Chảy máu đường tiêu hóa trên

1. CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN
PGS.TS. TRỊNH VĂN TUẤN

2. ĐỊNH NGHĨA
• CMĐTHT là những chảy máu đường tiêu hoá từ
góc Treitz trở lên.
• Là cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại
khoa đường tiêu hoá.

3. NGUYÊN NHÂN
Nhiều nguyên nhân gây nên CMĐTHT, nhưng 3 nguyên
nhân thường gặp là:
– Chảy máu do loét dạ dày – tá tràng. Thường gặp nhiều
loét tá tràng (27%) so với loét dạ dày (17%).
– Chảy máu tiêu hoá do xơ gan - tăng áp lực tĩnh mạch
cửa.
– Chảy máu đường mật
Ngoài 3 nguyên nhân trên còn có thể thấy CMĐTHT do:
– Ung thư dạ dày
– Hội chứng Malory-Weitz
– Viêm dạ dày chảy máu
– Viêm thực quản chảy máu...

4. CHẢY MÁU
DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

5. LÂM SÀNG
• Tiền sử:
— Có loét DD-TT nhiều năm.
— Có lần nôn máu hoặc ỉa phân đen.
• Cơ năng:
— Có thể đau nóng rát trên rốn vài ngày trước.
— Hoa mắt, chóng mặt trước khi nôn
— Nôn ra máu: nôn ra máu đỏ sẫm + thức ăn. Nếu ổ loét chảy máu ở
cao, bệnh nhân có thể nôn ra máu tươi. Nôn ra máu loãng, sẫm màu
thường là ổ loét hành tá tràng.
— Ỉa phân đen: xuất hiện sau nôn máu hoặc chỉ có ỉa phân đen đơn
thuần mà không nôn máu. Phân thường sền sệt, đen như bã cà phê và
thối khắm.
—Cần hỏi bệnh nhân số lần nôn ra máu và ỉa phân đen, khối lượng mỗi
lần bao nhiêu để sơ bộ đánh giá số lượng máu mất.

6. LÂM SÀNG
Toàn thân: có dấu hiệu thay đổi huyết động biểu hiện:
- Da xanh, nhợt
- Mạch nhanh >90 lần/phút
- Huyết áp tối đa giảm <90 mmHg
Dấu hiệu này thay đổi phụ thuộc vào số lượng nôn máu và ỉa phân
đen. Nếu nôn máu và ỉa phân đen ít thì không có thay đổi đáng kể,
ngược lại nếu nôn và ỉa phân đen nhiều, bệnh nhân có thể rơi vào
trạng thái sốc với mạch nhanh nhỏ thậm chí không bắt được, huyết
áp tối đa <80 mHg thậm chí không đo được...
Thực thể: hầu như không đặc hiệu, có thể ấn trên rốn bệnh nhân
đau tức.
Thăm trực tràng: có phân đen, thối khắm

7. CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu:
Hồng cầu giảm, Hb giảm, Hematocrit giảm
X quang:
- Chụp dạ dày trong cấp cứu hiện nay không sử dụng do nhiều âm tính
giả.
- Nếu có phim chụp dạ dày trước đó thì có thể chẩn đoán được loét
Nội soi đường tiêu hoá trên:
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vì giúp xác định được nguyên nhân, vị trí,
mức độ mất máu và thực hiện điều trị bằng tiêm xơ cầm máu. Chỉ định:
- Thực hiện trong vòng 24 giờ đầu khi bệnh nhân đến viện
- Huyết động ổn định HATĐ>90 mmHg
- Sau ăn ít nhất 6 giờ
Nội soi có thể thực hiện tại phòng nội soi, phòng mổ thậm chí ngay tại
giường bệnh

8. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
• Mức độ mất máu:
– Chia làm 3 mức độ:
Nhẹ
Trung bình
Nặng
– Có thể dựa vào số lượng máu mất qua nôn hoặc ỉa phân đen, lâm
sàng hoặc nội soi để chẩn đoán.
• Phương pháp chẩn đoán mức độ mất máu:
– Hỏi bệnh (ước lượng máu mất qua nôn, qua phân)
– Lâm sàng và xét nghiệm máu
– Nội soi tiêu hóa trên (FORREST)

9. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
HỎI BỆNH
Hỏi số lượng máu mất qua nôn, qua phân:
<500 ml: nhẹ
500-1000 ml: trung bình
>1000 ml: nặng
Đánh giá mức độ mất máu theo cách này thường là ước
lượng, không chính xác.

10. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM MÁU
Chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng
Toàn thân Bình thường Hoa mắt, chóng mặt Sốc
Hồng cầu >3,5 triệu/mm3 2,5-3,5 triệu/mm3 <2,5 triệu/mm3
Hb >10 g/l 9-10 g/l <9 g/l
Hematocrit >35% 30-35% <30%
Mạch 80 lần/phút 100-120 lần/phút >120 lần/phút
Huyết áp tối
đa
>100 mHg 90 – 100 mHg <80 mHg

11. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN (FORREST)
• F1 (nặng): dạ dày đầy máu, một động mạch bị loét ăn thủng đang
phun máu dữ dội.
•Ia: máu phun thành tia
•Ib: máu chảy rỉ rả
• F2 (trung bình): dạ dày có máu, ổ loét non đáy có một cục máu
đông bám, không còn chảy máu.
•IIa: có máu nhưng không thấy máu chảy ra
•IIb: có cục máu đông bám dính
•IIc: kết tụ hematin trên nền ổ loét
• F3 (nhẹ): dạ dày không có máu, thấy ổ loét xơ trắng, không có máu
cục, xung quanh viêm đỏ.

12. HÌNH ẢNH NỘI SOI THEO FORREST

13. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU
• Dựa vào nội soi như mô tả ở trên.
• Dựa vào Xq: trong cấp cứu không làm, có thể chụp dạ
dày khi bệnh nhân đã ổn định chảy máu hoặc đã chụp X
quang trước khi chảy máu.

14. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
Lâm sàng:
- Tiền sử nghiện rượu, viêm gan siêu vi trùng
- Nôn máu tươi dữ dội
- Bệnh nhân sớm trong trạng thái sốc
- Khám bụng có tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng, gan to...
Nội soi:
- Có búi tĩnh mạch thực quản giãn, dễ chảy máu, dạ dày không có
máu, không có loét

15. CHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TM CỬA

16. Bảng thay đổi áp lực của các loại
tăng ALTMC
Nguyên nhân P.lách
P.tm trên
gan tự do
P.tm trên
gan bít
Chênh lệch
P.tm trên gan
bit/tự do
Bình thường 10cm H2O 9cm H2O 10cm H2O 0-1cm H2O
Tắc trước
xoang
Tăng
nhiều
Bình
thường Bình thường Bình thường
Tắc tại xoang Tăng vừa Bình
thường Tăng Tăng
Tắc sau xoang Tăng vừa Giảm Tăng Tăng nhiều
Không tắc Tăng vừa Tăng Tăng Bình thường
Áp lực tĩnh mạch trên gan bít chính là áp lực xoang gan
Áp lực tĩnh mạch trên gan tự do khi đưa catheter vào TM trên gan, đầu ống còn tự do

17. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU DO UNG THƯ DẠ DÀY
Lâm sàng:
- Chán ăn, mệt mỏi, thiếu máu, gày sút nhanh
- Khám bụng có u
X quang:
- Loét thấu kính, hình khuyết, thâm nhiễm cứng....
Nội soi:
- Xác định được nguyên nhân chảy máu và sinh thiết

18. CHẢY MÁU DO UNG THƯ DẠ DÀY

19. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT
Lâm sàng:
- Tam chứng Charcot
- Chảy máu dai dẳng, tái diễn
- Ỉa phân đen là chính, nôn ra máu cục hình mẩu bút chì..
Xét nghiệm:
Bilirubin cao, máu lắng tăng
Nội soi:
Có sỏi mật, viêm đường mật, GCOM...

20. CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT
Máu chảy ra tá tràng từ bóng Vater
Chảy máu đường mật do sỏi

21. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU DO NGUYÊN NHÂN KHÁC
- Viêm chảy máu thực quản
- Hội chứng Malory-Weitz
- Viêm niêm mạc dạ dày
- Uống thuốc kháng viêm không steroid như
aspirin, voltaren hoặc corticoid...
- Hội chứng Dieulafoy

22. HỘI CHỨNG MALLORY-WEISS

23. VIÊM DẠ DÀY CHẢY MÁU

24. ĐIỀU TRỊ
• Nguyên tắc
• Điều trị nội khoa
• Điều trị phẫu thuật
Hiện nay do sự phát triển mạnh của nội soi tiêu
hoá và những thuốc đặc trị bệnh loét dạ dày-tá
tràng nên chỉ định can thiệp ngoại khoa cấp cứu
trong chảy máu loét dạ dày-tá tràng đã có
những hạn chế. Tuy vậy phẫu thuật được đặt ra
trong những trường hợp sau:

25. ĐIỀU TRỊ
CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu nặng
- Chảy máu đã được điều trị nội khoa, nội soi
tiêm xơ nhưng thất bại
- Loét xơ trai, chảy máu nhiều lần
- Người già >60 tuổi do ít có khả năng cầm máu
vì xơ vữa mạch
- Chảy máu do loét dạ dày

26. ĐIỀU TRỊ
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
- Cắt 2/3 dạ dày bao gồm cả ổ loét chảy máu
- Cắt hang vị + cắt TK X toàn bộ cùng ổ loét chảy máu.
- Cắt thần kinh X toàn bộ và khâu cầm máu ổ loét nếu ổ
loét mặt sau hành tá tràng kết hợp tạo hình môn vị
Nếu bệnh nhân già yếu, không cho phép phẫu thuật thì
mở mặt trước tá tràng khâu cầm máu ổ loét.

27. CẮT ĐOẠN DẠ DÀY
Billroth I Billroth II

28. SƠ ĐỒ XỬ TRÍ MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP
CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN