1. STATUS PRESENT
Nama Pasien : Jenis Kelamin : L/P
Ruang : No. R.M :
Tanggal : Jam :
ANAMNESIS :
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum :
TD : Nadi : Suhu : RR:
Kesadaran : GCS : BB : TB:
Anemia : Ya /Tidak Sianosis : Ya / Tidak
Kepala /Leher :
Thorax : COR
Pulmo
Abdomen : Hepar
Lien
Peristaltik Usus
Ekstremitas :
Diagnosis Masuk :
Lain-lain :
Yang memeriksa,
Prof./Dr/dr.