Phạm Nguyễn Vinh

1. 1
BIẾN CHỨNG MẠCH
MÁU CỦA BỆNH ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện TimTâm Đức
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Viện Tim Tp. Hồ Chí Minh

2. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
2
Type 2 diabetes: A true epidemic
Wild et al. Diabetes Care 2004;27:1047-53
By the year 2030,
more than
350 million people
may have
type 2 diabetes

3. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
3
Hai kiểu ĐTĐ
 ĐTĐ týp 1:
 5-10% trường hợp ĐTĐ
 Thiếu Insulin
 ĐTĐ týp 2:
 90-95%/trường hợp ĐTĐ
 Phối hợp: đề kháng insulin và đáp ứng tiết
insulin không đủ

4. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
4
Đái tháo đường týp 2: giết người
thầm lặng
 Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ không
được chẩn đoán
 Khoảng 50% bệnh nhân được chẩn
đoán ĐTĐ đã có biến chứng

5. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
5
Caùc bieán chöùng maïch maùu
cuûa
Ñaùi thaùo ñöôøng (ÑTÑ)
 Bieán chöùng vi maïch: - beänh voõng maïc
- beänh thaän
- beänh thaàn kinh
(neuropathy)
 Bieán chöùng maïch maùu lôùn:
- beänh ÑMV
- beänh maïch maùu naõo
- beänh maïch maùu ngoaïi vi

6. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
6
Taàm quan troïng cuûa beänh
tim maïch treân b/n ÑTÑ
 Haàu heát b/n ÑTÑ töû vong vì beänh tim
maïch; 80% do xô vöõa ñoäng maïch
 75% töû vong tim maïch/ ÑTÑ do beänh
ÑMV, 25% do beänh maïch maùu naõo hay
maïch ngoaïi vi

7. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
7
Cô cheá caùc baát thöôøng
maïch maùu ôû b/n ÑTÑ
TL : Heart Disease; WB Saunders 6th
ed 2001, p 2134
 Taêng ñöôøng maùu
 Taêng Insulin maùu
 Stress oxid hoùa
 Roái loaïn lipid maùu
 Traïng thaùi taêng ñoâng, choáng tieâu sôïi
huyeát
 Baát thöôøng di truyeàn

8. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
8
Hình voõng maïc maét do
ÑTÑ
TL : Diagnostic atlas of the heart. Mc Graw Hill 1996
A. Voõng maïc theå taêng sinh/ ÑTÑ coù B. Voõng maïc ÑTÑ ñieàu
trò baèng
daáu xuaát huyeát vaø taêng sinh maïch maùu laser photocoagulation

9. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
9
Phoøng ngöøa vaø ñieàu trò
beänh voõng maïc do ÑTÑ
 N/c UKPDS*: kieåm soaùt toát
ñöôøng huyeát ngöøa ñöôïc b/c
beänh voõng maïc
 Laser lieäu phaùp ñoái vôùi phuø
hoaøng ñieåm (macular edema) ôû
theå PDR**

10. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
10
Beänh thaàn kinh gaây ñau vaø beänh
thaàn kinh khoâng ñau (painful and
painless neuropathy)
 Toån thöông TK ngoaïi vi vaø TK töï chuû
/ ÑTÑ
 Haäu quaû: * loeùt vaø nhieãm truøng
baøn chaân
* ñoaïn chi döôùi
* roái loaïn cöông döông
* loaïn nhòp tim
 Ñaëc ñieåm: toån thöông TK 2 beân vaø
ñoái xöùng
 Hai theå: coù ñau; khoâng ñau nhöng

11. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
11
Ñieàu trò beänh thaàn kinh gaây
ñau/ ÑTÑ
 Kieåm soaùt chaët ñöôøng huyeát: giaûm
ñau
 Thuoác giaûm ñau
 Thuoác choáng traàm caûm
 Mexiletine: hieäu quaû vôùi ñau nhö
phoûng, nhö dao ñaâm
 Phenytoin, carbamazepine, galapentin: caùc
thuoác choáng ñoäng kinh coù hieäu quaû
giaûm ñau
 Thoa thuoác môõ coù chöùa capsicin

12. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
12
Giaày “Scotch – cast” (chaân phaûi) vaø
giaày raát saâu (chaân traùi) giuùp
phoøng ngöøa vaø ñieàu trò loeùt baøn
chaân ÑTÑ
TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons, 2nd ed 2001, p75

13. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
13
Ñaùi thaùo ñöôøng:
nguyeân nhaân thöôøng
gaëp cuûa suy thaän maïn

14. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
14
Ñieàu trò beänh thaän do
ÑTÑ
Microalbumin nieäu Tieåu Protein Taêng creatinine maùu
creatinine maùu bình thöôøng creatinine maùu bình thöôøng
Kieåm soaùt toát HA Kieåm soaùt chaët HA Kieåm soaùt
chaët hôn HA
Söû duïng UCMC Söû duïng UCMC Söû duïng UCMC nhöng theo
doõi creatinine vaø kali maùu
thöôøng xuyeân
Ñieàu trò roái loaïn lipid maùu Ñieàu trò tích cöïc roái loaïn Ñieàu trò tích cöïc roái loaïn
lipid maùu lipid maùu
Kieåm tra albumin nieäu vaø Kieåm tra albumin nieäu vaø Kieåm tra thöôøng xuyeân ñoä
creatinine moãi naêm creatinine moãi naêm thanh thaûi
creatinine Cheá
ñoä aên giaûm öù phosphate
Caån thaän khi söû duïng thuoác
caûn quang
TL: Diabetes in old ages; Wiley and Sons, 2001 2nd
ed, p 46

15. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
15
Bieán chöùng maïch maùu
lôùn / ÑTÑ
 Bao goàm:* beänh ÑMV
* beänh maïch maùu naõo
* beänh ñoäng maïch ngoaïi vi
 Tieân löôïng xaáu hôn/ so vôùi b/n khoâng ÑTÑ
 Toån thöông heä thaàn kinh töï chuû ôû ÑTÑ:
giaûm trieäu chöùng ñau ngöïc ôû b/n ÑMV
 N/c UKPDS: rung nhó thöôøng gaëp ôû b/n ÑTÑ –
haäu quaû nguy cô ñoät quî taêng gaáp 8 laàn

16. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
16
Quy trình chaån ñoaùn BÑMV taïi
Vieän tim TP HCM vaø BV. Tim Taâm
Ñöùc
LS: - Trieäu chöùng cô naêng vaø
thöïc theå
- Tieàn söû baûn thaân vaø gia
ñình
- Yeáu toá nguy cô
- ECG luùc nghæ
- Xquang ngöïc
- Sieâu aâm tim luùc
nghæ
- Huyeát ñoà,
Cholesterol, TG, HDL-
C, LDL-C, Ñöôøng
maùu, CRP,
ECG gaéng söùc vaø/hoaëc
Echo Dobutamin, Xaï kyù cô
tim, MSCT ñoäng maïch vaønh
Hoäi chaån
noäi
Chuïp Ñoäng maïch

17. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
17
Stress tests chaån ñoaùn
BÑMV/ÑTÑ
 B/n khoâng trieäu chöùng: giaù trò tieân löôïng
döông seõ thaáp (Bayes’ theorem)
 Tuy nhieân: ECG gaéng söùc/ b/n ÑTÑ duø
khoâng trieäu chöùng ñau thaét ngöïc (ADA,
AHA/ACC)
 Echo Dobutamine, xaï kyù cô tim keøm
dipyridamole: ñoä nhaäy vaø ñoä ñaëc hieäu
cao hôn ECG gaéng söùc

18. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
18
Caùc muïc tieâu ñieàu trò
BÑMV/b/n ÑTÑ
 Xöû trí caùc yeáu toá nguy cô BÑMV:
THA, roái loaïn lipid maùu
 Ñieàu trò caùc bieåu hieän BÑMV:
taùi löu thoâng ÑMV/ NMCT caáp; suy
tim

19. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
19
Ñaùi thaùo ñöôøng: gia
taêng nguy cô suy tim

20. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
20
Phoøng ngöøa suy tim treân
beänh nhaân ÑTÑ
 Ñieàu trò hieäu quaû taêng huyeát aùp (<
130/80mmHg): n/c UKPDS
 Kieåm soaùt chaët ñöôøng huyeát: n/c UKPDS, n/c
Iribarren & c/s
 Caùc thuoác coù hieäu quaû phoøng ngöøa hay
ñieàu trò suy tim do ÑTÑ:
- cheïn beâta: carvedilol, metoprolol, bisoprolol,
bucindolol
- UCMC, cheïn thuï theå AGII
- ñoái khaùng aldosterone: eplerenone,
spironolactone

21. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
21
Caùc beänh ñoäng maïch
ngoaïi vi do huyeát khoái xô
vöõa
 Maïch maùu thaän
 Maïch maùu caùc cô quan trong
buïng: ruoät, tuïy
 Maïch maùu chi döôùi

22. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
22
Heïp ñoäng maïch thaän do
huyeát khoái xô vöõa
TL: Baumgartner I et
al. Radiology 2000; 216:
498 - 505

23. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
23
Caùc vò trí thöôøng heïp ñoäng
maïch chi döôùi do huyeát khoái
xô vöõa
TL: Bhatt DL, Badimon JJ. In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol. Science Press 2004, p116

24. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
24
Chæ soá coå chaân – caùnh tay: phöông
tieän ñôn giaûn giuùp chaån ñoaùn beänh
ñoäng maïch chi döôùi
TL: Bhatt DL, Badimon JJ. In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol. Science Press 2004, p123
ABI < 0.9: beänh ñoäng maïch chi
döôùi
0.9 < ABI < 1.5: bình thöôøng
ABI > 1.5: maïch maùu voâi hoùa

25. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
25
Caùc phöông tieän chaån ñoaùn
beänh
ñoäng maïch chi döôùi
 Chæ soá ABI +++
 Sieâu aâm maïch maùu +++
 CE – MRA (contrast- enhanced
magnetic resonance angiography) +
++
 MSCT coù caûn quang
 DSA

26. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
26
Ñieàu trò choáng xô vöõa ñoäng
maïch treân b/n ÑTÑ
TL: Beckman JA et al. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7th
ed, p 1035 - 1046

27. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
27
Kiểm soát lipid máu trên bệnh
nhân đái tháo đường : cần quan
tâm LDL-C, HDL-C và
Triglyceride

28. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
28
Nghiên cứu ACCORD- EYE
 Mục tiêu: nghiên cứu hiệu quả của kiểm
soát đường máu, huyết áp và rối loạn
lipid máu bằng fenofilrate nhằm ngăn
chặn xuất hiện BỆNH VÕNG MẠC DO
ĐTĐ
TL: Chew E Y et al. Am J Cardiol 2007; 99 (12A): 1031-1111

29. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
29
Thiết kế nghiên cứu
ACCORD Study Group. Am J Cardiol 2007;99(12A):21i-33i.
ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
BP Trial Lipid Trial
Glycaemia Trial
SBP <120
mmHg
SBP <140
mmHg
Simvastatin
+
Fenofibrate
Simvastatin
+ Placebo
Intensive
HbA1c <6.0%
315 308 400 406
Standard
7.0%≤ HbA1c ≤7.9%
332 308 406 381
TOTAL (n=2,856) n = 1,263 n = 1,593
ACCORD-EYEACCORD-EYE

30. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
30
Nhánh Lipid
 Objective of the lipid arm of ACCORD-EYE: To investigate
the effect of fenofibrate on the development and progression of DR
1,593 patients
Ginsberg HN et al. Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i.
Chew EY et al. Am J Cardiol 2007;99(12A):103i-111i.
ACCORD Study Group & ACCORD-Eye Study Group. N Engl J Med. epub June 29, 2010.
Mean 4-year follow-up
Simvastatin + Placebo
(n = 787)
Simvastatin + Fenofibrate
(n = 806)
Month 1
Simvastatin
ACCORD-EYE
Lipid Arm
ACCORD-EYE
Lipid Arm

31. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
31
Standardised eye
examination
Fundus photography
• Conducted by an
ophthalmologist or
optometrist
• Included visual acuity
measurement, examination
of the anterior segments
and fundus evaluation after
dilation
• Included 7 standard
stereoscopic fields
• Photographs were
evaluated centrally using
the modified ETDRS
classification scale
Khảo sát sự xuất hiện và tiến triển nặng
hơn của bệnh võng mạc/ ĐTĐ
Ginsberg HN et al. Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i.
Chew EY et al. Am J Cardiol 2007;99(12A):103i-111i.
ACCORD-EYEACCORD-EYE
 DR was assessed at baseline and after 4 years
 Information regarding laser photocoagulation and vitrectomy were
collected at each annual visit for all ACCORD participants

32. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
32
Tiêu chí chính
 Tiến triển nặng hơn bệnh võng mạc ĐTĐ (≥ 3 giai
đoạn theo thang điểm ETDRS)
 Phẫu thuật quang đông vì bệnh võng mạc /ĐTĐ
 Phẫu thuật bỏ pha lê dịch vì bệnh võng mạc/ ĐTĐ
Chew EY et al. Am J Cardiol 2007;99(12A):103i-111i.
*ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
ACCORD-EYEACCORD-EYE

33. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
33
Tiêu chí phụ
 Thay đổi thị lực vào năm thứ 4:
 Giảm thị lực vừa phải
 Mù
 Giảm thị lực nặng
 Tần suất phải mờ cườm trắng
 Tần suất phải phẫu thuật quang đông và/hoặc bỏ
pha lê dịch
 Phù hoàng điểm: xuất hiện hoặc nặng hơn
Chew EY et al. Am J Cardiol 2007;99(12A):103i-111i.
ACCORD-EYEACCORD-EYE
*Only secondary endpoint reported in the present paper

34. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
34
10.2%
6.5%
0
2
4
6
8
10
12
Simvastatin + placebo Simvastatin + fenofibrate
Fenofibrate giảm có ý nghĩa 40% tiến triển
bệnh võng mạc/ ĐTĐ
-40%
p=0.006
OR 0.60
95% CI 0.42-0.87
* 3 step or more progression on the ETDRS scale or development of
diabetic retinopathy necessitating laser photocoagulation or vitrectomy
The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. N Engl J Med June 29, 2010. epub.
ARR = 3.7%
NNT = 27
ARR = 3.7%
NNT = 27
Ratesofprogression
ofdiabeticretinopathy(%)
Primary outcome
ACCORD-EYE
Lipid Arm
ACCORD-EYE
Lipid Arm

35. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
35
Kiểm soát chặt đường máu giúp giảm có ý nghĩa
33% tiến triển bệnh võng mạc/ ĐTĐ
* 3 step or more progression on the ETDRS scale or development of diabetic retinopathy
necessitating laser photocoagulation or vitrectomy
10.4%
7.3%
0
2
4
6
8
10
12
Standard Glycemic Arm Intensive Glycemic Arm
-33%
p=0.003
OR 0.67
95 % CI 0.51-0.87
ARR = 3.1%
NNT = 32
ARR = 3.1%
NNT = 32
Ratesofprogression
ofdiabeticretinopathy
The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. N Engl J Med June 29, 2010. epub.
Ismail-Beigi F et al. Lancet June 29, 2010. epub.
“The microvascular benefits of intensive therapy should be weighed against the
increase in total and cardiovascular disease-related mortality, increased weight
gain, and high risk for severe hypoglycemia.”
Primary outcome
ACCORD-EYE
Glycaemic Arm
ACCORD-EYE
Glycaemic Arm

36. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
36
Kết quả của n/c ACCORD- EYE
 Fenofibrate trên nền statin giúp giảm
tiến triển bệnh võng mạc do ĐTĐ
 Kiểm soát chặt đường máu giúp giảm
tiến triển bệnh võng mạc do ĐTĐ
 Kiểm soát chặt huyết áp: không tăng
hiệu quả/ bệnh võng mạc ĐTĐ

37. Biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường
37
Kết luận
 ĐTĐ: cần phát hiện sớm
 Biến chứng mạch máu của ĐTĐ2: cần
chẩn đoán và điều trị tích cực
 N/c ACCORD-EYE: Fenofibrate trên nền
statin và kiểm soát chặt đường máu giúp
giảm tiến triển bệnh võng mạc ĐTĐ