hay

1. Viêm tụy mạn
1. Định nghĩa: Viêm tụy mạn tính là sự xơ tụy từ từ các nhu mô, dẫn tới sự phá
huỷ ngầy càng nặng nhu mô tuỵ, hậu quả suy giảm hoặc làm mất chức năng
tụy.
- Phá hủy không hồi phục tuỵ, bệnh lành tính, nặng lên do biến chứng
- Tổn thương viêm mạn làm phá hủy tuỵ ngoại tiết, xơ hoá và giai đoạn muộn
là phá hủy tuỵ ngoại tiết.
- Biến chứng: gđ đầu là VTC, gđ sau là suy tuỵ vs HC kém hấp thu và đái
tháo đường
- Thăm dò CN tụy ngoại tiết bị rối loạn, 1 số có cả RL tụy nội tiết
2. Phân loại:
2.1. Kiểu 1 (không rõ nguồn): Có 3 thể chính:
- Viêm tụy mãn tiên phát:
o Thể vôi hoá
o Thể không vôi hoá
- Viêm tụy mãn thứ phát:
o Sau tắc nghẽn ống tụy nhú hẹp bóng vater
o Dính sẹo trên ống tụy, chấn thương phẫu thuật, u chèn ép.
- Viêm tuỵ mãn dặc biệt (do di truyền, rối loạn chuyển hoá, nội tiết).
2.2. Kiểu 2 (slide Th.S Nguyễn Thái Bình) theo Marseille Rome 1988
- VTM tắc nghẽn: khối u nhỏ, viêm cơ Oddi, u bóng Vater, nang tuỵ, VTC,
Chấn thương tuỵ.
- VTM canxi hoá: Rượu, Tăng canxi máu, Viêm tuỵ do di truyền, Viêm tuỵ
nhiệt đới
- VTM tự phát: 10-30%
3. Giải phẫu bệnh lý (Cô Hồng):
- Xơ hóa đầu tụy gây phá hủy nhu mô tụy nội và ngoại tiết
- Có 2 thể
o Do viêm, thiếu hụt protein, calci hóa, ống tụy giãn hoặc không
o Do tắc nghẽn
4. Bệnh căn bệnh sinh:
4.1. Nguyên nhân (Cô Hồng):
- Nghiện rượu mạn 80%
- Khác: tăng Ca máu, mạn (cường cận giáp), tắc ống Wirsung mạn tính, di
truyền, thể nhiệt đới, Mucovisidose
- Không rõ căn nguyên
4.2. Bệnh sinh: Chưa biết rõ, rất ít gặp viêm tụy cấp chuyển thành viêm tụy
mạn. Rýợu làm tăng độ quánh và nồng độ proteine của dịch tụy dễ xảy ra sự
kết tủa. Tình trạng thiếu đạm kéo dài gây tổn thương mạn tính ở nhu mô

2. tụy,
sau đó, gây giãn các nang tụy, sự kết tủa proteine tạo thành các thỏi đạm-
canxi, sự xõ hoá quanh và giữa các chùm tuyến lan khắp tuyến tụy phá huỷ
dần nhu mô tụy, thay thế dần bằng mô xõ có thâm nhiễm viêm. Sự giãn các
tuyến nang và ống tụy dẫn tới hình thành u nang, lúc đầu bé, sau có thể to
ra, vỡ vào các nhu mô quanh tụy, dịch tụy chảy vào tạo ra các u nang giả
ngoài tụy.
5. Triệu chứng
5.1. Hoàn cảnh phát hiện bệnh (thầy Phương)
- Đau bụng bán cấp-mạn (>60%): thượng vị, HST, sau bữa ăn
- Gầy sút
- Đợt cấp của VTM
- Nang giả tuỵ: đau bụng, tr/c chèn ép vào OMC, TM lách, vỡ nang (màng
phổi, màng bụng), XHTH, nhiễm trùng, khối ở bụng
- Hẹp đường mật chính: HC ứ mật không vàng da
- Hẹp ống tiêu hoá:
- Đái đường
- Suy tuỵ ngoại tiết: HC kém hấp thu protein lipit, thiếu vitamin
- Tràn dịch các màng: màng phổi T-P, màng ngoàI tim
- Biến chứng với lách: thrombose TM lách gây lách to, hematome ở lách, hoại
tử lách
- XHTH: tăng áp lực TM cửa thứ phát
5.2. Lâm sàng (không rõ nguồn):
- Đau: thượng vị, xuyên ra sau lưng, đau lâm râm, kéo dài, có lúc thành cơn,
đau sau uống rượu, ăn mỡ, giảm đau khi nằn nghiêng, ngồi cúi, úp lưng, có
thể buồn nôn. khoảng 20% không có đau bụng.
- Đi lỏng: nhiều lần trong ngày, phân lỏng nhý cháo, xám nhạt, phân láng mỡ,
sợi cơ.
- Sờ nắn bụng: Không thấy gì đặc biệt, ấn vùng tá tụy đau, tam giác Chaufard
đau, Điểm Mayorobson đau. Da, niêm mạc vàng nhạt (Thýờng từ 2- 10 ngày
hết) thýờng vàng da sau đau nhýng không sốt nhý sỏi mật.
- Toàn thân: Gầy đét, da khô, tóc thýa, dễ rụng, mệt mỏi, thiếu máu, phù nề.
5.3. Xét nghiệm:
- Amylaza, lipaza máu không cao, tuy nhiên amylaza máu tăng cao sau cơn
đau có ý nghĩa.
- Men tuỵ (amylase, lipase) ở máu và nước tiểu thường tăng trong đợt cấp, có
nang tuỵ (cô Hồng: tăng thoáng qua = VTC, kéo dài = VTM; + tăng
đường máu, ứ mật, phân mỡ, bilan phospho – calci (loại trừ cường cận
giáp))
- Bilirubin, phosphattaza kiềm có thể tăng do viêm mạn quanh ống mật.

3. - 3 xét nghiệm nước tiểu: Amynaza, glucoza, sắc tố mật, xét nghiệm D-xyloza
giúp chẩn đoán chứng kém hấp thu.????
- Xét nghiệm trực tiếp dịch tá tràng, dịch tuỵ, test secretin, test secretin-
pancreozymin hoặc bữa ăn, định lượng lactofferin trong dịch tụy nếu tăng
cao là có ý nghĩa chẩn đoán, khá tốn kém.
5.4. XQ
- XQ không chuẩn bị
o Thấy có sỏi, điểm canxi D12- L1, L2 (sách TC nội L2-L3).
- Chụp khung tá tràng (sách TC): Giãn khi có u đầu tụy, bờ cong lớn dạ dày
co kéo, nham nhở.
o Tụy to đẩy dạ dày lệch về phía trước và sang trái
o U đầu tụy: khung TT bị giãn rộng, hoặc các mặt của tá tràng thấy
những vết ấn khuyết do bị ép trước sau: bờ trong của đoạn 2 tá tràng
cứng và thẳng. Vết ấn hình số 3 ngược ở D2 tá tràng gặp u bóng Vater
o U nang tụy ở thân/đuôi vòng cung lớn dạ dày bị kéo dãn
- Chụp đường dẫn mật (sách TC):
o ÔMC đoạn sau tụy hep kiểu đồng hồ cát
- Chụp mật ngược dòng qua nội soi (ERCP) biết hình ảnh bóng vater, ống tụy,
u nang sỏi tụy.
- XQ mạch máu (sách TC): chụp ĐM siêu chọn lọc giúp đánh giá VTM hoặc
u tụy, đb là K tụy, xem xâm lấn di căn lân cận như gan, dạ dày…
- Chụp CT:
o (Sách TC) Thăm dò hình thái, nhu mô tụy, ống tụy phát hiện biến
chứng VTC
o (BS Hoàng Nam) CT ổ bụng giúp chẩn đoán biến chứng của bệnh
cũng như chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác gây đau bụng
o (BS Hoàng Nam) Dấu hiệu trên CT: sỏi tụy, canci hóa nhu mô tụy,
giãn ống tụy, tụy teo, nang giả tụy, huyết khối TM lách, giả phình
mạch, rò tụy phổi, giãn đường mật...
5.5. Siêu âm tuỵ: Canxi hoá tại tuỵ, tuỵ teo nhỏ, dãn Wirsung, sỏi tại ống
tuỵ (thầy Phương).
 Cô Hồng:
o Siêu âm/CT: Calci hóa, tụy không đều, giãn không đều ống Wirsung
o Lựa chọn 2: SANS (nhìn rõ tụy khi nghi ngờ K), chụp mật tụy ngược
dòng (4 biến chứng: VTC, viêm đường mật, thủng, chảy máu), IRM
ống Wirsung
5.6. Soi ổ bụng:
- Quan sát tụy qua mạc nối nhỏ, bệnh nhân nằm đầu cao, nghiêng phải mất, có
khi bình thường.

4. - (Sách TC) Soi tá tràng thấy ống Wirsung khúc khuỷu, bị hẹp nhiều tầng,
hình chuỗi hạt trong VTM. U tụy thì ống tụy hẹp, bị gặm nhấm hoặc cắt cụt
5.7. Đồng vị phóng xạ (sách TC):
- Nếu viêm nhiễm xơ teo lan rộng nhu mô tụy thì sự hấp thu chất đồng vị
giảm đi rõ rệt
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị cơn cấp tính của viêm tụy mạn như viêm tụy cấp
- Dùng thuốc thay thế chức năng tụy bị suy giảm
- Điều trị triệu chứng
- Dùng các biện pháp can thiệp khi có tắc nghẽn đường mật tụy
6.2. Điều trị nguyên nhân
6.3. Điều trị triệu chứng (thầy Phương)
- Đau bụng: giảm đau (paracetamol, aspirin); tinh chất tuyến tuỵ, nối ống tuỵ
và hồi tràng khi Wirsung dãn
- HC kém ăn: tinh chất tuyến tuỵ (Eurobiol, Creon, Alipase)
- Cô Hồng: Khi phân mỡ: chiết xuất men tụy
- Giảm bài tiết dịch vị: ức chế H2, PPI
- Đái đường
- HC ứ mật: PT
- Nang giả tuỵ: chọc hút, PT
- Hẹp môn vị –HTT: PT
- If nhiễm trùng: KS flagyl hoặc ciprobay (BS Hoàng Nam)
6.4. Khi có đợt cấp của viêm tụy mạn: điều trị như viêm tụy cấp
6.5. Chế độ ăn uống:
- Ngừng rượu vĩnh viễn
- Ăn bữa nhỏ, hạn chế mỡ và protein.
- Khi có hội chứng rối loạn hấp thu: ăn giảm lượng mỡ, ăn từ 6-7
bữa/ngày.
- Năng lượng 40-45kcal/kg/ngày (lipid chiếm 30%), TH nặng dùng
triglycerid chuỗi TB 80g/d, Protein 80-120g/ngày, chất béo 50-60g/ngày
và ít chất xơ,
(cô Hồng: giàu calo, nghèo lipid và nhiều protid)
- Khi bệnh nhân bị đái tháo đường: cần hạn chế đường
- Ăn thức ăn giầu vitamin tan trong dầu (A,D,K), sắt, vitamin B12, acid
folic
6.6. Điều trị PT và nội soi:
- 2 can thiệp chính (Cô Hồng):
o Chọc hay dẫn lưu tụy qua da hay nội soi
o Bỏ chèn ép ống tụy bằng ống thông theo đường nội soi

5. - Ngoại khoa: VTM có biến chứng (cô Hồng)
o Nang giả tụy: nối nang – tiêu hóa
o Hẹp đường mật chính: nối mật ruột
o Hẹp tá tràng: nối dd-ruột
o Đau nhiều:
 Ống Wirsung giãn; có thể nối thông ống Wirsung – hỗng
tràng
 Ống Wirsung không giãn: cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ tuỵ
có thể được cân nhắc như là một cách cuối cùng
- Đặt stent khi ống tuỵ hẹp, lấy sỏi
7. Biến chứng (cô Hồng):
7.1. Sớm:
- Cơn VTC 5 năm đầu
- Giả nang:
o Thường gặp,
o Đau trên rốn, kéo dài, khối u, men tụy tăng hằng định
o Biến chứng: chèn ép tạng lân cận (ÔMC, tá tràng, TM lách) vỡ
nang, chảy máu trong nang, nhiễm trùng
- Vàng da: chèn ép vào đường mật chính, xơ hóa quanh tụy hay K
- XHTH (chụp ống Wirsung, TALTMC, loét DD-TT kết hợp)
- Tràn dịch các màng (màng bụng hay gặp nhất)
- Chèn ép tá tràng (xơ tụy, K tụy)
- HC Weber- Christian
7.2. Muộn:
- Suy tụy nội tiết: ĐTĐ
- Suy tụy ngoại tiết: khó tiêu
- K tụy
8. Hướng dẫn chẩn đoán VTM (APA 2014)

6. 9. Hướng dẫn điều trị (hội tụy Nhật Bản)
Yếu tố nguy cơ
Triệu trứng lâm sàng gợi ý viêm tụy
mạn
CĐ: Viêm tụy mạn
ERCP: Dấu hiệu VTM (tiêu chuẩn
Cambridge)
Xét nghiệm chức năng ngoại tiết
Định lượng bicarbonate dịch tụy <80
meq/l
Chụp CT ổ bụng: Dấu hiệu VTM
như canxi hóa tụy và teo tụy, có hoặc
không dãn ống tụy
Siêu âm nội soi: Dấu hiệu VTM
Chụp MRI/MRCP: Dấu hiệu VTM
(tiêu chuẩn Cambridge), giãn ống
tụy, tụy teo, sỏi tụy
Theo dõi 6 tháng – 1 năm
CĐ: Viêm tụy mạn
CĐ: Viêm tụy mạn
CĐ: Viêm tụy mạn
CĐ: Viêm tụy mạn
Có
Có
Có
Không
Không
Có
Không
Có
Không
Có
Không