Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp

1. Tiếp cận chẩn đoán và xử trí
Hội Chứng
Động Mạch Vành Cấp
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Bộ Môn Tim Mạch – Đại Học Y Hà Nội
Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch Mai

2. Hệ thống ĐMV nuôi
quả tim và hậu quả khi
bị tắc nghẽn

3. Foam
Cells
Fatty
Streak
Intermediate
Lesion Atheroma
Fibrous
Plaque
Complicated
Lesion/Rupture
Endothelial Dysfunction
Smooth muscle
and collagen
From first decade From third decade From fourth decade
Growth mainly by lipid accumulation
Thrombosis,
hematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a

4. CK- MB or Troponin Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Hội chứng ĐMV cấp không
có đoạn ST chênh lên
Hội chứng ĐMV cấp có
đoạn ST chênh lên

5. Héi chøng m¹ch vµnh cÊp
Kh«ng ST chªnh lªn ST chªnh lªn
ĐTNK¤Đ
NMCT
kh«ng Q
NMCT kh«ng
ST chªnh lªn
NMCT cã Q

6. NSTEMI
Khai thác Tr/Ch
XN chẩn đoán
ECG
Cardiac
Biomarker
Chẩn đoán cuối
Có Q Không Q
ĐTNKÔĐ
ĐNKÔĐ
Đau ngực kiểu ĐMV
HCMV cấp
NMCT cấp
ST
chênh lên
Không ST chênh
Non-ST ACS
Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-
366. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.

7. TRIỆU CHỨNG GỢI Ý ACS
Không phải do tim ĐTN Ô Đ Có thể ACS
Khẳng định ACS
Điều trị theo nguyên
nhân
Theo khuyến cáo của
HTMVN 08
Không ST
chênh
ST chênh
ĐT Đ không rõ
Men tim bình thường
ST và/ hoặc T thay đổi
Đau ngực tăng
Men tim tăng
Biến đổi huyết động
Chiến lược tái
tưới máu ĐMV
Khuến cáo NMCT
cấp
Theo dõi
≥ 12 h kể từ khi triệu chứng bắt đầu
Không đau ngực tái phát :
theo dõi âm tính
Đau ngực tái phát hoặc các
theo dõi dương tính
Chẩn đoán xác định ACS
NFGS đánh giá thiếu máu cơ tim
Đánh giá chức năng thất trái
Âm tính
Đâu ngực nguyên nhân khác,
ACS nguy cơ thấp
Kế hoạch theo dõi bệnh nhân
Dương tính
Khẳng định ACS
Có thể ACS
Nhập viện
Theo phác đồ
Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 2.

8. Tiếp cận NMCT cấp

9. Định nghĩa NMCT cấp
(Universal 2012)
• NMCT là tình
trạng hoại tử tế
bào cơ tim do
tình trạng thiếu
máu nuôi dưỡng
kéo dài

10. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT
cấp
• Có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học
cơ tim (Troponin) trên ít nhất 99% bách
phân vị, kèm theo ít nhất 1 yếu tố sau:
– Triệu chứng đau ngực kiểu ĐMV
– Thay đổi ĐTĐ (ST; bloc nhánh trái mới; sóng
Q bệnh lý)
– Thăm dò hình ảnh học có bằng chứng thiếu
máu cơ tim (RLVĐ vùng)
– Hình ảnh huyết khối trong ĐMV (chụp ĐMV;
mổ tử thi…)

11. Những nguyên lý chung tiếp
cận điều trị NMCT cấp
• “Thời gian là cơ tim – Cơ tim là sự sống”
• Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh
nhân/ phát hiện và khống chế biến
chứng
• Ổn định tại chỗ: các biện pháp chung
• Chiến lược tái tưới máu sớm

12. Biện pháp ban đầu
• Khống chế các biến chứng
• Bất động
• Thở o xy
• Giảm đau: morphin
• Aspirin 300 mg
• Clopidogrel 300 – 600 (hoặc P2Y12 khác)
• Heparin hoặc chống đông khác
(bivariludin)

13. Biện pháp ban đầu (tiếp)
• Chẹn beta giao cảm uống (nếu không có
chống chỉ định; huyết áp không thấp,
không có dấu hiệu suy tim)
• ƯCMC: ưu tiên EF giảm; cho sớm 24 giờ
nếu huyết áp không thấp,
• Statin trong 24 giờ: liều cao
• Khống chế tốt đường huyết (insuline)

14. Chiến lược tái tưới máu ĐMV
• Cơ sở có TMCT: Lựa chọn thuốc tiêu
huyết khối hay can thiệp thì đầu
• Cơ sở không có TMCT:
– Vận chuyển đến cơ sở can thiệp hay giữ lại
cho tiêu huyết khối?
– Cho thuốc tiêu huyết khối rồi vận chuyển can
thiệp?
• Khi bệnh nhân đến muộn?

15. Chiến lược tái tưới máu với STEMI
*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac
catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and
revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.

16. Khi nào có can thiệp?

17. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu Primary PCI
*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

18. *The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.
†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide P2Y12
inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for
BMS. (LOE: C).
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp)

19. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với
chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp)

20. ‡The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s.
§The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300
to 350 s (Hemochron device).
Thuốc chống đông phối hợp với chiến lược
can thiệp thì đầu Primary PCI

21. Các chỉ định tiêu huyết khối khi khả năng triển khai PCI
thì đầu >120 phút kể từ lúc tiếp xúc nhân viên y tế

22. Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
phối hợp với tiêu huyết khối

23. Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
phối hợp với tiêu huyết khối (tiếp)

24. Vận chuyển tới trung tâm can thiệp ĐMV
sau khi cho thuốc tiêu huyết khối
*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the
absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-grade
ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and spontaneous
recurrent ischemia.

25. Chỉ định chụp ĐMV ở BN đến viện muộn
đã dùng tiêu huyết khối hoặc chưa được
dùng biện pháp tái thông nào
*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the
absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-
grade ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and
spontaneous recurrent ischemia.

26. Tiếp cận xử trí HCMV cấp
không có ST chênh lên

27. Tiếp cận chẩn đoán

28. Chú ý! Có tới 30 – 50% là không thấy biến
đổi trên ĐTĐ

29. §iÖn t©m ®å lóc ®au Ýt

30. §iÖn t©m ®å (trong lóc ®au
nhiÒu)

31. Loại trừ nhanh HCVC với hs Tn

32. Phân tầng nguy cơ sớm
• Tầng nguy cơ liên quan chiến lược điều
trị can thiệp hay bảo tồn:
– Lâm sàng; ĐTĐ; marker sinh học cơ tim
– Thang điểm: TIMI; GRACE
• Nguy cơ chảy máu: điểm CRUSADE

33. Các thang điểm phân tầng nguy cơ thường dùng
hiện nay trong phân tầng nguy cơ HCVC
TIMI GRACE
Tiểnsửlâmsàng
Tuổi
THA
ĐTĐ
Hút thuốc lá
↑ Cholesterol
T/S gia đình
TIền sử bệnh ĐMV
Tuổi
Biểuhiệnbệnh
Đau ngực nhiều
Đã dùng Aspirin trong 7 ngày
Tăng maker tim
Thay đổi ST
Nhịp tim
HA tâm thu
Tăng creatinine
Suy tim
Có ngừng tuần hoàn
Tăng maker tim
Thay đổi ST
Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33.
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

34. Thang ®iÓm nguy c¬ ®èi víi
bÖnh §MV cÊp (TIMI Risk
Score)
• Tuæi > 65
• Cã > 3 YÕu tè nguy c¬ tim m¹ch
• Cã hÑp §MV > 50%
• Cã thay ®æi ®o¹n ST
• Cã > 2 c¬n ®au ngùc trong vßng 24
giê
• Dïng Aspirin trong vßng 7 ngµy
• Cã t¨ng men tim
0-2: Nguy c¬ thÊp
3-4: Nguy c¬ võa
> 4: Nguy c¬ cao

35. 35
TIMI Risk Score và tỷ lệ biến cố
Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Copyright © 2000, American Medical Association. All Rights reserved.
The TIMI risk calculator is available at www.timi.org.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8.
TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.
TIMI
Risk
Score
All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe
Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization
Through 14 Days After Randomization %
0-1 4.7
2 8.3
3 13.2
4 19.9
5 26.2
6-7 40.9

36. 36
Thang điểm GRACE
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score
The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months.
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33. The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes-umassmed.org/grace. Also see
Figure 4 in Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157.
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.
Thông số Điểm
Tuổi cao 1.7 cho mỗi 10 tuổi
Killip class 2.0 cho mỗi độ
HA tâm thu 1.4 cho mỗi 20 mm Hg ↑
ST-thay đổi 2.4
Có ngừng tuần hoàn 4.3
Mức creatinin 1.2 cho mỗi 1-mg/dL ↑
Men tim tăng 1.6
Nhịp tim 1.3 cho mỗi 30-nhịp/phút ↑
> 140 : nguy cơ cao

41. Các Phương thức điều trị cơ bản hiện nay
trong H/C MVC không có ST chênh lên
Chống đau thắt ngực
Beta-blocker
Nitroglycerin
Diltiazem
Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins
Chống ngưng tập tiểu cầu
Aspirin
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Chống đông
Heparin
Enoxaparin
Fondaparinux
Bivalirudin
Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV

42. Chiến lược điều trị

47. Tóm tắt các bước điều trị HCMV
cấp không ST chênh lên
• Bước 1: đánh giá ban đầu
• Bước 2: phân tầng nguy cơ
• Bước 3: Xác định chiến lược điều trị can
thiệp
• Bước 4: Các biện pháp điều trị can thiệp
• Bước 5: chăm sóc khi nằm viện và sau khi
ra viện