) 的右心 室心內膜訊號;利用計算正常節律及心律不整時的 FF-NF 時間差,作為判斷上心室頻脈及心室頻脈的依 據。 成果 :  本總共有 95 位病人收入本研究。其中全部個案 平均 FF-NF 的時間差,在上心室頻脈中有顯著下降 (25.8±12.0 ms v. 91.0±37.2 ms ; P< 0.001)。 即 便 受 試者原本有右支束或左支束傳導阻滯,其中 FF-NF 的時間差在上心室頻脈中比起心室頻脈仍然顯著較 短 (LBBB 25.6±7.26 ms vs 93.1±41.5 ms; P <0.001; RBBB 30.0±16.6 ms vs 101.7±34.3 ms; P < 0.001)。此 研究發現,將「FF-NF 時間差超過 100 毫秒」用於鑑 別心室頻脈,無論病患原本的 QRS 是否合併有傳導 異常都有 100% 的特異性,而在左支束傳導阻滯、右 支束傳導阻滯、正常 QRS 各自有 46%、50% 及 38% 的敏感性。 結論 :  體內去顫器偵測到心律不整發作時有延長的 FF-NF 時間差,是心室頻脈發作的特徵並可能用做鑑 別診斷的依據。 Reference 1.Kapoor R, Tyagi S, Dohmen C, et al. Tachyarrhythmia discriminator for implantable cardioverter-defibrillators in bundle branch block. Heart Rhythm 17(9): 1561-1565. Anniversary Years
  • 10. No.039THRS10 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊 Subcutaneous implantable cardioverter- defibrillator troubleshooting in patients with left ventricular assist devices: a case series and systematic review 背景 :  目前的研究相當缺少同時使用左心室輔助裝置的 及皮下體內去顫器進行治療的報告。 目標 : 使用左心室輔助裝置的病任通常已是嚴重的心 衰竭而有猝死的可能,經常會同時裝有體內去顫器進 行治療。其中皮下體內去顫器 (S-ICD) 減少了血管內 的植入物可減少感染機率,但缺少同時使用這兩種裝 置的研究資料佐證其可行性。本研究收集單一中心的 資料並回顧過去發表的文獻進行系統性分析來研究同 時裝有左心室輔助裝置以及皮下體內去顫器的病人其 臨床預後及臨床進程。 成果 :  本研究回溯性分析 2009 至 2019 年杜克大學醫院 的病患,其中有 4 位病患符合研究的條件,先裝置 了皮下體內去顫器後因故再接受左心室輔助裝置。 這四位個案都在皮下體內去顫器的 primary vector(B- CAN,proximal electrode to can) 及 secondary vector(A- CAN,distal electrode to can) 發生去顫器的電磁干擾 (Electro Magnetic Interference,EMI) 而導致兩位病患 不適當的去顫治療;在 alternative vector(A-B, distal to proximal electrode) 的偵測上,只有一位病人在裝置左 心室輔助後立刻能正常偵測運作,另有兩位病人是在 後續門診追蹤期間恢復,這導致部分病人短期無法正 常使用去顫治療的功能。回顧過去 8 個研究總計 27 位病人的經驗,這類病人非常容易發生電磁干擾甚至 連 alternative vector 也經常偵測異常。 結論 :  在裝置皮下體內去顫器之後又再進行左心室輔 助裝置手術的病人,電磁干擾很常會在 primary 及 secondary vector 發生。即便是 alternative vector,感應 不足 (under-sensing) 也會有所影響但可能會在手術後 恢復時期恢復偵測能力。 Reference 1.Black-Maier E, Lewis R, Barnett A, et al. Subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator troubleshooting in patients with a left ventricular assist device: A case series and systematic review. Heart Rhythm 17(9): 1536-1544. 引用自 Heart Rhythm 17(9): 1561-1565. 使用 FF-NF 時間差在正常 QRS 以及有傳導障礙的病人上, 判斷上心室頻脈或心室頻脈 ) Anniversary Years
  • 11. No.039 THRS 11中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 109 年 9 月出刊 ( 引用自 Heart Rhythm 17(9): 1536-1544,在裝有皮下體內去顫器後再接受左心室輔助裝置治療後的 去顫器訊號處理流程圖 ) Axillary vein puncture guided by ultrasound vs cephalic vein dissection in pacemaker and defibrillator implant: A multicenter randomized clinical trial 背景 :  使用超音波導引下進行腋窩靜脈穿刺 (Axillary vein, US-Ax) 逐漸被認為可以是進行節律器或是體內 去顫器手術時,用作置入導線的血管通路。 目標 : 本研究希望比較超音波導引的腋窩靜脈穿 刺 (US-Ax) 和 傳 統 組 織 分 離 頭 靜 脈 (cephalic vein dissection) 兩種方式在節律器或是體內去顫器手術的 成功率及手術風險。 成果 :  本研究共收入 88 位病患。其中超音波導引下進 行腋窩靜脈穿刺有較高的成功率 (97.7% vs 54.5%; P< 0.001),而且有較低的機會需要改變穿刺位置 (2.3% vs 40.9%; P < 0.001),找到血管通路的時間也顯著減 少(5 vs 15 minutes; P <0.001),整體手術時間也減少(40 vs 51 minutes; P < 0.010),,但在併發症部分則沒有構 成顯著降低 (2.3% vs 11.4%; P = 0.20)。在多變數分析 當中,使用超音波腋窩靜脈穿刺、裝置單腔裝置、以 及身體質量指數 (Body Mass Index) 各自是裝置節律器 或是體內去顫器手術能順利成功的獨立因子。 結論 :  本研究是首個隨機對照研究比較超音波下腋窩穿 刺及傳統頭靜脈分離兩種術式來進行節律器手術,其 結果認為超音波導引下的腋窩靜脈穿刺可能較傳統方 法有更好的成功率及較低的手術時間。 Reference 1.Tagliari A, Kochi A, Mastella B, et al. Axillary vein puncture guided by ultrasound vs cephalic vein dissection in pacemaker and defibrillator implant: A multicenter randomized clinical trial. Heart Rhythm 17(9): 1554-1560. 2020 台灣心律不整衛教宣導週 時間 : 109 年 12 月 13 日 ( 星期日 )11:00-17:00 地點 : 台中市草悟道 B 區 2020 THRS 冬季學術研討會 時間 : 109 年 12 月 19-20 日 ( 星期六 - 日 ) 地點 : 新竹安捷國際酒店 Future Events Anniversary Years
  • 12. 台灣諾華股份有限公司 10480 臺北市中山區民生東路三段 2 號 8 樓 電話:(02)2322-7777 傳真:(02)2322-7328 諾華健康諮詢專線:0800-880-870 諾華網站:www.novartis.com.tw 使用前請詳閱說明書警語以及注意事項 詳細處方資料備索 處方資訊摘要 [本藥須由醫師處方使用] 北市衛藥廣字第 108120212 號 產品名稱: 健安心ENTRESTO® (50, 100, 200 毫克) (衛部藥輸字 第026670、026672號以及026671號) 主成分: sacubitril and valsartan 適應症: 治療慢性心臟衰竭 (紐約心臟學會 [NYHA] 第二級至第四級) 且心室射出分率降 低 用法/用量: 1. 禁止與ACEI 併用。如欲從原本使用的 ACEI 轉換為 ENTRESTO® ,兩種藥物之間須間隔 36 小時的藥物排除期。2. 建議起始劑量: 每日兩次 100 毫克,依據患者耐受情況於 2-4 週後加倍劑量,達到每日兩 次 200 毫克的目標維持劑量。3. 未使用ACEI或ARB或使用低劑量前述藥物: 建議之起始劑量為每日兩次 50 毫克。依據患者耐受情況,每 2-4 週加倍劑量,達到每日兩次 200 毫克的目標維持劑量。腎功能不全: 輕度或中度 腎功能不全患者,不需要調整起始劑量。重度腎功能不全 (eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 ) 患者之建議起始劑量,為每日兩次 50 毫克。依據患者耐受情況,每 2 至 4週加倍劑量,達到每日兩次 200 毫克的目標維持劑量。肝 功能不全: 輕度肝功能不全患者 ( Child-Pugh A ),不需要調整起始劑量。中度肝功能不全 ( Child-Pugh B ) 患者之建議起始劑量,為每日兩次 50 毫克。依據患者耐受情況,每 2 至 4 週加倍劑量,達到每日兩次 200 毫克的 目標維持劑量。不建議重度肝功能不全患者( Child-Pugh C ) 使用此藥物。老年人: 老年 ( ≥ 65 歲 ) 和極老年 ( ≥ 75 歲 ) 患者的藥物動力學並未觀察到相關差異。懷孕及哺乳: 用於懷孕女性會對胎兒造成傷害。不建議在哺乳 期間接受本藥品治療。禁忌症: 對藥品中任何成份過敏的患者。過去使用 ACEI 或 ARB 治療曾有相關血管性水腫病史的患者。併用 ACEI;禁止在使用 ACEI 的36 小時內轉換至本藥物,或在使用本藥物的 36 小時內轉換至 ACEI。 遺傳性血管性水腫。同時併用aliskiren 的糖尿病患者。警語及副作用: 胎兒毒性: 如果發現懷孕,應儘速停用本藥品,作用於腎素 - 血管收縮素系統的藥物會傷害發育中的胎兒,甚至導致胎兒死亡。不良反應包含血管性 水腫、低血壓、腎功能不全以及高血鉀。血管性水腫: 若發生血管性水腫,請立即停用本藥品,提供適當治療,並監測呼吸道受阻的情形。日後不得再次給予。如果患者過去使用 ACEI 或 ARB 治療曾有相關血管性水腫病史 或是有遺傳性血管性水腫,則不得使用本藥品。低血壓: 會使血壓下降,也可能造成有症狀的低血壓。腎素- 血管收縮素系統活化的患者,例如體液及/或鹽分流失 (如接受高劑量利尿劑治療) 的患者,其風險更高。腎功能 不全:某些患者接受治療後,腎功能可能會下降,請密切監測血清肌酸酐,若患者發生具臨床意義的腎功能降低,應調降劑量或中斷 ENTRESTO® 。本藥品用於雙側或單側腎動脈狹窄患者時,可能會增加血中尿素和血清 肌酸酐濃度。應監測患者的腎功能。高血鉀: 本藥可能會發生高血鉀,應定期監測血清鉀離子濃度並適當治療,尤其是對於有重度腎功能不全、糖尿病、低醛固酮症或接受高鉀含量膳食等高血鉀風險因子的患者。交互 作用: 禁止與 ACEI 併用。避免併用 ARB。糖尿病患者禁止併用 aliskiren,腎功能不全 (eGFR <60 mL/min/1.73 m2 ) 患者應避免併用 aliskiren。併用鉀離子保留利尿劑、鉀離子補充劑或含鉀的代鹽須留意血鉀升高。併用 NSAIDs 以及 COX-2 抑制劑需應定期監測腎功能。併用鋰鹽時,應監測血清鋰鹽濃度。詳細資訊請參閱完整仿單以及衛生福利部核准之產品說明 (https://www.fda.gov.tw/mlms/H0001D.aspx?Type=Lic&LicId=52026670) ® 即刻標準治療讓 HFrEF 病患活得更久更好 TW1911775328