Serah terima pasien baru dilakukan untuk menerima pasien dari ruangan lain dengan mencatat nama pasien, diagnosis medis, asal ruangan, daftar obat dan alat yang diterima, data pemeriksaan penunjang, serta catatan khusus.

1. SERAH TERIMA PASIEN
Telah diterima pasien baru
Nama : Tanggal :
Dx Medis : Waktu :
Asal Ruangan :
1. Serah Terima Obat dan Alat
Daftar Obat Oral yang Diterima
No. Nama Obat Jumlah
Daftar Obat Injeksi yang Diterima
No. Nama Obat Jumlah
Daftar Alat yang Diterima
No. Nama Alat Jumlah
2. Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa
1. ……………………
2. ……………………
3. ……………………
3. Catatan Khusus
Surabaya, .......................... 2013
Perawat Ruangan Asal Perawat Primer Ruangan
(_________________________) (________________________)