hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34

1. LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

2. NỘI DUNG
1. Đặt vấn đề
2. Mục tiêu nghiên cứu
3. Tổng quan tài liệu
4. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
5. Kết quả và bàn luận
6. Kết luận và kiến nghị
2

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
3

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
4
NP Mc Murray
SY Park
(2008)
ĐK 4
dải
7,2mm
T.T.Hữu
(2006)
ĐK 4
dải
7,2mm
• ĐK chập đôi
• 7,5mm
Phạm
Quang
Vinh
(2016)

5. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ảnh hưởng của đường kính mảnh ghép:
 Magnussen (2012): những mảnh ghép với
đường kính ≤ 8mm có nguy cơ cao phải mổ
tái tạo lại sớm
 Mariscalco (2013): chỉ số chức năng khớp
gối sau mổ thấp với mảnh ghép ≤ 8mm
 Park SY (2013): tỉ lệ thất bại tăng với mảnh
ghép < 8mm
5
ĐƯỜNG KÍNH

6. ĐẶT VẤN ĐỀ
6
Tăng đường kính
4 dải  5 dải gân chân ngỗng
Chập 2  Chập 3 gân mác dài
?
?
còn phù hợp ?

7. ĐẶT VẤN ĐỀ
7
Dự đoán kích thước mảnh ghép
trước mổ
Lựa chọn
mảnh ghép
Phương pháp
cố định
?

8. ĐẶT VẤN ĐỀ
8
• ĐK = CC ×0.052 - 1.07Celiktas
• CD = –12.79 + (1.557 × chiều dài chân)
• ĐK = 4.80+(0.07×CN) + (0.21×chiều dài chân)
Schwartzberg
• ĐK = 2.4 + 0.03 x CCTuman
• ĐK = 4.5 + 0.02 x CCThomas
• Có sự tương quan
• Không giống nhau
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu?

9. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
9
NP Mc Murray
Chiều dài, Đường kính
Cơ thon + bán gân
4 dải 5 dải
Bán gân
Chập 4
Mác dài
Chập đôi Chập ba

10. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
10
Yếu tố nhân trắc
Tuổi, Giới
Cân nặng
Chiều cao
BMI
Vòng đùi
chiều dài xương đùi
Vòng cẳng chân
chiều dài cẳng chân
Chiều dài &
Đường kính

11. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
11

12. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tổn thương dây chằng
Sự phát triển của các mảnh ghép:
1. Mảnh ghép tự thân
2. Mảnh ghép đồng loại
3. Dây chằng tổng hợp
12

13. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
13
Dây chằng chéo trước
Scott và Insall
• Dài 38 mm
• ĐK 10 mm
Trang Mạnh Khôi
• Dài 28,4 mm
• ĐK 7,4 mm
Yêu cầu tối thiểu
CD ≥ 80mm
ĐK ≥ 7mm
Yêu cầu lý tưởng
ĐK ≥ 8mm

14. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Gân cơ thon + bán gân : 5 dải
14
?
?

15. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
gân mác dài: kích thước
15
• Dài: 42 cm
• Tiết diện: 37mm2 (3,4mm)
Pearsall
• Chiều Dài: 20,5 cm
Đỗ Phước
Hùng
• ĐK chập đôi 7,5 mm
Phạm Quang
Vinh

16. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế
nghiên cứu
Hàng lọat ca
Đối tượng
nghiên cứu
tái tạo dây
chằng khớp gối
bằng mảnh
ghép tự thân
16

17. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (2)
Tiêu chí chọn mẫu
• Mổ tái tạo dây chằng
vùng gối có sử dụng
gân cơ chân ngỗng
và/hoặc gân cơ mác
dài làm mảnh ghép
Tiêu chí loại trừ
• Chấn thương hay bệnh
lý gây biến dạng, ngắn
chi, rối loạn dinh
dưỡng.
• bị đứt hay lấy không
hết gân.
• gân bị dị dạng, bất
thường khi bộc lộ
17

18. Liệt kê và định nghĩa biến số
18
Chỉ số nhân trắc
Tuổi
Giới
Chiều cao
Cân nặng
BMI

19. Liệt kê và định nghĩa biến số
Loại biến Định nghĩa Đo lường
Chiều dài
xương đùi
Định lượng Chiều dài đo từ mấu chuyển
lớn đến lồi cầu ngoài xương
đùi chân lấy gân
cm
Chu vi vòng
đùi
Định lượng Đo từ vị trí 10 cm phía trên cực
trên bánh chè chân lấy gân
cm
Chiều dài
cẳng chân
Định lượng Chiều dài đo từ mâm chày
trong đến mắt cá trong chân
lấy gân mác dài
cm
Chu vi cẳng
chân
Định lượng Đo từ vị trí 20 cm phía trên mắt
cá trong chân lấy gân
cm
19

20. Liệt kê và định nghĩa biến số
Loại biến Định nghĩa Đo lường
Chiều dài
mảnh ghép
Định lượng
Đo chiều dài giữa hai đầu
mảnh ghép khi căng
cm
Đường kính
mảnh ghép
Định lượng
Đường kính của ống hình trụ
nhỏ nhất mà mảnh ghép có thể
đi qua hết chiều dài một cách
trơn tru
mm
20

21. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Thu thập thông tin
 Tuổi
 Giới
Đo các chỉ số nhân trắc
 Cân nặng
 Chiều cao
 Chiều dài xương đùi, cẳng chân
 Chu vi vòng đùi, cẳng chân
21

22. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
22

23. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
23
Lấy gân
Đo kích thước các
mảnh ghép
 Chập hai mác dài
 Chập ba mác dài
 4 dải chân ngỗng
 5 dải chân ngỗng
 Chập 4 bán gân

24. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
24

25. Dụng cụ:
25

26. KẾT QUẢ
26

27. Kết quả
27
157 BN
76 Mác dài
1 BN
2 bên
71 BN
1 bên
3 BN
2 loại
86 cơ thon
+ bán gân
82 BN
1 bên
1 BN
2 bên

28. Kếtquả
28
KÍCH THƯỚC CÁC MẢNH GHÉP
Mảnh ghép ĐK (mm) CD (cm)
Gân chân
ngỗng
4 dải 6,9 ± 0,64 10,8 ± 0,9
5 dải 7,4 ± 0,67 8,45 ± 0,5
Chập 4 bán gân 7,3 ± 0,7 6,32 ± 0,5
Gân mác dài
Chập đôi 7,2 ± 0,6 12,0 ± 0,81
Chập ba 8,3 ± 0,8 7,93 ± 0,51

29. Kếtquả
29
SỰ TƯƠNG QUAN: Gân chân ngỗng
Yếu tố
CHIỀU DÀI ĐƯỜNG KÍNH
4 dải 5 dải Chập 4 4 dải 5 dải Chập 4
CN 0,3923 0,3853 0,4306 0,3831 0,3691 0,3333
CC 0,4908 0,5291 0,5501 - 0,2418 0,2337
BMI - - - 0,3395 0,3048 0,2668
CDXĐ 0,6169 0,5875 0,6064 - - -
CDCC 0,6018 0,5471 0,5708 - - -
CVVĐ - 0,2251 0,2887 0,2771 0,2654 0,2165
CVCC - - - 0,2444 0,2302 -
cân nặng (CN), chiều cao (CC), chỉ số khối cơ thể (BMI), chiều dài xương đùi
(CDXĐ), chu vi vòng đùi (CVVĐ), chiều dài cẳng chân (CDCC) và chu vi cẳng
chân (CVCC)

30. Sự tương quan 2 yếu tố: CD 4 dải
30
Kếtquả
Yếu tố Hệ số hồi quy Trị số P từng yếu tố
CN và CC CN: 0,013
CC: 0,054
CN: 0,3
CC: 0,0015
CN và CDXD CN: 0,015
CDXD: 0,21
CN: 0,1312
CC: < 0,0001
CN và CDCC CN: 0,017
CDCC: 0,24
CN: 0,08
CC: < 0,0001
> 0,05

31. Sự tương quan: 5 dải
31
Kếtquả
Yếu tố liên
quan (X)
CD mảnh ghép 4 dải (Y) Trị số P R2
CN Y = 6,6913 + 0,02838 X <0,0001 0,1484
CDXĐ Y = 2,0151 + 0,1668 X 0,0405 0,3451
CDCC Y = 2,2578 + 0,1810 X 0,03 0,2994
Yếu tố liên
quan (X)
ĐK mảnh ghép (Y) Trị số P R2
CN Y = 5,7346 + 0,02731 X <0,0001 0,1365
BMI Y = 5,5802 + 0,08126 X <0,0001 0,09476

32. Sự tương quan chập 4 bán gân
32
Kếtquả
CDchập4 (cm) = 0,9419 + 0,012 x CN(kg) + 0,1202 x CDXĐ(cm)
CN (P = 0,0394), CDXĐ (P < 0,0001), R2 = 0.3849
Yếu tố (X) ĐK chập 4 (Y) Trị số P R2
CN Y = 5,6605 + 0,02653 X <0,0001 0,1111
BMI Y = 5,5811 + 0,07584 X <0,0001 0,07116

33. Kếtquả
33
SỰ TƯƠNG QUAN: Gân mác dài
Yếu tố
CHIỀU DÀI ĐƯỜNG KÍNH
Chập đôi Chập ba Chập đôi Chập ba
CN 0,3037 - 0,3717 0,4198
CC 0,4307 0,349 0,4914 0,5239
BMI - - - -
CDXĐ 0,5005 0,3883 0,4651 0,4296
CDCC 0,3653 0,2984 0,4327 0,4275
CVVĐ 0,2271 - - -
CVCC - - - -

34. Sự tương quan chập 2 mác dài
34
Kếtquả
CDchập2(cm) = 3,6852 + 0,1028xCVCC(cm) + 0,1242xCDXĐ(cm)
Với CVCC (P = 0,038) và CDXĐ (P = 0,049); R2 = 0,2523; n = 33 (nữ)
Yếu tố (X) ĐK chập đôi (Y) Trị số P R2
CDXĐ Y = 2,5031 + 0,1233 X 0,0196 0,2163
CDCC Y = 3,1141 + 0,1208 X 0,0026 0,1872

35. Sự tương quan chập 3 mác dài
35
Kếtquả
CD chập 3 (cm) = 4,456 + 0,09045 CDXĐ (cm)
Với P < 0,0001, R2 = 0,1508, n = 76
ĐK chập ba gân mác dài R2
ĐK(mm) =2,7579 + 0,02282 x CN(kg) + 0,1074 x CDXĐ(cm)
0,2478
Với CN (P=0,0156); CDXĐ (P=0,0103)
ĐK(mm) = 3,0411 + 0,02296 x CN(kg) + 0,1123 x CDCC(cm)
0,2415
Với CN (P=0,0149); CDCC (P=0,0108)

36. Sự tương quan chập 3 mác dài
36
• Nữ, 36 tuổi, nội trợ
• Đứt DCCT sử dụng gân mác dài làm mảnh ghép
Kếtquả

37. Sự tương quan chập 3 mác dài
37
Kích thước mảnh ghép Dự đoán
CD chập đôi (cm) 11,489
ĐK chập đôi (mm) 7,189
CD chập ba (cm) 7,893
ĐK chập ba (mm) 8,003
Thực tế Sai số
12 0,51
7 0,189
8 0,107
8 0,003
Kếtquả
ĐKchập3(mm) =2,7579 + 0,02282 x CN(kg) + 0,1074 x CDXĐ(cm)

38. BÀN LUẬN
38

39. Sự tương quan: tuổi
Kích thước Hệ số tương quan R Trị số P
CD 4 dải -0,1868 0,0851
> 0,05
ĐK 4 dải -0,01143 0,9168
CD 5 dải -0,2271 0,355
ĐK 5 dải -0,0473 0,6654
CD chập 4 -0,1954 0,0714
ĐK chập 4 0,01283 0,9067
CD chập đôi -0,1527 0,1879
ĐK chập đôi -0,1041 0,3707
CD chập ba -0,1658 0,1523
ĐK chập ba -0,07442 0,5229
39
Bànluận

40. Sự tương quan: giới
ĐK Mảnh ghép Nam Nữ P
4 dải chân ngỗng 6,96 ± 0,62 6,59 ± 0,60
5 dải chân ngỗng 7,5 ± 0,64 7,1 ± 0,69
Chập 4 bán gân 7,4 ± 0,67 6,9 ± 0,70
Chập 2 mác dài 7,49 ± 0,51 6,91 ± 0,51
Chập 3 mác dài 8,64 ± 0,70 7,78 ± 0,63
40
Bànluận
• 50 BN
• 7,9 và 7,3 mm
Treme (2008)
• 132 BN
• 7,64 và 7,07 mm
Boisvert (2011)
• 119 BN
• 8,17 và 7,52 mm
Schwartzberg
(2008)
<0,05

41. Gân chân ngỗng: Đường kính 4 dải
Nghiên cứu Dân số nghiên cứu Đường Kính (mm) P
Schwartzberg (2008) Mỹ 7,88
P < 0,05
Thomas (2012) Anh 8,00
Celiktas (2012) Thổ Nhĩ Kì 8.17
Pereira (2015) Brazil 8,03
SY Park (2012) Hàn Quốc 7,2
P > 0,05Trương T. Hữu (2006) Viêt Nam 7,25
Chúng tôi
Việt Nam
(n=86)
6,9 ± 0,64
41
Bànluận
< 7mm

42. Gân chân ngỗng: chiều dài 4 dải
Chúng tôi
(2016)
10,8 ± 0,9
cm
Schwartzberg
(2008)
12,76
cm
Mĩ
(n=119)
Reboonlap
(2012)
12,1 cm
Nam,
Thái Lan
Đ.P.Hùng (2004)
T.T.Hữu (2006)
khoảng
9cm
42
Bànluận
Yêu cầu tối thiểu
8cm, 7mm
Dư Chiều dài
thiếu Đường kính

43. Gân chân ngỗng: 5 dải
Mảnh
ghép
Đường Kính (mm) Chiều Dài (cm)
Trung
bình
Nam Nữ
Trung
bình
Nam Nữ
5 dải 7,4 7,5 7,1 8,45 8,54 8,2
43
Bànluận
> 7mm > 8cm
Phù hợp yêu cầu tối thiểu

44. Gân chân ngỗng: 5 dải
1mm
0,5mm
0
5
10
15
20
25
5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5
1mm 0,5mm
44
Bànluận

45. Gân chân ngỗng: 5 dải
45
Bànluận

46. Gân bán gân: chập 4
Mảnh ghép
Đường kính Chiều dài
TB (mm) P TB (cm) P
4 dải chân ngỗng
6,9 < 0,001 10,8 < 0,0001
Chập 4 bán gân 7,3 ± 0,7 6,32 ± 0,5
46
Bànluận
• 5,5 cm
• lồng PEEK
Calas
(2012)
Dụng cụ
cố định

47. Gân bán gân: chập 4
47
Bànluận

48. Gân mác dài
Mảnh ghép
ĐK (mm) CD (cm)
TB P TB P
4 dải chân ngỗng 6,9
<0,01
10,8
<0,01
Chập đôi mác dài 7,2 12,0
Chập ba mác dài 8,3 7,93
48
Bànluận

49. Gân mác dài
49
Bànluận
0,5mm
1mm
1,5mm
0
5
10
15
20
25
5,5 6 6,5 7 7,5 8 9
Độ tăng ĐK chập 3 so với chập 2

50. Gân mác dài chập ba
50
Bànluận
ĐK
CD (số mảnh ghép)
< 8cm ≥ 8cm
< 7mm 2 0
≥ 7mm 22 52
< 8mm 8 7
≥ 8mm 16 45

51. Gân mác dài chập ba
51
Bànluận

52. Sự tương quan CD 4 dải gân chân ngỗng
52
Bànluận
Schwartzberg
(2008)
Chúng tôi
(2016)
P
Cân nặng 0,4376 0,3923 0,7
Chiều cao 0,5750 0,4908 0,41
Chiều dài chân 0,7343
Chiều dài xương đùi 0,6169
Chiều dài cẳng chân 0,6018

53. Sự tương quan: ĐK 4 dải gân chân ngỗng
53
Bànluận
Schwartzberg
(2008)
Treme (2008)
Chúng tôi
(2016)
P
Cân nặng 0,5118 0,64 0,3831 0,026
Chiều cao 0,3903 0,46 -
BMI - 0,16 0,3395
Chiều dài chân 0,4177 0,67 -
CVVĐ 0,3447 0,56 0,2771
CVCC - - 0,2444

54. Sự tương quan: 4 dải
54
Bànluận
 ĐK 4 dải (mm) = 5,1673 + 0,02736 x CN (kg)
 ĐK 4 dải (mm) = 4,8952 + 0,08659 x BMI
 CD 4 dải(cm) = 1,5525 + 0,2388 x CDXĐ(cm)
• ĐK < 7 mm
• CD < 8cm
• BMI < 18,5
• CN < 48kg
• CDXĐ < 30cm

55. Hạn chế
55
Bànluận
Chọn bệnh ngẫu nhiên
Tỉ lệ nam nữ
Khảo sát yếu tố vận động thể thao
Sai số khi đo đường kính mảnh ghép
Cách lấy gân khác nhau

56. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
56

57. Kết luận (1)
57
• ĐK 4 dải cơ thon + bán gân là nhỏ nhất
• Về kích thước, 4 dải cơ thon + bán gân và chập đôi
mác dài dư CD mà thiếu ĐK nên không phù hợp làm
mảnh ghép tái tạo DCCT
• 5 dải gân cơ thon + bán gân và chập ba gân mác
dài phù hợp hơn về kích thước để làm mảnh ghép tái
tạo DCCT. Chập ba gân mác dài là lý tưởng nhất
• Chập 4 gân bán gân có ĐK tốt và bảo tồn được gân
cơ thon, nhưng cần phương tiện cố định phức tạp
hơn.

58. Kết luận (2)
58
- Nữ giới: mảnh ghép có ĐK nhỏ
- Gân chân ngỗng:
 CN và BMI tương quan với ĐK mảnh ghép
 CN và CDXĐ tương quan với CD mảnh ghép
- Gân mác dài
 CN và CDXĐ tương quan với ĐK mảnh ghép
 CDXĐ và CVCC tương quan với CD mảnh ghép

59. Kiến nghị
• BN nữ, cân nặng dưới 48 kg, BMI dưới 18,5, CDXĐ
< 30 cm: không lấy gân bán gân + cơ thon.
• Sử dụng mảnh ghép chập 3 gân mác dài và 5 dải
gân chân ngỗng
• Dùng mảnh ghép chập 4 gân bán gân để bảo tồn
gân cơ thon, trong điều kiện có kĩ thuật cố định phù
hợp.
59