Lembar discharge planning berisi informasi pasien seperti nama, diagnosa, aturan diet, obat yang harus dikonsumsi, jadwal kontrol, dan keadaan pasien saat pulang dari rumah sakit seperti sembuh, pulang paksa, atau meninggal. Dokumen ini digunakan untuk merencanakan pelepasan pasien dari rumah sakit.

1. LEMBAR DISCHARGE PLANNING
No. Reg : Alamat :
Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Diagnosa Keperawatan:
Aturan Diet:
Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping:
Aktifitas dan istirahat :
Tanggal / tempat kontrol :
Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :
Dipulangkan dari RSU Dr. Soetomo dengan keadaan
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)
Surabaya, 2011
Pasien / Keluarga Perawat
( ) ( )
Mengetahui,
Kepala Ruang
( )