1. การดูแลผูป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง (Palliative care)
้
1. หลักการและเหตุผล
การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง (Palliative care) เป็นรูปแบบการดูแลสุขภาพแบบ
องค์รวมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ สําหรับผู้ที่ป่วยด้วยโรคที่คุกคามต่อชีวิต ซึ่งไม่สามารถ
รักษาให้หายขาดได้ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วย ผ่านกระบวนการป้องกันและบรรเทาความ
ทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวด ซึ่งมิใช่เป็นเพียงอาการของความผิดปกติทางร่างกายเท่านั้น แต่เป็นผลลัพธ์ที่
เกิดจากสภาวะทางด้านจิตใจของผู้ป่วยด้วย รวมทั้งการให้คําแนะนําต่อญาติหรือผู้ดูแลผู้ป่วย ในการ
เตรียมพร้อมที่จะรับมือกับสภาพความเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้น เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดี
ที่สดตามบริบทของปัจเจกบุคคล เท่าที่จะทําได้ในเวลาที่เหลืออยู่
ุ
การบรรเทาอาการสําหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยเฉพาะอาการปวด ที่แม้องค์การอนามัยโลกจะให้
ความสําคัญและประกาศว่าเป็นสิทธิมนุษยชนพื้นฐานที่ผู้ป่วยทุกคนพึงได้รับก็ตาม จากสถิติพบว่าวงการแพทย์
ไทยใช้ยามอร์ฟีนในปริมาณที่น้อยมาก สําหรับจํานวนผู้ป่วยมะเร็ง และผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ไม่ได้เป็นมะเร็งอีก
จํานวนมากที่ต้องทนทุกข์ทรมานจากอาการปวดเพราะไม่ได้รับยา ด้วยข้อจํากัดต่าง ๆ จึงส่งผลต่อคุณภาพชีวิต
ของผู้ปวยและครอบครัว
่
2. วัตถุประสงค์
1. เพื่อให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว ได้รับการดูแลประคับประคองอย่างเป็นองค์รวม ทั้ง
ทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ ในชุมชนและที่บ้านอย่างเหมาะสม
2. เพื่อให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับบริการยามอร์ฟีน เพื่อบรรเทาอาการจากความทุกข์ทรมานที่บ้าน
ตามความเหมาะสม
3. กรอบการบริหารงบประมาณ
3.1 หลักเกณฑ์การจัดสรร สปสช.ส่วนกลางจัดสรรงบประมาณเป็นรายเขตให้แก่ สปสช.เขต โดยแบ่งการ
จัดสรรเป็น 2 กิจกรรม ได้แก่
1) การสนับสนุนและส่งเสริมการจัดเครือข่ายบริการการดูแลผู้ป่วยประคับประคอง ตาม
เครือข่ายบริการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองที่มีแม่ข่ายและลูกข่าย ผ่านเกณฑ์คุณภาพ
ผลงานบริการระดับดําเนินการตามที่ สปสช.กําหนด ภายใต้วงเงินงบประมาณที่กําหนดใน
ระดับประเทศ
2) การให้ยามอร์ฟีนบรรเทาอาการสําหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้าน / ชุมชน ตามจํานวน
เครือข่ายบริการที่ได้รับงบการการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดเครือข่ายบริการการดูแล
ผู้ป่วยแบบประคับประคอง โดยเฉลี่ยเท่ากันทุกเครือข่าย ภายใต้วงเงิน 23,199,840 บาท
3.2 แนวทางสนับสนุนให้หน่วยบริการ
การสนับสนุนและส่งเสริมการจัดเครือข่ายบริการการดูแลผู้ป่วยประคับประคอง และการให้ยามอร์ฟีน
บรรเทาอาการสําหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้าน / ชุมชน โดยสนับสนุนให้แก่หน่วยบริการที่มีผลการดําเนินงาน

2. ด้านการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองผ่านเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการระดับดําเนินการ ในอัตราที่สปสช.เขต
กําหนด
5. เงื่อนไขการเข้าร่วมโครงการเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care)
5.1 คุณสมบัติของหน่วยบริการ
แม่ขายระดับจังหวัด/เขต
่
1) มีรูปแบบบริการ โครงสร้าง และทีมบุคลากร (Multidisciplinary team) ให้บริการการดูแลผู้ป่วย
แบบประคับประคอง
2) สามารถบริหารจัดการ ให้เกิดระบบบริการแบบเครือข่าย และสนับสนุนการให้บริการของลูกข่าย
เป็นที่ปรึกษาด้านวิชาการ สนับสนุนการให้บริการดูแลแบบประคับประคองและการใช้ยามอร์ฟีน การนิเทศ
ติดตามงานลูกข่าย
3) สามารถขยาย/พัฒนารูปแบบเครือข่ายบริการ ทั้งการรับส่งต่อจากลูกข่าย และการส่งกลับผู้ป่วยไป
ยังลูกข่าย / ชุมชน / บ้าน จัดระบบข้อมูลเพื่อการรับส่งต่อ การติดตามประเมินผลการดูแลอย่างต่อเนื่อง
4) สามารถจัดอบรมด้านวิชาการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยแบบ
ประคับประคองภายในเครือข่ายได้อย่างต่อเนื่อง และมีบุคลากรที่สามารถเข้าร่วมการอบรมที่สปสช.จัดได้
ต่อเนื่อง
ลูกข่าย
1) อยู่ในพื้นที่ ซึ่งหน่วยบริการแม่ข่ายสามารถบริหารจัดการในระบบบริการแบบเครือข่าย
2) มีรูปแบบบริการ โครงสร้างและทีมบุคลากร (Multidisciplinary team) ให้บริการการดูแลผู้ป่วย
แบบประคับประคอง
3) สามารถขยาย / พัฒนา การให้บริการในรูปแบบเครือข่ายบริการ ทั้งการรับส่งต่อจากแม่ข่าย และ
การส่งกลับผู้ป่วยไปยังชุมชน / บ้าน
4) มีบุคลากรที่รับผิดชอบงานดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองเข้าร่วมการอบรม แลกเปลี่ยนเรียนรู้ใน
เครือข่าย รวมทั้งการประชุมในเครือข่ายและการประชุมที่สปสช.จัดได้อย่างต่อเนื่อง
5.2 เงื่อนไขการจัดระบบบริการ
1) มีแนวทางการให้บริการผู้ป่วยแบบประคับประคองที่สามารถบูรณการกับการรักษาในแผนกต่าง ๆ
ในโรงพยาบาลได้
2) ประสานความร่วมมือกับเครือข่ายชุมชน พร้อมทั้งส่งเสริมและสนับสนุนความรู้/การมีส่วนร่วมของ
ชุมชนในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองต่อเนื่องที่บ้าน/ชุมชน
3) จั ดที ม และระบบสนั บสนุ น การดู แ ลที่ บ้ าน /ชุม ชน รวมถึ งแนวทางการบริ ห ารจั ดการเครื่อ งมื อ
ทางการแพทย์
4) ถอดบทเรียนการดําเนินงานที่ผ่านมา พร้อมทั้งการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง(CQI) การดูแลผู้ป่วย
แบบประคับประคอง โดยสอดคล้องกับปัญหาที่พบในการดําเนินงานที่ผ่านมา
5.3 เงื่อนไขการให้บริการ
1) ให้การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองสําหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างเป็นองค์รวม ที่ครอบคลุมด้าน
ร่างกาย จิตใจ สังคม จิตวิญญาณ

3. 2) ให้การปรึกษา คําแนะนํา แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว รวมทั้งพัฒนา
ด้านการวางแผนการดูแลตนเองล่วงหน้า (Advance care plan) ของผู้ป่วย และส่งเสริม Empowerment
การดูแลผู้ป่วยในด้านต่าง ๆ ให้กบครอบครัว
ั
3) พัฒนาการจัดบริการแพทย์แผนไทย หรือแพทย์ทางเลือกอื่นๆ ร่วมด้วย
4) วางแผนการจําหน่ายผู้ป่วยเป็นรายกรณีเพื่อการส่งต่อ / ส่งกลับผู้ป่วย และการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
ระหว่างทีมสุขภาพ ร่วมกับผู้ป่วยและญาติ
5) การเตรียมรับสถานการณ์ในกรณีผู้ป่วยและญาติขอรับความช่วยเหลือในกรณีฉกเฉิน เร่งด่วน
ุ
6) พัฒนา / เตรียมความพร้อมหน่วยบริการใกล้บ้าน/เครือข่าย เพื่อการดูแลประคับประคองอย่าง
ต่อเนื่องและการรักษาอาการทุกข์ทรมานต่างๆ เช่น อาการเจ็บปวด (Pain Management) อาการหอบเหนื่อย
ที่บาน
้
7) สนับสนุนการดูแลที่บ้าน / ชุมชน รวมถึงการบริหารจัดการเครื่องมือทางการแพทย์ บริการทาง
การแพทย์ และของใช้ที่จําเป็นสําหรับผู้ปวยที่ได้รับการดูแลรักษาแบบประคับประคองที่บ้าน
่
6. การส่งผลการดําเนินงานการดูแลผู้ป่วยประคับประคอง
6.1 รายงานการระบบบริการผู้ป่วยแบบประคับประคอง ตั้งแต่เดือนต.ค. 54 – มี.ค. 55 ทั้งนี้
กําหนดส่งผลงานไม่เกิน 31 ส.ค.55 โดยบรรยายรายละเอียดตามหัวข้อที่กําหนด
ส่วนที่ 1 การจัดระบบบริการ (ส่งรายงานทั้งแม่ข่ายและลูกข่าย)
1) โครงสร้าง บุคลากร ความรับผิดชอบ ที่มีการมอบหมายผู้รับผิดชอบงาน Palliative care
พร้อมทั้งการส่งเสริมและพัฒนาศักยภาพของบุคลากรในทีม Palliative care และระบุหัวข้อ
ที่ได้รับการพัฒนา
2) การจัดระบบบริการ รายละเอียดในการรายงานมีดังนี้
• การจัดระบบริการแนวทางการให้บริการเพื่อผสานการดูแลแบบประคับประคอง
ร่วมกับการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการได้ในทุกแผนกบริการ (แนบ
Flow ถ้ามี)
• เกณฑ์การพิจารณารับผู้ป่วยไว้ในการดูแล หรือเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินผู้ป่วย
เข้าโครงการแบบประคับประคอง (Criteria for palliative care) จํานวนผู้ป่วยที่
ดูแลแยกตามรายโรค พร้อมทั้งระบุโรค 5 อันดับแรก
• รูปแบบให้การปรึกษา คําแนะนําการดูแลรักษาผู้ป่วยร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว
รวมทั้งการวางแผนการดูแลตนเองล่วงหน้า (Advance care plan) ของผู้ป่วย และ
ส่งเสริม Empowerment การดูแลผู้ป่วยในด้านต่าง ๆ ให้กับครอบครัว
• การดูแลด้านร่างกาย ได้แก่ การประเมิน บริการที่ให้กับผู้ป่วย และการส่งเสริมให้
ผู้ป่วย/ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลด้านร่างกาย พร้อมสถิติการให้การดูแลรักษา
และยา 5 อันดับแรกที่ใช้บรรเทาอาการด้านร่างกาย
• รูปแบบการดูแลผู้ป่วยทั้งในโรงพยาบาลและการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน/ชุมชน

4. • การเตรียมรับสถานการณ์ในกรณีผู้ป่วยและญาติขอรับความช่วยเหลือในกรณีฉุกเฉิน
เร่งด่วน
• การดูแลครอบครัวระยะหลังสูญเสีย (Bereavement care)
3) การพั ฒ นาคุ ณ ภาพ และหรื อ นวตกรรม เพื่ อ การพั ฒ นาคุ ณ ภาพการดู แ ลผู้ ป่ ว ยแบบ
ประคับประคองในหน่วยบริการ รายละเอียดการรายงานมีดังนี้
• การพัฒนาคุณภาพ และหรือนวตกรรม ในการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยแบบ
ประคับประคอง
• สิ่งที่ต้องการสนับสนุนเพิ่มเติม
• ปัญหา/อุปสรรค ข้อบกพร่องในการดําเนินงาน แนวทางในการพัฒนา
ส่วนที่ 2 การบริหารจัดการเครือข่าย (เฉพาะแม่ข่าย)
1) รายชื่อหน่วยบริการลูกข่าย
2) แนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในเครือข่าย การส่งต่อ/รับกลับผู้ป่วยในเครือข่าย
เช่น แนวทางการดูแลและรับส่งต่อในเครือข่าย หรือ Flow (แผนภูมิ) ที่ใช้ในเครือข่าย, รูปแบบ
การจัดบริการ
3) การจัดระบบข้อมูลการรับ – ส่งต่อระหว่างแม่ข่ายและลูกข่าย เพื่อสนับสนุนการดูแลอย่าง
ต่อเนื่อง เช่น dataset ที่จําเป็น, สมุดประจําตัวผู้ป่วย
4) การสนับสนุนการดูแลรักษารวมทั้งการจัดบริการด้านต่าง ๆ ในเครือข่าย เช่น การเตรียม
ความพร้อมเครือข่าย การดูแลรักษาด้านร่างกายโดยใช้ยาบรรเทาอาการ เช่น มอร์ฟีน และ/หรือ
อุปกรณ์การแพทย์
5) การสนับสนุนวิชาการ ส่งเสริมการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในเครือข่าย เช่น การจัดอบรมเพื่อพัฒนา
ศักยภาพบุคลากรในเครือข่าย การจัดประชุมวิชาการเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การประสานงานและ
การนิเทศติดตามงาน พร้อมทั้งระบุหัวข้อในการจัดอบรมในเครือข่ายและหัวข้อในการติดตาม
นิเทศงานเครือข่าย
6) การพั ฒ นาคุ ณ ภาพ และหรื อ นวตกรรม เพื่ อ การพั ฒ นาคุ ณ ภาพการดู แ ลผู้ ป่ ว ยแบบ
ประคับประคองในเครือข่าย (ถ้ามี)
6.2 รายงานการให้บริการแบบประคับประคอง ตามแบบ RQ-55-06 (ไฟล์อิเล็กทรอนิกส์สามารถ
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มได้ที่ www.nhso.go.th/กองทุนต่าง ๆ/กองทุนพัฒนาระบบบริการอื่น ๆ/การดูแลแบบ
ประคับประคอง) ตั้งแต่เดือนต.ค. 54 – มี.ค. 55 กําหนดส่งผลงาน ไม่เกิน 31 ส.ค.55