9. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年12月出刊VOL.016 9THRS
CRT植入時常見的問題是無法順利植入左心室的
導極,這樣的機率大約是3%-10%。大部分的原因是
因為無適當的冠狀靜脈竇分枝可供左心室電極導線植
入,還有一些較嚴重的併發症,例如冠狀靜脈竇血
管剝離(coronary sinus dissection),發生率大約0.3% to
4.0%,冠狀靜脈竇破裂(coronary sinus perforation),
發生率大約0.8% to 2.0%,其它的併發症還包括氣胸
(pneumothorax),完全房室傳導阻礙(complete heart
block),及心跳停止。因此植入手術而導致的整體死亡率
約為0.4%。植入成功後左心室電極導線脫落(dislodgment
of left ventricular pacing lead)是常見的問題,發生率大
約有10%。此外必須小心體外磁場對於CRT的影響,一
般而言,行動電話不會對於心律調節器有影響,但最好
還是避免和手機過於接近,之間的距離最好在15公分以
上。
展望
雖然己經有許多關於CRT的研究,然而還是存在一
些不確定的地方,例如對於較輕微的心臟衰竭(NYHA Fc
I或II),CRT是否有幫助,只有少數小規模的研究顯示,
雖然CRT增加了LVEF,然而並未改善病患生活品質及運
動或從事其他活動能力,此外,有大約20-30%的病人,
在接受CRT後並未得到臨床上進步 (No-responders) ,這
暗示QRS的時間並不是一項預測CRT是否有益處最好的
準則。有些小型的研究顯示利用心臟超音波來偵測左心
室不同步收縮部位是較好的指標,然而精細的準則仍未
建立。同時,以冠狀靜脈竇分枝作為左心室電極導線置
放及刺激部位,亦可能是限制改變心臟再同步化的原因
之一。但以電刺激方法使兩心室收縮再同步化,已被證
實確可輔助那些已使用藥物後仍未能達到完全改善心臟
功能的心臟衰竭病患得到臨床驚人療效。
結論
心臟再同步療法是一項心臟衰竭的新療法,慎選病
人,搭配有經驗的團隊,並輔以藥物治療,這將是治療
心臟衰竭的一項新利器。不但可減少病患接受動脈內氣
球幫浦、心室功能輔助器的使用,更可減輕病患需要移
植而捐心不足的壓力。
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10. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年12月出刊THRS VOL.01610
E C G o f t h e M o n t h :
STEMI without ST elevation
台中光田綜合醫院 黃炳賢醫師
38 歲年輕男性,最近失業在家,每天晚上熬夜打
電腦,有吸煙的習慣(2 PPD for 20 years),早上起床
有胸悶(Typical angina)情況,到心臟科門診看診做心
電圖檢查。心電圖沒有 ST elevation,但 aVL 和V2 有
Reciprocal changes(ST depression)。因此,把病人送到
急診,啟動 Primary PCI 做緊急心導管手術,發現 RCA
proximal total occlusion,成功的打通血管。Reciprocal
changes 是在心電圖學上經常被提到的重要變化。1993 年
The European Heart Journal, Y. BIRNFAUM et al. 的研
究有提到下壁心肌梗塞的 7.5%,只有aVL 表現reciprocal
changes,也發現 aVL 的reciprocal change 是 Acute Inferior
Wall Myocardial Infarction 的最敏感的變化。
Reference
ST Segment depression in aVL: a sensitive marker for acute inferior
myocardial infarction (European Heart Journal (1993) 14, 4-7)
11. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年12月出刊VOL.016 11THRS
1. 無電池之心臟節律器
A Pacemaker without Batteries
by JOSHUA CHEN, Sep. 2014
研究員Zurbuchen (瑞士,伯恩大學)於今年的歐洲
心臟醫學會年會發表一新型心臟節律器,不需電池即
可運作,此原型裝置靈感來自尋常的腕式手錶,好處
是不需要換電池。此款心臟節律器運作依三步驟:(1)
當外在環境加速或移動(即心臟),節律器內的發條開始
轉動。此旋轉使一機械彈簧上緊發條,接著放鬆發條
使電池運作;(2) 該能量通過一個電子電路傳送到一個
小的緩衝容量;(3)最
後,此貯存能量可以在
需要時施加一個小的刺
激,起搏心臟。該設備
已經測試成功。目前所
有步驟仍未完全整合,
研究人員正在嘗試使其
整合為一個可植入裝
置。
2. MADIT-CRT分析,左心室收縮功能正常後,建
議電池耗盡後除去去顫功能
New BiV Pacemaker? Skip the ICD Part if LVEF is
'Normal,' Suggests MADIT-CRT Analysis
by Steve Stiles ROCHESTER, Oct. 2014
紐約羅徹斯特大學(ROCHESTER, NY) —
根據一大型研究的post hoc 分析,因初級預防植入
心臟再同步治療去顫器(CRT-D)的病患,如果左心室
收縮功恢復正常,一旦節律器電池耗盡,換成無去顫
功能的心臟再同步治療電池(CRT-P),應當是安全可行
的。
丹麥Gentofte醫院的 Martin H Ruwald醫師表示:根
據MADIT-CRT臨床試驗,左心室收縮功能恢復正常,
左心室射血分數(LVEF)大於50%者,發生心室心律不
整的機率極低!因此不需要去顫功能。
關於負面風險追蹤,相較於CRT-D與CRT-P節律
器,放置CRT-D的病患有15%曾有不恰當電擊的經驗
(inappropriate shocks),因此這個常見的併發症可藉由
電池耗盡之後,置換無去顫功能的心臟再同步治療電
池(CRT-P)來避免,然而前瞻性數據仍需長期追蹤來確
認。這項分析發表在今年十月的Circulation。
3. HyperQ 高解析度心電圖技術獲得FDA認證可診
斷心肌缺氧
CARDIOLOGY
HyperQ High-Res ECG Technology FDA Cleared to
Diagnose Heart Attacks
by EDITORS, Oct. 2014
根據以色列Globesnewspaper 報導,生物訊號處理
有限公司 (Biological signal processing Ltd.) 之HyperQ
高解析度心電圖技術獲得FDA認證。HyperQ,正如其
名,此項技術詳細分析QRS complex,掌握更多病患心
臟狀況。稍早以前,這項技術用在傳統心肌缺氧測試
(stress test),幫助更精確評估病患心臟功能,如今,這
項技術用在休息狀態下的心電圖分析,用以診斷心肌
梗塞。臨床試驗結果已發表在心臟科重要論文,並在
歐洲與美國心臟科年會發表。
4. CoagMax 血液凝固計利用微電子機械感應器
(MEMS, Sensor)獲得精確測量結果
CoagMax Blood Coagulation Meter Uses MEMS Sensor
for Accurate Results
by EDITORS, Sep. 2014
英國登比郡Microvisk 的CoagMax測量凝血酶原
時間(PT/INR),獲得歐洲CE Mark認可,它是用用微
媒 體 及 學 會 新 聞
脈新
動聞 亞東醫院 黃姍惠醫師
(圖二)無電池心臟節律器,能量收集儀器(Energy harvest device)通過
一電子電路傳送到一個小的緩衝容量(small buffer capacity),經由心
臟外膜導線(epicardial leads)刺激心臟起搏。
(圖一)能量收集儀器(Energy harvest
device)直接縫合於心肌上。
12. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年12月出刊THRS VOL.01612
電子機械原理來感應 (micro electro mechanical sensor,
MEMS)。
CoagMax使用拋棄式試紙,內建一微小懸臂
(cantilever) ,藉由儀器傳送過來的電流,使微小懸臂
產生快速規則擺動,當血液開始凝固,微小懸臂擺動
速度會變慢,藉由偵測擺動速度的改變,可以知道血
液凝固狀態的高低。此技術提供快速可靠的測試,方
便臨床醫師決定抗凝劑或其他影響血液凝物藥物的調
整。
5. TactiCath Quartz 電燒導管獲得美國FDA認可
TactiCath Quartz Contact Force Ablation Catheter
by EDITORS, Oct. 2014
St. Jude Medical之 TactiCath Quartz 電燒導管獲得
美國FDA認可,此電燒導管可再心房顫動電燒中,提
供即時接觸壓力(contact pressure) ,因為導管尖端接觸
壓力跟電燒組織量成正相關,接觸壓力不足無法阻斷
心房顫動,過度則可能傷及鄰近組織。
6. 美敦力 TYRX可吸收抗菌封套用於植入性體內去
顫器
CE Mark and European Launch of Medtronic TYRX
Absorbable Antibacterial Envelope for ICDs
by WOUTER STOMP, Sep. 2014
美敦力 TYRX
可 吸 收 抗 菌 封
套 ( A b s o r b a b l e
A n t i b a c t e r i a l
Envelope)用於植
入性體內去顫器
(ICD)獲得歐洲CE
mark認可,他是
一網狀封套,在植入節律器時包覆瑱池本身,植入後
封套會慢慢釋放rifampin及 minocycline 抗生素。同時封
套可使電池穩定防止位移(migration)。一個月後網狀封
套會開始分解,大約兩個多月就會完全被吸收。
令人印象深刻的是,根據近期發表的臨床研究,
上一代的TYRX“不可吸收”抗菌封套降低了90%的
感染率(相較於無使用封套的病患), 其感染率只有
0.2%。稍早以前,TYRX 可吸收封套已獲准在美國、
加拿大、以色列使用。
7. CanGaroo ECM封套包覆心臟節律器形成富含血
管的組織
CanGaroo ECM Envelope Bioscaffold Holds Cardiac
Implants, Turns Into Vascularized Tissue
by EDITORS, Aug. 2014
心臟節律器或去顫器的植入會引起鄰近組織的傷
害,而隨後的植入物可左右移動,造成更多的問題。
CorMatrix這家公司開發了新型生物材料,在首次植入
心臟節律器時,包覆節律器電池,提供自身組織生長
的良好環境。此CanGaroo ECM封套支持強化植入物的
置放位置,它與植入物的形狀匹配、不形成鈣化、最
後形成富含血管的組織。
8. 穩 定 型 心 絞 痛 合 併 房 顫 患 者 , 單 用 可 邁 丁
(Warfarin)或併用阿斯匹靈(Aspirin)?
Stop Aspirin in Stable CAD/AF Patients on Warfarin?
More Evidence from CORONOR
by Shelley Wood, Oct. 2014
根據最近發表的一前瞻性多中心研究(CORONOR
registry),在穩定型心絞痛合併房顫且已使用可邁丁的
患者,對於併用阿斯匹靈的使用提出警告。此分析提
出阿斯匹靈出血風險高於任何預防缺血事件的效益。
2012年一項前瞻性隨機分配臨床試驗WOEST
trial,證實放置心導管支架一年內,需併用可邁丁的患
者,單用保栓通效果並不亞於併用保栓通及阿斯匹靈
患者,且可大幅降低出血風險。不同於之前的WOEST
trial,CORONOR登錄的是接受心導管血管再造手術超
過一年的病患。法國卡恩大學醫學中心Martial Hamon
醫師將這項臨床試驗發表於今年十月的JACC。收錄
4184千名病患,追蹤兩年的時間,發生51件重大出血
事件,年比率不超過1%,重大出血事件中超過一半以
上(55%)是腸胃出血。
值得注意的是,重大出血事件是死亡的獨立預測
因子,校正後的風險比值為2.89 (95% CI 1.73–4.83)。
在多變量分析,年齡、糖尿病、使用維他命K拮抗劑
(VKA,例如可邁丁)都是出血的主要危險因子,但驚
人的是,使用VKA的患者,只有同時合併使用阿斯匹
靈其出血風險才有達到統計上的意義。 實際上,出血
累積風險的風險比值,在併用阿斯匹靈和VKA的患者
是7.30 (95% CI 3.91–13.64) ,而在單用可邁丁的患者,
則只有 1.69 (95% CI 0.39–7.30)。值得注意的是,心血
管相關的死亡、心肌梗塞或缺血性中風這兩組並無差
異。
13. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年12月出刊VOL.016 13THRS
Atrial Fibrillation News
台中榮總心臟科 李政鴻醫師
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Nov 20.
Digoxin and Risk of Death in Adults with Atrial
Fibrillation: The ATRIA-CVRN Study. (Freeman JV et
al.)
研究背景:毛地黃是心房顫動速率控制常用的藥
物,但僅有有限的資料支持毛地黃的使用,且部分研究
顯示毛地黃的使用與預後不良有關。因此,我們針對心
房顫動但沒有心衰竭的成人,檢視毛地黃使用與死亡及
住院風險間,是否有獨立的相關性。
研究方法、結果:從Kaiser Permanente Northern and
Southern California進行的AnTicoagulation and Risk factors
In Atrial fibrillation-Cardiovascular Research Network
(ATRIA-CVRN) Study研究族群中,經年紀、性別及high-
dimensional propensity score配對後選出14787位有心房顫
動,但沒有心衰竭病史,也沒有使用毛地黃的病患。以
extended Cox Regression方法,檢視新使用毛地黃與死
亡及住院風險間的獨立相關性。在追蹤期約1.17年(中
位數,四分位數間距0.49~1.97年)中,毛地黃的使用
與較高的死亡率(8.3 vs. 4.9/100人年,p<0.001)及住院率
(60.1 vs. 37.2/100人年,p<0.001)有關。毛地黃的使用會
增加71%的死亡率(HR 1.71,95% CI:1.52-1.93),及63%
的住院率(HR 1.63,95% CI:1.56-1.71)。以年紀、性別及
‘intention-to-treat’或‘on-treatment’的次分組分析
中,仍舊是一致性的結果。
結論:對於心房顫動的病人,毛地黃的使用與較高
的死亡及住院率有關。在速率控制藥物有其他選擇的情
況下,毛地黃用於治療心房顫動時應慎重使用。
JAMA. 2014 Nov 19;312(19):1988-98.
Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs
Warfarin for Atrial Fibrillation: A Randomized
Clinical Trial. (Reddy VY et al. PROTECT AT
Steering Committee and Investigators)
研究背景:Warfarin雖然能有效地預防心房顫動
病人中風,但是卻受限於狹窄的治療範圍、終生監測
凝血功能之需以及藥物與飲食的多重交互作用。本研
究目的為決定左心耳閉合器的效果是否與warfarin相當
(Noninferior)。
研究設計、環境與參與者:PROTECT AF是一項
多中心,隨機的(2:1),unblinded,Bayesian-designed
study,共59個醫院,707位非瓣膜性心房顫動且CHADS2
分數≥1的病人。收錄病人自2005年2月起至2008年6月
止,並涵蓋4年追蹤時間至2012年10月止Noninferiority
要求posterior probability≥97.5%,superiority則要求
probability≥95%;non-inferiority margin為治療組別間事
件發生率比2.0。
介入方式:接受左心耳閉合器(n=463)或warfarin
(n=244,target INR, 2-3)
主要結果與測量:以intention-to-treat分析 Composite
efficacy endpoint包括中風、全身性栓塞、心血管/無法解
釋的死亡。
研究結果:在平均追蹤3.8(±1.7)年(2621人年)中,
接受左心耳閉合器病人的事件發生率為39/463(8.4%),
即主要事件發生率為2.3/100人年,相較於接受warfarin
病人的事件發生率為34/244 (13.9%),主要事件發生率
為3.8/100人年(事件率比0.6,95% CI:0.41-2.05),符合
事先定義的Noninferiority(posterior probability >99.9%)與
Superiority(posterior probability 96%)標準。接受左心耳
閉合器病人比接受warfarin治療病人有較低的心血管死亡
率(事件發生率1.0/100人年[17/463, 3.7%] vs 2.4/100人年
[22/244, 9.0%]; HR, 0.40; 95% CI, 0.21-0.75; P=0.005)與較
低的總死亡率(all-cause mortality)(事件發生率3.2/100人年
[57/466, 12.3%] vs 4.8/100人年[44/244, 18.0%]; HR, 0.66;
95% CI, 0.45-0.98; P=0.04)。
結論:對於非瓣膜性心房顫動且CHADS2≥1的病
人,在3.8年的追蹤後,對預防中風、全身性栓塞及心血
管死亡效果而言,左心耳閉合器與warfarin治療相比,符
合noninferiority及superiority,而心血管死亡率及總死亡
率也優於Warfarin (Superiority)。
Europace. 2014 Nov 14.
Gap Junction Remodelling by Chronic Pressure
Overload is Related to the Increased Susceptibility
to Atrial Fibrillation in Rat Heart. (Shin SY et al.)
研究目的:各種病理刺激導致左心房纖維化是心房
顫動的常見發現。然而,各種心肌病變中,因血行動力
學變化產生的心房再型塑(atrial remodelling)差異仍不清
楚。
研究方法、結果:以Sprague-Dawley品種的公鼠
(6-8週大,n=180),隨機分配至三組實驗組(1)ischemic
cardiomyopathy,(2)Left ventricular hypertrophy(LVH),
及(3)dilated cardiomyopathy及其相對應的sham control
組。在手術後第12週,以in-vivo trans-esophageal pacing
的方式來評估心房顫動的可誘發性(inducibility)及持續時
間。以Langendorff儀器,量測左心室功能與壓力。以定
量real-time PCR及免疫組織學染色方式評估心房組織中
connexin43(Cx43)及alpha-smooth muscle actin(α-SMA)的
表現。纖維化則由Masson’s trichrome staining分析。與
對照組相比,左心房相對於整個心臟的重量比(LA/heart
weight ratio)只在LVH這一組有增加,並且與心房顫動的
持續時間有關(P<0.001,R-0.388)。只有LVH這一組,心
研究新知
14. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年12月出刊THRS VOL.01614
房顫動的可誘發性(inducibility)較高(P=0.002)及持續時間
較長(P=0.079),而且可觀察到左心室舒張功能不良與左
心室壓力上升。雖然在實驗組的三組中,α-SMA的表現
及纖維化均有增加,卻只有LVH這一組公鼠的左心房可
觀察到有Cx43的down-regulation。
結論:即使沒有左心室收縮功能不良,長期的壓力
超負荷(chronic pressure overload)仍會造成左心房肥厚並
易受心房顫動影響,這可能跟Cx43的表現減少,Cx43的
lateral distribution及間質組織纖維化造成的傳導異常有
關。
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Nov 8.
Telomere Length and the Risk of Atrial Fibrillation:
Insights into the Role of Biological versus
Chronological Aging. (Roberts JD et al.)
研究背景:年紀大是心房顫動最重要的風險因子之
一,然而,機轉仍不清楚。端粒(Telomere),即細胞分
裂時會縮短的DNA區域,被認為是生物老化的可靠標
記。以可直接測量LTL及基因資料的大群人口為基的群
體,本研究的作者們試圖檢視白血球細胞的端粒長度
(Leukocyte Telomere Length, LTL)與心房顫動發生之間的
相關性。為進一步探索其發現,作者們比較心房細胞的
LTL(ATL)與心臟手術病患的LTL。
研 究 方 法 、 結 果 : 在 C a r d i o v a s c u l a r H e a l t h
Study(CHS)中,平均的LTL及TERT rs2736100 單核苷酸
多樣性(single nucleotide polymorphism,SNP)被認為是心
房顫動的預測因子。外科病患中,則比較個體內ATL(心
房細胞LTL)與LTL的差異。在1639位CHS的參與者中,
並未發現LTL的平均長度與心房顫動的發生有關(HR
1.09; 95%CI:0.92-1.29, p=0.299),在相同模式下,年紀
仍然與心房顫動的發生有強烈相關。TERT rs2736100單
核苷酸多樣性與心房顫動的發生並無明顯相關(HR 0.95;
95% CI: 0.88-1.04, p=0.265)。在35位接受外科手術的病患
(其中26位有心房顫動),心房細胞的LTL(ATL)比LTL長
度較長(1.19 ± 0.20 vs 1.02 ± 0.25 [T/S ratio], p<0.001),
此一發現在心房顫動的次群體分析(AF subgroup)中也是
一致相同的結果。
結論:LTL長度與心房顫動的發生間並無證據顯示
有相關性,也沒有證據顯示心房顫動會使心房細胞的端
粒變短。時間表上的老化(Chronological aging),與生物
標記的老化無關,卻是心房顫動的主要風險因子。
Eur Heart J. 2014 Nov 3.
Oral Anticoagulation Therapy after Radiofrequency
Ablation of Atrial Fibrillation and the Risk of
Thromboembolism and Serious Bleeding: Long-
term Follow-up in Nationwide Cohort of Denmark.
(Karasoy D et al.)
研究目的:對於心房顫動病人接受電燒手術三個月
後,探討持續使用口服抗凝血劑對長期血栓栓塞及嚴重
出血的風險。
研究方法、結果:連結丹麥的行政管理資料庫
(Danish administrative registry),自2000至2011年中,共
找出4050位接受第一次心房顫動電燒手術的病患。血栓
栓塞與嚴重出血的風險分別以發生率(每100人年)及Cox
proportion-hazard models來分析。病人年紀的中位數是
59.5歲(四分位數間距,IQR:52.8-62.5歲),26.5%病患為
女性。在3.4年的追蹤時間中(IQR:2.0-5.6年),有71位病
患(1.8%)發生血栓栓塞事件,有與沒有使用口服抗凝劑
的風險分別是0.56(95% CI: 0.40-0.78)及0.64(95% CI: 0.46-
0.89)。多變數分析中,停用口服抗凝劑並無統計差異
(HR 1.42,95% CI:0.86-2.35)。心房顫動電燒手術三個月
後,87位病患(2.1%)發生嚴重出血,有與沒有使用口服
抗凝劑的風險分別是0.99(95% CI: 0.77-1.27)及0.44(95%
CI: 0.29-0.65)。口服抗凝劑的使用與嚴重出血有關(HR
2.05,95%CI: 1.25-3.35)。以年紀、性別(1:4)配對的世代
研究中,15848位未接受電燒手術的心房顫動病患,接受
rhythm-control治療,有與沒有使用口服抗凝劑的風險分
別是1.34(95% CI: 1.21-1.49)及2.14(95% CI: 1.98-2.30)。
校正後的發生率比為0.53(95%CI: 0.43-0.65),即接受心
房顫動電燒手術患者發生併發症的事件率較接受rhythm-
control治療低。
結論:與心房顫動未接受電燒手術病患相比,接受
電燒手術三個月後,發生血栓栓塞的風險相對地低。使
用口服抗凝劑造成嚴重出血的風險,似乎遠大於減低
血栓栓塞風險所得的好處。然而,由於不良事件發生率
低,此研究結果需謹慎解讀。更需要隨機性的研究來證
實此結論。
Heart Rhythm. 2014 Oct 1.
Pulmonary Vein Isolation as Index Procedure for
Persistent Atrial Fibrillation: One-year Clinical
Outcome after Ablation Using the Second-
Generation Cryoballoon. (Ciconte G et al.)
研究背景:持續性心房顫動病患,首次手術(index
procedure)以第二代冷凍氣球導管(Cryoballoon,CB-Adv)
做肺靜脈隔離(Pulmonary vein isolation,PVI)的臨床效
果,目前仍無資料。
研究目的:針對持續性心房顫動病患,首次手術
(index procedure)採用新一代冷凍氣球導管(CB-Adv)作PVI
者,評估其一年效果。
研究方法:此研究收錄對象為因藥物無法控制而
接受電燒手術的持續性心房顫動病患,共收錄63位(45
位男性,71.4%;平均年齡62.7±9.7歲) ,均採用新一
代CB-Adv來完成PVI。追蹤則以門診回診為主,包括
Holter、ECG。心房心律不整復發(Recurrence of Atrial
Tachyarrhythmia,ATas)定義為大於30秒,有症狀或有紀
錄的(symptomatic or documented)心房心律不整。
研究結果:共計有247個肺靜脈,以CB-Adv將其成
功隔離,平均每個肺靜脈接受1.7±0.4次冷凍治療。平均
手術與輻射線暴露時間為87.1±38.2分與14.9±6.1分。
63位病患中,手術時有26位病患(26/63,41.3%)以心房
15. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年12月出刊VOL.016 15THRS
顫動表現,手術中成功將心房顫動轉成正常心律者有7
位(7/26,26.9%)。發生膈神經麻痺(phrenic nerve palsy,
PNP)者有4位(4/63,6.3%)。三個月blanking period(BP)後
至一年的追蹤期間,38位(38/63,60.3%)病患仍維持正常
心律。9位病患因心房心律不整復發(ATas)而接受第二次
射頻電燒手術(Radiofrequency,RF),其中,有4位(4/9,
44.4%)發生右側肺靜脈復發(PV reconnection),3位(3/9,
33.3%)發生左側肺靜脈復發(PV reconnection)。多變數分
析顯示持續性心房顫動的持續時間(duration,p=0.01)與
blanking period內的早期復發(p=0.04)可預測之後的心房心
律不整的復發。
結論:以1年的追蹤結果來看,持續性心房顫動患
者,首次手術以新一代CB-Adv做PVI者,成功率(freedom
from ATas)為60%。膈神經麻痺(PNP)是最常見的併發
症。持續性心房顫動的持續時間(duration)與blanking
period內的早期復發,顯示可用以預測之後的心房心律不
整的復發。
Ventricular Tachycardia / Device News
台北長庚心臟科 沃宏達醫師
Heart Rhythm. 2014 Sep 16 [Epub ahead of print]
Clinical Significance of Exercise-induced
Ventricular Tachyarrhythmias in Trained Athletes
without Cardiovascular Abnormalities. (Verdile L et
al.)
運動引發的心室快速不整脈(exercise-induced
ventricular tachyarrhythmias)往往被認為是發生心血管疾
病的風險指標。這個試驗的目的是釐清運動引發的心室
快速不整脈對於沒有心血管疾病的運動員的臨床意義。
試驗方式是對5011位運動員安排運動心電圖試驗,然
後分析心室不整脈的發生狀況。結果在5011位運動員
中,有367 (7.3%)位有≥1心室提早心跳(PVB),其中311
(6.6%)位有≤ 10 PVBs,而36 (0.7%)位有≥ 10 PVBs、或
是≥1 ventricular couplets、或是≥ 1 非持續性心室頻脈
(non-sustained ventricular tachycardia)。在311位PVBs ≤
10的運動員中,不限制其運動比賽,並且在3-12個月內
再安排運動心電圖試驗,結果發現心律不整自發性地減
少了(從5.2 ± 4減少為 4 ± 6 PVBs; p = .002)。311位中
的83位PVBs通通消失了。剩下的36位因為太頻繁或是太
多的複雜性心律不整,被歸類為不適合繼續運動;後續
3-12個月內再安排的運動心電圖試驗發現其中的23位心
律不整有減少(從46 ± 42變成28 ± 11 PVBs,couplets從8
± 10變成 3 ± 3,非持續性心室頻脈從3.6 ± 6 變成 1 ±
1, p = .05)。這些人後來又再度被核准運動比賽。其餘的
13位有持續性心律不整的運動員後來被建議接受電燒治
療,其中六位的治療成功並且重新被准許參與比賽。這
367位運動員在後續7.4 ± 5年的追蹤下,皆沒有發生心血
管疾病。結論是:運動引發的心室快速不整脈在高強度
運動競賽的且沒有心血管疾病的運動員身上發生的機率
不高,這些心律不整被證實是良性的,與後期發生的不
良事件或是心血管疾病無關。
Circ J. 2014 Nov 13. [Epub ahead of print]
Predictors of High Defibrillation Threshold in
Patients With Implantable Cardioverter-Defibillator
Using a Transvenous Dual-Coil Lead. (Mizukami K
et al.)
去顫測試(defibrillation testing)被認為是ICD植入過程
中的標準程序。然而,目前對於那些原因會導致高去顫
閾值(high defibrillation threshold)所知甚少。這個試驗檢
視了從2000年12月到2011年12月共286位接受雙線圈(dual
coil)導線及去顫測試的植入去顫器病患。依照本試驗的
定義,去顫閾值等於或是超過25焦耳(25J)定義為高去顫
閾值組,而其餘的則為正常去顫閾值組。每位病患的原
發疾病,合併症、NYHA功能等級(NYHA Fc)、藥物及
心臟超音波結果皆納入分析。其中有12位病患屬於高去
顫閾值組(4.2%)。多變數分析(multivariate analysis)辨識
出3項獨立預測高去顫閾值的因子,包括心房顫動(atrial
fibrillation, OR 4.85, 95% CI 1.24-22.33, p = 0.023)、高血
壓(OR 4.01, 95% CI 1.05-15.96, p = 0.039)、心室中膈肥厚
超過12mm (OR 4.82, 95% CI 1.17-20.31, p = 0.030)。結論
是:心房顫動、高血壓與心室中膈肥厚顯著地與高去顫
閾值相關。辨識出這類病人有助於降低去顫測試的併發
症。
Pacing Clin Electrophysiol. 2014 Nov 7 [Epub
ahead of print]
Infection of Cardiovascular Implantable Electronic
Devices: Detection with Sonication, Swab Cultures,
and Blood Cultures. (Rohacek M et al.)
接受心臟植入式電子儀器(cardiovascular implantable
electronic devices [CIEDs])的病患人數逐漸增加。這個
試驗的目的是要比較三種檢查CIEDs感染的方式:聲波
降解法(sonication)、棉枝培養(swab cultures)、及血液培
養(blood culture)。本試驗是前瞻性研究,對象是CIED
pocket感染或是CIED相關的心內膜炎病患。機器本體
(generator)及導線(lead)同時以超音波降解,機器本體的
pocket則施予棉枝培養,同時採血供細菌培養。結果在
2009年1月到2012年9月間,共有18位病人發生CIED感
染,其中有兩位是確定診斷為CIED造成之心內膜炎,
四位是疑似CIED造成之心內膜炎。其中的17位病患有
完成血液培養及超音波降解分析。16位病患有同時接受
pocket的棉枝培養。10位病患(59 %)在移除機器前有接受
抗生素療法。在16位有接受棉枝培養的病患中,15位病
患(94 %)的超音波降解分析有偵測到細菌,9位(56 %)的
棉枝培養有發現細菌,而只有7位病患(41 %)的血液細菌
培養異常。其中有4位病患只有超音波降解法有偵測到細
菌。超音波降解法找到的菌種為:MSSA (n = 6)、CoNS
(n = 3)、Propionibacterium acnes (n = 2)、 Staphylococcus
16. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年12月出刊THRS VOL.01616
lugdunensis (n = 1)、MSSA/Pseudomonas aeruginosa (n =
1)、Bacillus cereus (n = 1)、 MSSA/P. acnes (n = 1)、P.
acnes/CNS (n = 1)。所有以上超音波降解法檢測到的細
菌,其病患的棉枝培養與血液培養亦為陽性,且是相同
菌種。試驗結論顯示:偵測CIED的細菌感染,超音波降
解法較棉枝培養與血液培養更為敏感。
J C a r d i o v a s c E l e c t r o p h y s i o l . 2 0 1 4
Oct;25(10):1119-24. Epub 2014 Jul 7.
Outcomes of Lead Revision for Myocardial
Perforation after Cardiac Implantable Electronic
Device Placement. (Huang Xm Et Al.)
心臟穿孔是裝置CIED時罕見但是可能危及生命的
併發症。這個研究的目的是分析接受CIED裝置後發生
心肌穿孔的病患,接受經皮調整導線(percutaneous lead
revision)的預後。在回顧1458位接受CIED導線移除(lead
extraction)或是重置(repositioning)的病患後,找到31位
(2.1 %)病患因為裝置CIED導致導線穿孔需要接受治療。
病患的臨床資料及後續追蹤情況皆納入分析。病患的平
均年齡是65 ± 23歲。有9位病患在裝置後24小時內發生
心臟穿孔,17位在1個月內發現,5位在超過1個月後發
現。有17位病患(55 %)在接受導線重新調整前(before the
lead revision)有為了心包膜積液(pericardial effusion)使用
pigtail catheter作心包膜引流(pericardiocentesis),無論其
是否有發生血行動力危害(hemodynamic compromise)。所
有潛在異常的導線都成功的處置妥當,其中有3位(10 %)
接受導線移除,12位重新放置新導線(38 %),16位(52 %)
接受導線重置(repositioning)。在這17位術前接受心包膜
引流的病患中,沒有人發生心包膜填塞(tamponade),相
反地,其餘14位中的3位有發生心包膜填塞並且需要緊急
安排心包膜引流。所有病患都存活了下來,並且不需要
接受開胸手術。結論是:經皮移除或是調整穿孔的導線
是可行且似乎有效的。預防性放置心包膜引流導管可能
可以減少需要緊急安排心包膜引流的機會。
2014 台灣心律不整週活動花絮
17. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年12月出刊VOL.016 17THRS
【國內】
1、 2015年1月10-11日/ 2015台灣介入性心臟血管手術案
例示範 (Taiwan Transcatheter Therapeutics Live Course
2015, TTT 2015) /台大國際會議中心/台灣介入性心臟
血管醫學會
2、 2015年3月7-8日/2015 THRS Annual Conference in
Conjunction with 1st International Forum of Ventricular
Arrhythmia/台北六福皇宮/中華民國心律醫學會
3、 2015年10月17-18日/2015中華民國重症醫學會年會/台
大醫院國際會議中心/中華民國重症醫學會
【國外】
1、 2015年1月5-8日/ 2015第二十屆心房顫動座談會 (20th
International AF Symposium–2015)/奧蘭多市- 美國
(Orlando, USA)
2、 2015年1月18-20日/第九屆國際討論會-討論急性心臟
照護 (9th International Conference Acute Cardiac Care)/
特拉維夫市-以色列 (Tel Aviv, Israel)
4、 2015年1月22-24日/第二屆波斯灣電生理 (2nd Gulf EP
Live)/杜拜(Dubai)
5、 2015年1月30日-2月1日/CardioRhythm 2015/香港
(Hong Kong)
6、 2015年2月19-20日/第十一屆國際會議-討論心房顫動
與心衰竭 (11th International Meeting Atrial Fibrillation
and Heart Failure: The Ugly and the Nasty)/波隆那-義
大利 (Bologna, Italy)
7、 2015年3月29-31日/第十八屆布拉格工作坊-討論電燒
灼術 (18th Prague Workshop on Catheter Ablation)/布
拉格-捷克 (Prague, Czech Republic)
8、 2015年6月4-6日/第十六屆ISHNE會議-討論基礎心律
議題(一般醫師及技術人員)(16th ISHNE Congress
of the International Society for Holter and Noninvasive
Electrocardiology)/里昂-法國 (Lyon, France)
活 動 日 誌
國軍高雄總醫院 黃世鐘醫師
2015 THRS Annual Conference in
Conjunction with 1st
International Forum
of Ventricular Arrhythmia
經過超過半年的精心規劃與邀請講者,2015 年的 THRS年會即將於 2015 年 3 月7日至 8 日於
台北威斯汀六福皇宮隆重舉辦。此次年會將與第一屆國際心室心律不整大會 (International Forum of
Ventricular Arrhythmias) 合併舉辦,規模盛大。本次大會由陳適安教授、吳茲睿理事長、林彥璋醫師
與學術委員會、秘書處籌畫,邀請了許多國際級心律不整大師參與,包括美國 Marchlinski FE 教授與
Peng-Sheng Chen 教授、義大利的 Della Bella P 教授都將親臨指導。
本次年會與心室心律不整大會共有 20 個場次,包括星期六上午於台北榮總 VT ablation 的 Live
demo,將轉播至會場,日本的 Soejima K 教授會親臨示範手術。也有VT Catheter ablation 的最新
Update、ARVD 的 Update、Epicardial Ablation 的介紹、Electrical Storm 的處置;Device 部分有VT ICD
Therapy 的 Update 與 Trouble Shooting。Basic Science 的課程也很豐富,囊括了 VT 的 Genetic 問題、
Autonomic Control 與 Ionic Channel 的最新發現等等。此外針對一般電生理,有頗受歡迎的 EP Case
report 與半天三場次的電生理專業技術人員的教育課程。節目內容精采、實用,相信與會參加者敝人收
穫豐碩、不虛此行。
中華民國心律醫學會秘書處
18. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年12月出刊THRS VOL.01618
2015 THRS Annual Conference in Conjunction with
1st
International Forum of Ventricular Arrhythmia Program at Glance
Time Table I: Saturday, Mar. 7th
, 2015
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International Forum of VA: Session 2 Basic Science‐1
Autonomic Nerve System
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Registration
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13
International Forum of VA: Session 10
Special Session 2
Management of Electric Storm
Yong Foo, B3
International Forum of VA: Session 9
Catheter Ablation of VA‐2
Idiopathic VT/VPD Ablation
20
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16
17
Dinner Symposium
Pfizer
Yong Foo, B3
International Forum of VA: Session 1 VT – Live
Demonstration
(Taipei VG Hospital)
Yong Foo, B3
International Forum of VA: Session 11
Special Session 3
Translational MedicineNon‐invasive Evaluation of VT
Yong Foo, B3
International Forum of VA: Session 12
Catheter Ablation of VA‐3
Epicardial Ablation Procedure in Substate VT
Yong Chun, B3
International Forum of VA: Session 8
Device Therapy (III)
Improving Outcome of VT in ICD: New Indication and Device
Yong Foo, B3
International Forum of VA: Session 7
Catheter Ablation in VA‐I
Cardiac Imaging
Yong Chun, B3
Luncheon Symposium I
Johnson & Johnson
Yong Foo, B3
Luncheon Symposium II
Bayer
Yong Chun, B3
Yong Foo, B3
International Forum of VA: Session 5
Special Session 1
Diagnosis and Treatment of ARVC
Yong Chun, B3
International Forum of VA: Session 3 Device Therapy (I)
ICD Therapy to Reduce Shocks
Yong Foo, B3
International Forum of VA: Session 4 Basic Science‐2
Genetic Screening
Yong Chun, B3
International Forum of VA: Session 6
Device Therapy (II)
How to Trouble Shoot Deviced Implantation and Lead
Extraction
Yong Chun, B3
Luncheon Symposium III
Medtronic
Yong Kan, B3
Yong Chun, B3
Allied Professional
Yong He, B3
Allied Professional
Yong He, B3
Allied Professional
Yong He, B3
19. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年12月出刊VOL.016 19THRS
2015 THRS Annual Conference in Conjunction with
1st
International Forum of Ventricular Arrhythmia Program at Glance
Time Table II: Sunday, Mar. 8th
, 2015
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International Forum of VA:
Session 13
Basic Science
Pathophysiology
International Forum of VA:
Session 14
Catheter Ablation of VA‐4
New Techniques
General Assembly
(Election)
General Assembly
YIA
14
EP Case Report 2
Yong Chun, B3
11
Heart Rhythm Disorders beyond
Ventricular Arrhythmia
Yong He, B3
General Assembly
Exhibition
Yong Foo, B3
Registration
11
Yong Chun, B3Yong Kan, B3
8
10
1313
12
Yong Kan, B3
EP Case Report 1
Yong He, B3
Luncheon Symposium IV
SANOFI
Luncheon SymposiumV
Boehringer Ingelheim
EP Case Report 1
Yong He, B3
Yong He, B3
Luncheon Symposium VI
Takeda
Yong He, B3
Yong He, B3Yong Chun, B3