Download luận án tiến sĩ ngành y học với đề tài: So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol với sevofluran trong phẫu thuật cắt gan, cho các bạn có thể tham khảo

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN TẤT NGHIÊM
SO SÁNH HIỆU QUẢ GÂY MÊ BẰNG
PROPOFOL VỚI SEVOFLURAN
TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN TẤT NGHIÊM
SO SÁNH HIỆU QUẢ GÂY MÊ BẰNG
PROPOFOL VỚI SEVOFLURAN
TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN
NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: 62.72.01.21
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. NGUYỄN HỒNG SƠN
2. PGS. TS. NGUYỄN CAO CƯƠNG
TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2020

3. i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận án
NGUYỄN TẤT NGHIÊM

4. ii
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan ................................................................................................ i
Danh mục các từ viết tắt tiếng Việt ............................................................. iv
Danh mục các từ viết tắt tiếng Anh .............................................................. v
Danh mục các bảng ..................................................................................... vi
Danh mục các biểu đồ ................................................................................vii
Danh mục hình ảnh, sơ đồ.........................................................................viii
MỞ ĐẦU......................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Ung thư tế bào gan ................................................................................ 3
1.2. Phẫu thuật cắt gan ................................................................................. 4
1.3. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt gan ............................................... 8
1.4. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài .......................................... 29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 33
Chương 3. KẾT QUẢ
3.1. Kết quả các tiêu chí đánh giá tổng quát ............................................... 52
3.2. Thể tích máu mất và những yếu tố liên quan ...................................... 61
3.3. Thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm . 69
3.4. Ảnh hưởng lên kết quả một số xét nghiệm đông máu và men gan ...... 75
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................. 84
4.2. Thể tích máu mất trong phẫu thuật ...................................................... 86
4.3. Ảnh hưởng lên tuần hoàn trong phẫu thuật .......................................... 94
4.4. Ảnh hưởng lên xét nghiệm đông máu và men gan sau phẫu thuật....... 95

5. iii
4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu .................................................. 101
KẾT LUẬN............................................................................................. 102
KIẾN NGHỊ............................................................................................ 103
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
1. Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu
2. Thông tin và chấp nhận tham gia nghiên cứu
3. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
4. Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức

6. iv
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt Từ viết đầy đủ
n Số bệnh nhân
TB ± ĐLC trung bình ± độ lệch chuẩn

7. v
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết tắt Từ viết đầy đủ Tiếng Việt
ASA American Society of
Anesthesiologists
Hiệp hội các nhà gây mê
Hoa Kỳ
BIS Bispectral Index Chỉ số BIS
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
CT Computer Tomography Chụp cắt lớp điện toán
ETCO2 End Tidal Carbon Dioxide Thán khí cuối thì thở ra
INR International Normalized Ratio Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế
MAC Minimum Alveolar Concentration Nồng độ phế nang
tối thiểu
Opioids Các thuốc giảm đau
họ morphin
p p- value Giá trị p
ppm parts per million Một phần triệu
SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase
SGPT Serum Glutamic Pyruvic
Transaminase
SpO2 Saturation of peripheral oxygen Độ bão hoà ôxy máu
mao mạch
TOF Train of four Kích thích chuổi bốn
TQ Temp de Quick Thời gian Quick

8. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại bệnh nhân theo ASA.................................................. 37
Bảng 2.2. Phân loại bệnh nhân theo Child-Turcotte-Pugh ......................... 38
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................. 52
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân và bệnh lý kèm theo.................................. 53
Bảng 3.3. Đặc điểm nền của bệnh nhân giữa hai nhóm.............................. 54
Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân dựa trên bệnh kèm và phân loại ASA........ 55
Bảng 3.5. Phân loại bệnh kèm viêm gan siêu vi và Child-Turcotte-Pugh... 56
Bảng 3.6. So sánh kết quả xét nghiệm trước phẫu thuật............................. 57
Bảng 3.7. So sánh các đặc điểm liên quan đến gây mê hồi sức.................. 58
Bảng 3.8. So sánh chỉ số BIS trong phẫu thuật .......................................... 59
Bảng 3.9. So sánh thời gian nằm viện sau phẫu thuật ................................ 61
Bảng 3.10. So sánh thể tích máu mất và tỷ lệ truyền máu.......................... 61
Bảng 3.11. So sánh phương pháp phẫu thuật ở hai nhóm .......................... 65
Bảng 3.12. So sánh các đặc điểm phẫu thuật ............................................. 67
Bảng 3.13. Thời gian thiếu máu phần gan còn lại và phẫu thuật ................ 68
Bảng 3.14. So sánh tần số tim trong phẫu thuật ........................................ 69
Bảng 3.15. So sánh huyết áp trung bình .................................................... 71
Bảng 3.16. So sánh áp lực tĩnh mạch trung tâm......................................... 73
Bảng 3.17. So sánh kết quả xét nghiệm sau phẫu thuật ngày thứ nhất ....... 75
Bảng 3.18. So sánh kết quả xét nghiệm sau phẫu thuật ngày thứ ba .......... 78
Bảng 3.19. So sánh kết quả xét nghiệm sau phẫu thuật ngày thứ năm ....... 79

9. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự biến thiên chỉ số BIS trong phẫu thuật.............................. 60
Biểu đồ 3.2. So sánh thể tích máu mất ở hai nhóm .................................... 63
Biểu đồ 3.3. So sánh độ chênh hemoglobin trước và sau phẫu thuật.......... 64
Biểu đồ 3.4. So sánh máu mất phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi........... 66
Biểu đồ 3.5. Sự biến thiên của tần số tim trong phẫu thuật ........................ 70
Biểu đồ 3.6. Sự biến thiên huyết áp trung bình trong phẫu thuật…………...72
Biểu đồ 3.7. Sự biến thiên áp lực tĩnh mạch trung tâm trong phẫu thuật.... 74
Biểu đồ 3.8. So sánh nồng độ SGOT hậu phẫu ngày thứ nhất.................... 76
Biểu đồ 3.9. So sánh nồng độ SGPT hậu phẫu ngày thứ nhất .................... 77
Biểu đồ 3.10. Sự biến thiên của INR trước và sau phẫu thuật.................... 80
Biểu đồ 3.11. Sự biến thiên nồng độ SGOT trước và sau phẫu thuật ......... 81
Biểu đồ 3.12. Sự biến thiên nồng độ SGPT trước và sau phẫu thuật.......... 82

10. viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH – SƠ ĐỒ
Hình 2.1. Các phương tiện dùng trong nghiên cứu ................................... . 41
Hình 2.2. Bơm tiêm điện có phần mềm gây mê tĩnh mạch nồng độ đích .. . 42
Hình 2.3. Máy theo dõi chỉ số BIS ........................................................... 42
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ kết quả tuyển chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu........ 51

11. 1
MỞ ĐẦU
Gây mê toàn thân và duy trì mê bằng các thuốc mê hô hấp như isofluran,
sevofluran hoặc desfluran là phương pháp vô cảm phổ biến cho phẫu thuật cắt
gan. Duy trì mê bằng propofol thường ít sử dụng do khó điều chỉnh độ mê và
chỉnh liều. Tuy nhiên, gần đây nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê tĩnh mạch
theo nồng độ đích bằng propofol với bơm tiêm điện tự động cho phép điều
chỉnh nồng độ thuốc theo tuổi, cân nặng của bệnh nhân và theo dõi độ mê
bằng chỉ số BIS (Bispectral index) giúp việc duy trì mê với propofol trở nên
dễ dàng hơn.
Kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích bằng propofol đã được
ứng dụng trên thế giới từ năm 1997 và tại Việt Nam đưa vào ứng dụng từ năm
2008. Một số nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này tại Việt Nam trong các loại
phẫu thuật như là phẫu thuật thay van hai lá [8], phẫu thuật bụng [1], phẫu
thuật nội soi lồng ngực [3] cho thấy tính an toàn và hiệu quả. Nhờ có kỹ thuật
này việc sử dụng propofol trong duy trì mê dễ dàng và thuận tiện hơn [15].
Lợi ích của propofol so với sevofluran trong duy trì mê cho phẫu thuật
cắt gan đã bắt đầu được các trung tâm y khoa trên thế giới nghiên cứu. Nếu
propofol có thể dùng an toàn thì việc dùng propofol để gây mê tĩnh mạch
hoàn toàn có thể có lợi trong việc giảm ô nhiễm môi trường phòng mổ bởi
thuốc mê hô hấp cũng như trong những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ
tăng thân nhiệt ác tính cần tránh dùng các thuốc mê hô hấp [18].
Nghiên cứu của Ahn HJ và cộng sự khi gây mê cho phẫu thuật nội soi
mũi xoang bằng propofol so với sevofluran đã cho thấy nhóm propofol có thể
tích mất máu ít hơn nhóm sevofluran [21]. Điều này gợi ý cho chúng tôi về
giả thuyết duy trì mê bằng propofol so với sevofluran có thể làm giảm lượng
máu mất trong phẫu thuật cắt gan. Ngoài ra, nghiên cứu của Song JC và cộng
sự cho thấy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan với thủ thuật kẹp cuống gan

12. 2
hoàn toàn khi gây mê bằng propofol và sevofluran có sự khác biệt không có ý
nghĩa về rối loạn chức năng gan sau phẫu thuật [113].
Ung thư gan và tỷ lệ tử vong do ung thư gan ở Việt Nam được xếp vào
nhóm hàng đầu thế giới. Trong đó, ung thư tế bào gan là chủ yếu và phẫu
thuật cắt gan là một kỹ thuật điều trị quan trọng và hiệu quả trong phác đồ
điều trị ung thư tế bào gan. Ung thư tế bào gan thường xuất hiện trên nền xơ
gan do viêm gan siêu vi mạn tính và tăng nguy cơ mất máu khi phẫu thuật
trên nền xơ gan. Mất máu nhiều trong phẫu thuật có liên quan đến tiên lượng
sống còn sau phẫu thuật [36]. Tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ
Chí Minh, gây mê hồi sức cho phẫu thuật cắt gan phổ biến là gây mê toàn
thân với dẫn đầu bằng propofol và duy trì mê bằng sevofluran. Bên cạnh đó,
một vài trường hợp cũng được sử dụng kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng
độ đích bằng propofol. Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan tại đây do ung
thư tế bào gan.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “So sánh hiệu quả
gây mê bằng propofol với sevofluran trong phẫu thuật cắt gan” với các mục
tiêu nghiên cứu như sau:
1. Xác định thể tích máu mất và một số yếu tố liên quan giữa duy trì
mê bằng propofol nồng độ đích với bằng sevofluran trong phẫu
thuật cắt gan.
2. So sánh sự thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình và áp lực tĩnh
mạch trung tâm trong phẫu thuật cắt gan khi duy trì mê bằng
propofol nồng độ đích hoặc bằng sevofluran.
3. Đánh giá sự ảnh hưởng của duy trì mê bằng propofol nồng độ đích
hoặc bằng sevofluran lên một số xét nghiệm đông máu và men gan
sau phẫu thuật cắt gan.

13. 3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ung thư tế bào gan
1.1.1. Dịch tễ học
Theo y văn ung thư tế bào gan là một loại ung thư phổ biến trên toàn thế
giới. Nhìn chung tỷ lệ xảy ra của ung thư tế bào gan đứng hàng thứ 7 đối với
đàn ông và hàng thứ 9 đối với phụ nữ. Tỷ lệ bệnh thay đổi rất nhiều đối với
từng quốc gia, ví dụ 150/100.000 ở Đài Loan, 28/100.000 ở Singapore. Tỷ lệ
lưu hành thấp từ 3/100.000 ở những nước phương Tây [87].
1.1.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây nên ung thư tế bào gan thường phức tạp và thường liên
quan đến tình trạng viêm gan mạn tính (viêm gan siêu vi B, C) hay xơ gan.
Trên thế giới tỷ lệ ung thư tế bào gan do viêm gan B, viêm gan C là 44 % và
21 % [25]. Viêm gan mạn tính, nghiện rượu, tiếp xúc các chất gây độc cho
gan là những yếu tố nguy cơ. Ung thư tế bào gan là kết quả của nhiều nguyên
nhân khác nhau.
Ung thư tế bào gan thường gặp ở nam giới nhiều gấp 4 - 8 lần so với nữ
giới. Những yếu tố liên quan như nghiện rượu, thuốc lá thường gặp ở nam
giới.
Xơ gan có liên quan mật thiết với ung thư tế bào gan, chiếm tỷ lệ khoảng
80 – 90 %. Tất cả những nguyên nhân gây nên xơ gan đều có thể dẫn đến ung
thư tế bào gan. Tuy nhiên, người ta thấy rằng xơ gan do viêm gan siêu vi B
mạn tính có nguy cơ cao hơn so với xơ gan do rượu.
Khoảng 80 % trường hợp ung thư tế bào gan trên thế giới có liên quan
đến viêm gan B. Vì vậy, kiểm soát tốt bệnh viêm gan siêu vi B sẽ giảm đáng
kể tỷ lệ ung thư tế bào gan. Bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B có nguy cơ bị
ung thư tế bào gan cao gấp 200 lần so với người bình thường.

14. 4
Viêm gan siêu vi C là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến ung thư tế bào gan
ở các nước phương Tây. Viêm gan siêu vi C thường dẫn đến xơ gan và ung
thư tế bào gan.
1.2. Phẫu thuật cắt gan
1.2.1. Lịch sử phẫu thuật cắt gan
Phẫu thuật cắt gan được giới thiệu lần đầu tiên vào đầu thập niên 50. Kế
tiếp sau đó khoảng 30 năm vẫn là một phẫu thuật lớn có nguy cơ tử vong cao
với tỷ lệ tử vong từ 13 – 20 %. Nguyên nhân chính gây tử vong là do mất máu
khối lượng lớn. Trong thập niên 90 sự tiến bộ của phẫu thuật và gây mê hồi
sức làm giảm tỷ lệ tử vong còn khoảng 1 – 7 % [109].
1.2.2. Các kỹ thuật ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan
1.2.2.1. Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời
Nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và hiểu rõ hơn về giải phẫu gan
đã đóng góp quan trọng vào việc giảm mất máu trong phẫu thuật cắt gan. Gần
đây, một số kỹ thuật mới đã được phát triển để thực hiện các can thiệp phẫu
thuật phức tạp hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, ví dụ như bệnh
nhân có xơ gan [10]. Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật và đánh
giá chức năng dự trữ của gan đã góp phần vào chọn lựa bệnh nhân tốt hơn và
giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [116].
Mất máu trong phẫu thuật cắt gan có thể thay đổi trong các giai đoạn của
phẫu thuật. Giai đoạn đầu tiên, trong đó phẫu tích các mạch máu của gan và
thường mất máu ít. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có phẫu thuật bụng trước
và những bệnh nhân có tăng áp tĩnh mạch cửa thường có xu hướng chảy máu
nhiều hơn. Thể tích máu mất trong phẫu thuật nhiều nhất trong giai đoạn thứ
hai của phẫu thuật là khi phẫu thuật cắt nhu mô gan. Mất máu khối lượng lớn
trong phẫu thuật cắt gan dẫn đến nguy cơ phải truyền máu trong phẫu thuật và
ảnh hưởng đến tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [30].

15. 5
Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời có vai trò quan trọng trong
việc kiểm soát mất máu trong giai đoạn này của phẫu thuật [127].
Vanderbilt JD và cộng sự đã nghiên cứu tỷ lệ ứng dụng phương pháp kẹp
mạch máu tạm thời bằng cách gửi một bảng câu hỏi đến 621 bác sĩ phẫu thuật
ở châu Âu. Mặc dù tỷ lệ trả lời chung là thấp (50 %), nghiên cứu này cung
cấp tổng quan điều trị hiện tại. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật trả lời cho thấy
kẹp mạch máu gan được sử dụng khi mất máu quá nhiều xảy ra trong phẫu
thuật cắt gan. Kẹp toàn bộ là phương pháp thường xuyên nhất được áp dụng
trong tình huống này [128].
Kết quả tương tự đã được báo cáo bởi Nakajima Y và cộng sự, dựa trên
một cuộc khảo sát của 231 bệnh viện ở Nhật Bản [98].
Một bất lợi của kẹp mạch máu tạm thời là gây tổn thương thiếu máu cục
bộ gan. Kẹp ngắt quảng hoặc tiền thích nghi thiếu máu cục bộ có thể làm
giảm mức độ tổn thương thiếu máu cục bộ, đặc biệt là trong xơ gan [111].
Tuy nhiên, kẹp ngắt quảng cũng liên quan với chảy máu nhiều hơn kẹp liên
tục. Ngoài các kỹ thuật kẹp mạch máu tạm thời, một số phương pháp mới và
các thiết bị để cắt nhu mô gan đã được phát triển. Dao cắt đốt siêu âm là thiết
bị được dùng nhiều nhất, tiếp theo là các thiết bị đốt cầm máu. Mặc dù hầu
hết các thiết bị này có thể góp phần làm giảm thể tích máu mất trong phẫu
thuật cắt gan, một số làm chậm phẫu thuật cắt gan và một số báo cáo với kết
quả không như mong đợi [119].
1.2.2.2. Phẫu tích cuống Glisson
Ung thư tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở Việt
Nam. Hầu hết các trường hợp ung thư tế bào gan phát triển trên nền xơ gan do
viêm gan siêu vi B, C [12]. Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương
pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài. Nhờ sự phát triển của phẫu
thuật và gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng an toàn và hiệu quả với

16. 6
tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp [120]. Tuy nhiên tiên lượng bệnh còn xấu do
tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao [125]. Một trong những nguyên nhân quan
trọng liên quan đến bệnh tái phát là do u xâm lấn mạch máu và di căn trong
gan theo tĩnh mạch cửa [106]. Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu khi chức
năng gan cho phép là phương pháp điều trị triệt để hiện nay cho kết quả lâu
dài và giúp hạn chế tái phát [82]. Để xác định ranh giới các phân thùy gan có
thể dựa vào siêu âm trong phẫu thuật để xác định đường đi của các nhánh tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch gan, kiểm soát riêng biệt các cuống Glisson của phân
thùy gan [133]. Cắt gan theo giải phẫu dựa vào phẫu tích cuống Glisson của
các phân thùy gan riêng biệt tại cửa gan được Takasaki K mô tả vào năm
1986 [118].
Các ưu điểm của phương pháp
 Thuận lợi về mặt kỹ thuật: kiểm soát máu vào gan chọn lọc, triệt để,
nhận biết một cách chính xác, rõ ràng ranh giới phân chia các phân
thùy và hạn chế chảy máu khi cắt nhu mô.
 Bảo tồn chức năng gan: tránh thiếu máu tối đa phần gan để lại, giúp để
lại phần gan dự kiến bảo tồn tương đối chính xác, hạn chế suy gan.
 Triệt để về phương diện ung thư học: cắt gan theo đúng giải phẫu lấy
trọn phân thùy và hạ phân thùy mang u giúp hạn chế tái phát, giảm tai
biến và biến chứng [12].
Phẫu thuật cắt gan được chia làm hai nhóm lớn
 Phẫu thuật cắt gan điển hình là phẫu thuật cắt một phần nhu mô gan
được giới hạn bởi các mặt phẳng theo các rãnh giải phẫu học, đó là cắt
gan phải hoặc gan trái.
 Phẫu thuật cắt gan không điển hình là cắt một phần nhu mô gan với mặt
cắt không đi qua các mặt phẳng giải phẫu học.

17. 7
Phẫu thuật mở thường dùng cho phẫu thuật cắt gan nhưng phẫu thuật nội
soi ngày càng được áp dụng [2]. Phẫu thuật nội soi thường thực hiện trước khi
mở bụng nhằm đánh giá khả năng cắt bỏ khối u. Do đó, mở bụng không cần
thiết có thể tránh khỏi khoảng 20 % trường hợp [71]. Phẫu thuật mở thường là
đường dưới sườn hai bên và có thể mở rộng lên phía trên xương ức (đường
Mercedes - Benz) để làm rộng phẫu trường. Phẫu thuật cắt gan thường cắt
nguyên khối để có thể cắt u một cách triệt để. Đặc biệt những khối u xâm lấn
vào hệ thống mạch máu và đường mật [31]. Phẫu thuật khoét u thường có
nguy cơ di căn và chảy máu cao hơn và nên tránh [51]. Những bệnh nhân bị
ung thư tế bào gan không được điều trị thường sống không quá 6 tháng và tỷ
lệ sống còn sau 5 năm là 0 % [124]. Phẫu thuật cắt gan kéo dài tỷ lệ sống còn
lên đến 42 tháng và sau 5 năm là 32 % [134].
Giới hạn
 Mục đích của sự cắt bỏ phần gan mang u nhằm loại bỏ sự tiến triển của
khối u và di căn đồng thời bảo tồn tối đa phần gan còn lại nhằm đảm
bảo chức năng. Bờ diện cắt cách rìa khối u lớn hơn 1 cm.
 Tỷ lệ sống còn có liên quan đến điều này với tỷ lệ 60 %, 30 % và 0 %
khi diện cắt cách bờ khối u > 1 cm, < 1 cm và 0 cm [39], [102].
Sự phục hồi
 Sự hồi phục của gan có cơ chế hết sức phức tạp và thường diễn ra sau
ba ngày cắt gan.
 Cắt gan lại trong ung thư tế bào gan tái phát thường có tỷ lệ thấp với
chỉ định giới hạn. Khi số u tái phát ít và tình trạng gan còn tốt thì cắt
gan lại có kết quả tốt hơn so với các phương pháp không phẫu thuật
khác [4].

18. 8
1.3. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt gan
1.3.1. Đánh giá trước phẫu thuật
Phẫu thuật cắt gan thường chỉ định trên những bệnh nhân khỏe mạnh.
Kéo dài thời gian chuẩn bị cho những bệnh nhân này thường không cần thiết
nhất là khi khối u có tính chất ác tính và không chấp nhận chậm trễ trong điều
trị. Tuy nhiên, những xét nghiệm về sinh hóa, huyết học cần thực hiện đầy đủ.
Những bệnh nhân xơ gan thường có khả năng tái tạo gan kém sau phẫu thuật
cắt gan. Tuy nhiên, xơ gan không phải là một chống chỉ định trong phẫu thuật
cắt gan nhưng tỷ lệ tử vong gia tăng một cách có ý nghĩa đối với tình trạng xơ
gan. Phân loại Child-Turcotte-Pugh B hoặc C thường không thích hợp cho
phẫu thuật cắt gan lớn. Tuy nhiên, Child-Turcotte-Pugh A có thể cân nhắc cho
phẫu thuật cắt gan lớn nhưng cần tối ưu các chăm sóc trước phẫu thuật.
Chức năng đông máu
Điều chỉnh những rối loạn đông máu nặng trước phẫu thuật cắt gan rất
cần thiết, đặc biệt khi có dự định gây tê vùng phối hợp. Sử dụng vitamin K,
huyết tương tươi đông lạnh, yếu tố VIII trước phẫu thuật để điều chỉnh các rối
loạn đông máu. Số lượng tiểu cầu thường giảm trên những bệnh nhân có xơ
gan. Đặc biệt bệnh nhân bị ung thư tế bào gan có tỷ lệ viêm gan B, C cao và
mức độ xơ gan tùy thuộc thời gian bị viêm gan siêu vi mạn tính.
Thuyên tắc tĩnh mạch cửa
Thuyên tắc tĩnh mạch cửa là một yếu tố tiên lượng xấu về kết quả phẫu
thuật cắt gan. Thuyên tắc tĩnh mạch cửa làm lưu lượng máu qua gan giảm và
nguy cơ phát tán tế bào ung thư.
Dịch báng
Báng bụng là yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến xơ gan và ảnh hưởng
đến hô hấp sau phẫu thuật. Các biện pháp điều trị nội khoa trước phẫu thuật

19. 9
như sử dụng các thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ giảm thể tích. Hạn chế dịch
truyền trước phẫu thuật cũng không làm giảm dịch báng sau phẫu thuật.
Bệnh lý gan – não
Đối với những bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý gan – não, sử dụng
lactulose trước phẫu thuật có thể làm giảm triệu chứng về thần kinh. Tuy
nhiên, điều trị các nguyên nhân như nhiễm trùng, chảy máu rất quan trọng.
Thông thường rất khó phân biệt giữa bệnh lý gan não và ngộ độc thuốc. Do
đó, sử dụng nhóm opioid cần thận trọng.
1.3.2. Chọn lựa thuốc gây mê trong phẫu thuật cắt gan
Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt gan thường là gây mê toàn thân có
đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo. Thuốc mê dẫn đầu hay được sử dụng
trên lâm sàng là propofol, etomidate hay sevofluran. Duy trì mê bằng các
thuốc mê dùng đường hô hấp sevofluran, desfluran, isofluran hoặc thuốc mê
dùng đường tĩnh mạch propofol. Các thuốc nhóm opioid như fentanyl,
remifentanil, alfentanil thường được sử dụng kèm với thuốc giãn cơ
atracurium, cis-atracurium hay rocuronium. Rút nội khí quản tại phòng mổ
được nhiều nơi áp dụng thậm chí cả sau những phẫu thuật cắt gan lớn. Để
thực hiện được điều này cần theo dõi và duy trì nhiệt độ, sử dụng các thuốc
mê có thời gian tác dụng ngắn, đào thải nhanh và hóa giải giãn cơ cuối phẫu
thuật.
Hiện nay, thuốc dẫn mê thường được sử dụng là propofol, mặc dù
sevofluran cũng có thể chọn lựa để dẫn mê ở trẻ em chưa đặt được đường
truyền tĩnh mạch hay người lớn có rối loạn huyết động do ít kích ứng đường
thở và ổn định huyết động nhưng không phổ biến vì gây khó chịu cho bệnh
nhân. Duy trì mê thường là sevofluran, desfluran hay isofluran được chọn vì
bình bốc hơi thường được trang bị kèm với máy gây mê và dễ sử dụng.

20. 10
Gần đây với kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích được ứng
dụng tại một số bệnh viện nên propofol có thể được sử dụng để duy trì mê.
Các thuốc mê dùng đường tĩnh mạch khi duy trì mê cần có bơm tiêm điện,
đặc biệt khi sử dụng gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích cần có bơm tiêm
điện chuyên dùng. Vì vậy, duy trì mê bằng thuốc mê dùng đường tĩnh mạch ít
được sử dụng hơn thuốc mê đường hô hấp. Tuy nhiên, đối với những trường
hợp có tiền sử gia đình hoặc bản thân về tăng thân nhiệt ác tính thì thuốc mê
dùng đường tĩnh mạch được sử dụng thay thế.
Theo y văn các loại thuốc mê có ảnh hưởng lên lưu lượng máu qua gan
khác nhau. Thuốc mê dùng đường hô hấp ảnh hưởng lưu lượng máu đến gan
nhiều hơn thuốc mê dùng đường tĩnh mạch và thuốc nhóm opioid có tác động
ít hơn một cách đáng kể. Mặc dù xu hướng làm thay đổi lưu lượng máu qua
gan đã được nghiên cứu nhiều với các thuốc mê dùng đường hô hấp. Tuy
nhiên, các kết quả nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm bị hạn chế bởi
nhiều biến số gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến lưu lượng máu ở gan và chức
năng gan, bao gồm: mô hình động vật nghiên cứu, tuổi của đối tượng nghiên
cứu, tình trạng thể tích nội mạch, loại thông khí cơ học được sử dụng, phương
pháp phẫu thuật, thay đổi huyết áp, đồng thời sử dụng các thuốc vận mạch và
thuốc tê tại chỗ, cũng như sự thay đổi nồng độ hemoglobin và ôxy [108]. Tác
động của thuốc mê dùng đường hô hấp lên lưu lượng máu qua gan bao gồm
cả động mạch gan và lưu lượng máu tĩnh mạch cửa, cung cấp ôxy và tỷ lệ
cung cầu ôxy cho gan [74]. Một kỹ thuật mới liên quan đến thăm dò là siêu
âm Doppler đã thực hiện ở động vật và trên người trong phẫu thuật cắt bỏ túi
mật đã cho phép đo lưu lượng của động mạch gan và lưu lượng máu tĩnh
mạch cửa [63].
Theo y văn thuốc mê dùng đường hô hấp gây giảm lưu lượng máu tĩnh
mạch cửa do giảm cung lượng tim. Tuy nhiên, lưu lượng máu qua động mạch

21. 11
gan có thể tăng, nhưng không đủ để bù trừ giảm lưu lượng máu ở tĩnh mạch
cửa làm giảm tổng lưu lượng máu qua gan. Thuốc mê dùng đường hô hấp
cũng làm thay đổi kháng lực tĩnh mạch cửa và động mạch gan ở những mức
độ khác nhau, kết hợp với giảm cung lượng tim, huyết áp trung bình. Mặc dù
tất cả thuốc mê dùng đường hô hấp hiện nay làm giảm huyết áp trung bình và
lưu lượng máu tĩnh mạch cửa, trong đó halothan có tác động mạnh nhất trên
lưu lượng máu động mạch gan. Halothan gây co động mạch trong gan làm gia
tăng sức cản động mạch gan. Ngược lại, isofluran tăng vận tốc dòng chảy
trong xoang gan và bảo tồn dòng máu mao mạch nhiều hơn halothan hoặc
enfluran. Halothan cũng làm giảm cung cấp ôxy cho gan và độ bão hòa ôxy
trong máu tĩnh mạch gan. Những thay đổi này có liên quan đến giảm huyết áp
trung bình và giảm cung lượng tim nhiều hơn so với bất kỳ thuốc mê dùng
đường hô hấp khác. Ngoài những thay đổi về mạch máu, chức năng gan được
đánh giá bằng nồng độ men gan, cũng cho thấy một tác động bất lợi của
halothan so với isofluran. Gây mê bằng thuốc mê dùng đường hô hấp gây ra
sự thay đổi lưu lượng máu gan, ảnh hưởng đến cơ chế tự điều hòa duy trì toàn
bộ lưu lượng máu qua gan. Thích ứng sinh lý này được gọi là phản ứng đệm
của động mạch gan, phù hợp với giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa đi kèm
với sự gia tăng lưu lượng máu động mạch gan để duy trì tổng lưu lượng máu
đến gan hằng định. Halothan làm phá vỡ phản ứng điều hòa này, trong khi đó
sevofluran và isofluran duy trì phản ứng đệm của động mạch gan. Hơn nữa
sevofluran ức chế sự co mạch của động mạch gan và do đó duy trì lưu lượng
máu động mạch gan hiệu quả hơn halothan. Sevofluran cũng có tác dụng
tương đương hoặc vượt trội so với isofluran trong việc duy trì lưu lượng máu
động mạch gan, cung cấp ôxy cho gan và tỷ lệ phân phối - tiêu thụ ôxy [108].
Khi so sánh sevofluran với thuốc mê dùng đường hô hấp như halothan,
isofluran người ta thấy rằng hợp chất A được tạo ra bởi gây mê lưu lượng

22. 12
thấp bằng sevofluran kéo dài không gây ảnh hưởng xấu đến chức năng gan ở
những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn [101].
Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng lưu lượng máu gan giảm mạnh ngay
lập tức sau khi gây mê có liên quan với việc giảm huyết áp. Lưu lượng máu
qua gan nhanh chóng trở lại bình thường ngay sau khi bắt đầu phẫu thuật, cho
thấy giảm cung lượng tim và huyết áp là hai cơ chế chịu trách nhiệm về giảm
lưu lượng máu ở gan chứ không phải là ảnh hưởng của thuốc mê dùng đường
hô hấp hay thuốc mê dùng đường tĩnh mạch lên lưu lượng máu ở gan [108].
Tóm lại, ảnh hưởng của thuốc mê dùng đường hô hấp trên lưu lượng
máu và chức năng gan rất phức tạp và liên quan không chỉ đến các tính năng
của thuốc gây mê mà còn do các yếu tố của bệnh nhân khác như mức độ
nghiêm trọng của rối loạn chức năng gan, lớn tuổi và tác động của phẫu thuật
cũng như thao tác phẫu thuật.
Sevofluran
Sevofluran là thuốc mê dùng đường hô hấp được tổng hợp đầu tiên
khoảng cuối năm 1960. Lúc đầu sevofluran rất đắt vì khó tổng hợp, do đó đã
không được sử dụng trên thị trường. Trong năm 1980 và những năm sau đó,
sevofluran được phát triển và được ứng dụng gây mê ở các bệnh nhân ngoại
trú do tỉnh nhanh và phục hồi sớm.
Tính chất lý hóa
Sevofluran có công thức (CF3)2 CH-O-CH2F, là chất lỏng dễ bay hơi,
không cháy và hoạt động bằng cách bốc hơi. Sevofluran có mùi dễ chịu,
không gây kích thích đường hô hấp nên có thể khởi mê cho trẻ em chưa có
đường truyền tĩnh mạch và người lớn.
Dược động học
Phần lớn sevofluran được thải trừ nguyên vẹn qua phổi, chỉ 1-5 % được
chuyển hóa ở các microsom gan bởi men P450. Khi sevofluran ở trong vôi sô

23. 13
đa khô và nhiệt độ cao kèm lưu lượng khí mới thấp sẽ bị giáng hóa tạo ra các
hợp chất A, B trong đó hợp chất A có khả năng gây độc trên thận với các biểu
hiện hoại tử ống thận, tăng nồng độ protein niệu.
Dược lực học
Sevofluran là một thuốc mê dung nạp tốt, thậm chí ở nồng độ cao là sự
lựa chọn cho dẫn mê đường hô hấp. Sevofluran dẫn mê nhanh và phục hồi
nhanh do hệ số khí/máu thấp. Ngoài ra sevofluran không gây tăng nhạy cảm
của cơ tim đối với catecholamine nhiều như halothan và không gây sản xuất
CO với soda lime khô. Nhược điểm của sevofluran là thuốc mê yếu hơn các
thuốc mê dùng đường hô hấp khác như isofluran hay halothan. Chúng tương
tác với chất hấp thụ CO2 như là soda lime hay bari lime tạo thành hợp chất A
có thể gây độc cho não, gan, thận. Khoảng 5 % sevofluran được chuyển hóa
qua gan và tăng nồng độ fluorid trong huyết thanh đã dẫn đến lo ngại về nguy
cơ nhiễm độc thận. Về lý thuyết, sevofluran nên tránh ở bệnh nhân suy thận.
Sevofluane có thể gây kích động sau phẫu thuật và hay gặp hơn ở trẻ em so
với halothan.
Hệ tuần hoàn
Sevofluran gây ức chế nhẹ sức co bóp cơ tim. Giảm nhẹ sức cản hệ
thống và huyết áp động mạch so với isofluran hoặc desfluran.
Hệ hô hấp
Sevofluran gây ức chế hô hấp và làm giảm co thắt phế quản tương tự
như isofluran.
Hệ thần kinh
Sevofluran gây tăng nhẹ lưu lượng máu trong não và tăng áp lực nội sọ ở
bệnh nhân bình thán, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy giảm lưu lượng máu
não. Ở nồng độ cao của sevofluran (> 1,5 MAC) có thể làm mất khả năng tự
điều hòa lưu lượng máu não. Ảnh hưởng này ít hơn so với isofluran.

24. 14
Hệ cơ xương khớp
Sevofluran có thể làm giãn cơ để đặt nội khí quản ở trẻ em sau dẫn mê
bằng đường hô hấp.
Tác dụng lên thận
Sevofluran giảm nhẹ lưu lượng máu thận. Các chất chuyển hóa của
sevofluran có thể có liên quan với suy giảm chức năng ống thận.
Tác dụng lên gan
Sevofluran làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa, nhưng làm tăng lưu
lượng máu động mạch gan, do đó duy trì tổng lưu lượng máu và ôxy cung cấp
cho gan.
Tác dụng ngoại ý
Sevofluran và hợp chất A
Một số sản phẩm được hình thành trong quá trình tương tác của
sevofluran với chất hấp thụ CO2, trong đó hợp chất A là sản phẩm chính [33].
Bito H và Ikeda K nghiên cứu trên 16 bệnh nhân gây mê với sevofluran ở lưu
lượng thấp (1 L/phút) với soda lime hoặc bari lime như là chất hấp thụ CO2.
Nồng độ hợp chất A tối đa đối với soda lime là 23,6 ± 2,9 ppm (parts per
million) và ở mức 32 ± 2,3 ppm đối với bari lime. Do đó, bari lime liên quan
với tạo hợp chất A cao hơn soda lime [34].
Hợp chất A đã là chủ đề nghiên cứu và tranh luận dữ dội từ khi giới
thiệu sevofluran tại Hoa Kỳ vào năm 1995. Artu A và cộng sự thấy rằng nồng
độ cao của hợp chất A có thể gây tổn thương thận và tử vong ở chuột [24].
Các nghiên cứu khác đã xác nhận những phát hiện của Artu A và cộng
sự và cho thấy tổn thương thận xảy ra khi nồng độ hợp chất A từ 25-50 ppm
hoặc lớn hơn [64]. Hoại tử tế bào thận được tìm thấy chủ yếu là tế bào ống
gần ở vùng tủy và tỷ lệ phần trăm các tế bào bị tổn thương giảm dần sau khi
tiếp xúc, phù hợp với tự sửa chữa sau khi tổn thương thận. Những nghiên cứu

25. 15
khác cho thấy ngưỡng tổn thương thận do tiếp xúc với hợp chất A là 150 -
300 ppm - giờ (ví dụ, 50 ppm của hợp chất A dùng cho 3 giờ).
Keller KA và cộng sự cho rằng nồng độ hợp chất A cao hơn 114 ppm có
liên quan với tăng urê và creatinin. Thay đổi mô bệnh học nghiêm trọng đã
được nhìn thấy ở nồng độ 202 ppm. Độc tính trên thận tùy thuộc vào liều
lượng và thời gian tiếp xúc, tiếp xúc càng lâu thì tổn thương càng cao. Trong
khi gây mê bằng sevofluran, với hệ thống gây mê khép kín hoặc nửa kín và
lưu lượng thấp, bệnh nhân thường xuyên được tiếp xúc với hợp chất A. Tuy
nhiên, nồng độ an toàn cho hợp chất A ở người chưa được biết rõ. Một số
nghiên cứu trên bệnh nhân và người tình nguyện đã được thực hiện để đánh
giá mối liên quan giữa gây mê bằng sevofluran và tổn thương thận do tiếp xúc
hợp chất A [77].
Bito H và Ikeda K nghiên cứu trên 10 bệnh nhân tiếp xúc với sevofluran
dài hơn 5 giờ trong gây mê vòng kín với soda lime. Nồng độ đỉnh trong hợp
chất A là 19,5 ± 5,4 ppm và nồng độ của urê, creatinin, điện giải đồ về cơ bản
là không thay đổi [117]. Trong một nghiên cứu tương tự, 10 bệnh nhân đã
được tiếp xúc với sevofluran ở lưu lượng 1 L/phút trong vòng 10 giờ. Nồng
độ trung bình của hợp chất A là 24,3 ± 2,4 ppm và kiểm tra định kỳ chức
năng thận cho thấy không có sự thay đổi đáng kể so với các giá trị trước phẫu
thuật [35].
Frink EJ và cộng sự đo nồng độ hợp chất A trên 16 bệnh nhân phẫu thuật
với gây mê lưu lượng thấp bằng sevofluran trong 3 giờ với soda lime hoặc
bari lime. Nồng độ hợp chất A tối đa là 8,16 ± 2,67 ppm với soda lime và
20,28 ± 8,6 ppm với bari lime. Nồng độ hợp chất A là 60,8 ppm đã được tìm
thấy trong hệ thống thở của một bệnh nhân trong 8 bệnh nhân sử dụng bari
lime. Trong nghiên cứu này, không có nồng độ hợp chất A vượt quá mức 50

26. DOWNLOAD ĐỂ XEM ĐẦY ĐỦ NỘI DUNG
MÃ TÀI LIỆU: 52220
DOWNLOAD: + Link tải: tailieumau.vn
Hoặc : + ZALO: 0932091562