1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH JANTUNG:
TERAPI OKSIGEN DI RSU PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG
Muya Hanif Zakir
A01401926
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN AKADEMIK
2016/2017
2. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH JANTUNG:
TERAPI OKSIGEN DI RSU PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG
Karya tulis ilmiah ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan
Program Diploma III Keperawatan
Muya Hanif Zakir
A01401926
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN AKADEMIK
2016/2017
ii
6. DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL........................................................................................ i
PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ....................................................... ii
LEMBAR PERSETUJUAN............................................................................. iii
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. iv
DAFTAR ISI.................................................................................................... v
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................... vii
KATA PENGANTAR .......................................................................................... viii
ABSTRAK ....................................................................................................... x
ABSTRACT ..................................................................................................... xi
BAB I PENDAHULUAN
A. LatarBelakang........................................................................... 1
B. Rumusan Masalah .................................................................... 4
C. Tujuan Penulisan ...................................................................... 4
D. Manfaat Penuisan ..................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. TinjauanTeoriKasus ................................................................. 6
1. Asuhan Keperawatan dalam terapi O2 pada klien SKA......... 6
a. Pengkajian ......................................................................... 6
b. Diagnosa ........................................................................... 8
c. Perencanaan ...................................................................... 9
d. Pelaksanaan 12
e. Evaluasi 13
2. Terapi Oksigen pada SKA ...........................................................14
a. Definisi 14
b. Etiologi 14
c. Faktor Resiko SKA 15
d. Patofisiologi SKA 15
e. Kebutuhan Oksigen pada Klien SKA......................................16
f. Gangguan Kebutuhan...............................................................17
g. Klasifikasi SKA 19
h. Klasifikasi Pemberian Oksigen................................................19
vi
7. BAB III METODE STUDI KASUS
A. Rancangan Studi Kasus................................................................21
B. Subjek Studi Kasus.......................................................................21
C. Fokus Studi Kasus........................................................................22
D. Definisi Oprasional........................................................................22
E. Instrumen Studi Kasus..................................................................22
F. Metode Pengumpulan Data ..........................................................23
G. Lokasi dan Waktu Studi Kasus.....................................................23
H. Analisis Data dan Penyajian Data ................................................24
I. Etika Studi Kasus .........................................................................24
BAB IV HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Studi Kasus..........................................................................25
B. Pembahasan...................................................................................38
C. Keterbatasan Studi Kasus.............................................................46
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
D. Kesimpulan....................................................................................47
E. Saran.............................................................................................50
Daftar Pustaka
vii
8. Jurnal-jurnal
DAFTAR LAMPIRAN
1. Lembar Bimbingan dan Konsultasi
2. Lembar Inform Consent
3. Lembar Asuhan Keperawatan
4. Lembar Standar Operasional Prosedur Tindakan Pemberian Oksigenasi
5. Lembar Standar Operasional Prosedur Tindakan Teknik Distraksi Relaxasi
6. Lembar Universal Pain Assessment Tool(tabel pengukuran skala nyeri)
7.
viii
9. KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa, karena
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan karyatulis ilmiah dengan
judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Diagnosa Keperawatan
Penurunan Curah Jantung: Terapi Oksigen di RSU PKU Muhammadiyah
Gombong”.
Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak
mendapatbimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada
kesempatan inipenulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi-
tingginya kepada:
1. Allah SWT yang telah memberikan nikmat iman dan nikmat sehat kepada
penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas akhir dengan lancar.
2. Herniyatun S.Kep.M.Kep.Sp.Mat selaku Ketua STIKES Muhammadiyah
Gombong.
3. Nurlaila S.Kep.Ns.M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII Keperawatan
yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes
Muhammadiyah Gombong.
4. Ike Mardiati S.Kep,Ns.M.Kep.Sp.J, selaku Tim Uji Tulis KTI Program studi
DIII Keperawatan yang mempersiapkan materi pembekalan dan segala
sesuatunya sehingga penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini dapat berjalan
dengan lancar.
5. Bambang Utoyo S.Kep.Ns.M.Kep selaku dosen penguji pertama yang telah
yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan–masukan,
inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi
sempurnanyastudi kasus ini.
6. Barkah Waladani S.Kep.Ns.M.Kep, selaku dosen pembimbing dalam
penyusunan Karya Tulis Ilmiah yang telah membimbing dengan cermat,
memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan
serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
ix
10. 7. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan STIKes Muhammadiyah
Gombong, yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya
serta ilmu yang bermanfaat.
8. Direktur RSU PKU Muhammadiyah Gombong, yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk melaksanakan asuhan keperawatan di ruang
ICU RSUPKU Muhammadiyah Gombong
9. Kedua orang tuaku dan adik-adiku tersayang, yang selalu memberikan kasih
sayang, dukungan dan doanya serta menjadi inspirasi dan memberikan
semangat untuk menyelesaikan pendidikan.
10. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes
Muhammadiyah Gombong dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan
satupersatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.
Semoga laporan kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmukeperawatan dan
kesehatan. Amin.
Gombong, 11 Juni 2017
Penulis
x
11. Program Studi DIII Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
KTI, Agustus 2017
Muya Hanif Zakir1, Barkah Waladani2, M.Kep
ABSTRAK
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH JANTUNG: TERAPI OKSIGEN
DI RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Latar belakang studi kasus: karya tulis ilmiah ini disusun berdasarkan data yang
diperoleh dari berbagai sumber kepustakaan yang menyatakan bahwa sindrom
koroner akut terjadi karena menurunnya suplai darah ke otot jantung yang
mengakibatkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen pada otot
jantung. Berdasarkan Laporan Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah tahun 2013
menunjukkan bahwa kejadian penyakit jantung dan pembuluh darah sebesar
69,51% (743.204 kasus) dan sebanyak 28.596 kasus merupakan kasus
dekompensasio cordis. Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan penyakit
tidak menular yang menjadikan penyebab utama kematian selama periode tahun
2009-2013.
Tujuan studi kasus : mampu memberikan dan melaksanakan asuhan
keperawatan dengan masalah penurunan curah jantung secara komprehensif di
Ruang ICU PKU Muhammadiyah Gombong.
Metode Studi Kasus : metode study kasus yang digunakan adalah metode
diskriptif. Pengumpulan data melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik,
dan studi dokumentasi.
Laporan kasus dan bahasan : penulis melakukan asuhan keperawatan
komprehensif pada klien dengan sindrom koroner akut dengan masalah
keperawatan penurunan curah jantung dengan intervensi utama pemberian terapi
oksigen.
Simpulan : dari hasil pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S selama 3 hari
didapatkan hasil berupa penurunan skala nyeri dari 7 ke 4 dan keluhan sesak nafas
teratasi.
Saran : diharapkan dapat meningkatkan kualitas pelayanan melalui asuhan
keperawatan.
Kata Kunci : Sindrom koroner akut, asuhan keperawatan, terapi oksigen.
1. Mahasiswa DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Gombong.
2. Dosen DII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Gombong.
xi
12. DIII Program of Nursing Department
Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong
Scientific Paper, August 2017
Muya Hanif Zakir1, Barkah Waladani2, M.Kep
ABSTRACT
THE NURSING CARE FORPATIENT WITH NURSING DIAGNOSIS OF
CARDIAC OUTPUT DECREASE BY APPLYING OXYGEN THERAPY
IN MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF GOMBONG
Background: Acute coronary syndrome occurs due to the decrease in blood
supply to the miocard resulting in an imbalance between the supply and oxygen
demand of the miocard. Health Profile Report of Central Java in 2013 shows that
the incidence of heart disease and blood vessels is 69.51% (743.204 cases) and as
many as 28.596 cases are cardiac decompensation. Heart disease and blood
vessels are non-communicable diseases leadingto the main cause of death during
2009-2013
Objective: Providing nursing care for patient with cardiac output decrease by
applying oxygen therapy in ICU of Muhammadiyah hospital of Gombong.
Method: This study is an analytical descriptive with a case study. Data were
obtained through interview, observation, physical examination, and
documentation study. The subject was a patient having cardiac output decrease.
Result: After applying nursing for 3 days,there was a decrease in the scale of pain
of the patient, from 7 to be 4 and shortness of breath was solvable.
Recommendation: Nursee is expected to improve the service quality in providing
nursing care.
Keywords: cardiac output, acute coronary syndrome, Nursing care, oxygen
therapy
1. Student
2. Lecturer
xii
13. BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Jantung merupakan sebuah organ dalam tubuh manusia yang termasuk
dalam sistem sirkulasi. Jantung bertindak sebagai pompa sentral yang memompa
darah untuk menghantarkan bahan-bahan metabolisme yang diperlukan ke seluruh
jaringan tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme untuk dikeluarkan dari
tubuh(Andra & Yessie, 2013).
Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan istilah yang merujuk pada
penyakit jantung yang diakibatkan oleh menurunnya suplai darah ke otot jantung.
(Black & Hawk, 2009). Penurunan suplai darah ke otot jantung menyebabkan
terjadinya ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Pada akhirnya
ketidakseimbangan ini akan menimbulkan gangguan pompa jantung dan
mempengaruhi tubuh secara sistemik (Rochmawati, 2011).
Laporan Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah tahun 2013 menunjukkan
bahwa kejadian penyakit jantung dan pembuluh darah sebesar 69,51% (743.204
kasus) dan sebanyak 28.596 kasus merupakan kasus dekompensasio cordis.
Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan penyakit tidak menular yang
menjadikan penyebab utama kematian selama periode tahun 2009-2013 (Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2013).
Menurut Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen tahun 2014 jumlah
kejadian penyakit jantung dan pembuluh darah sebanyak 13.603 kasus dan
sebanyak 266 kasus merupakan penyakit Sindrom Koroner Akut (Dinas
Kesehatan Kabupaten Kebumen, 2014).
Sindrom Koroner Akut lebih lanjut diklarifikasikan menjadi Unstable
Angina, ST-segment Elevation Myocardial Infarct (STEMI), dan Non ST-segment
Elevation Myocardial Infarct (NSTEMI). IMA tipe STEMI sering menyebabkan
kematian mendadak, sehingga merupakan suatu kegawatdaruratan yang
membutuhkan tindakan medis secepatnya (Pratiwi, 2012).
1
14. 2
Sekitar 90% dari kasus Sindrom Koroner Akutdihasilkan oleh adanya
gangguan atau rupturnya pada plak aterosklerosis dengan diikuti agregasi platelet
dan pembentukan trombus intrakoroner. Adanya trombus pada daerah yang
mengalami penyempitan karena plak dapat menyebabkan terjadinya sumbatan
berat hingga total pada arteri koroner. Gangguan aliran darah tersebut dapat
mengakibatkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen untuk sel
otot jantung. Trombus yang terjadi pada SKA dihasilkan oleh interaksi antara
plak aterosklerosis, endotel koroner, platelet yang bersirkulasi dan tonus
vasomotor dinding pembuluh darah (Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia, 2015).
Sumbatan parsial trombus menyebabkan suatu kondisi yang berkaitan
dengan sindrom unstable angina (UA) dan non-ST-elevation myocardial
infarction (NSTEMI). Kedua kondisi ini dibedakan berdasarkan ada tidaknya
nekrosis pada miokard. Pada unstable angina, belum terjadi nekrosis sel otot
jantung sementara pada NSTEMI sudah ada. Namun, unstable angina yang tidak
tertangani dapat berkembang menjadi NSTEMI hingga STEMI. Jika sumbatan
terjadi secara total, iskemia yang terjadi akan semakin berat dan nekrosis juga
semakin luas. Hal ini dapat menyebabkan manifestasi peningkatan segmen ST
pada STEMI (ST-elevation myocardial infarction) (Pratiwi, 2012).
Manifestasi klinis berkaitan dengan beratnya iskemia yang terjadi, serta
komplikasi dari kematian sel. Nyeri pada infark miokard terjadi lebih berat, lebih
lama dan dapat menjalar lebih luas. Nyeri secara tipikal terjadi pada daerah
substernal yang dapat menjalar ke leher, pundak, dan lengan. Istirahat belum
cukup untuk meredakan nyeri, begitu juga dengan pemberian nitrogliserin
sublingual yang hanya menghasilkan sedikit respon. Namun, tidak semua pasien
infark miokard mengalami nyeri atau rasa tidak nyaman di dada. Sekitar 25%
pasien ternyata dapat mengalami kejadian infark miokard akut yang asimptomatik,
terutama pada pasien diabetes yang mengalami gangguan persepsi nyeri karena
adanya neuropati perifer (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular
Indonesia, 2015).
15. 3
Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan
terhadap oksigen menyebabkan timbulnya kerusakan atau bahkan kematian pada
sel-sel miokard. Maka kompensasi dari miokard adalah dengan melakukan
metabolisme anaerob agar jantung tetap dapat memberikan suplai oksigen
keseluruh tubuh. Hasil dari metabolisme anaerob inilah yang menyebabkan
tibulnya rasa nyeri (Kasron, 2012).
Dampak dari kerusakan otot jantung menimbulkan gangguan pompa jantung
yang akan mempengaruhi tubuh secara sistemik (Rohmawati, 2011). Selain itu
dampak dari sindrom koroner akut menurut Andra (2013), yaitu tibulnya rasa
nyeri yang menyebar ke salah satu atau kedua tangan, leher, atau punggung, rasa
nyeri tersebut akan berkurang apabila faktor pesipitasinya dihilangkan. Salah satu
faktor presipitasi nyeri tersebut berupa kurangnya suplai oksigen ke otot jantung.
Sesak nafas juga dapat menyertai, dimulai dengan nafas yang terasa pendek
sewaktu melakukan aktifitas yang cukup berat.
Serangan iskemia biasanya dapat mereda dalam beberapa menit apabila
ketidakseimbangan antara supply dan kebutuhan oksigen sudah diperbaiki
(Sylvia, 2006). Salah satu tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah
perluasan infark yang di dahului oleh iskemia adalah dengan terapi oksigen.
Terapi oksigen bertujuan untuk mempertahanan oksigenasi jaringan tetap adekuat
dan dapat menurunkan kerja miokard akibat kekurangan suplai oksigen. Selain itu
terapi oksigen juga dapat digunakan untuk mengatasi rasa nyeri disertai sesak
pada pasien dengan angina pektoris. Hal ini dibuktikan dengan studi kasus yang
dilakukan oleh Widianto dan Yamin (2014), bahwa pemberian terapi oksigen
dengan binasal kanul 3liter/menit mampu mempengaruhi peningkatan suplai
oksigen dan perubahan saturasi oksigen pada klien dengan gangguan jantung
dilihat dari pemeriksaan oksimetri.
Untuk melihat efek pemberian terapi oksigen adalah dengan menilai saturasi
oksigen. Saturasi oksigen adalah kemampuan hemoglobin mengikat oksigen.
Yang ditujukan sebagai derajat kejenuhan atau saturasi (SpO2). Faktor-faktor
yang mempengaruhi saturasi oksigen adalah: jumlah oksigen yang masuk ke
16. 4
paru-paru (ventilasi), kecepatan difusi, dan kapasitas hemoglobin dalam
membawa oksigen (Potter & Perry, 2006).
Morfin, oksigen, nitrat, antiplatelet (MONA) telah menjadi pengobatan
standar untuk pasien infark miokard akut (AMI). Oksigen dianggap sebagai obat
yang menyelamatkan nyawa. Memberi oksigen kepada pasien dengan keadaan
darurat klinis telah menjadi penatalaksanaan pertama pada pasien dengan AMI
untuk mengurangi nyeri iskemik (Raut dan Maheswari, 2016)
Berdasarkan latar belakang permasalahan diatas penulis tertarik untuk
melakuan studi kasus pada klien dengan Sindrom Koroner Akut dengan
kebutuhan oksigenasi.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami sindrom koroner
akut dengan diagnosa keperawatan penurunan curah jantung : terapi oksigen?
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Diperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan Asuhan Keperawatan
Klien dengan Sindrom Koroner Akut (SKA) secara komprehensif melalui
proses keperawatan
2. Tujuan Khusus
a. Dapat melakuakan pengkajian secara langsung pada klien dengan
Sindrom Koroner Akut (SKA)
b. Dapat merumuskan masalah dan membuat diagnosa keperawatan pada
klien dengan Sindrom Koroner Akut (SKA)
c. Dapat membuat perencanaan pada klien dengan Sindrom Koroner
Akut (SKA)
d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan
Sindrom Koroner Akut (SKA)
e. Mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada klien
dengan Sindrom Koroner Akut (SKA)
17. 5
D. Manfaat Penulisan
Manfaat penulisan yang ingin dicapai penulis dengan kondisi klien klien
dengan Sindrom Koroner Akut (SKA) sebagai berikut :
1. Bagi Penulis
Memperoleh pengalaman dalam melakukan tindakan keperawatan,
disamping itu meningkatkan pemahaman tentang memberikan dan
menyusun penatalaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan
Sindrom Koroner Akut (SKA)
2. Bagi klien
Hasil study kasus ini dapat membantu meningkatkan derajat kesehatan
pada klien dengan Sindrom Koroner Akut (SKA)
3. Bagi institusi
Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan di bidang keperawatan.
Digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam
pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan dimasa yang akan
datang
4. Bagi rumah sakit
Hasil studi kasus yang dilakukan dapat dijadikan sebagai masukan untuk
profesi perawat dalam mengaplikasikan asuhan keperawatan yang telah
dijalankan. Dapat menambah khasanah ilmu pengetahuan, khususnya
dalam bidang kesehatan, sebagai modalitas perawat untuk menyelesaikan
problem kapasitas fisik dan kemampuan fungsional dengan tetap beracuan
pada keterampilan dasar dari praktek dan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.
18. DAFTAR PUSTAKA
Ali, Z. (2014). Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Andarmoyo, S. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi). Jogjakarta:
Graha Ilmu
Andra, S. W., & Yessie, M. P.(2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Jilid I. Yogyakarta: Nuha Medika
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC
Black, J., & Hawk, H. (2009). Medical-Surgical Nursing: Clinical Management
For Positive Outcome, (7thed). St Louis : Elsevier Saunders.
Brunner & Suddart. (2005). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Budiono & Sumirah, B. P. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Bumi
Medika
Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka
Kerja. Jogja : Gosyen.
Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen. 2014. Profil Kesehatan Kabupaten
Kebumen tahun 2014. www.pusdatin.kemkes.go.id/resources/3305-
Jateng-Kab-Kebumen/2014
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. 2013. Profil Kesehatan Profinsi Jawa
Tengahtahun 2013. http://www.depkes.go.id/
Hendry, T.D., & Torbati, S. (2017). Oxigen for ACS: Too much, too little, or just
right. American College of Cardiology.
Herdman, T., & Kamitsuru (2015). Diagnosis Keperawatan Dan Klasifikasi 2012-
2014. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC
ISO. (2012). Informasi Spesialite Obat Indonesia. Jakarta: PT ISFI Penerbitan.
Kasron. (2012). Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Marylin, E. D. (2010). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
Mubarak, W., dkk. (2011). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Yogyakarta:
Salemba Medika.
19. NANDA. (2015). Nursing Diagnoses: Definitions and Clasification 2015-2017.
Philadelphia: NANDA International
Noer, S. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I (3rd ed). Jakarta: FKUI
Notoatmojo, S. (2008). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Nurulita, A., Bahrun, U., & Arif, M. (2011). Perbandingan kadar Apolipoprotein
B dan Fraksi Lipid Sebagai Faktor Resiko Sindroma Koroner Akut. JST
Kesehatan, 1-95.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. (2009) Pedoman
Tatalaksana Penyakit Kardiovaskular di Indonesia: Penyakit Jantung
Koroner. (2nd ed). Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular
Indonesia.
Potter & Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan (4th ed). Jakarta:
EGC.
Pratiwi. (2012). Komplikasi Pada Klien Infark Miokard Akut ST-Elevasi (STEMI)
Yang Mendapat Maupun Tidak Mendapat terapi Reperfusif. Semarang:
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Price, S. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit (6th ed).
Jakarta: EGC
Raut, M.S., Maheswari, A. (2016). Oxigen Suplentation in Acute Myocardial
Infarttion: To be or Not To be. Ann Card Anaesth, 342-344.
Rochmawati. (2011). Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Hidup
Klien Penyakit Jantung Koroner Di Rumah Sakit Pelni Jakarta.
Unpublished master’s thesis, Fakultas Ilmu Keperawatan Univeritas
Indonesia, Jakarta.
Saryono. (2015). Modul Skillab-A Jilid 1. Purwokerto: Universitas Jendral
Soedirman.
Setiadi. (2012). Konsep dan Praktik Penulisan Riset Keperawatan. Yoyakarta:
Graha Ilmu.
Stivano, R.V., Panda, A.L., & Ongkowijaya, J. (2013). Gambaran Faktor Risiko
Penderita Sindrom Koroner Akut. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran. Universitas Sam Ratulangi
20. Sukmadinata, N. S. (2012). Metode Penelitian Pendidikan. Bandung: PT. Remaja
Rosdakarya.
Udijanti, W. (2010). Keperawatan Kardiovaskular. Yogyakarta: Salemba Medika.
Wardani, R., dkk. (2013). Buku Ajar Dasar-Dasar Riset Keperawatan.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Widianto, B., & Yamin, L.S. (2014). Terapi Oksigen Terhadap Perubahan
Saturasi Oksigen Melalui Pemeriksaan Oksimetri Pada Pasien Infark
Miokard Akut (IMA). Jurnal Keperawatan PPNI Jawa Tengah, 138-143.
Wilkinson, M. J., & Ahern, N.R. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi
9 Diagnosis Nanda Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC: Alih Bahasa Esti
Wahyuningsih. Jakarta: EGC
Wilkinson, M.J. (2007). Nursing Diagnosis Handbook with NIC Interquentions
and NOC outcomes Edisi 7. Jakarta: EGC.
21. IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
kontraktilitas jantung
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7jam
diharap curah jantung normal dengan kreteria:
- Nyeri angina tidak ada
- Klien dapat beraktivitas.
- Tanda vital dalam batas normal.
- Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
- Tidak ada penurunan kesadaran
Cardiac Care
- Evaluasi adanya nyeri dada (
intensitas,lokasi, durasi)
- Catat adanya disritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung, berikan
terapi oksigen
- Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan tekanan
darah
- Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
22. - Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor adanya pulsus paradoksus
- Monitor adanya pulsus alterans
- Monitor jumlah dan irama jantung
- Monitor bunyi jantung
- Monitor frekuensi dan irama
23. pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
2 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera
biologis (iskemik,
penurunan suplai
oksigen ke otot jaringan
miokard).
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7 jam
diharap nyeri berkurang/hilang dengan kreteria:
- Klien dapat mengekspresikan bahwa nyeri
berkurang/hilang
- Tanda vital dalam batas normal.
- Klien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi
untuk meningkatkan kenyamana
- Klien dapat mengenali factor penyebab dan
Pain manajemen
- Lakukan pengkajian secara
komprehensif dengan PQRST
- Gunakan teknik komunikasi terapiutik
- Anjurkan pasien untuk memberitahu
perawat dengan cepat bila terjadi
nyeri dada.
- Gunakan teknik distraksi relaxasi
24. menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor
tersebut
- Klien dapat beristirahat
- Observasi pasien tentang skala nyeri
atau ketidaknyamanan
- Gunakan tebel nyeri untuk memonitor
nyeri terhadap efek pemberian obat
- Kaji tentang kepercayaan,
kebudayaan, terhadap nyeri pasien
dan responnya.
- Observasi nonverbal pasien terhadap
ketidaknyamanan.
- Observasi gejala yang berhubungan
dengan dispnea, mual/muntah, pusing.
- Evaluasi laporan nyeri pada leher,
bahu, tangan/lengan khususnya sisi
kiri.
- Posisikan pasien pada istirahat total
selama episode angina.
- Observasi tanda-tanda vital
- Ciptakan lingkungan yang tenang,
nyaman bila perlu batasi pengunjung
25. - Berikan makanan yang lembut
- Kolaborasi :
- Pemberian oksigen
- Nitro Gliserin
- Beta Bloker
- Morfin sulfat
3 Kecemasan
berhubungan dengan
perubahan status
kesehatan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7jam
diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria hasil :
- klien menyatakan ansietas menurun sampai tingkat
yang dapat diatasi.
- Klien menunjukkan strategi koping yang efektif
- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
- Gunakan teknik komunikasi terapiutik
- Jelaskan tujuan prosedur pemeriksaan
- Kaji ekspresi pasien terhadap takut :
menolak, depresi, marah
- Beritahu pasien tentang program
medis yang telah dibuat untuk
menurunkan serangan akan datang
- Kaji tanda vital
- Kaji orientasi pasien : orang, tempat
dan waktu
- Dorong keluarga untuk memberikan
dukungan kepada klien
- Dengarkan dengan penuh perhatian
26. - Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
- Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
27. V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Dx Implementasi Respon TTD
08 juli 2017
08.00
08.10
1,2,3
2
- Melakukan pengkajian meliputi
identitas, riwayat penyakit,
pengkajian B6, dan pemeriksan
fisik.
- Melakukan pengkajian nyeri
S: -
O: Klien menjawab pertanyaan dan mengemukakan keluhan dengan
menahan rasa nyeri
S: - klien mengatan nyeri jika aktifitas berat
- Klien mengatakan nyeri seeperti diremas-remas dan ditusuk
- Klien mengatakan nyeri terasa pada dada menjalar ke
pungggung dan pundak
- Klien mengatakan nyeri terasa pada skala 7
- Klien mengatakan nyeri terasa sepanjang waktu dan datang
dengan tiba-tiba
O: - Klien menjawab pertanyaan dan mengemukakan keluhan
dengan menahan rasa nyeri
08.30 3 - Menjelaskan tentang prosedur
tindakan
S: - klien mengatakan awalnya risik dengan alat yang terpasang,
setelah dijelaskan fungsinya klien merasa tenang
O: - Klien tenang, sesekali membetulkan manset di lengan kirinya
28. karena sering kendur.
08.45 3 - Menjelaskan prosedur tindakan S: - Klien menanyakan hasil EKG,
EKG - Klien mengatakan lega hasilnya tidak terlalu buruk
09.00 1 - Melakukan perekaman EKG O : - hasil pemeriksaan irama sinus, adanya pembesaran atrium kiri,
tidak ditemukan elevasi segmen ST.
09.30 - Memberikan obat Disolf S: - Klien menanyakan kegunaan obatnya,
- Klien menanyakan obat untuk mengurangi nyeri
O: - terapi obat disolf 490mg masuk
10.00 2,3 - Memberi penjelasan obat untuk S : - klien mengatakan agar segera diberi pengurang rasa sakit agar
mengurangi nyeri dapat beristirahat.
10.10 2 - Memberi terapi Morfin + - Terapi morfin 2mg + ketorolac 2x10 mg diencer pada spuit
ketorolac 50 cc masuk via bolus dengan syringe pump 2cc/jam
10.30 - Memberikan terapi Nitrogliserin - Terapi nitrogliserin 10 mg diencer pada spuit 50cc masuk
via bolus dengan syringe pump 20 mcg/menit, 6cc/jam
11.00 2,3 - Mengajarkan terapi non S : - klien merasa lega setelah diajari teknik distraksi relaxasi.
farmakologi distraksi relaxasi O : - Klien tenang, kooperatif
- Klien melaporkan rasa nyaman
11.30 1 - Melakukan balance cairan - Input-output-iwl = 450-50-(15x113/4) = minus 23,75cc
29. 12.00
14.00
3
1,2,3
- Menganjurkan keluarga untuk
membatasi pengunjung
- Melakukan evaluasi
- Melakukan pendokumentasian
keperawatan
- Keluarga kooperatif, dapat menerima setelah diberi
penjelasan.
- Keluhan klien mulai mereda
09 Juli 2017 1,2,3 - Mengobservasi KU klien - KU cukup, TTV : Tekanan darah 143mmHg, Nadi
81x/menit, suhu 36,60C, pernafasan 25x/menit, nyeri mulai
berkurang, saturasi oksigen 98%
- Klien mengatakan sesak berkurang, lebih nyaman
menggunakan binasal kanul
- Masker non rebreating 8l/menit diganti binasal kanul
3l/menit
- Terapi nitrogliserida 10 mg diencer pada spuit 50cc masuk
via bolus dengan syringe pump 10 mcg/menit, 3cc/jam
S : - klien merasa lega setelah diajari teknik distraksi relaxasi.
07.30
07.45 1,2 - Mengganti terapi oksigen
menggunakan binasal kanul
3l/menit
08.30 1 - Melakukan perekaman EKG
09.00 1,2 - Memberikan terapi Nitrogleserin
09.30 - Memindahkan klien ke ruang
perawatan Husna
11.00 2,3 - Mengajarkan teknik distraksi
30. relaksasi - Klien mengatakan jika sesak atau merasa nyeri ia
mempraktekan teknik relaxasi.
O : - Klien tenang, kooperatif
- Klien melaporkan rasa nyaman
O : - Input-output-iwl = 700-200-(15x113/4) = 76,25cc
O : - pengunjung yang awalnya berjumlah 5 orang menjadi 3 orang.
- Klien terlihat merasa lega
S : - Klien mengatakan sebelumnya untuk berpindah posisi saja
merasa nyeri, sekarang nyeri tidak terasa walau duduk tanpa
sandaran.
- Klien mengatakan nyeri seeperti diremas-remas dan ditusuk
mulai mereda
- Klien mengatakan nyeri yang terasa pada dada menjalar ke
pungggung dan pundak mulai mereda
- Klien mengatakan nyeri terasa pada skala 4
- Klien mengatakan nyeri datang sesekali dengan frekuensi
sedikit.
O: - Klien menjawab pertanyaan dan mengemukakan keluhan
dengan santai, tidak terlihat menahan nyeri.
11.30
12.00
12.45
1
2,3
2
- Melakukan balance cairan
- Menganjurkan keluarga untuk
membatasi pengunjung
- Melakukan pengkajian nyeri
menggunakan PQRST
32. VI. EVALUASI
Tanggal Dx SOAP
08 juli 2017
1
S : - klien mengatakan mengatakan masih merasa nyeri, nyeri sedikit berkurang, skala nyeri 6
- Klien mengatakan susah untuk beristirahat
O : - hasil pemeriksaan ekg irama sinus, adanya pembesaran atrium kiri, tidak ditemukan elevasi segmen ST.
- Hasil pemeriksaan radiologi : rontgen thorax terdapat cardiomegali, paru-paru bersih.
- TTV : tekanan darah 155/85 mmHg, nadi 78x/menit, suhu 36,20C, pernafasan 34x/menit, saturasi
oksigen 98%
- Klien masih gelisah, sesekali merintih.
A : - masalah belum teratasi
P : - lanjutkan intervensi
2
S: - klien mengatakan masih merasa nyeri, nyeri sedikit berkurang, skala nyeri 6
- klien mengatakan nyeri masih terasa pada dada menjalar ke punggung dan bahu
- klien mengatakan merasa lebih tenang
- klien mengatakan sempat tertidur tetapi terbangun karenya tiba-tiba merasa nyeri
O: - klien masih gelisah,
- klien masih menunjukan ekspresi menahan nyeri saat membetulkan posisi tidurnya
- TTV : tekanan darah 155/85 mmHg, nadi 78x/menit, suhu 36,20C, pernafasan 34x/menit, saturasi
oksigen 98%
33. A: - masalah belum teratasi
P: - lanjutkan intervensi
3
S : - klien mengatakan khawatir jika sakitnya bertambah parah
- Klien mengatakan merasa sedikit tenang setelah diberi penjelasan prosedur tindakan
O : - klien masih gelisah,
- Terlihat sesekali klien melamun
- Ekspresi wajah menunjukan kecemasan
- Strategi koping klien masih kurang bagus
A : - masalah belum teratasi
P : - lanjutkan intervensi
09 Juli 2017
1
S : - klien mengatakan mengatakan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 4
- Klien mengatakan susah untuk beristirahat
O : - hasil pemeriksaan ekg irama sinus, adanya pembesaran atrium kiri, tidak ditemukan elevasi segmen ST.
- TTV : tekanan darah 135/85mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,50C, pernafasan 30x/menit
- Klien terlihat gembira, raut wajah cerah
- Udema pada kaki sudah tidak ada
A : - masalah teratasi
P : - pertahankan intervensi
34. 2
S: - klien mengatakan nyeri sudah berkurang ke skala 4, nyeri timbul sesekali
- Klien mengatakan merasa tenang sudah berada di ruangan biasa
- Klien mengatakan sudah bisa beristirahat tanpa merasa nyeri yang hebat
- Klien mengatakan jika nyeri ia melakukan tarik nafas dalam
- Klien menatakan rasa tertekan di dada sudah tidak ada
O: - klien tenang
- Ekspresi wajah klien rileks, klien bercanda dan tertawa dengan pengunjung
- Klien dapat duduk dan beraktifitas tanpa ekspresi nyeri
- TTV : tekanan darah 135/85mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,50C, pernafasan 30x/menit
A: - masalah belum teratasi
P: - lanjutkan intervensi
3
S : - klien mengatakan percaya bahwa ia akan sembuh
- Klien mengatakan ia percaya bahwa allah pasti mengabulkan doanya
- Klien mengatakan sudah merasa tenang karena keluarganya selalu memberi suport
O : - klien tampak sumringah,
- Ekspresi wajah menunjukan klien sudah tidak merasa cemas
- Strategi koping klien bagus
A : - masalah teratasi
P : - pertahankan intervensi
35.
36. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS NSTEMI
DI RUANG ICU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Alamat : Buayan, Kebumen
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
BB : 113 kg
Pekerjaan : Pegawai PDAM
No. Rekam Medik 231735
Tanggal Pengkajian : 08 Juli 2017
Diagnosa Medik : NSTEMI dd UAP
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Alamat : Buayan, Kebumen
Hub. Dengan Klien : Istri
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada daerah ulu hati menyebar ke dada, pundak dan
punggung.
Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang ke IGD pada tanggal 7 juli 2017 jam 11.00 dengan keluhan
nyeri pada ulu hati menyebar ke dada, pundak, dan punggung. Klien
merasa nyeri sejak pukul 09.00 lalu klien dibawa ke puskesmas Buayan
sebelum akhirnya klien meminta dirujuk ke RSU PKU Muhammadiyah
37. Gombong. Klien masuk ICU setelah sebelumnya mendapat perawatan di
ruang Husna PKU Muhammadiyah Gombong dengan diagnosa medis
NSTEMI. Keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis GCS E:4
M:6 V:5. Klien terpasang O2 dengan non-rebreating masker 8liter/menit,
terpasang syringe pump dengan NTG di spuit 50cc 3cc/jam, terpasang
kondom kateter, terpasang infus RL 20cc/jam pada tangan kanan. Ssat
dikaji TTV klien yaitu: TD 153/94 mmHg, Nadi 70 x/menit, Pernafasan
38x/menit, Suhu 36,1o Celcius, Saturasi Oksigen 98%.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat saat di IGD:
Klien masuk IGD tanggal 07 juli 2017 pukul 10.00 rujukan dari
puskesmas Buayan dengan keluhan nyeri dada menjalar ke punggung
dan pundak. Saat di IGD TTV Klien yaitu: TD 197/118 mmHg, Nadi
71x/menit, Suhu 36,7oCelcius, Rr 37 x/menit, dan SpO2 95%.
- Riwayat pengobatan:
Klien mengatakan belum pernah berobat karena penyakit ini. Klien
mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.
- Riwayat penyakit sebelumnya:
Klien mengatakan baru pertama dirawat dengan keluhan seperti ini,
sebelumnya klien belum pernah dirawat baik karena penyakit menular,
penyakit menaun, ataupun penyakit menurun.
- Lain-lain:
Klien mengaku pernah mengecek kadar gulanya dan ternyata tinggi.
Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit
seperti dirinya. Klien mengatakan ayah dan ibunya belum pernah dirawat
di Rumah Sakit.
3. Pengkajian Kritis B6
a. B1 (Breathing)
Klien mengatakan sesak nafas. Rr 36x/menit saturasi oksigen 98%.
Irama nafas cepat. Suara nafas mengi. Terpasang Non-rebreating
mask 8l/menit. Tidak ada penumpukan sekret. Hidung bersih.
38. b. B2 (Blood)
TD 153/94mmHg. Nadi 70x/menit. Suara jantung normal tidak ada
suara jantung tambahan. Saturasi oksigen 98%. Adanya peningkatan
JVP.
c. B3 (Brain)
Kesadaran klien composmentis dangan GCS E4 M6 V5. Klien tidak
mengalami disorientasi waktu, tempat, maupun orang. Alur
pembicaraan nyambung. Ukuran pupil kanan 3mm kiri 3mm.
d. B4 (Bowel)
Tidak ada lesi pada rongga mulut. Tidak menunjukan dehidrasi. Klien
mengalami konstipasi. Klien mengatakan belum BAB sejak 2 hari
yang lalu. Bising usus 16x/menit.
e. B5 (Bladder)
Produksi urin menurun. Urin pekat kekuningan. Klien terpasang
kondom kateter ukuran 30.
f. B6 (Bone)
Terpasang infus pada tangan kiri. Tidak mengalami kelemahan
anggota gerak. Tonus otot 5. Adanya udema derajat 1. Warna kulit
sawo matang, akral hangat dan lembab. Tidak ditemukan adanya
ulkus dekubitus.
4. Pengkajian Pola Fungsional Virginia Handerson
a. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami sesak napas
Saat dikaji : Klien mengatakan mengalami sesak napas, terasa
diremas kuat
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan dengan teratur 3-4x
sehari, makan sayur, buah dan lauk pauk, gemar
39. mengkonsumsi makanan bersantan. Minum 7-8
gelas/hari, gemar meminum minuman energi seperti
kukubima.
Saat dikaji : Klien diberi diit TKTP, TKRL (Tinggi kalori
Tinggi Protein, Tinggi Kalsium Rendah Lemak),
kehilangan nafsu makan, minum sedikit 2-3 gelas
perhari.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1-2x/hari, BAK lancar 2-
5x/hari
Saat dikaji : Klien mengatakan belum BAB, BAK
menggunakan kondom kateter, urin berwarna keruh
d. Pola Istirahat
Sebelum sakit : Klien mengatakan sering begadang, istirahat
kurang teratur
Saat dikaji : Klien mengatakan susah tidur, tidak nyaman
karena nyeri dan sesak napas.
e. Pola Aktivitas
Aktivitas Sebelum sakit Saat dikaji
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Toileting
Berpindah
Makan
Keterangan :
0 : Mandiri penuh
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Ketergantungan
40. f. Pola Mempertahankan Suhu
Sebelum sakit : Klien mengatakan menggunakan kipas angin saat
panas, jaket dan selimut saat dingin
Saat dikaji : Klien meminta menghidupkan AC ruangan saat
panas, memakai selimut saat dingin
g. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan terkadang berlibur ke pantai
bersama keluarga
Saat dikaji : Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur,
mengobrol saat dijenguk.
h. Pola belajar
Sebelum sakit : Klien mengatakan jarang membaca buku-buku
pengetahuan
Saat dikaji : Klien mengatakan mendapatkan penyuluhan dari
tim medis dirumah sakit
i. Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2x sehari, rajin memotong
kuku dan rajin keramas
Saat dikaji : Klien belum mandi, di ruangan klien diseka 2x
sehari, pagi dan sore
j. Pola Kenyamanan
Sebelum sakit : Klien mengatakan merasa nyaman dengan
lingkungan di rumah
Saat dikaji : Klien mengatakan kurang nyaman dengan keadaan
di rumah sakit, klien merasa tidak nyaman dengan
sakitnya.
k. Pola Spiritual
Sebelum sakit : Klien mengatakan rutin beribadah, terkadang
beribadah di masjid dan mengikuti pengajian
Saat dikaji : Klien mengatakan melakukan tayamum dan
beribadah dengan tiduran.
41. l. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada masalah
berkomunikasi, suara jelas dan bisa mendengar
dengan baik
Saat dikaji : Komunikasi kurang lancar karena sesak, sesekali
menghela nafas
m. Pola Bekerja
Sebelum sakit : Klien mengatakan bekerja sebagai pegawai
lapangan PDAM.
Saat dikaji : Hanya berbaring di tempat tidur
n. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Klien mengatakan menggunkan baju dan celana
pendek, memakai pakaian yang disukainya
Saat dikaji : Klien mengenakan pakaian sederhana.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis GCS E4 M6 V5
TD 153/94mmHg, N 70x/menit, RR : 36x/ menit,suhu 36,1o
b. Kepala
mesocephali, simetris, nyeri kepala tidak ada
c. Wajah
Simetris, tidak oedema, tidak ada sianosis, ekspresi tegang
d. Mata
Kelopak mata normal, konjungtiva ananemis, isokor, sklera anikterik
reflex cahaya ada, tajam penglihatan normal.
e. Telinga
Tidak ada serumen, membrane timpani normal, pendengaran normal
f. Mulut
Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang, kelainan
tidakada
42. g. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, terdapat pembesaran vena jugularis
h. Thoraks
- Paru
Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak
terlihat, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal
fremitus kuat dan simetris
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi ronchi
- Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut
teraba kuat
Perkusi : bunyi redup, tidak terkaji kardiomegali
Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi
jantung tambahan.
i. Abdomen
Inspeksi : perut buncit, tidak ada lesi, warna kulit sawo
matang
Auskultasi : bising usus 16x/menit
Palpasi : tidak asites, tidak ada nyeri tekan, tidak terkaji
pembesaran hepar
Perkusi : bunyi timpani
j. Genitalia
terpasang kondom kateter
k. Ekstermitas
Akral hangat, edema derajat 1, kekuatan 5/5, tidak ada kelemahan
anggota gerak.
44. 7. Terapi
No Tanggal Nama therapi Dosis
1. 08 Juli 2017 Disolf 490 mg 3 x 1
2. 08 Juli 2017 Simvastatin 20 mg 1 x 1
3. 08 Juli 2017 Alprazolam 0.5 mg 1 x 1
4. 08 Juli 2017 Laxadin syirup 3 x 2
5. 08 Juli 2017 Arixtra 2.5 mg 1 x 2.5 mg
6. 08 Juli 2017 Nitrogliserida 10 mg dalam 20mcg /menit
spuit 50cc
7. 08 Juli 2017 Morphine 2x10 mg + 2cc/jam
ketorolac 2 mg (dalam spuit
50cc)
8. 08 Juli 2017 NaCl 500ml/24jam
9. 09 Juli 2017
09 Juli 2017
09 Juli 2017
09 Juli 2017
09 Juli 2017
09 Juli 2017
09 Juli 2017
09 Juli 2017
Disolf 490 mg
Simvastatin 20 mg
Alprazolam 0.5 mg
Laxadin syirup
Arixtra 2.5 mg
Nitrogliserida 10 mg dalam
spuit 5occ
Morphine 2 mg + ketorolac
2x10mg (dalam spuit 50cc)
NaCl
3 x 1
1 x 1
1 x 1
3 x 2
1 x 2.5 mg
10mcg /menit
2cc/jam
500ml/24jam
45. II. ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 08 Juli
2017
Ds :
- Klien mengatakan nyeri pada
dada menjalar ke punggung
dan pundak
- Klien mengatakan nyeri
terasa seperti di remas dan
ditusuk
- Klien mengatakan nyeri saat
aktifitas
- Klien mengatakan merasa
sesak nafas
- Klien mengaku susah tidur
karena merasa nyeri
Do:
- Klien merintih
- Klien mengusap daerah
nyeri
- Klien gelisah
- Posisi klien tidak nyaman
- Raut muka klien tegang,
menyeritkan dahi
- Klien susah tidur karena
merasa nyeri
- Nadi 70x/menit
- TD 153/ 94mmHg
- MAP 113mmHg
- Rr 36x/menit
- spO2 98%
agen cidera
biologis
(iskemik,
penurunan
suplai oksigen
ke otot
jaringan
miokard).
Nyeri akut
2 08 Juli
2017
Ds :
- Klien mengeluh nyeri skala 6
kontraktilitas
jantung
Penurunan
curah jantung
46. - Klien mengeluh sesak nafas
- Klien mengeluh pusing
Do :
- Nadi 70x/menit
- TD 153/ 94mmHg
- MAP 113mmHg
- Rr 36x/menit
- spO2 98%
- Hasil rontgen thorax terlihat
adanya cardiomegali
- Klien mengalami udem
ringan derajat 1
- Bunyi nafas mengi
- Klien mengalami
peningkatan jvp
3 08 Juli
2017
Ds :
- Klien mengatakan ia takut
jika terjadi sesuatu
- Klien mengatakan tidak
mengerti akan keadaanya
- Klien sering menanyakan
keadaanya
Do:
- Klien sering bertanya tentang
tindakan yang akan
dilakukan
- Nadi 70x/menit
- TD 153/ 94mmHg
- MAP 113mmHg
- Rr 36x/menit
- spO2 98%
- Klien gelisah
perubahan
status
kesehatan
Kecemasan
47. - Klien selalu merubah
posisinya
- Raut muka tegang
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (iskemik, penurunan
suplai oksigen ke otot jaringan miokard).
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
48.
49.
50.
51. MEMBIMBING RELAKSASI DISTRAKSI
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Memberikan rasa nyaman kepada pasien yang mengalami nyeri
dengan mmbimbing pasien untuk melakukan teknik relaksasi
distraksi
TUJUAN
1. Menghilangkan atau mengurangi nyeri
2. Menurunkan ketegangan otot
3. Menimbulkan perasaan aman dan damai
KEBIJAKAN
1. Pasien dengan nyeri kronis
2. Pasien ancietas
PETUGAS Perawat
PERALATAN
PROSEDUR
PELAKSANAAN
1. Tahap Pra Interaksi
1. Melihat data nyeri yang lalu
2. Melihat intervensi keperawatan yang telah
diberikan oleh perawat
3. Mengkaji program terapi yang diberikan oleh
dokter
2. Tahap Orientasi
1. Menyapa dan menyebut nama pasien
2. Menanyakan cara yang biasa digunakan agar
rileks dan tempat yang paling disukai
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
4. Menayakan persetujuan dan kesiapan pasien
3. Tahap Interaksi
1. Mengatur posisi yang nyaman menurut pasien
sesuai kondisi pasien (duduk / berbaring)
2. Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman
3. Meminta pasien memejamkan mata
4. Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran
pasien pada kedua kakinya untuk dirilekskan,
kemndorkan seluruh otot-otot kakinya,
perintahkan pasien untuk merasakan relaksasi
kedua kaki pasien
5. Meminta pasien untuk memindahkan pikirannya
pada kedua tangan pasien, kendorkan otot-otot
kedua tangannya, meminta pasien untuk
merasakan relaksasi keduaanya
6. Memindahkan focus pikiran pasien pada bagian
tubuhnya, memerintahkan pasien untuk
merilekskan otot-otot tubuh pasien mulai dari
otot pinggang sampai ke otot bahu, meminta
52. pasien untuk merasakan relaksasi otot-otot tubuh
pasien
7. Meminta pasien untuk senyum agar otot-otot
muka menjadi rileks
8. Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran
pada masuknya udara lewat jalan nafas
9. Membawa alam pikiran pasien menuju ketempat
yang menyenangkan pasien
4. Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil relaksasi (skala nyeri,
ekspresi)
2. Menganjurkan pasien untuk mengulangi teknik
relaksasi ini, bila pasien merasakan nyeri
3. Berpamitan pada pasien
4. Mendokumentasikan tindakan dan respon pasien
dalam catatan perawatan
