NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẦM MÁU BẰNG KẸP CLIP ĐƠN THUẦN VÀ KẸP CLIP KẾT HỢP TIÊM ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG.Chảy máu tiêu hoá (CMTH) là một biến chứng hay gặp ở cả nội khoa và ngoại khoa [1],[7],[10],[15],[21],[30]. Chảy máu tiêu hóa trên (upper gastrointestinal bleeding: UGB) chiếm tỷ lệ khoảng 70-80% trong tổng số chảy máu ở đường tiêu hóa [144]. Tần suất CMTH trên dao động từ 36/100.000 đến 172/100.000 dân. Tần suất này được thống kê từ nhiều nghiên cứu khác nhau, ở các thời điểm khác nhau (từ 1993 đến 2013) và ở các quốc gia khác nhau. Chỉ tính riêng tại Mỹ, có khoảng 300.000 ca bị CMTH trên/năm, chiếm 1-2% số ca nhập viện, chi phí trên 2,5 tỷ đô la Mỹ [139]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do CMTH ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng (DDTT) vẫn chiếm từ: 3- 14%, phụ thuộc vàotừng báo cáo và tỷ lệ tử vong sau 30 ngày dao động từ 9-14% [96],[116]. Do vậy, chẩn đoán nhanh, chính xác và điều trị kịp thời sẽ giảm nguy cơ tử vong, giảm các biến chứng kèm theo.

1. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẦM MÁU BẰNG KẸP CLIP ĐƠN
THUẦN VÀ KẸP CLIP KẾT HỢP TIÊM ADRENALIN 1/10.000
QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ
TRÀNG.Chảy máu tiêu hoá (CMTH) là một biến chứng hay gặp ở cả
nội khoa và ngoại khoa [1],[7],[10],[15],[21],[30]. Chảy máu tiêu hóa
trên (upper gastrointestinal bleeding: UGB) chiếm tỷ lệ khoảng 70-80%
trong tổng số chảy máu ở đường tiêu hóa [144]. Tần suất CMTH trên
dao động từ 36/100.000 đến 172/100.000 dân. Tần suất này được thống
kê từ nhiều nghiên cứu khác nhau, ở các thời điểm khác nhau (từ 1993
đến 2013) và ở các quốc gia khác nhau. Chỉ tính riêng tại Mỹ, có khoảng
300.000 ca bị CMTH trên/năm, chiếm 1-2% số ca nhập viện, chi phí trên
2,5 tỷ đô la Mỹ [139]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng tỷ
lệ tử vong do CMTH ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng (DDTT) vẫn
chiếm từ: 3- 14%, phụ thuộc vàotừng báo cáo và tỷ lệ tử vong sau 30
ngày dao động từ 9-14% [96],[116]. Do vậy, chẩn đoán nhanh, chính
xác và điều trị kịp thời sẽ giảm nguy cơ tử vong, giảm các biến chứng
kèm theo.
MÃ TÀI LIỆU CAOHOC.2020.00004
Giá : 50.000đ
Liên Hệ 0915.558.890
Điều trị qua nội soi xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng đã được
ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng với nhiều phương pháp như kẹp cầm
máu,tiêm cầm máu, đốt điện cầm máu và gần đây là phun chất bột cầm
máu (Hemospray). Hầu hết các phương pháp đều có hiệu quả cầm máu
cao, giảm xuất huyết tái phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử
vong [58,152].
Kẹp clip qua nội soi là biện pháp điều trị cơ học, có hiệu quả cầm máu
cao đã được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, cơ chế của
kẹp clip là trực tiếp kẹp vào mạch máu đang chảy máu giúp cho cầm
máu được kiểm soát hoặc chèn ép vào hai mép của tổn thương [90].
Hiệu quả cầm máu của kẹp clip đạt trên 90% và có tính an toàn cao [42].

2. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
Tiêm cầm máu bằng dung dịch adrenalin là phương pháp đơn giản,
rẻtiền, tuy nhiên hiệu quả cầm máu có giới hạn trong khoảng thời gian
nhất định, dễ tái phát [73]. Do vậy, tiêm dung dịch adrenalin pha loãng
vào ổ loét để có tác dụng cầm máu ban đầu hoặc làm cho mạch máu
không chảy nữa, giúp bộc2lộ tổn thương tốt hơn, sau khi tiêm xong phải
điều trị phối hợp thêm phương pháp can thiệp khác [40],[49] như kẹp
clip hoặc điện đông.
Qua các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh điều trị kết hợp thường
cho kết quả ưu việt hơn so với điều trị đơn thuần về hiệu quả cầm máu,
tỷ lệ CMTH tái phát và tỷ lệ tử vong… Hội nghị đồng thuận điều trị
CMTH khôngdo varices khuyến cáo chỉ áp dụng điều trị qua nội soi cho
tổn thương từ Forrest IA đến Forrest IIB [39],[73]. Đồng thuận cũng
khuyến cáo với những bệnh nhân đang có CMTH cấp tính, cần tiêm cầm
máu trước bằng adrenalin1/10.000, sau đó sử dụng phương pháp kết hợp
khác như kẹp clip, điện đông… sẽ làm tăng hiệu quả cầm máu, đặc biệt
với tổn thương chảy máu cấp tính. Hiệu quả cầm máu của phương pháp
điều trị kết hợp giữa tiêm adrenalin 1/10.000 và kẹp clip cho kết quả tốt
hơn so với kẹp clip đơn thuần, đặc biệt với trường hợp khó can thiệp
[39],[73].
Ở nước ta trong những năm gần đây kỹ thuật kẹp clip và tiêm adrenalin
1/10.000 cầm máu trong nội soi điều trị CMTH đã được đề cập qua các
nghiên cứu. Đa số các tác giả sử dụng kẹp clip đơn thuần hoặc tiêm
adrenalin 1/10.000 đơn thuần. Chưa có tác giả nào nghiên cứu sâu một
cách hệ thống và qui mô về so sánh hiệu quả giữa kẹp clip đơn thuần với
kẹp clip phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trong điều trị chảy máu tiêu
hóa do loét dạ dày tá tràng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
này với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết
hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá
tràng qua nội soi.
2. Nhận xét đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn và một số yếu tố liên quan
đến kết quả điều trị
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA Trang

3. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH
ĐẶT VẤN
ĐỀ………………………………………………………………………
…………. 1
Chương I: TỔNG QUAN
………………………………………………………………….. 3
1.1. DỊCH TỄ, TỶ LỆ TỬ VONG, NGUYÊN NHÂN CMTH TRÊN…..
3
1.1.1. Dịch tễ học chảy máu tiêu hóa trên
……………………………………………. 3
1.1.2. Dịch tễ học CMTH do loét dạ dày tá tràng.
………………………………… 4
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây CMTH ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng
….. 6
1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CMTH DO LOÉT
DDTT…………. 8
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân loét DDTT có biến chứng
CMTH.. 8
1.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản ở bệnh nhân CMTH
……………….. 10
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG
CMTH
DO LOÉT DẠ DÀY TÁ
TRÀNG…………………………………………………….. 11
1.3.1. Yếu tố toàn thân liên quan đến hiệu quả điều
trị………………………… 11
1.3.2. Phân loại
Forrest…………………………………………………………………….

4. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
13
1.3.3. Thang điểm Rockall
………………………………………………………………. 15
1.3.4. Thang điểm Glasgow Blatchford
…………………………………………….. 16
1.3.5. Thang điểm chảy máu Baylor
…………………………………………………. 18
1.3.6. Các thang điểm khác
……………………………………………………………… 18
1.4. ĐIỀU TRỊ CMTH DO LOÉT DẠ DÀY-TÁ
TRÀNG………………… 20
1.4.1. Nguyên tắc điều trị
………………………………………………………………… 21
1.4.2. Các biện pháp điều trị cấp cứu ban
đầu…………………………………….. 211.4.3. Điều trị nội khoa và vai
trò của thuốc ức chế acid ……………………… 23
1.4.4. Các phương pháp điều trị qua nội
soi……………………………………….. 24
1.4.5. Điều trị can thiệp mạch
………………………………………………………….. 33
1.4.6. Điều trị ngoại khoa
………………………………………………………………… 35
1.5. PHƯƠNG PHÁP KẸP CLIP CẦM MÁU
………………………………… 36
1.5.1. Lịch sử và nguyên lý kỹ thuật
…………………………………………………. 36
1.5.2. Các loại dụng cụ clip cầm máu.
………………………………………………. 36
1.5.3. Hiệu quả cầm máu bằng clip qua nội
soi…………………………………… 37
1.6. PHƯƠNG PHÁP TIÊM ADRENALIN CẦM MÁU
…………………. 39
1.6.1. Cơ chế và tác dụng của
adrenalin…………………………………………….. 39

5. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
1.6.2. Kỹ thuật tiêm và liều
lượng…………………………………………………….. 40
1.6.3. Hiệu quả cấm máu tiêm adrenalin qua nội soi
…………………………… 41
1.7. PHƯƠNG PHÁP PHỐI HỢP CẦM MÁU
……………………………….. 42
1.7.1. Phương pháp tiêm phối hợp các dung dịch
……………………………….. 43
1.7.2. Phương pháp tiêm phối hợp với nhiệt
………………………………………. 43
1.7.3. Phương pháp tiêm phối hợp với kẹp clip
………………………………….. 43
Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
………………………………… 46
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN
CỨU…………………………………………………. 46
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
nhân…………………………………………………….. 46
2.1.2. Tiêu chuẩn loại
trừ…………………………………………………………………. 46
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU……………………………………………. 46
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
……………………………………………………………….. 46
2.2.2. Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu
……………………………………………….. 47
2.2.3. Các bước tiến hành
………………………………………………………………… 47
2.2.4. Điều trị qua nội soi CMTH do loét dạ dày tá
tràng…………………….. 50
2.2.5. Nhận định kết quả và chỉ tiêu nghiên cứu
…………………………………. 57
2.2.6. Sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ CMTH tái phát, nguy cơ tử
vong

6. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
sau điều trị.
……………………………………………………………………………
………. 61
2.2.7. Đạo đức nghiên
cứu………………………………………………………………..
622.2.8. Xử lý số liệu
………………………………………………………………………….
63
Chương III : KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU……………………………………………. 65
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU………………..
65
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
…………………………………………………. 65
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
…………………………………………………. 66
3.1.3. Nghề nghiệp nhóm bệnh nhân nghiên cứu
………………………………. 66
3.1.4. Tiền sử có CMTH do loét dạ dày tá
tràng……………………………….. 67
3.1.5. Các bệnh lý kèm theo và tiền sử sử dụng thuốc ở mỗi
nhóm……… 67
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHẢY MÁU DO
LOÉT DDTT
……………………………………………………………………………
……. 68
3.3. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA 2 NHÓM
…………………… 72
3.3.1. Đánh giá kết quả cầm máu kỳ đầu
…………………………………………. 72
3.3.2. Tỷ lệ CMTH tái phát
……………………………………………………………. 73
3.3.3. Kết quả điều trị CMTH tái
phát……………………………………………… 73

7. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
3.3.4. Kết quả cầm máu chung.
………………………………………………………. 74
3.3.5. Diễn biến lâm sàng sau can thiệp nội soi
………………………………… 74
3.3.6. Huyết áp tối đa trước và sau điều trị nội
soi…………………………….. 75
3.3.7. Thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau điều trị nội soi
……….. 75
3.3.8. Thời gian tiến hành nội soi sau khi nhập
viện………………………….. 76
3.3.9. Số lượng máu truyền
……………………………………………………………. 76
3.3.10. Thời gian nằm
viện………………………………………………………………. 77
3.4. KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI
FORREST………… 77
3.4.1. Kết quả cầm máu với mức độ Forrest I (A+B)
………………………… 77
3.4.2. Kết quả cầm máu với mức độ Forrest
IIA……………………………….. 78
3.4.3. Kết quả cầm máu với mức độ Forrest IIB
……………………………….. 78
3.5. ĐĂC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT……………..
79
3.5.1. Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn
………………………….. 79
3.5.2. So sánh thông số kỹ thuật giữa 2 nhóm theo đặc điểm bệnh
……… 79
3.6. MỐI LIÊN QUAN THANG ĐIỂM VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .
813.6.1. Thang điểm Rockall và Blatchfort trước điều trị
……………………… 81
3.6.2. Thang điểm Rockall , Blatchfort với vị trí tổn
thương………………. 81
3.6.3. Thang điểm Rockall , Blatchfort với đặc điểm Forrest

8. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
……………… 82
3.6.4. Thang điểm Rockall , Blatchfort với truyền
máu……………………… 82
3.6.5. Liên quan khác
……………………………………………………………………. 83
3.6.6. Tiên lượng CMTH tái
phát……………………………………………………. 83
Chương IV: BÀN LUẬN
………………………………………………………………… 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
…………………………………………………………….. 86
4.1.1. Tuổi ở bệnh nhân CMTH do loét dạ dày tá
tràng……………………….. 86
4.1.2. Tỷ lệ giới ở bệnh nhân CMTH do loét dạ dày tá tràng.
………………. 88
4.1.3. Nghề nghiệp ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có
CMTH……………. 88
4.1.4. Tiền sử bệnh ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có
CMTH……………. 89
4.1.5. Tiền sử dùng thuốc và các bệnh kèm theo.
……………………………….. 90
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG……………………… 92
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng thường
gặp……………………………………………. 92
4.2.2. Đánh giá mức độ CMTH trước khi nội soi điều
trị…………………….. 94
4.2.3. Số lượng, vị trí và kích thước ổ loét dạ dày tá tràng.
………………….. 94
4.3. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIỮA 2 NHÓM
…………………… 96
4.3.1. So sánh hiệu quả cầm máu ban đầu qua nội soi điều
trị………………. 97
4.3.2. Tỷ lệ CMTH tái phát sau điều trị

9. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
…………………………………………… 105
4.3.3. Phân tích nguyên nhân thất bại cầm máu ở nhóm I
………………….. 107
4.3.4. Kết qủa cầm máu chung giữa 2 nhóm điều trị nội
soi……………….. 111
4.3.5. Lượng máu truyền và thời gian nằm viện của 2
nhóm………………. 112
4.4. KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST………
113
4.5. ĐẶC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT ……………..
116
4.5.1. Liều lượng adrenalin trong tiêm cầm máu do loét dạ dày tá tràng.
116
4.5.2. Tính an toàn của clip trong cầm máu do loét dạ dày tá
tràng……… 117
4.6. MỐI SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CẦM MÁU…
1184.6.1. Liên quan giữa thang điểm Rockall lâm sàng, Blatchfort với
đặc điểm
Forrest và nhu cầu truyền máu.
………………………………………………………. 118
4.6.2. Liên quan truyền máu với một số yếu tố khác
…………………………. 120
4.6.3. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng CMTH tái
phát…………………. 121
KẾT LUẬN
……………………………………………………………………………
……. 124
KIẾN
NGHỊ……………………………………………………………………
……………. 126
DANH MỤC NHỮNG CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢ)

10. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU