sdh

1. 自己責任ではない
SDH
健康に影響を及ぼす社会的要因

2. 何回指導しても
コントロール不良の糖尿病の54歳男性
すでに自壊した乳房腫瘤で受診した68歳女性

3. 努力が足りない
意識が低い なんて思いがち

4. 実はそこには
SDH
が関係しているかもしれない
健康に影響を及ぼす社会的要因

5. 医療
健康への
行動
社会/経済的
因子
遺伝/生物学的
因子
Ann N Y Acad Sci. 1999;896:281-93
健康に関わる要因の
半分以上は
社会/経済的因子

6. SDH
健康に影響を及ぼす社会的要因
住む場所や国籍，所得や雇用形態，教育歴など，個人のおかれた
社会的な背景や環境の影響により健康格差が生じる
出生時から高齢期までのライフコースにわたる様々な場面で影響を
及ぼし，喫煙や食事内容等，健康関連行動を決定する
その社会的要因を
Social Determinants of Health
と呼ぶ

7. 上下流モデル
下流にいる医療機関に日々訪れる患者を
川に流され助けを求める人に例える
A case for refocusing upstream: The political economy of illness. A Sourcebook in Behavioral Science and Health.
New York, NY: Free Press, 1979;9-25
川の上流でその社会構造を変えない限り
患者を減らすことはできない
川の上流には患者・病気を生み出す社会の構造がある
というかは知りませんが

8. 生物としての
個人
個人の
社会/経済因子
環境としての
社会
遺伝子/臓器
健康行動/生活習慣
教育・所得
家族・婚姻状況・住宅
社会的ネットワーク・サポート
職業・コミュニティ
ソーシャル・キャピタル
国際関係・政治
地球環境
SDH

9. ライフコースの影響
健康格差は
生まれた家庭の社会経済的状況からすでに影響され
その後も成長し，老い，死ぬまでの物理的・社会的な暴露に
絶えず影響されながら形成されていく
日本プライマリ・ケア連合学会の健康格差に対する見解と行動指針

10. 個人ではなかなか変えることができない
次の世代にも受け継がれる
これらが合わさってその人の健康を形作っていく
そして

11. 何回指導しても
コントロール不良の糖尿病の54歳男性
未婚で高齢の母と同居→母の介護必要→就業に支障→会社リストラ
→貧困→栄養価を考える経済的ゆとりなし，運動する時間なし
すでに自壊した乳房腫瘤で受診した68歳女性
貧困家庭→いじめ→進学あきらめ→情報リテラシー低下
→貧困→福祉へのアクセスなし→SOS出せない

12. ① 臨床に影響する構造を認識
健康格差に対応する5つのコンピテンシー
経済，社会，文化，政治などの上流からの流れが，どのように下流で医療職・患者間の
実臨床での相互作用に関係するかを知る
ex) 保険，医療政策，現在の経済状態，福祉制度，世論などが診療にどう影響するか？
また患者への対応が自己責任としてバイアスが入っていないか？
② 自分の職場を越えて，社会的な状況と健康との関連を認識
経済，社会，文化，政治などの上流からの流れが，生物学的にどう影響するかを知る
ex) 貧困で冠動脈疾患率が上がる．孤独で心血管死が増える
Soc Sci Med. 2014 Feb;103:126-133.

13. ③ SDHの構造を「文化のせい」で済まさない
格差について，民族的な「文化のせい」ではなく，その原因となりうる制度・政策などの構造
を見直そう
ex) この患者さんが予約に来ないのは，その人の民族性ではなく，交通，食料，医療に関するインフラ，
所得などに関係していないか
④ SDHに対する実際の介入を知り，また自分でも想像する
健康と病気の構造は不変ではなく，特定の状況（政策，文化，個人の背景）が反映して
いるため，その状況は介入対象になる．その実際の取組みを学び，また自分でも考える
ex) 社会的処方の事例を知る
⑤ 自分の限界を認識する
相手は常に自分の理解を越えたところに存在する．自分の考えたこと，解釈が決定的だ
と思わない．医学的専門知識だけでは解決できないことも多く，他分野のものと協働す
ることも必要になる
ex) 都市計画のキーマンとコラボする

14. 介入対象別にみた介入戦略例
レベル 介入対象 介入戦略例
マクロ 社会保障 社会保障の拡充（所得保障，医療の自己負担軽減など）
税制度 累進課税や相続税などによる所得の再分配の強化
労働・経済 失業対策，公共事業，雇用支援，非正規雇用者の保護
メゾ 地方自治体 地方分権支援，独自の保健医療福祉政策づくりなどの支援
地域 安心，安全なまちづくり，運動できる環境づくりボランティア育成，
ソーシャル・キャピタル醸成支援，コミュニテイ政策などの支援
職域・職場 長労働時間の規則，職業性ストレス緩和策
学校 健康教育，給食，身体運動の機会，安心な居場所づくり
ミクロ 家庭 子育て支援，教育費用の軽減，住宅政策
高齢者 閉じこもり対策，所得保障，雇用希望者の就労，社会参加
労働者 職業訓練，就労支援，フリーター対策
子ども いじめ対策，引きこもり対策，教育保障
個人 健康教育，禁煙支援，食生活・栄養改善
近藤 克則，『健康格差社会への処方箋』2017．医学書院

15. 医療職としてできること
予防活動・診療
・ライフコースにわたる，健康を脅かす上流因子に目を向ける
・本人や家族，周囲の方々や組織と認識を共有して，生活環境を整えるように関係者/組織に働きかける
・さまざまな社会背景をもった人が受診しやすく，適切にケアされる診療体制を構築する
・患者や家族が健康のみならず生活に関する困りごとを相談しやすい環境をつくる
・社会的な困難を抱える人に対して医療者に生じる陰性感情への対応法を学び，実践する
教育について
・学生/医療職の教育機会において，健康格差の存在や社会背景に目を向けることの重要さを伝える
・日常診療の中で患者のSDHを明らかにし，全人的に対応するための具体的な態度とスキルを教育する
・学習者が陰性感情を持ちやすいことを認識し，それに適切に対応することの重要さを学ぶ機会を作る
・困窮している人に役立つ医療制度や社会資源を把握し，学習者に紹介する
研究について
・日常診療において，患者の健康・診療情報に加え，社会背景も記録し，研究に活用できる形で蓄積する
・地域住民，行政担当者および研究者と協力して，健康格差の実態把握や効果的な対応法に関するエビデ
ンスづくりに参画する
日本プライマリ・ケア連合学会の健康格差に対する見解と行動指針（平成 30 年3 月25 日 ）

16. パートナーシップについて
・予防・診療・教育・研究のすべての面において，患者・家族および関係者(専門職，地域住民，支援ネッ
トワーク，NPO，行政，政策立案者，医療者教育機関，職能団体，大学，マスメディア，企業等) と
パートナーシップを構築する
・自らの専門性を活かして，地域でのまちづくり・まちおこしに関する様々な活動に貢献する
・貧困や孤独といった社会背景が健康を阻害し，また治療上の困難に陥っていると考えられる人に対して
は，さまざまな分野の専門家や関係者と積極的にチームを作り対応する
アドボカシーについて
・人々が抱える社会的困難を見出し，社会・地域資源の利用につなげる
・患者に提供した社会・地域資源の効果を評価する
・地域や集団の抱える健康課題を把握できる仕組みを作り，地域の人々や組織と共に問題解決に取り組む
・さまざまな組織と連携して不公正な健康格差の是正に向けて地域や社会を変える活動を展開する
―診療・教育・研究活動を通じて見出した健康格差の状況を国内外に向けて発信する
―健康格差について学会やその他の機関と連携して政策提言をする
医療職としてできること
日本プライマリ・ケア連合学会の健康格差に対する見解と行動指針（平成 30 年3 月25 日 ）

17. 日本プライマリ・ケア連合学会 第16回若手医師のための家庭医療学冬期セミナー（2021）
全体講演『今そこにある、健康格差。』より
SDHの影響を強く受けている人は，福祉などのセーフティ
ネットにアクセスができない人もいる
患者さんが福祉との接点がない場合，
今回の受診が唯一の社会とつながるチャンスの可能性があり，
ここでチャンスを逃すとまた手の届かないところに戻り，
二度とそのチャンスがなくなるかもしれない
PC医にとってはピンときて適切な声をかけられるかが勝負