Laporan pasien ke dokter menyajikan identitas pasien, keluhan utama, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, obat yang dikonsumsi, serta program perawatan selanjutnya seperti jadwal pemeriksaan dan terapi baru.

1. LAPORAN PASIEN PADA DOKTER
1. Identitas
Nama : Jenis Kelamin : L / P
Umur :
Diagnosa :
2. K/U pasien
Hasil masalah yang berkaitan dengan klinis
Hasil pemeriksaan fisik
Hasil pemeriksaan penunjang yang abnormal
3. Laporan hasi-hasil penunjang
- Laborat - Foto
- EKG - dll
4. Laporkan obat-obat yang dibawa dari rumah diteruskan / distop / tambahan terapi
5. - Tanyakan program selanjutnya
- Pemeriksaan :
o Laborat
o Foto
o Lain-lain
- Terapi
Bila ada terapi baru:
o Tanyakan dosis
o Cara pemberian
- Diet
- Lain-lain
6. Ulangi program dokter yang diberikan
Surabaya,
Petugas Ruangan
( )