Dokumen tersebut membahas tentang hernia inguinalis lateral, yang meliputi anatomi, epidemiologi, tipe, klasifikasi, faktor risiko, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, prinsip pengobatan operatif, jenis-jenis operasi, teknik bedah, rekomendasi teknik pembedahan, serta bahan mesh yang digunakan.
1. Hernia Inguinalis Lateral
Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran UNMUL
RSUD A.W. Sjahranie - Divisi Bedah Anak
Consultant :
Dr. Dadik Agus Sp.B (K) BA
Dr. Santi Rini Sp. BA
Dr. Slamet S Sp. BA
Residen : Octavianna Bekti Rahayu
2. Anatomi
Penampang Lapisan Otot Dinding Abdomen
Miller HJ. Inguinal Hernia: Mastering the Anatomy. Surg Clin North Am. 2018;98(3):607–21.
3. Anatomi
Lapisan Dinding Abdomen di Area Inguinal
Miller HJ. Inguinal Hernia: Mastering the Anatomy. Surg Clin North Am. 2018;98(3):607–21.
4. Anatomi
Mid-inguinal Kanan
Houben CH, Chan KWE, Mou JWC, Tam YH, Lee KH. Irreducible inguinal hernia in children: How serious is it? J Pediatr Surg. 2015;50(7):1174–6.
6. Anatomi
Anatomi Struktur Preperitoneal
di Ruang Inguinal Dextra
Houben CH, Chan KWE, Mou JWC, Tam YH, Lee KH. Irreducible inguinal hernia in children: How serious is it? J Pediatr Surg. 2015;50(7):1174–6.
7. Anatomi
Saraf dan Hubungannya dengan
Struktur Inguinal Dextra
Houben CH, Chan KWE, Mou JWC, Tam YH, Lee KH. Irreducible inguinal hernia in children: How serious is it? J Pediatr Surg. 2015;50(7):1174–6.
8. Anatomi
Persyarafan area inguinal
Houben CH, Chan KWE, Mou JWC, Tam YH, Lee KH. Irreducible inguinal hernia in children: How serious is it? J Pediatr Surg. 2015;50(7):1174–6.
10. Hernia Inguinalis
Definisi Hernia
Penonjolan suatu kantong peritoneum → organ atau
lemak preperitoneum melalui defek kongenital atau
akuisita (didapat)
• Cincin
• Kantong
• Isi hernia
Hernia Inguinalis
Kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk
ke rongga melalui defek atau bagian dinding tipis
atau lemah dari cincin inguinalis.
• Usus halus
• Omentum
• Ovarium
Houben CH, Chan KWE, Mou JWC, Tam YH, Lee KH. Irreducible inguinal hernia in children: How serious is it? J Pediatr Surg. 2015;50(7):1174–6.
Pertiwi DH, Muniroh S, Nisa NK, Kesehatan FI. Asuhan Keperawatan Klien Hernia Inguinalis. J Keperawatan. 2020;4(2):87–92.
11. Epidemiologi
Kasus
18.145
Mortalitas
273 kasus
Penyakit
saluran
pencern
aan no-
4 (2004)
Umum terjadi pada laki-laki
• 15.051 dari 18.145 kasus
• 3.094 dari 18.145 kasus
75% hernia terjadi di regio inguinalis
• 50% hernia inguinalis indirek
• 25 % hernia inguinalis direk
Pertiwi DH, Muniroh S, Nisa NK, Kesehatan FI. Asuhan Keperawatan Klien Hernia Inguinalis. J Keperawatan. 2020;4(2):87–92.
Amrizal A. Hernia Inguinalis. Syifa’ Med J Kedokt dan Kesehat. 2015;6(1):1.
12. Tipe Hernia
Lee S, Ivan C V., Hudson SR, Hussain T, Gaba S, Verma R, et al. Lumps and Bumps of the Abdominal Wall and Lumbar Region—Part 2: Beyond Hernias. J Gastrointest Abdom Radiol. 2018;01(01):019–32.
13. Klasifikasi Hernia Inguinalis
Direk
• Hernia inguinalis medialis
• Muncul melalui dinding inguinal
posteromedial dari vasa
epigastrika inferior
• Umum pada laki-laki usia lanjut
Indirek
• Hernia inguinalis lateralis
• Akibat kelainan kongenital
• Lebih sering dijumpai pada sisi
kanan
• Kantong hernia masuk kedalam
canalis inguinalis → annulus
inguinalis internus
https://jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/936324/jpg170007fa.png
16. Faktor Risiko
Usia → hernia inguinalis medialis atau direk umum pada laki-
laki usia tua dengan kelemahan pada otot dinding abdomen
Pekerjaan → fisik dan mental
Batuk kronis → berawal dari inspirasi maksimal, penutupan
glotis, peningkatan tekanan intratoraks lalu glotis terbuka
Obesitas → kelemahan pada dinding abdomen
Amrizal A. Hernia Inguinalis. Syifa’ Med J Kedokt dan Kesehat. 2015;6(1):1.
17. Kemungkinan faktor etiologi
Öberg S, Andresen K, Rosenberg J. Etiology of Inguinal Hernias: A Comprehensive Review. Front Surg. 2017 Sep 22;4:52. doi:
10.3389/fsurg.2017.00052. PMID: 29018803; PMCID: PMC5614933.
18. Patofisiologi
Hernia
inguinalis
Bulan ke-8 kehamilan →
desensus testikulorum melalui
kanalis inguinalis
Penurunan testis menarik
peritoneum ke skrotum →
tonjolan peritoneum
Bila kanal terbuka terus,
karena prosesus tidak
berobliterasi → hernia
inguinalis lateralis kongenital
Amrizal A. Hernia Inguinalis. Syifa’ Med J Kedokt dan Kesehat. 2015;6(1):1.
20. Diagnosis
“Pemeriksaan Fisik”
Pramana Y.T, Darmayanti A MS, Suryawati B, Marwanta S, Werdiningsih Y, Wiyono N MIB. Buku Pedoman Keterampilan Klinis
Pemeriksaan Abdomen Lanjut. Pedoman Klin Fak Kedokt UNS [Internet]. 2019;2. Available from: https://www.pajak.go.id/id/pemeriksaan
o Tonjolan di daerah inguinal
o Rasa sakit atau rasa tidak nyaman pada area
inguinal
o Tidak akan menimbulkan rasa sakit yang
parah, kecuali jika terdapat adanya
penahanan atau pencekikan dari isi hernia
oleh cincin hernia
o Terkadang parestesi terkait adanya kompresi
atau iritasi saraf inguinalis oleh hernia.
21. Diagnosis
“Pemeriksaan Fisik”
Pramana Y.T, Darmayanti A MS, Suryawati B, Marwanta S, Werdiningsih Y, Wiyono N MIB. Buku Pedoman Keterampilan Klinis
Pemeriksaan Abdomen Lanjut. Pedoman Klin Fak Kedokt UNS [Internet]. 2019;2. Available from: https://www.pajak.go.id/id/pemeriksaan
Finger Test
22. Diagnosis
“Pemeriksaan Fisik”
Pramana Y.T, Darmayanti A MS, Suryawati B, Marwanta S, Werdiningsih Y, Wiyono N MIB. Buku Pedoman Keterampilan Klinis
Pemeriksaan Abdomen Lanjut. Pedoman Klin Fak Kedokt UNS [Internet]. 2019;2. Available from: https://www.pajak.go.id/id/pemeriksaan
Ziemant Test
23. Diagnosis
“Pemeriksaan Fisik”
Pramana Y.T, Darmayanti A MS, Suryawati B, Marwanta S, Werdiningsih Y, Wiyono N MIB. Buku Pedoman Keterampilan Klinis
Pemeriksaan Abdomen Lanjut. Pedoman Klin Fak Kedokt UNS [Internet]. 2019;2. Available from: https://www.pajak.go.id/id/pemeriksaan
Thumb Test
• Jika hernia inguinalis lateralis kanan,
maka pemeriksa berada disebelah
kanan penderita
• Apabila tidak keluar benjolan → hernia
inguinalis lateralis
• Apabila benjolan di annulus eksternus
→ hernia inguinalis medialis
• Apabila benjolan keluar di fossa ovalis
→ hernia femoralis
24. Diagnosis
“Pemeriksaan Fisik”
Pramana Y.T, Darmayanti A MS, Suryawati B, Marwanta S, Werdiningsih Y, Wiyono N MIB. Buku Pedoman Keterampilan Klinis
Pemeriksaan Abdomen Lanjut. Pedoman Klin Fak Kedokt UNS [Internet]. 2019;2. Available from: https://www.pajak.go.id/id/pemeriksaan
Silk string sign
25. Diagnosis
“Pemeriksaan Penunjang”
o Ultrasonografi sensitivitas 90% dan spesifitas 82%-
86%
o CT-scan aksial resolusi tinggi masih diselidiki
o MRI
• Membedakan hernia inguinalis dan femoralis
• Sensitivitas dan spesifisitas tinggi (lebih dari
95%)
• Membantu diagnosis pubalgia atletik atau
hernia olahraga
• Pada pasien dengan nyeri pangkal paha terkait
aktivitas ketika tidak ada hernia inguinalis yang
dapat diidentifikasi pada pemeriksaan fisik
Leblanc KIME, Leblanc LL, Leblanc KA, State L, Orleans N. Inguinal Hernias: Diagnosis and Management. 2013
27. Prinsip Pengobatan Operative
Hernia Inguinais
Sebelum tindakan operasi pada pasien hernia
Batuk
kronis
Obstruksi
prostat
Tumor
kolon
Ascites
Memperbaiki faktor yang memperburuk hernia
Amrizal A. Hernia Inguinalis. Syifa’ Med J Kedokt dan Kesehat. 2015;6(1):1.
28. Jenis-jenis Operasi
Hernia Inguinalis
Herniotomi → pada anak karena
proses kongenital dimana
prossesus vaginalis tidak menutup
oHerniorafi → pada orang dewasa
karena kelemahan otot atau fasia
dinding belakang abdomen
Hernioplasti → memperkecil
anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang
kanalis inguinalis
Amrizal A. Hernia Inguinalis. Syifa’ Med J Kedokt dan Kesehat. 2015;6(1):1.
30. Teknik Pembedahan
International Guidelines of The Hernia
Surge Group
o Totally extraperitoneal patch plasty (TEP)
o Transabdominal preperitoneal patch plasty (TA
o Lichtenstein techniques
Untuk teknik non-mesh open technique
Shouldice hanya diindikasikan untuk pasien
yang menolak menggunakan mesh dan/atau
jika mesh tidak tersedia
Köckerling F, Simons MP. Current Concepts of Inguinal Hernia Repair. Visc Med. 2018;34(2):145–50.
31. Rekomendasi Teknik
Pembedahan
o Hernia inguinalis unilateral pada laki-laki → TEP
atau TAPP karena risiko nyeri kronis lebih rendah
o Lichtenstein technique → altenatif jika komplikasi
o Hernia skrotalis → disesksi lengkap kantung hernia
dari canalis ingunalis dan skrotum
Köckerling F, Simons MP. Current Concepts of Inguinal Hernia Repair. Visc Med. 2018;34(2):145–50.
European Hernia Society Guidelines
• Open mesh technique → menangani hernia skrotalis
Hernia Surge Group
• Open mesh technique atau TAPP pada hernia skrotalis
yang besar (large scrotal hernia) dan atau hernia
irreponible
32. Surgical Mesh
Mengacu pada bahan implant bersifat flexible
untuk menopang dan memperbaiki jaringan lunak
dalam tubuh
• Bahan → polypropylene
Komposisi material mesh mempengaruhi
integritasnya pada tubuh inang → cukup kuat dan
elastis untuk menahan perubahan tekanan
Mesh pori-pori besar (makropori), memungkinkan
infiltrasi sel imun ke dalan mesh → mencegah
terbentuknya koloni bakteri
Mesh dapat terbuat dari monofilament dan
multifilament
E.T Jordan LM. Surgical mesh for inguinal hernia repair March 2019. Univ Calgary Cumming Sch Med. 2019;(March):18–24.
33. Material Mesh
E.T Jordan LM. Surgical mesh for inguinal hernia repair March 2019. Univ Calgary Cumming Sch Med. 2019;(March):18–24.
34. Teknik Pembedahan
Open mesh repair
pada hernia inguinalis
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
35. Teknik Pembedahan
Laparoscopic ring
closure :
jahitan dimulai pada
medial aspect of the
internal ring
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
36. Teknik Pembedahan
Laparoscopic ring
closure :
Dilanjutkan dari purse
string pada aspek
inferior dari internal ring
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
37. Teknik Pembedahan
Laparoscopic ring
closure :
penyelesaian jahitan
purse string dan oklusi
internal ring.
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
38. Teknik Pembedahan
Dilatasi internal ring
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
39. Teknik Pembedahan
Perbaikan saluran
iliopubik laparoskopi:
pembagian kantung
yang dibedah.
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
40. Teknik Pembedahan
Perbaikan saluran
iliopubik laparoskopi:
penyelesaian diseksi
dan penanda yang
diidentifikasi:
(A) Dilatasi internal ring
(B) Saluran iliopubik
(C) Cord structures
(D) Lengkungan fasia
transversalis
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
41. Teknik Pembedahan
Perbaikan saluran
iliopubik laparoskopi:
perkiraan lengkungan
fasia transversalis dan
saluran iliopubik.
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
42. Teknik Pembedahan
Perbaikan saluran
iliopubik laparoskopi:
penyelesaian perbaikan
saluran iliopubik.
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
43. Teknik Pembedahan
Perbaikan saluran
iliopubik laparoskopi:
setelah penutupan
peritoneal flap.
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
44. Mesh or sutured repair?
• Kekambuhan lebih jarang terjadi setelah mesh
repair
• Risiko kekambuhan lima tahun atau lebih
setelah mesh repair seperempat dari sutured
repair
• Open mesh repair disukai pada hernia
inguinalis primer
o 96% ahli bedah Inggris
o 99% ahli bedah Jepang
o 95% ahli bedah Denmark
o 86% ahli bedah AS
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
45. Open or laparoscopic repair?
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
• Dibandingkan perbaikan terbuka →
laparoskopi
o Waktu operasi yang lebih lama
o Nyeri pasca operasi lebih ringan
o Komplikasi lebih sedikit
o Lebih cepat kembali ke aktivitas normal
• Laparoskopi → tingkat kekambuhan lebih
tinggi selama tetapi menyebabkan nyeri dan
mati rasa kurang kronis hingga lima tahun
setelah operasi
• National Institute for Health and Clinical
Excellence → rekomendasi pada hernia
46. Anestesi lokal, umum, atau
regional?
Jenkins JT, O'Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008 Feb 2;336(7638):269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD. PMID: 18244999; PMCID: PMC2223000.
• Keuntungan signifikan anestesi infiltrasi local
o Rawat inap lebih pendek
o Nyeri pasca operasi lebih ringan
o Kesulitan berkemih yang lebih sedikit
• Anestesi regional → hasil yang paling buruk
dengan sedikit peran dalam operasi hernia
inguinalis modern.
o Tradisi bedah
o Preferensi ahli bedah
o Kemampuan teknis yang tidak memadai
o Kedikit insentif untuk teknik yang hemat
biaya
47. Shalaby R, Ibrahem R, Shahin M, Yehya A, Abdalrazek M, Alsayaad I, Shouker MA. Laparoscopic Hernia Repair versus Open Herniotomy in Children: A Controlled Randomized Study. Minim Invasive Surg.
2012;2012:484135. doi: 10.1155/2012/484135. Epub 2012 Dec 27. PMID: 23326656; PMCID: PMC3543810.
Hasil Pembedahan
(a) Hernia inguinalis besar bilateral
(b) Tampilan pasca operasi
48. Shalaby R, Ibrahem R, Shahin M, Yehya A, Abdalrazek M, Alsayaad I, Shouker MA. Laparoscopic Hernia Repair versus Open Herniotomy in Children: A Controlled Randomized Study. Minim Invasive Surg.
2012;2012:484135. doi: 10.1155/2012/484135. Epub 2012 Dec 27. PMID: 23326656; PMCID: PMC3543810.
Hasil Pembedahan
Tampilan pasca
operasi hernia
inguinalis kanan
dengan ugly scar
49. Shalaby R, Ibrahem R, Shahin M, Yehya A, Abdalrazek M, Alsayaad I, Shouker MA. Laparoscopic Hernia Repair versus Open Herniotomy in Children: A Controlled Randomized Study. Minim Invasive Surg.
2012;2012:484135. doi: 10.1155/2012/484135. Epub 2012 Dec 27. PMID: 23326656; PMCID: PMC3543810.
Hasil Pembedahan
Atrofi testis kiri
setelah herniotomi
terbuka
50. Komplikasi
Isi hernia
terjepit cincin
hernia
Isi hernia
terlalu besar
Abses lokal,
fistel atau
peritonitis
Inkaserasi
retrogard
Bergantung
pada keadaan
isi hernia
Amrizal A. Hernia Inguinalis. Syifa’ Med J Kedokt dan Kesehat. 2015;6(1):1.
52. Identitas Pasien
• Nama : An. Maulana Ibrahim
• Usia : 1 thn 3 bln
• TTL : 16-11-2021
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : -
• Masuk RS : 10-03-2003
• No.RM : 01312296
• Alamat : -
• Ruang : Melati Kamar 11
• DPJP : dr. Dadik, Sp.B(K)BA
53. ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Benjolan pada buah zakar kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
• Dialami sejak lahir dan memberat sejak -/+ 2 minggu sebelum
masuk RS. Benjolan sebesar telur puyuh, awalnya kecil kemudian
makin lama dirasakan semakin membesar. Nyeri pada benjolan
tidak ada. Benjolan hilang timbul dipengaruhi Gerakn aktif pasien
hilang timbul saat pasien menangis. Mual muntah dan demam
tidak ada.
• BAK spontan, nyeri tidak ada,. BAB1x sehari. BAB 1x sehari.
• Riwayat penyakit sebelumnya :
• Saat ibu hamil dan periksa ke dokter kandungan untuk USG, Ibu
pasien mengetahui ada cairan pasa skrotum anaknya saat USG usia
36 minggu. Saat lahir, skrotum tampak membesar, bilateral, warna
sesuai dengan kulit disekitarnya → Rumah Sakit di Jogja →
ditunggu hingga usia 6 bulan karena cairan di skrotum masih bisa
diserap tubuh.
54. ANAMNESIS
• BB saat ini : 11 kg
• BB saat lahir : 3.4 kg, PB 48 cm.
• Anak ke 1 dari 1 bersaudara
Riwayat ANC
• Rutin ANC tiap trimester ke bidan, setiap bulan USG lahir
secara normal, rutin minum vitamin selama hamil.
Riwayat Persalinan
• Pervaginam; cukup bulan di RS di Jogja; mekonium keluar
<24 jam
Riwayat Imunisasi
• Lengkap
55. ANAMNESIS
RPD Ibu
• Tidak ada
Riwayat pelihara binatang saat hamil
• Tidak ada
Riwayat pengobatan ibu saat hamil
• Tidak ada
56. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• GCS : 15
• Vital Sign
Tekanan Darah : -mmHg
Nadi : 104 x/menit
Respiration Rate : 23 x/menit
Temperatur : 36,30 C
57. STATUS GENERALIS
Kepala Leher Anemis (-), Ikterik (-)
Thoraks
Jantung s1s2 reg
Paru-paru ves/ves Rh-/- Wh -/-
Abdomen
Inspeksi Distensi (-)
Auskultasi Peristaltik (+)
Palpasi Soefl (+) , nyeri tekan
(-)
Perkusi Tymphani
Anus (+)
Ekstremitas atas Akral Hangat, CRT <2
dtk
Ekstremitas bawah Akral Hangat, CRT <2
58. Status lokalis regio srotalis
sinistra :
• Tampak benjolan ukuran 2 cm x
1 cm x 1cm , dapat keluar
masuk, tanda peradangan tidak
ada, warna sama dengan
sekitar.
• Batas atas tidak jelas,
konsistensi kenyal, mobile (+)
59. PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Hematologi 13/03/23 Kimia Klinik
Hasil Nilai Rujukan Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 6.70 6.00-18.00 10^3/µL GDS <200 mg/dL
Eritrosit 4.83 3.10-4.30 10^6/µL Albumin 3.5-5.5 g/dl
Hemoglobin 14.1 13.4-19.8 g/dl Ureum 19.6 19.3-49.2 mg/dl
PLT 326 150-450 10^3/µL Creatinin 0.3 0.7-1.3mg/dl
Hematokrit 40.1 28.0-42.0 % SGOT <40 u/L
SGPT <41 u/L
Bilirubin Total <1.0 mg/dl
Bilirubin Direct 0.3-1.0 mg/dl
BT 1-6 Menit Bilirubin Indirect 0.0-0.8 mg/dd
CT 1-15 menit Alkali Phospatase 40-129 U/L
Hemostasis 03/03/23 Electrolyte
APTT 28.6 24-36 detik Natrium 135-155 mmol/L
PT 12.6 10.8-14.4 detik Kalium 3.6-5.5 mmol/L
INR 0.99 Cloride 98-108 mmol/L
Imuno-Serologi Imuno-Serologi
Rapid Antigen SARS-
CoV-2
Negatif Negatif Ab HIV Non Reaktif Non Reaktif
Dengue Ig G Negatif HBs Ag Non Reaktif <0.09 COI
Dengue Ig M Negatif ASTO <200 IU/ml
Procalcitonin Elecsys <=0.020 ng/ml CRP Kuantitatif <=5 mg/L
60. Diagnosa kerja : Hernia inguinalis lateralis sinistra repo
Tindakan : hernia repair
61. FOLLOW UP (1)
Subjektif Objektif Assesme
n
Plan
• Nyeri
post
op
• Luka
(-)
• Dema
m (-)
Status lokalis
abdomen
I : dressing
(+), distensi
(-)
A: BU (+)
P: soefl
P: tympani
Post
hernia
repair
POD 1
• D5 1/2 NS 1000
cc/hari
• cefotaxim 300
mg/8jam
• Kalnex 100 mg/8jam
• Pct 100 mg/8jam
• Diit biasa
• Besok GV
• Mobilisasi duduk
62. FOLLOW UP (2)
Subjektif Objektif Assesme
n
Plan
• Nyeri
post
op
minim
al
• Luka
(-)
• Dema
m (-)
Status lokalis
abdomen
I : dressing
(+), distensi
(-)
A: BU (+)
P: soefl
P: tympani
Post
hernia
repair
POD 2
• D5 1/2 NS 1000
cc/hari
• cefotaxim 300
mg/8jam
• Kalnex 100 mg/8jam
• Pct 100 mg/8jam
• Diit biasa
• GV per hari
• Mobilisasi duduk
63. FOLLOW UP (3)
Subjektif Objektif Assesme
n
Plan
• Nyeri
post
op
minim
al
• Luka
(-)
• Dema
m (-)
Status lokalis
abdomen
I : dressing
(+), distensi
(-)
A: BU (+)
P: soefl
P: tympani
Post
hernia
repair
POD 3
• D5 1/2 NS 1000
cc/hari
• cefotaxim 300
mg/8jam
• Kalnex 100 mg/8jam
• Pct 100 mg/8jam
• Diit biasa
• GV per hari
• Mobilisasi duduk
• Hari ini KRS
• Po : cefadroxl 250
mg 2x1 oral
• Paracetamol 100 mg
3x1 oral
• Rawat luka
Dinding abdomen anterior dibawah linea arcuata. (B) Lapisan diatas linea arcuate
Definisi hernia a/penonjolan sebagian dari organ maupun jaringan melewati pembukaan abnormal pada dinding sekitar.
Paling sering terjadi pada dinding abdomen , tepatnya pada daerah yang aponeurosis dan fascianya tidak dilindungi oleh otot. Bagian tsb : inguinal, femoral, linea alba, umbilical
Gambar anatomi kanalis inguinalis
Kanalis inguinalis merupakan kanal sepanjag 4 cm yang terletak 2-4 cm bagian cepal dari ligament ingunalis.
Kanalis ini menghubungkan cincin inguinalis interna dan exkterna yang berisi korda spermaticus.
Batas kanalis inguinalis :
Kraniolateral : angulus inguinalis externus
Kaudomedial : angulus inguinalis eksternus
Atas : aponeurosis m. oblikus eksternus
Dasar: lig. Inguinalis
Potongan parasagittal kanalis inguinalis
Testis turun melalui kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis terbentuk dari apeoneurosis m.obliqua externus, internus dan m. transversum abdominis. Pada baagian eksternal, aponeurosis m. oblikus abdominis eksternys (pouparts ligament); bagian cefal oleh ligamentum ingunale propria yang merupakan gabungan ligament m. oblikus abdominis intteternus dan m. transversum abdominis pada bagian posterior dibentuk oleh fasua transversalis dan aponeurosis m transversus abdominis.
Pada bagian superfisial , keluaar korda spermatis, pada ring inuinal eksternal yang berbentuk oval di sebelah lateral trabekulum pubic.
Kanalis inguinalis merupakan kanal sepanjag 4 cm yang terletak 2-4 cm bagian cepal dari ligament ingunalis.
Kanalis ini menghubungkan cincin inguinalis interna dan exkterna yang berisi korda spermaticus.
Hernia inguinalis sering diklasifikasikan sebagai langsung atau tidak langsung, tergantung pada apakah kantung hernia menonjol langsung melalui dinding posterior kanalis inguinalis (hernia langsung) atau melewati cincin inguinalis internal di samping korda spermatika, mengikuti aliran kanalis inguinalis ( hernia indirek). Namun, tidak ada manfaat klinis dalam mencoba membedakan antara hernia langsung atau tidak langsung. Kotak tersebut menguraikan elemen-elemen penting dalam memeriksa pasien yang diduga memiliki hernia inguinalis.
Hernia merupakan penonjolan suatu kantong peritoneum, suatu organ atau lemak preperitoneum melalui defek kongenital atau akuisita (didapat). Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia
Hernia inguinalis adalah kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin inguinalis. Isi hernia dapat berupa usus halus, omentum, dan ovarium
Berdasarkan data Kementrian Kesehatan Indonesia, hernia menduduki urutan ke-8 penyakit saluran pencernaan pada tahun 2004, dengan jumlah 18.145 kasus, dimana sekitar 273 kasus meninggal dunia. Diketahui bahwa laki-laki lebih sering terkena hernia dibandingkan perempuan.
HIL INDIREK
Disebut juga sebagai hernia inguinalis lateralis. Diduga disebabkan oleh kelainan kongenital. Kantong hernia merupakan sisa prosesus vaginalis peritonei sebuah kantong peritoneum yang menonjol keluar, yang pada janin berperan dalam pembentukan canalis inguinalis. Oleh karena itu, kantong hernia masuk kedalam canalis inguinalis melalui annulus inguinalis internus yang terletak disebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga abdomen melalui annulus inguinalis eksternus, lateral dari arteri dan vena epigastrika inferior. Hernia ini lebih sering dijumpai pada sisi kanan.
HIL DIREK
Dikenal juga sebagai hernia inguinalis medialis. Hernia ini muncul melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi oleh segitiga Hasselbach. Hernia inguinalis direk sering ditemukan pada laki-laki usia lanjut dengan kelemahan otot dinding abdomen. Jarang ditemukan pada perempuan
Hernia inguinalis dapat disebabkan diantaranya karena kelainan kongenital, peningkatan tekanan intrabdominal seperti kehamilan, mengejan, batuk kronis, dan orang yang bekerja sebagai pekerja fisik, dimana aktivitas yang berat mengakibatkan peningkatan tekanan terus menerus pada otot intra abdomen, sehingga memicu penonjolan organ melalui area yang lemah.
Hernia inguinalis medialis atau direk sering terjadi pada laki-laki usia tua yang mengalami kelemahan pada otot dinding abdomen. Sebaliknya pada usia dewasa muda yaitu sekitar 20-40 tahun yang merupakan usia produktif. Pada usia ini dapat terjadi peningkatan tekanan intrabdominal apabila melakukan kerja fisik yang berlangsung terus menerus sehingga meningkatkan terjadinya hernia inguinalis indirek
Pekerjaan fisik yang dilkukan terus menerus dapat meningkatkan tekanan intrabdominal. Pekerjaan yang mengakibatkan terjadinya pengejanan pada aktivitas fisik menyebabkan proses pernafasan terhenti sementara sehingga menyebabkan diafragma akan berkontraksi dan meningkatkan kedalaman rongga thoraks. Pada saat bersamaan diafragma dan otot dinding abdomen dapat meningkatkan tekanan intraabdomen sehingga terjadi dorongan isi abdomen dinding abdomen ke canalis inguinalis. Pekerjaan dikategorikan atas kerja fisik dan kerja mental. Kerja fisik adalah kerja yang memerlukan energi fisik otot manusia sebagai sumber tenaganya, contohnya buruh, supir antar kota, atlet dan supir. Kerja mental adalah kerja yang memerlukan energi lebih sedikit dan cukup sulit mengukur kelelahannya, contohnya pegawai kantor dan guru.
Proses batuk terjadi didahului inspirasi maksimal, penutupan glotis, peningkatan tekanan intratoraks lalu glotis terbuka dan dibatukkan secara eksplosif untuk mengeluarkan benda asing yang ada pada saluran respiratorik. Diperlukan inspirasi untuk mendapatkan volume udara sebanyak-banyaknya sehingga terjadi peningkatann intratorakal. Kemudian terjadi penutupan glottis yang bertujuan mempertahankan volume paru pada saat tekanan intratorakal besar. Dalam fase ini akan terjadi kontraksi otot ekspirasi karena pemendekan otot ekspirasi sehingga selain tekanan intratorakal yang meninggi, intraabdomen pun ikut tinggi. Apabila batuk berlangsung kronis maka terjadilah peningkatan tekanan intraabdominal yang dapat menyebabkan terbuka kembali kanalis inguinalis dan menimbulkan defek pada kanalis inguinalis sehingga timbulnya hernia inguinalis
Pada orang yang obesitas terjadi kelemahan pada dinding abdomen yang disebabkan dorongan dari lemak pada jaringan adiposa di dinding rongga abdomen sehingga menimbulkan kelemahan jaringan rongga dinding abdomen dan terjadi defek pada kanalis inguinalis. Pada obesitas faktor risiko lebih besar apabila sering terjadi peningkatan intraabdomen, misalnya: mengejan, batuk kronis, dan kerja fisik
+, faktor risiko; −, bukan faktor risiko; ?, tidak diketahui apakah itu merupakan faktor risiko
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanalis inguinalis. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga abdomen tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
Sebagian besar hernia inguinalis adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis atau suatu kantong setinggi annulus inguinalis profundus. Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia terjadi pada anak atau bayi, gejalanya terlihat anak sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang abdomen kembung, harus dipikirkan kemungkinan terjadi hernia strangulata.
Benjolan dimasukan terlebih dahulu ke rongga abdomen. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada hernia, pada anak dapat dicoba untuk mendorong isi hernia dengan mendorong kulit skrotum melalui annulus externus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal ini, hernia yang dapat direposisi, saat jari masih berada di annulus externus, pasien diminta mengedan. Jika hernia menyentuh ujung jari bearti hernia inguinalis lateralis dan jika teraba di bagian samping medial jari, maka menandakan hernia inguinalis medialis
Apabila hernia inguinalis kanan, pemeriksa berada di sebelah kanan penderita. Penderita tidur terlentang, isi hernia dimasukkan terlebih dahulu ke rongga abdomen. Pemeriksaan menggunakan tangan kanan, jari telunjuk di annulus internus, jari tengah di annulus eksternus, jari manis di fossa ovalis (1 cm diatas ligamentum inguinal). Kemudian penderita diminta untuk mengejan atau batuk. Jika dorongan teraba pada jari kedua (jari telunjuk) disebut sebagai hernia inguinalis lateralis, apabila dorongan teraba pada jari ketiga (jari tengah) disebut sebagai hernia inguinlais medialis, dan apabila dorongan teraba pada jari keempat (jari manis) disebut sebagai hernia femoralis
Jika hernia inguinalis lateralis kanan, maka pemeriksa berada disebelah kanan penderita. Penderita tidur terlentang, isi hernia dimasukkan terlebih dahulu ke rongga abdomen. Kemudian dengan ibu jari tangan kiri, diletakkan di annulus internus, penderita disuruh mengejan. Apabila tidak keluar benjolan, disebut sebagai hernia inguinalis lateralis, apabila benjolan di annulus eksternus disebut hernia inguinalis medialis, dan apabila benjolan keluar di fossa ovalis disebut sebagai hernia femoralis. Ketiga pemeriksaan khusus hernia ini (finger test, ziemant test, thumb test) tidak bisa dilakukan pada hernia irreponible atau inkarserata karena sebelum pemeriksaan ini, isi hernia harus dimasukan terlebih dahulu ke rongga abdomen
Jika hernia inguinalis lateralis kanan, maka pemeriksa berada disebelah kanan penderita. Penderita tidur terlentang, isi hernia dimasukkan terlebih dahulu ke rongga abdomen. Kemudian dengan ibu jari tangan kiri, diletakkan di annulus internus, penderita disuruh mengejan. Apabila tidak keluar benjolan, disebut sebagai hernia inguinalis lateralis, apabila benjolan di annulus eksternus disebut hernia inguinalis medialis, dan apabila benjolan keluar di fossa ovalis disebut sebagai hernia femoralis. Ketiga pemeriksaan khusus hernia ini (finger test, ziemant test, thumb test) tidak bisa dilakukan pada hernia irreponible atau inkarserata karena sebelum pemeriksaan ini, isi hernia harus dimasukan terlebih dahulu ke rongga abdomen
. (a) Tidak ada hernia yang terdeteksi pada gambar CT posisi terlentang. (b) Gambar CT posisi tengkurap menunjukkan hernia indirek yang mengandung usus halus. Panah menunjukkan arteri epigastrika inferior. Hernia inguinalis tidak langsung terlihat pada gambar laparoskopi (c) Pasien dengan nyeri pangkal paha yang berhubungan dengan aktivitas ketika tidak ada hernia inguinalis yang dapat diidentifikasi pada pemeriksaan fisik
Sebelum tindakan operasi pada pasien hernia, terlebih dahulu juga harus memperbaiki faktor yang memperburuk hernia (batuk kronis, obstruksi prostat, tumor kolon, ascites
Herniotomi
Herniotomi adalah tindakan membuka kantong hernia, memasukkan kembali isi kantong hernia ke rongga abdomen, serta mengikat dan memotong kantong hernia. Herniotomi dilakukan pada anak-anak dikarenakan penyebabnya adalah proses kongenital dimana prossesus vaginalis tidak menutup. 1
Herniorafi
Herniorafi adalah membuang kantong hernia di sertai tindakan bedah plastik untuk memperkuat dinding abdomen bagian bawah di belakang kanalis inguinalis. Herniorafi dilakukan pada orang dewasa karena adanya kelemahan otot atau fasia dinding belakang abdomen. 1
Hernioplasti
Hernioplasti adalah tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
Surgical mesh mengacu pada bahan implant yang bersifat flexible, digunakan untuk menopang dan memperbaiki jaringan lunak dalam tubuh. Diketahui bahan yang digunakan untuk surgical mesh adalah polypropylene, yang sudah digunakan lebih dari 50 tahun yang lalu untuk memperbaiki hernia abdominal dengan memperkuat dinding abdomen untuk mencegah terjadi kekambuhan (Jordan 2019). Diketahui saat ini, mesh juga telah digunakan untuk mendukung organ panggul pada keadaan prolapse dan inkontinensia urin akibat stress. Bahan yang dapat digunakan untuk pembuatan mesh dapat berasal dari bahan biologis seperti dari bagian tubuh diri sendiri, fascia cadaver, dsb. Selain dari bahan biologis, tedapat juga mesh yang terbuat dari bahan sintetik yang bersifat absorbable walaupun tidak terlalu efektif untuk mencegah kekambuhan. Bahan sinstetis yang sering digunakan adalah serat polypropylene yang ditenun dan dirajut menjadi lembaran dengan ukuran pori, diameter serat dan pelapis yang bervariasi. 13
Komposisi material mesh mempengaruhi integritasnya pada tubuh inang. Mesh harus cukup kuat dan elastis untuk menahan perubahan tekanan. Pertimbangan terhadap ukuran pori-pori mesh juga sangat penting. Mesh dengan pori-pori yang kecil (mikropori) lebih sering ditolak oleh sel tubuh inang, dan berhubungan dengan terjadinya peradangan dan infeksi kronis. Hal ini juga dapat menyebabkan terbentuknya jaringan parut, dimana jaringan parut tersebut dapat dengan mudah mengisi pori-pori kecil mesh tersebut dan mencegah terjadinya integrasi implant. 13
Disisi lain, mesh dengan pori-pori yang besar (makropori), memungkinkan infiltrasi sel imun ke dalan mesh, sehingga mencegah terbentuknya koloni bakteri. Jaringan ikat baru akan lebih mudah tumbuh di pori-pori yang lebih besar dan menghasilkan integrasi mesh yang baik. 13
Mesh dapat terbuat dari bahan monofilament dan multifilament. Jaringan monofilament lebih kuat, tetapi lebih kaku. Sedangkan jaringan multifilament lebih lunak, tetapi dapat lebih mudah untuk menampung koloni bakteri dan mudah mengalami erosi, sehingga meningkatkan risiko infeksi
Pembedahan adalah perawatan pilihan yang bervariasi dari darn nilon, lapisan Shouldice, jaring Lichtenstein (gambar) hingga perbaikan laparoskopi. Perbaikan optimal telah dinilai dengan uji klinis acak dan studi berbasis populasi.
Dalam kasus dengan defek kecil, laparoscopic ring closure (LRC) dilakukan dengan jahitan purse-string 4 – 0 yang dapat diserap
Dalam kasus dengan defek kecil, laparoscopic ring closure (LRC) dilakukan dengan jahitan purse-string 4 – 0 yang dapat diserap
Dalam kasus dengan defek kecil, laparoscopic ring closure (LRC) dilakukan dengan jahitan purse-string 4 – 0 yang dapat diserap
Jahitan diambil langsung melalui dinding perut anterior. Pembuluh spermatika dan vas deferens divisualisasikan dengan baik dan terlindungi selama penjahitan. Pada kasus awal dan ketika ditemukan kesulitan, saline disuntikkan untuk memisahkan peritoneum dari struktur tali pusat. Prosedur ini dimodifikasi pada 24% anak dengan cincin internal yang dilatasi
Pengikatan kantung hernia pada cincin internal tidak memadai dalam kasus seperti itu. Di sini, laparoscopic iliopubic tract repair (LIPTR) dilakukan. Langkah awal penempatan port tetap sama. Peritoneum diinsisi secara melingkar di leher kantung. Kantung diidentifikasi dan dibedah dari cord structures dan kemudian dibagi
Pada pasien dengan kantung hernia yang besar, kantung tersebut dibagi secara longitudinal pada aspek lateral dari struktur kabelnya. Pembukaan di kantung ditutup dengan endoloop yang dapat diserap. Diseksi dijaga seminimal mungkin untuk menghindari cedera pada struktur tali pusat. Tengara yang diidentifikasi termasuk iliopubic tract (IPT), lengkung fasia transversalis, struktur kabel, dan refleksi peritoneal
IPT diidentifikasi sebagai shiny white band yang berjalan di bawah struktur kabel di batas bawah cincin internal. Lengkungan tranversus diidentifikasi sebagai lengkungan fasia transversalis tepat di atas dan lateral cincin internal. IPT didekatkan ke lengkung transversus dengan menggunakan jahitan terputus 2-0 yang tidak dapat diserap untuk mempersempit cincin internal
Aproksimasi yang terlalu ketat dihindari. Biasanya 1 atau 2 jahitan sudah cukup
Selain itu, selama perbaikan, struktur kabel tidak ditangani. Peritoneum ditutup dengan jahitan 4-0 yang dapat diserap (Gambar). Cyanoacrylate glue digunakan untuk menutup masuknya trocar. Cairan dimulai setelah 4 jam dan padatan setelah 8 jam. Pasien secara rutin dipulangkan pada hari pertama pasca operasi. Semua pasien dievaluasi setelah 5 hari, 4 minggu, 6 bulan, 1 tahun, dan kemudian setiap tahun, jika memungkinkan.
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia, dimana isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia reponibel. Hal ini dapat terjadi jika isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum atau organ ekstraperitoneal. Dalam keadaan ini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Selain itu, isi hernia dapat terjepit oleh cincin hernia sehingga menimbulkan gejala obstruksi usus. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, maka lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkaserasi retrogard, yaitu dua segmen usus terjepit didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf “W”. Jepitan cincin hernia akan menyebakan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi edema organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya edema yang menyebabkan jepitan cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu (strangulasi). Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Apabila isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga abdomen
