Tiếp cận thở rít

1. Tiếp cận thở rít
ở trẻ em
học viên: vương hà bảo châu
khoa hô hấp 1 – bệnh viện nhi đồng 2

2. Điều trị
Tiếp cận
chẩn đoán
Nguyên
nhân
Bệnh học
Định nghĩa
Nội dung
2

3. 1.
Định nghĩa

4. “
Thở rít (Stridor) là tiếng thở âm sắc cao do luồng
không khí hỗn loạn đi qua đường thở bị hẹp. Thở rít
gợi ý sự tắc nghẽn đáng kể của đường thở lớn, ở
mức thượng thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn
hoặc khí quản. Nó có thể nghe được ở bất kỳ thì hô
hấp nào, hít vào hoặc thở ra, hoặc cả 2 thì
4

5. “
5

6. “
6

7. 2.
Bệnh học

8. 8
‐ Đường thở chia thành đường thở trong lồng ngực và ngoài
lồng ngực
‐ Ở người bình thường, khi hít vào, áp suất ngoài lồng ngực
bằng áp suất khí quyển và vượt qua áp suất trong khí quản
Bệnh học

9. Bệnh học
9
‐ Bệnh nhân tắc nghẽn
đường thở ngoài lồng
ngực gây thở rít thì hít
vào
‐ Do áp suất bên trong
đường thở giảm xuống
dưới áp suất khí
quyển, gây xẹp đường
thở

10. 10
‐ Bệnh nhân tắc nghẽn
đường thở trong lồng
ngực gây thở rít thì
thở ra
‐ Do áp lực trong lồng
ngực tăng lên khi thở
ra và gây xẹp đường
thở
‐ Khó phân biệt với
khò khè
Bệnh học

11. Phân biệt với khò khè
11
THỞ RÍT (Stridor) KHÒ KHÈ (Wheezing)
‐ Tắc đường dẫn khí lớn
(ngoài và trong lồng ngực)
‐ Đơn âm, âm sắc cao
‐ Thì hít vào
‐ Tắc đường dẫn khí nhỏ
(trong lồng ngực)
‐ Đa âm
‐ Thì thở ra

12. 3.
nguyên nhân

13. Nguyên
nhân
13
Cấp/ Bán cấp
Mạn tính
Bẩm sinh
Mắc phải

14. Cấp/ bán cấp
‐ Dị vật
‐ Viêm thanh khí phế quản cấp
(Croup)
• Viêm thanh khí phế quản cấp
do Virus
• Viêm thanh khí phế quản cấp
do co thắt
‐ Viêm khí quản do Vi khuẩn
‐ Viêm nắp thanh môn
‐ Áp xe thành sau họng
14
‐ Áp xe Amidan
‐ Rối loạn chức năng dây
thanh
‐ Phản vệ
‐ Bỏng đường thở (do nhiệt,
chất ăn mòn)
‐ Do điều trị
• Sau khi rút nội khí quản
• Điều trị hạ thân nhiệt

15. Mạn tính
‐ Thường do bất thường cấu trúc, do bẩm sinh hoặc mắc
phải, ổn định hoặc tiến triển, dẫn đến tắc nghẽn bên ngoài
hoặc bên trong của đường thở trên
15

16. Bẩm sinh
‐ Mềm sụn thanh quản
‐ Nhuyễn khí quản
‐ Liệt dây thanh
‐ Vòng mạch
‐ U máu ở trẻ sơ sinh
‐ U nang phế quản
‐ Dị tật thanh quản
‐ Hẹp hạ thanh môn
16
‐ Liệt dây thanh
‐ Hẹp hạ thanh môn
‐ U nhú thanh quản
‐ Co thắt thanh quản do
hạ Ca++
Mắc phải

17. 4.
tiếp cận chẩn đoán

18. Đánh giá nhanh ban đầu
 Đánh giá nhanh để xác định tình trạng bệnh nhân cần can
thiệp cấp cứu
 Hội chứng xâm nhập
 Sốc phản vệ
 Tri giác, sinh hiệu, độ bão hòa oxy máu, mức độ tắc nghẽn
đường thở trên, mức độ thở gắng sức, theo dõi sát khả
năng xấu đi nhanh của bệnh nhân
18

19. Đánh giá nhanh ban đầu
‐ Sau khi đánh giá nhanh tình trạng trẻ, trẻ ổn định, ta tiến
hành thăm khám và làm các xét nghiệm cần thiết
19

20. Hỏi Bệnh sử
 Tuổi khởi phát
 Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ: rối loạn bẩm sinh như mềm sụn
thanh quản, nhuyễn khí quản, vòng mạch
 Trẻ sơ sinh, trẻ mới biết đi: Croup là nguyên nhân phổ
biến nhất; dị vật, viêm nắp thanh môn
 Trẻ trong độ tuổi đi học: áp xe quanh amidan, rối loạn
chức năng dây thanh (thở rít, khó thở tái phát)
 Mọi lứa tuổi: sốc phản vệ, viêm khí quản do vi khuẩn
20

21. Hỏi Bệnh sử
 Thời gian khởi phát
 Cấp/ bán cấp: croup (thường sau nhiễm trùng hô hấp
trên); viêm nắp thanh môn, viêm khí quản do vi khuẩn
(sốt, tiến triển nhanh, cần chú ý các triệu chứng tắc
nghẽn đường hô hấp đột ngột)
 Cấp tính, đột ngột: hít dị vật, sốc phản vệ (không sốt)
 Tái phát/ ngắt quãng: co thắt thanh quản, hạ Ca++, u
 Mãn 21

22. Hỏi Bệnh sử
 Triệu chứng kèm theo
 Sốt: viêm nắp thanh môn, áp xe quanh amidan, áp xe thành sau
họng, viêm khí quản; croup (sốt nhẹ)
 Chảy nước dãi: kèm nghẹt giọng, khó nuốt thường gặp trong áp
xe thành sau họng, viêm nắp thanh môn, dị vật, u chèn ép thực
quản
 Ho: hầu như xuất hiện trong croup
 Giọng nói: viêm dây thanh, liệt dây thanh, áp xe thành sau họng,
áp xe quanh amidan, viêm nắp thanh môn
 Thở rít liên quan bữa ăn: rối loạn chức năng nuốt, TNDDTQ, rò
KQ
 Phát ban: phản vệ (cấp tính kèm các triệu chứng của dị ứng)
‐
22

23. Hỏi Bệnh sử
 Hoàn cảnh khởi phát (chơi đồ chơi, bú, khóc,...)
 Tư thế (nằm sấp, nằm ngửa, ngồi,...)
 Mức độ nghiêm trọng
 Triệu chứng có tăng lên không?
 Tiền căn bản thân, gia đình: trước sinh, chu sinh, tiền
căn bệnh lý và nhập viện, dị ứng
‐
23

24. Khám thực thể
1. Khám tổng thể: cân nặng, chiều cao, đánh giá tăng trưởng
‐ Chậm tăng trưởng có thể gợi ý tình trạng mạn tính
‐ Sụt cân nhanh gợi ý tình trạng cấp như nhiễm trùng
‐ Béo phì là yếu tố nguy cơ của ngưng thở khi ngủ
24

25. Khám thực thể
2. Da và tứ chi
‐ U máu ngoài da gợi ý có u máu trong đường thở
‐ Đốm cafe của u sợi thần kinh vùng đầu và cổ, có thể liên
quan đến đường thở
‐ Sưng hạch bạch huyết gợi ý nhiễm trùng hoặc khối u chèn
ép đường thở
‐ Ngón tay dùi trống gợi ý bệnh tim bẩm sinh tiềm ẩn hoặc
giãn phế quản
25

26. ‐ U máu ngoài da kèm thở rít gợi ý
có u máu trong đường thở

27. Khám thực thể
3. Đầu, mắt, tai, mũi, họng
‐ Kích cỡ lưỡi, hàm dưới, bất thường sọ mặt
‐ Sẹo mổ cũ phần trên ngực, cổ có thể gợi ý tiền sử phẫu
thuật gây liệt dây thanh hoặc hẹp khí quản, hẹp hạ thanh
môn
‐ Phù nề vùng cổ kèm sốt gợi ý áp xe thành sau họng hoặc
áp xe amidan
27

28. Khám thực thể
4. Hô hấp
‐ Nhịp thở quan sát khi nghỉ và sau vận động
‐ Tím tái, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực
‐ Trẻ viêm nắp thanh môn thường ngồi tư thế "tripod” hoặc
"sniffing”. Tư thế này cũng thường gặp ở trẻ suyễn nặng
hoặc hẹp đường thở. Trẻ sơ sinh thường ngửa cổ ra sau để
thở
28

29. Khám thực thể
29
‐ Tư thế “kiềng ba chân” (tripod)
trong viêm nắp thanh môn

30. Khám thực thể
5. Nghe tim, phổi
‐ Nghe ở vùng miệng và vùng cổ để xác định nguồn gốc tiếng thở rít
‐ Thường nghe ở thì hít vào, nghe rõ nhất ở vùng trước cổ
+ Thở rít thì hít vào đơn độc thường thấy ở hẹp phía trên nắp thanh môn
(ngoài lồng ngực)
+ Thở rít thì thở ra thường do hẹp đường thở phía trong lồng ngực
+ Thở rít hai thì gợi ý tắc nghẽn nặng hoặc cố định ở bất kỳ vị trí nào của
đường thở, hoặc tắc ở vị trí giữa nắp thanh môn và hạ thanh môn
+ Tắc nghẽn vùng mũi, hầu họng, tạo nên tiếng ngáy, có thể nghe ko
cần dùng ống nghe
30

31. 31
Nguyên nhân Tuổi khởi phát Thở rít
thì hít
vào
Thở rít
thì thở
ra
Sốt Tái
phát
Triệu chứng
khác
SS 6-24th 3-5t Đi
học
Thành
niên
Cấp/ Bán cấp
Croup do VR x x + +/- URI, sốt , ho,
khan tiếng
Croup do co thắt x x + x URI nhẹ, về
đêm, ko liên
tục
Viêm phế quản do
VK
x x x + +/- + CC, tiền triệu
URI
Viêm nắp tm x x x + + Tiến triển
nhanh, khó
nuốt, chảy
nước dãi,
nghẹt giọng,
ko nằm thẳng
Áp xe thành sau
họng
X X +/- + Khó nuốt,
nghẹt giọng

32. 32
Nguyên nhân Tuổi khởi phát Thở rít
thì hít
vào
Thở rít
thì thở
ra
Sốt Tái
phát
Triệu chứng
khác
SS 6-24th 3-5t Đi
học
Thành
niên
Áp xe quanh amd X X X +/- + Viêm amd,
viêm họng
trước đó
RLCN dây thanh X X + x Đợt khó thở
và thở rít cấp;
khó phát âm
Dị vật X X + +/- Đột ngột
Sốc phản vệ X X X X + +/- Mề đay, khó
thở, nôn, khò
khè
Bỏng đường thở X X X X + +/-
Sau rút NKQ X X X X +
Điều trị hạ thân
nhiệt
X X Sau đặt NKQ
kéo dài

33. 33
Nguyên nhânUR Tuổi khởi phát Thở rít
thì hít
vào
Thở rít
thì thở
ra
Sốt Tái phát Triệu chứng
khác
SS 6-24th 3-5t Đi
học
Thành
niên
Mạn
Bất thường bẩm sinh X X +/- +/-
Liệt dây thanh X X x X X + +/- thở rít, shh,
giọng nói, tiếng
khóc có thể bình
thường
Hẹp hạ thanh môn X X X X X + Chấn thương,
sau đặt NKQ,
DTBS
U X X X X X +/- +/- Tùy vị trí u,
thường trong LN
nên thường thở
rít thì thở ra
U nhú đường hh tái
phát (u nhú thanh
quản)
X X + +/- X Thở rít mãn tính/
tiến triển, khàn
giọng, tiếng khóc
yếu, ho
Co thắt thanh quản do
hạ Ca++
X X +/- x Ko liên tục/ mãn
tính/ cấp tính

34. Cận lâm sàng
1. Công thức máu, Sinh hóa máu với các chỉ số gợi ý tình
trạng viêm, nhiễm khuẩn
34

35. Cận lâm sàng
2. X Quang cổ
- Áp xe thành sau họng: XQ cổ nghiêng cho thấy cột sống
mất độ cong sinhh lý; khoảng sau họng lớn hơn độ dày
thân sống ở C2 hoặc C3 (bình thường bằng khoảng ½)
35

36. Cận lâm sàng
36
Áp xe thành sau họng

37. Cận lâm sàng
37
2. X Quang cổ
- Viêm thanh khí phế quản:
XQ cổ thẳng: dấu hiệu “nóc
nhà thờ” (steeple sign), XQ
cổ nghiêng: giãn rộng vùng
hạ hầu
- Khó phân biệt được với
viêm nắp thanh môn

38. Cận lâm sàng
2. X Quang cổ
- Viêm thanh khí phế quản:
XQ cổ thẳng: dấu hiệu “nóc
nhà thờ” (steeple sign), XQ
cổ nghiêng: giãn rộng vùng
hạ hầu
- Khó phân biệt được với
viêm nắp thanh môn
38

39. Cận lâm sàng
2. X Quang cổ
- Viêm nắp thanh môn:
XQ cổ nghiêng: phù nề
nắp thanh môn và nếp
gấp thanh quản, dấu
“thump sign”. Độ nhạy
thấp, khoảng 70% bệnh
nhân có hình ảnh XQ
bình thường
39

40. Cận lâm sàng
2. X Quang ngực thẳng
- Hình ảnh hạch, khối u
trung thất, vòng mạch, dị
vật.
- Dấu hiệu gợi ý dị vật:
xẹp phổi, đẩy lệch trung
thất, dị vật cản quang
40
Dị vật đuôi bút bi gây xẹp phổi

41. XQ gợi ý vòng mạch
41

42. 42
X quang và nội soi thực quản
ở trẻ 16 tháng, tiền sử thở rít
trong 3 tháng (ERS journals)

43. Cận lâm sàng
3. Chụp vi tính cắt lớp
- Viêm mô tế bào thành sau họng
- Lớn hạch bạch huyết
- Khối u
- Vòng mạch
- Nhuyễn khí quản
Chụp CT scan dựng hình ngực có thể xác định cấu trúc rõ
hơn của đường thở
43

44. 44
Viêm mô tế bào thành sau họng Vòng mạch gây chèn ép khí quản

45. Cận lâm sàng
4. Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA)
- Nghi ngờ vòng mạch sau khi chụp X Quang
45

46. Cận lâm sàng
5. Chụp thực quản cản quang
- Rối loạn chức năng nuốt
- Vòng mạch
- Khối u chèn ép
46

47. Cận lâm sàng
4. Đo chức năng hô hấp
 Thường thực hiện trẻ trên 6 tuổi
 Chỉ định trong trường hợp thở rít mạn tính và không liên
tục mà vị ví hoặc bản chất tắc nghẽn không xác định
được trên X Quang
 Gồm 3 dạng tắc nghẽn:
• Tắc nghẽn ngoài lồng ngực
• Tắc nghẽn trong lồng ngực
• Tắc nghẽn đường hô hấp trên cố định
47

48. Cận lâm sàng
48
Các dạng đường cong lưu
lượng thể tích trong các dạng
tắc nghẽn đường hô hấp

49. Cận lâm sàng
5. Nội soi mũi họng, thanh quản, phế quản: có thể chẩn
đoán xác định nguyên nhân thở rít
- Phát hiện và loại bỏ dị vật
- Kiểm tra các bất thường trong đường thở và cấu trúc
đường thở
- Thường chỉ định trong trường hợp thở rít mạn tính hoặc
tái lại
49

50. 50

51. 51
Màng nhầy kết dính trong khí quản trong viêm khí phế quản do vi khuẩn

52. 52
BG Ths.BSCK2 Khúc Văn Lập

53. 5.
điều trị

54. Điều trị
1. Điều trị cấp cứu: trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn
đường thở hoặc nguy cơ bệnh tiến triển nhanh
• Vỗ lưng ấn ngực, Hemlich, nội soi cấp cứu
• Adrenalin
• Đặt NKQ
• Mở khí quản cấp cứu
• Hút đàm nhớt
2. Điều trị theo nguyên nhân
54

55. Tài liệu tham khảo
‐ Diana R Quintero, MD, Khoulood Fakhoury, MD - Assessment of stridor in
children
55

56. 56
Xin chân thành cảm ơn!