hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34đhyd

1. VAI TRÒ CỦA CLOPIDOGREL TRÊN
BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC
ỔN ĐỊNH CÓ ĐẶT STENT

2. Other causes
27%
Cancer
12%
Stroke
10%
Accidents
9%
Respiratory infections 7%
HIV/AIDS 5%
chronic obstructive pulmonary
disease 5%
Perinatal causes
Diarrhoea
Tuberculosis
3%3%
4%
2%
Malaria
Coronary heart
disease
13%
MacKay J, Mensah GA. The Atlas of Heart Disease and Stroke
Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

3. WHO CVD Atlas. 2002; WHO Stroke Atlas. 2002.
Tử vong do bệnh ĐMV ở các nước Châu Á

4. Vietnam – Major causes of death

5. Đặc điểm hình thái của mảng xơ vữa
với các hình thái của bệnh động mạch vành
Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-2013

6. Foam
Cells
Fatty
Streak
Intermediate
Lesion Atheroma
Fibrous
Plaque
Complicated
Lesion/Rupture
Endothelial Dysfunction
Smooth muscle
and collagen
From first decade From third decade From fourth decade
Growth mainly by lipid accumulation
Thrombosis,
hematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Tiến triển của mảng xơ vữa

7. Chuyển dịch liên tục xoay quanh mảng xơ vữa

8. Vai trò yếu tố viêm trong XVĐM
và trong chuyển dịch HCMVC-BMV ổn định

9. 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9.
3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.
*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD)
†Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI
Nguy cơ tăng vs dân số chung (%)
Biến cố ban đầu NMCT Đột quỵ
NMCT
Đột quỵ
Bệnh ĐM ngọai biên
Nguy cơ tăng 5–7 lần1
(bao gồm tử vong)
Nguy cơ tăng 3–4 2
(bao gồm TIA)
Nguy cơ tăng 2–3 lần 2
(bao gồm đau TN và ĐQ*)
Nguy cơ tăng gấp 9
lần3
Nguy cơ tăng 4 lần4
(chỉ bao gồm tử vong do
NMCT và tử vong do bệnh
tim TM cục bộ khác †)
Nguy cơ tăng 2–3
lần3
(bao gồm TIA)
Nguy cơ xảy ra biến cố mạch máu kế tiếp

10. Điều trị HCVC và ĐTN ổn định đặt stent
CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI
NMCT ST CHÊNH LÊN
ĐTN KHÔNG ỔN ĐỊNH/
NMCT KHÔNG ST CHÊNH LÊN/
ĐTN ỔN ĐỊNH ĐẶT STENT
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU,
CHỐNG THIẾU MÁU HOẶC
ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG
TIÊU SỢI HUYẾT PCI HOẶC CABG PCI HOẶC CABG
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA LÂU DÀI
Braunwald E et al. available at www.acc.org
Bowen WE, Mc kay RG. N Engl J Med. 2001;344: 1939-1942
KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU,
CHỐNG THIẾU MÁU HOẶC
ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG

11. Stent ĐMV: BMS -> tái hẹp -> DES -> Huyết khối stent? -> ???

12. Đau thắt ngực ổn định (SIHD)

13. • Đau thắt ngực ổn định là bệnh rất phổ biến, là tình trạng
không nặng thêm những triệu chứng đau ngực, tình
trạng tắc nghẽn mạch không tiến triển.
• Những bệnh nhân này có thể là:
₋ Đau thắt ngực khởi phát hay đau thắt ngực ổn định,
với triệu chứng khó thở, đau tay khi gắng sức
₋ Đau thắt ngực ổn định sau nhồi máu cơ tim cấp, đã
được can thiệp hay điều trị nội khoa
₋ Đau thắt ngực ổn định không triệu chứng, được
chẩn đoán bằng cách test gắng sưc hay chẩn đoán
hình ảnh
Đau thắt ngực ổn định (SIHD)
J Geriatr Cardiol 2016; 13: 109-114. doi:10.11909/j.issn.1671-5411.2016.02.013

14. Nguyên nhân của đau thắt ngực ổn định là do mất cân
bằng cung cầu oxy cơ tim, có thể là do:
• Rối loạn chức năng vi mạch
• Rối loạn chức năng nội mô
• Co thắt mạch máu hoặc vi tắt mạch
• Phì đại thất trái liên quan đến suy vi mạch máu
• Các nguyên nhân khác
Đau thắt ngực ổn định (SIHD)
Marzilli M, Merz CN, Boden WE, et al. Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease: an elusive link! J. Am Coll
Cardiol 2012; 60: 951–956

15. Điều trị đau thắt ngực ổn định
• Cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống
– Đánh giá bằng các tiêu chí mềm (đau thắt
ngực, bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống)
• Cải thiện tiên lượng:
– Đánh giá bằng “tiêu chí cứng” (tử vong tim
mạch, tái NMCT,…)

21. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic
Heart Disease: Executive Summary
ACC/AHA 2012 hướng dẫn về tái thông mạch máu
ở bệnh nhân BMV ổn định

22. Kháng kết tập tiểu cầu kép
ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định
sau khi được can thiệp mạch vành qua da

23. Mohler ER III. N Engl J Med 2007;357:293-296.
Mảng xơ vữa nứt võ và kích hoạt tiểu cầu

24. Rationale of dual antiplatelet therapy
X
X

25. Nghiên cứu CAPRIE
Clopidogrel vs Aspirin
in Patients at Risk of Ischemic Events

26. Thiết kế nghiên cứu
• Mục đích: So sánh hiệu quả và an toàn của ASA và
Clopidogrel trên bệnh nhân xơ vữa động mạch có triệu
chứng.
• Dân số nghiên cứu: 19,185 bệnh nhân có xơ vữa động
mạch hoặc tiền sử bệnh xơ vữa động mạch.
• Thời gian nghiên cứu: 3 năm
• Tiêu chí hiệu quả chính: Thiếu máu cục bộ mới mắc,
nhồi máu cơ tim mới mắc hoặc tử vong tim mạch khác.

27. CAPRIE: Hiệu quả dài hạn làm giảm các biến cố
do thiếu máu cục bộ ở nhóm Clopidogrel cao hơn Aspirin
Tỷ lệ tích lũy biến cố (NMCT, đột quỵ do TMCB hay tử vong MM)
Tháng theo dõi
8.7%*
mức giảm nguy cơ
tương đối chung
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
CumulativeEventRate(%)
P = 0.043
Clopidogrel
(n = 9,599)
*Intention to treat analysis
ASA
(n = 9,586)
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339.
2. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
20

28. CAPRIE: an toàn của Clopidogrel vs ASA
(Tác dụng phụ) ngưng sử dụng thuốc nghiên cứu
Clopidogrel Aspirin
(n = 9,599) (n = 9,586)
Nổi ban da 86 (0.90%) 39 (0.41)*
Tiêu chảy 40 (0.42%) 26 (0.27%)
Khó tiêu/buồn nôn/nôn 182 (1.90%) 231 (2.41%)
Bất kỳ RL XH 115 (1.20%) 131 (1.37%)
XH nội sọ 20 (0.21%) 32 (0.33%)
XH tiêu hóa 50 (0.52%) 89 (0.93%)
Bất thường chức năng gan 22 (0.23%) 28 (0.29%)
*Statistically significant, p<0.05
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339.

29. Nghiên cứu CREDO: bệnh nhân can thiệp theo chương trình
đánh giá hiệu quả & an toàn trong vòng 12 tháng
Steinhubl et al. JAMA 2002;228:2411-20
*HR < 1 favours clopidogrel

30. ACS indicates acute coronary syndrome; BMS, bare metal stent; CABG, coronary artery bypass graft surgery; CAD, coronary
artery disease; DAPT, dual antiplatelet therapy; DES, drug-eluting stent; Hx, history; lytic, fibrinolytic therapy; NSTE-ACS, non–
ST-elevation acute coronary syndrome; PCI, percutaneous coronary intervention; SIHD, stable ischemic heart disease; S/P,
status post; and STEMI, ST-elevation myocardial infarction.
KHUYẾN CÁO VỀ THỜI GIAN SỬ DỤNG
KHÁNG TIỂU CẦU KÉP
• Cho từng loại bệnh nhân
• Trên từng chiến lược điều trị: nội khoa, can thiệp (loại
stent), TSH
• Mức độ khuyến cáo rõ ràng về thời gian

31. Thời gian điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép
trên bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định
2016 ACC/AHA Guideline - Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease

32. 2016 ACC/AHA Guideline - Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease

33. • Chỉ có Clopidogrel được khuyến cáo cho các đối tượng
bệnh nhân có BMV ổn định bất kể dùng BMS hoặc
DES (CLASS I)
• Thời gian tối thiểu của BMS là 1 tháng, DES là 6 tháng
(CLASS II)
• Liều aspirin có thể sử dụng là 75-100mg
• Các bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết nên ngưng
DAPT sau 3 tháng ( CLASS IIb)
2016 ACC/AHA Guideline - Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease
Bệnh nhân BMV ổn định có PCI

34. Kết luận
1. Bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu
trên toàn thế giới
2. Kháng kết tập tiểu cầu kép đóng vai trò nền tảng
trong điều trị bệnh mạch vành ổn định
3. Clopidogrel là một thuốc ức chế P2Y12 (để phối hợp
với aspirin trong liệu pháp kháng tiểu cầu kép) có
bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ và lâu dài trong can
thiệp ĐMV thường quy.

35. XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN