Hội nghị khoa học kỹ thuật lần 34 đại học y dược 2017

1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG DÂY
CHẰNG TRƯỚC NGOÀI Ở KHỚP GỐI
Người hướng dẫn: PGS.TS.BS ĐỖ PHƯỚC HÙNG
Người thực hiện: BSNT. LÊ ĐÌNH KHOA
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

2. NỘI DUNG
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
III. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
IV. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
V. KẾT QUẢ
VI. BÀN LUẬN
VII.KẾT LUẬN

3. ĐẶT VẤN ĐỀ

4. • Majewski et al (2006) khảo sát gần
20.000 chấn thương thể thao: 40%
ở gối.
trong đó tổn thương ACL gần 50%
Bollen (2000): Epidemiology of knee
injury: diagnosis and triage

5. Phẫu thuật tái tạo ACL:
• Phục hồi tốt sự mất vững trước sau của gối
• Không phục hồi hoàn toàn mất vững xoay của gối
 tỉ lệ vận động viên trở về hoạt động thể thao chuyên nghiệp
như trước chấn thương dưới 50 %

6. Cleas (2013)
Dây chằng trước ngoài –
anterolateral ligament
(ALL).
• ALL hiện diện 40/41 (97%)
• Mỏm trên lồi cầu ngoài 
trước ngoài mâm chày

7. Cleas et al (2013)
• Khảo sát trên 10 gối tươi chia làm 2 nhóm
• Chia làm 2 nhóm: - Cắt AM  Cắt PL  Cắt ALL.
- Cắt ALL  Cắt PL  Cắt AM.
• Đo độ xoay trong gối và pivot shift test ban đầu và sau mỗi lần
cắt.

9. Cleas et al (2013)
 Kết luận:
 ALL là cấu trúc giữ vững chống xoay trong gối quan trọng.
 Tổn thương cả ALL và ACL là cần thiết để pivot shift độ 3
 Tổn thương riêng rẽ ACL chỉ biểu hiện pivot shift độ 1

10. Cấu trúc dây chằng bên trong
khớp như dây chằng chéo trước
có thể giữ vững xoay trong của
khớp gối?
?

11. • Vậy thực sự có sự tồn tại dây chằng trước ngoài (ALL) ở gối?
• Chức năng của ALL?
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG DÂY CHẰNG
TRƯỚC NGOÀI Ở KHỚP GỐI

12. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ hiện diện dây chằng
trước ngoài ở gối
• Kích thước
• Diện bám
• Mối liên quan với các mốc giải phẫu
2. Xác định đặc điểm giải phẫu dây
chằng trước ngoài
3.Xác định chức năng chống xoay
trong gối của dây chằng trước ngoài
ở gối trên mô hình thực nghiệm

13. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

14. PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

16. • 1879 Paul Segond: hình
ảnh bong điểm bám vị trí
trước ngoài mâm chày khi
gối chịu lực xoay trong quá
mức.
• Hiện diện cấu trúc sợi
giống dây chằng đến bám
vào
 Gãy kiểu Segond.

17. • Hughston (1976), Wood (1979), Goldman (1988), Campos
(2011).. gãy kiểu Segond xảy ra kèm với tổn thương ACL
 gãy Segond là dấu hiệu bệnh lý tổn thương ACL.
• Hiện diện cấu trúc sợi giống dây chằng bám vào vùng này.

18. Hughston (1976): Classification of knee ligament instabilities
MIDDLE THIRD LATERAL CAPSULAR LIGAMENT

19. Johnson (1979) và Dietz (1986)
LATERAL CAPSULAR LIGAMENT

20. Vincent (2012)
ANTEROLATERAL LIGAMENT (ALL)
• ALL hiện diện 40/40 gối
• Quan sát trên mô học: Cấu trúc sợi mô
liên kết đặc bao quanh bởi màng hoạt
dịch # cấu trúc dây chằng

21. Cleas (2013)
Cleas et al (2013): dây chằng
trước ngoài – anterolateral
ligament (ALL).
• ALL hiện diện 40/41 (97%)
• Mỏm trên lồi cầu ngoài – trước
ngoài mâm chày giữa chỏm
mác và lồi củ Gerdy
• Chiều dài 41 mm
• Chiều rộng 6,7 mm

22. NHẬN XÉT
Dây chằng trước ngoài – anterolateral ligament (ALL)
• Là một cấu trúc giải phẫu hiện diện tương đối hằng định ở gối.
• Mỏm trên lồi cầu ngoài  trước ngoài mâm chày.

23. Cleas et al (2013)
 Kết luận:
 ALL là cấu trúc giữ vững chống xoay trong gối quan trọng.

24. Parsons (2015)

25. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

26. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Mô tả hàng loạt ca
Thiết kế
nghiên cứu
• Phần mềm STATA 12
Phân tích số
liệu
• Word 2010
Trình bày số
liệu

27. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
• Là phần chân cắt cụt từ 1/3 dưới đùi trở lên tại bệnh viên
Chợ Rẫy do tắc mạch hoặc do chấn thương.
Tiêu chuẩn loại trừ
• Có bằng chứng tổn thương các cấu trúc giải phẫu của gối
khi phẫu tích.
• Có các dấu hiệu dị dạng.
• Có bằng chứng can thiệp phẫu thuật.
• Có bằng chứng của u bướu, viêm nhiễm, thoái hóa làm biến
đổi cấu trúc của gối

28. CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU
• Dao phẫu thuật số 11,15
• Kéo Metzenbaum
• Kẹp Kelly loại nhò
• Kẹp phẫu tích
Dụng cụ phẫu tích:
• Thước thẳng
• Thước caliper
Dụng cụ đo đạc:
Dụng cụ đo độ xoay trong
gối

29. Công cụ nghiên cứu (tt)

30. Công cụ nghiên cứu (tt)
Ê tô kẹp đùi các tư thế gối 0, 30, 60, 90 độ

31. Công cụ nghiên cứu (tt)
Dụng cụ đo độ xoay trong gối: Giày
ôm chân, thước đo độ, kim chỉ độ

32. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
Bước 1: Thu thập thông tin mẫu phẫu tích
Bước 2: Phẫu tích
Bước 3: Thu thập số liệu giải phẫu
Bước 4: Đo độ xoay trong gối

33. BƯỚC 1: THU THẬP THÔNG TIN
• Gối trái hay phải
• Tuổi
• Giới
• Chẩn đoán
• Số hồ sơ

34. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
Bước 1: Thu thập thông tin mẫu phẫu tích
Bước 2: Phẫu tích
Bước 3: Thu thập số liệu giải phẫu
Bước 4: Đo độ xoay trong gối

35. BƯỚC 2: PHẪU TÍCH
• Gối đặt nằm nghiêng, mặt ngoài hướng
lên trên.
• Rạch da hình chữ nhật mặt ngoài gối với
cạnh trên và dưới cách khe khớp gối
khoảng 10cm, cạnh sau là đường dọc
giữa sau khớp gối.
• Lột bỏ dải chậu chày từ sau ra trước và ra
khỏi chỗ bám ở lồi củ Gerdy, bộc lộ các
cấu trúc sâu hơn như dây chằng trước
ngoài, dây chằng bên ngoài và gân cơ
khoeo.

36. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
Bước 1: Thu thập thông tin mẫu phẫu tích
Bước 2: Phẫu tích
Bước 3: Thu thập số liệu giải phẫu
Bước 4: Đo độ xoay trong gối

37. BƯỚC 3: THU THẬP SỐ LIỆU GIẢI PHẪU
A. Xác định sự hiện diện của dây chằng trước ngoài ở gối:

38. Mô học
• Mẫu dây chằng trước ngoài
• Mẫu bao khớp
• Mẫu bao khớp tại điểm bám ALL
ở lồi cầu đùi
• Mẫu đối chiếu: dây chằng bên
mác

39. BƯỚC 3 THU THẬP SỐ LIỆU GIẢI PHẪU
B.Xác định đặc điểm giải phẫu dây chằng trước ngoài
Thu thập số liệu giải phẫu ALL:
 Chiều dài tư thế gối 90 độ, bề dày.
 Bề rộng: các vị trí điểm bám lồi cầu đùi, khe khớp, điểm bám mâm
chày.
 Diện bám lồi cầu đùi: so với mỏm trên lồi cầu ngoài, điểm bám của dây
chằng bên mác, gân cơ khoeo.
 Diện bám mâm chày: khoảng cách trung tâm điểm bám đến mặt khớp,
lồi củ Gerdy, chỏm xương mác.
 Liên quan với sụn chêm ngoài.

41. Diện bám lồi cầu đùi: Xác định vị trí nơi bám tận xương đùi so
với mỏm trên lồi cầu ngoài, so sánh vị trí bám tận dây chằng bên
mác, gân cơ khoeo.

42. Diện bám mâm chày: Xác định vị trí nơi bám tận xương chày bằng cách
đo khoảng cách từ trung tâm điểm bám đến mặt khớp, lồi củ Gerdy,
chỏm xương mác

43. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
Bước 1: Thu thập thông tin mẫu phẫu tích
Bước 2: Phẫu tích
Bước 3: Thu thập số liệu giải phẫu
Bước 4: Đo độ xoay trong gối

44. BƯỚC 4: ĐO ĐỘ XOAY TRONG GỐI

45. Đặt chi lên hệ thống đo độ xoay trong gối.

46. BẢNG KẾT QUẢ
Tư thế gối 0º 30º 60º 90º
A:Độ xoay trong trước
cắt ALL (độ)
Lực kéo (kg)
B:Độ xoay trong sau cắt
ALL (độ)
∆d = B-A

47. KẾT QUẢ

48. KẾT QUẢ
Nam
93%
Nữ
7%
Giới
Nam
Nữ
40%
60% GỐI T
GỐI P
Tuổi:
• Cao nhất: 99
• Thấp nhất: 20
• Trung bình: 67,4
30 gối (7/2015 – 5/2016)

49. KẾT QUẢ - SỰ HIỆN DIỆN ALL (ĐẠI THỂ)

50. KẾT QUẢ - SỰ HIỆN DIỆN ALL (ĐẠI THỂ)
ALL: 29/30 gối
Tỉ lệ 96.66 %

51. KẾT QUẢ - SỰ HIỆN DIỆN ALL (VI THỂ)
Mẫu đối chiếu: dây chằng bên mác (x40) Mẫu ALL (x40)

52. KẾT QUẢ - SỰ HIỆN DIỆN ALL (VI THỂ)
Mẫu ALL (x40)Mẫu bao khớp (x40)

54. KẾT QUẢ - SỰ HIỆN DIỆN ALL (VI THỂ)

55. KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL
Kích thước Trung bình
Chiều dài 40.96 ± 2.61 mm
Bề dày 1,22 ± 0.18 mm
Bề rộng
Lồi cầu đùi 5.58 ± 1.08 mm
Khe khớp 4.37 ± 0.82 mm
Mâm chày 8.13 ± 1.48 mm

56. KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL
DIỆN BÁM LỒI CẦU ĐÙI
So với điểm bám LCL:
• Nằm sau và thấp hơn (22/29)
• Nằm ngang phía sau (7/29)
• Khoảng cách: 4.83 ± 0.74 mm
Đùi
Cẳng
chân

57. KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL
DIỆN BÁM LỒI CẦU ĐÙI
So với điểm bám gân cơ khoeo:
• Nằm sau và thấp hơn
• Khoảng cách: 4.48 ± 0.63 mm
Đùi
Cẳng
chân

58. KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL
DIỆN BÁM LỒI CẦU ĐÙI
So với mỏm trên lồi cầu ngoài:
• Khoảng cách ngang: 5.12 ± 1.26 mm.
• Khoảng cách dọc: 0.1 ± 0.05 mm
Đùi
Cẳng
chân

59. KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL
DIỆN BÁM MÂM CHÀY
Khoảng cách (mm) P
Đến lồi củ Gerdy 20.31 ± 2.23 _
Đến điểm cao nhất chỏm
xương mác
21.06 ± 2.46 0.22

60. KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL
DIỆN BÁM MÂM CHÀY
Khoảng cách đến mặt sụn
khớp mâm chày: 10.2 ± 1 mm

61. KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL
LIÊN QUAN SỤN CHÊM NGOÀI
29/29 gối

62. KẾT QUẢ - ỨNG DỤNG MÔ HÌNH THỰC
NGHIỆM
27/29 gối

63. KẾT QUẢ - ỨNG DỤNG MÔ HÌNH THỰC
NGHIỆM
Gối 0º P
Trước khi cắt ALL (A) 19.33 ± 0.94º _
Sau khi cắt ALL (B) 21.59 ± 0.97º 0.11
∆d = B-A 2.25 ± 1.35º
Gối 30º P
Trước khi cắt ALL (A) 19.7 ± 0.82º _
Sau khi cắt ALL (B) 21.96 ± 0.93º 0.07
∆d = B-A 2.25 ± 1.24º
Gối 60º P
Trước khi cắt ALL (A) 18.14 ± 0.63º _
Sau khi cắt ALL (B) 23.77 ± 0.63º < 0.00001
∆d = B-A 5.62 ± 0.89º
Gối 90º P
Trước khi cắt ALL (A) 16.92 ± 0.79º _
Sau khi cắt ALL (B) 23.84 ± 0.75º < 0.00001
∆d = B-A 6.92 ± 1.1º

64. Trước khi cắt ALL
Sau khi cắt ALL
0
5
10
15
20
25
Gối 0º Gối 30º Gối 60º Gối 90º
Trước khi cắt ALL Sau khi cắt ALL

65. BÀN LUẬN
1. Sự hiện diện ALL – Đại thể
Chúng tôi 29/30 gối 96.66%
Dodds 33/40 gối 82.5%
Caterine 19/19 gối 100%
Cleas 40/41 gối 97.5 %
 ALL là cấu trúc giải phẫu tồn
tại khá hằng định

66. BÀN LUẬN
1. Sự hiện diện ALL – Mô học
• Dây chằng trước ngoài:
Mô liên kết đặc gồm các
sợi collagen xếp song
song, có định hướng, ít
chất nhân
• Cấu trúc dây chằng thật
sự!

67. BÀN LUẬN
1. Sự hiện diện ALL – Mô học

68. BÀN LUẬN
1. Sự hiện diện ALL – Mô học
• Mô thần kinh:
Nằm rải rác xung quanh
và bên trong dây
chằng
 khả năng cảm thụ
bản thể

69. BÀN LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu ALL – Kích thước
Cleas Dodds Caterine Chúng tôi
Chiều dài (mm) 41.5 ± 6.7 59 ± 4 40.3 ± 6.2 40.96 ± 2.61
Bề dày (mm) 1.3 ± 0.6 1.4 ± 0.6 1.22 ± 0.18
• Chiều dài: Tương tự
Cleas, Caterine (P=
0.68, 0.61). Nhỏ hơn
Dodds (P< 0.05).
• Bề dày: Tương tự
Cleas, Caterine (P =
0.48, 0.13)

70. BÀN LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu ALL – Kích thước
Cleas Dodds Chúng tôi
Bề rộng
(mm)
Lồi cầu đùi 8.3 ± 2.1 5.58 ± 1.08
Khe khớp 6.7 ± 3 6 ± 1 4.37 ± 0.82
Mâm chày 11.2 ± 2.5 8.13 ± 1.48
• Bề rộng: Nhỏ hơn so
với Cleas, Dodds (P<
0.05).
• Dây chằng hơi nhỏ lại
khi băng qua khe khớp
sau đó tỏa rộng bám
ở mâm chày

71. BÀN LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám lồi cầu đùi
Cleas Ngay đỉnh mỏm trên lồi cầu ngoài
Dodds Trên, sau đỉnh mỏm trên lồi cầu ngoài
Chúng tôi Ngang, sau đỉnh mỏm trên lồi cầu ngoài
So với mỏm trên lồi cầu ngoài

72. BÀN LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám lồi cầu đùi
Cleas Phía trước điểm bám LCL
Helito Trước, dưới so với LCL
Caterine Trước, dưới so với LCL (11/19)
Trên, sau so với LCL (8/19)
Chúng tôi Dưới, sau so với LCL (22/29)
Ngang, sau so với LCL (7/29)
So với điểm bám LCL

73. BÀN LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám lồi cầu đùi
(Lê Hoàng Trúc Phương)

74. BÀN LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám lồi cầu đùi
Không hằng định:
• Mô tả khác nhau giữa
các tác giả
• Khác nhau trong
nghiên cứu

75. BÀN LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám mâm chày

76. BÀN LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám mâm chày
Lồi củ Gerdy (mm) Chỏm xương mác
(mm)
Cleas 21.6 ± 4 23.2 ± 5.7
Dodds 18 ± 3 17 ± 3
Caterine 23.4 ± 3.4 23.9 ± 5.5
Chúng tôi 20.31 ± 2.23 21.06 ± 2.46
- Tương đồng với Cleas (P >
0.05) và khác biệt so với
Dodds, Caterine (P<0.05)
- Trong từng nghiên cứu,
khoảng cách đến lồi củ
Gerdy và chỏm mác bằng
nhau (P >0.05)
 Tâm điểm bám ALL nằm trên trung điểm đường nối Lồi củ Gerdy
và chỏm mác

77. BÀN LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám mâm chày
Cleas 6.5 ± 1.4 mm
Dodds 11 ± 2 mm
Caterine 11.1 ± 2.4 mm
Chúng tôi 10.2 ± 1mm
- Tương đồng với Dodds,
Caterine, lớn hơn so với
Cleas (P < 0.05)
- Tâm điểm bám cách mặt
khớp khoảng 1 cm
Khoảng cách đến mặt khớp

78. BÀN LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám mâm chày
Diện bám ALL ở mâm chày hằng định
: 10.1 mm

79. BÀN LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu ALL – Sụn chêm ngoài
Tương đồng với các tác giả Cleas,
Caterine.

80. BÀN LUẬN
3. Vai trò chống xoay trong gối ALL
Tư thế gối P
0º 0.11
30º 0.07
60º <0.0001
90º <0.0001
Trước khi cắt ALL
Sau khi cắt ALL
0
5
10
15
20
25
Gối 0º Gối 30º Gối 60º Gối 90º
Trước khi cắt ALL
Sau khi cắt ALL
 Vai trò chống xoay trong gối
rõ ở tư thế gối gấp 60º, 90º
(>30º)

81. BÀN LUẬN
3. Vai trò chống xoay trong gối ALL
- ALL căng: xoay trong gối (30 – 90 độ)
- Cắt đứt ALL  tăng độ xoay trong gối, pivot shift

82. BÀN LUẬN
3. Vai trò chống xoay trong gối ALL

83. BÀN LUẬN
3. Vai trò chống xoay trong gối ALL
•Kết quả nghiên cứu tương đồng với Cleas,
Parsons
•ALL có vai trò chống xoay trong gối quan trọng
trên mô hình thực nghiệm ở gối gấp 60º - 90º

84. KẾT LUẬN

85. KẾT LUẬN
1. Sự hiện diện ALL:
• Dây chằng trước ngoài là cấu trúc giải phẫu tồn tại
tương đối hằng định ở gối với tỉ lệ hiện diện lên đến
96.66%.

86. KẾT LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu:
• Dây chằng trước ngoài bám từ
lồi cầu ngoài xương đùi gần
mỏm trên lồi cầu ngoài chạy ra
trước xuống dưới bám vào mặt
trước ngoài mâm chày sau lồi
củ Gerdy.
• Dây chằng nằm ở lớp thứ 3 mặt
ngoài gối theo phân chia của
Seebacher, nông hơn dây
chằng bên mác và nằm dưới
dải chậu chày.

87. KẾT LUẬN
2. Đặc điểm giải phẫu:
• Chiều dài trung bình: 40.96 ± 2.61 mm.
• Bề dày trung bình: 1.22 ± 0.18mm.
• Chiều rộng trung bình:
 Lồi cầu đùi: 5.58 ± 1.08 mm
 Khe khớp: 4.37 ± 0.82 mm
 Mâm chày: 8.13 ± 1.48 mm.

88. KẾT LUẬN – DIỆN BÁM

89. KẾT LUẬN
3. Vai trò chống xoay trong gối trên mô hình thực nghiệm:
Dây chằng trước ngoài có vai trò chống xoay trong gối quan
trọng ở các tư thế gối gấp 60-90 độ (> 30 độ)