1. VIÊM MŨI DỊ ỨNG
Allergic rhinitis (AR)
BS.Trần Trọng Phát
2. Nội Dung:
Sơ lược
Các ảnh hưởng của Viêm mũi dị ứng
Chẩn đoán
Phân loại
Điều trị Viêm mũi dị ứng
3. Sơ lược:
- Allergic atopic disease ► TMH-Hô hấp-Da liễu-Mắt-Nội Nhi, ước
tính #20%, ngày càng tăng.
- Biến đổi khí hậu và nóng lên toàn cầu.
- Tỉ lệ thay đổi giữa các vùng Sự khác biệt về khí hậu và lối sống.
- Viêm mũi dị ứng (VMDU) : Nữ > Nam, Trẻ em & thanh thiếu niên.
- Thường xuyên bị bỏ qua, bị chẩn đoán sai hoặc điều trị sai không
chỉ có hại cho sức khỏe mà còn tiêu tốn chi phí của xã hội.[1]
4. Định nghĩa:
- Là biểu hiện tại chỗ ở mũi của bệnh dị ứng toàn thân
- Rối loạn có triệu chứng xuất hiện sau khi tiếp xúc với dị
nguyên
- Gây ra bởi phản ứng viêm thông qua trung gian IgE.
5. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Tiền sử gia
đình(+)
Ô nhiễm môi
trường
Tình trạng KT-
XH-GD
Tác nhân nghề
nghiệp
Bệnh lí dị ứng
khác
Đa thai, sinh
khó, sinh non,
nhẹ cân
6. Ảnh hưởng của VMDU:
- Là một bệnh thường gặp của đường hô hấp.
- Gặp ở mọi quốc gia, chủng tộc, lứa tuổi.
- Không phải là bệnh lý trầm trọng ít khi phải nhập viện
điều trị.
- Ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống, KT-XH.
8. Gánh nặng của
AR
Health-related
Quality of Life
(HRQL)
Trẻ em và thanh
thiếu niên
Người lớn
- Tăng động giảm chú ý
- Kém tập trung
- Điểm thi thấp trong
mùa phấn hoa
- Giảm hoạt động thể
thao và tự ti.
- Lo âu
- Trầm cảm
- Giảm hiệu quả và năng
suất làm việc
- Giảm hoạt động tình
dục và điểm QoL.
9.
10.
11.
12. Các rối loạn
liên quan
Viêm kết
mạc dị
ứng
Viêm mũi
xoang
cấp, mạn
Hen
Viêm da
cơ địa
(Chàm)
13. Các rối loạn liên quan
Viêm
tai giữa
Polyp
mũi
NT hô
hấp
trên
Quá
phát
VA
14. 60% Bệnh nhân VMDU có
kèm theo Viêm kết mạc dị
ứng
- Ngứa, nóng rát, chảy nước
mắt, sợ ánh sáng.
- Phù và sung huyết kết mạc,
phù mí mắt
- Tình trạng này lúc nào cũng
xảy ra cùng lúc 2 bên.
15. Allergic Rhinitis and Asthma:
- 50% bệnh nhân Hen có VMDU.[2]
- Điều trị VMDU với Corticoid xịt mũi có thể ngăn ngừa hoặc cải thiện
các triệu chứng của hen và làm giảm tình trạng tăng nhạy cảm của
đường hô hấp.[2]
16. Rhinitis and onset of asthma:
A longitudinal population-based study
- 6461 participants, aged 20-44 years, without asthma at baseline
- 14 countries mostly in western Europe
- 8.8-year period
- controls (no atopy, no rhinitis; n=3163), atopy only (atopy, no rhinitis; n=704), non-allergic
rhinitis (rhinitis, no atopy; n=1377), and allergic rhinitis (atopy+rhinitis; n=1217)
- Incidence of asthma was 2.2% (140 events), and was different in the four groups (1.1% (36),
1.9% (13), 3.1% (42), and 4.0% (49), respectively; p<0.0001)
Rhinitis, even in the absence of atopy, is a powerful predictor of adult-onset asthma.
17. - 74-81% bệnh nhân hen có VM.
- Không VMDU nguy cơ hen 2%
- VM khi tiếp xúc phấn hoa nguy cơ hen 6.7%
- VM khi tiếp xúc động vật nguy cơ hen 11.9%
- Mối liên quan giữa VMDU và hen suyễn vẫn có ý nghĩa sau khi điều
chỉnh IgE toàn phần, tiền sử hen suyễn của gia đình và sự nhạy cảm
với dị nguyên (OR, 3,41; KTC 95%, 2,75-4,2) cho thấy rằng sự tồn
tại chung của bệnh hen suyễn và VMDU không chỉ là do khuynh
hướng dị ứng của 2 bệnh này.
Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2004 Jan; 113(1):86:93.
•. 2004 Jan;113(1):86-93.
18. AR là một yếu tố
dự báo mạnh mẽ
bệnh hen hơn cả
Atopy.
21. Triệu chứng cơ năng:
Trong VMDU, phản ứng ngay lập tức qua trung gian IgE sau khi
tiếp xúc dị nguyên giải hạt TB Mast:
- Hắt hơi
- Nghẹt mũi
- Chảy nước mũi trong, nhiều
- Ngứa mũi
- Các triệu chứng ở mắt: Ngứa mắt, đỏ mắt, chảy nước mắt
22. Triệu chứng thực
thể:
- Niêm mạc hốc mũi nhợt
nhạt
- Cuốn mũi phù nề
- Có các đốm nhỏ màu tím
- Chảy dịch mũi trước/sau.
- Dấu hiệu của tắc vòi nhĩ.
23.
24. Chẩn đoán phân biệt:
VMDU thường phát triển sau một vài năm phơi nhiễm với dị
nguyên ít khi thấy ở trẻ < 2 tuổi.
- Phì đại VA
- VMX cấp, mạn
- Dị vật mũi
- Polyp mũi
- Bất thường bẩm sinh
25. Chẩn đoán phân biệt:
Trẻ lớn và người lớn:
- Viêm mũi nhiễm trùng
- Viêm mũi mạn không dị ứng: ít khi ngứa mũi, hắt hơi. Tiền
sử dị ứng (-), Test da (-). VM vận mạch, NARES…
- Viêm mũi xoang mạn: có thể đồng thời mắc VMDU.
- Viêm mũi do thuốc
- Viêm mũi teo…
26. Xét nghiệm xác nhận chẩn đoán:
- Thường khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm.
- Tuy nhiên, xác định thủ phạm gây dị ứng:
Cải thiện kết quả
Tránh tiếp xúc chất gây dị ứng
Xác định được dị nguyên sử dụng cho điều trị bằng liệu pháp
miễn dịch đặc hiệu (allergen-specific immunotherapy –AIT)
Giảm sự phụ thuộc thuốc
27. Xét nghiệm
xác nhận
chẩn đoán:
Chỉ
định
khi:
Đáp ứng với điều trị
theo kinh nghiệm kém
Chẩn đoán không
chắc chắn
Cần biết dị nguyên
cho mục tiêu điều trị
28. Test da:
- Test lẩy da
- Test rạch da
- Tiêm trong da
Định lượng IgE/máu:
- Định lượng IgE đặc hiệu-
RAST
- Định lượng IgE toàn phần-
RIST/PRIST
33. Điều trị và phòng ngừa:
Miễn
dịch liệu
pháp
Thuốc
Kiểm
soát môi
trường
34. Kiểm soát môi trường:
Bác sĩ có thể khuyên bệnh nhân:
- Tránh các dị nguyên đã biết hoặc
- Kiểm soát môi trường ( ví dụ không nuôi vật nuôi, sử dụng
máy lọc không khí, tấm phủ nệm và chất diệt mạt nhà)
ở những bệnh nhân VMDU đã xác định dị nguyên có liên quan
đến lâm sàng.
44. Miễn dịch liệu
pháp Allergen
Immunotherapy
(AIT)
Theo ARIA, bệnh nhân
VMDU đáp ứng kém với
điều trị bằng thuốc +/- kiểm
soát môi trường nên tiếp nhận
điều trị miễn dịch liệu pháp.
45. Miễn dịch liệu pháp Allergen Immunotherapy
(AIT)
Sublingual Immunotherapy (SLIT).
Sub-cutaneous Immunotherapy (SCIT).
Sau khi xác định rõ dị nguyên Tìm liều thích hợp
đưa vào cơ thể những dung dịch dị nguyên với
đậm độ tăng dần kết quả khả quan tuy nhiên cần từ
3-5 năm + các thuốc kích thích miễn dịch.
46.
47. Tài liệu tham khảo:
[1] Allergic rhinitis. Alexander N Greiner MD, Peter W Hellings MD,
Guiseppina Rotiroti MD, Dr Glenis K Scadding MD. The Lancet,
Volume 378, Issue 9809, Pages 2112 - 2122, 17 December 2011.
[2] https://www.uptodate.com/contents/allergic-rhinitis-clinical-
manifestations-epidemiology-and-
diagnosis?search=allergic%20rhinitis&source=search_result&selectedTi
tle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
[3] 2020 ARIA CARE PATHWAYS FOR ALLERGIC RHINITIS –
GEORGIA.
[4] Tai mũi họng quyển 2- Nhan Trừng Sơn p35-52, 2016.
Editor's Notes
-Bệnh dị ứng là bệnh có tính chất toàn cầu, có mặt ở nhiều CK lâm sàng……VMDU ngày nay đã trở thành bệnh thường gặp và ngày càng có xu hướng tăng cao trên toàn cầu.
-Although allergic rhinitis is not a serious illness, it is clinically relevant because it underlies many complications,
is a major risk factor for poor asthma control, and aff ects quality of life and productivity at work or school. Management
of allergic rhinitis is best when directed by guidelines. A diagnostic trial of a pharmacotherapeutic agent could be
started in people with clinically identifi ed allergic rhinitis; however, to confi rm the diagnosis, specifi c IgE reactivity
needs to be recorded. Documented IgE reactivity has the added benefi t of guiding implementation of environmental
controls, which could substantially ameliorate symptoms of allergic rhinitis and might prevent development of asthma,
especially in an occupational setting. Many classes of drug are available, eff ective, and safe. In meta-analyses, intranasal
corticosteroids are superior to other treatments, have a good safety profi le, and treat all symptoms of allergic rhinitis
eff ectively. First-generation antihistamines are associated with sedation, psychomotor retardation, and reduced
academic performance.
-Mặc dù viêm mũi dị ứng không phải là một bệnh nghiêm trọng nhưng nó có liên quan về mặt lâm sàng vì nó tiềm ẩn nhiều biến chứng, là một yếu tố nguy cơ chính đối với việc kiểm soát hen suyễn kém, và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và năng suất tại nơi làm việc hoặc trường học. Ban quản lý của viêm mũi dị ứng là tốt nhất khi được hướng dẫn bởi các hướng dẫn. Một thử nghiệm chẩn đoán của một tác nhân dược lý có thể được bắt đầu ở những người bị viêm mũi dị ứng phù nề được xác định trên lâm sàng; tuy nhiên, để xác định chẩn đoán, phản ứng đặc biệt c IgE cần được ghi lại. Phản ứng IgE được ghi nhận có lợi ích bổ sung trong việc hướng dẫn thực hiện môi trường kiểm soát, về cơ bản có thể cải thiện các triệu chứng của viêm mũi dị ứng và có thể ngăn ngừa sự phát triển của bệnh hen suyễn, đặc biệt là trong môi trường nghề nghiệp. Nhiều loại thuốc có sẵn, hiệu quả và an toàn. Trong phân tích tổng hợp, trong mũi Corticoid vượt trội so với các phương pháp điều trị khác, có tác dụng an toàn tốt, điều trị dứt điểm các triệu chứng của viêm mũi dị ứng có hiệu quả. Thuốc kháng histamine thế hệ đầu tiên có liên quan đến an thần, chậm phát triển tâm thần vận động và giảm học lực.
- Theo nhiều NC cho thấy nếu mẹ có bệnh dị ứng thì tỷ lệ mắc bệnh này ở con cái tới 65% YT di truyền liên quan mât thiết đến sư phát sinh VMDU.
-Rối loạn nhịp thở khi ngủ là một trong những ảnh hưởng quan trọng nhất của VMDU không được điều trị.
-Mệt mỏi và khó chịu là phổ biển hầu như BN nào cũng có nhưng hiếm khi kể trực tiếp điều này vs bs.
-VMDU liên quan đến một loạt các vấn đề về nhận thức và tâm thần ở trẻ em cũng như thanh thiếu niên.
-Ở người lớn, VMDU kèm theo lo âu,…, thậm chí còn thấp hơn hiệu suất làm việc ở những bệnh nhân hen.
-Rối loạn nhịp thở khi ngủ là một trong những ảnh hưởng quan trọng nhất của VMDU không được điều trị.
-Mệt mỏi và khó chịu là phổ biển mặc dù BN hiếm khi kể trực tiếp điều này.
-VMDU liên quan đến một loạt các vấn đề về nhận thức và tâm thần ở trẻ em cũng như thanh thiếu niên.
-Ở người lớn, VMDU kèm theo lo âu,…, thậm chí còn thấp hơn hiệu suất làm việc ở những bệnh nhân hen.
- VMDU có thể gây ra phù nề, tắc nghẽn ở phức hợp lỗ thông khe, mở đường cho một viêm xoang nhiễm trùng. Tiến trình này chiếm 30-80% các trường hợp VMX. Chảy dịch mủ ra mũi trước hoặc mũi sau, đau răng hàm trên, ho dai dẳng là những yếu tố tiên đoán hữu ích, tuy nhiên không có triệu chứng riêng lẻ nào là độ nhạy và đặc hiệu cao để phân biệt VX vi trùng với VM dị ứng hay VM virus.
- VMDU có thể gây ra phù nề, tắc nghẽn ở phức hợp lỗ thông khe, mở đường cho một viêm xoang nhiễm trùng. Tiến trình này chiếm 30-80% các trường hợp VMX. Chảy dịch mủ ra mũi trước hoặc mũi sau, đau răng hàm trên, ho dai dẳng là những yếu tố tiên đoán hữu ích, tuy nhiên không có triệu chứng riêng lẻ nào là độ nhạy và đặc hiệu cao để phân biệt VX vi trùng với VM dị ứng hay VM virus.
-
Allergen immunotherapy reduces the progression to asthma in children and adults with allergic rhinoconjunctivitis [65-70]. Two randomized, open-controlled trials, one using subcutaneous immunotherapy and one using sublingual immunotherapy, have demonstrated that allergen immunotherapy prevents asthma [67,70]. A seven-year, retrospective cohort study identified 118,754 consecutive patients with allergic rhinitis and no asthma and stratified them into one group receiving allergen immunotherapy (subcutaneous and/or sublingual) and one group receiving no immunotherapy. The observed risk of incident asthma was significantly lower in the group receiving allergen immunotherapy [71].
●Omalizumab (humanized anti-IgE) is effective in treating patients with moderate-to-severe allergic asthma and is also effective in treating patients with seasonal and perennial allergic rhinitis [72].
●Other biologics (eg, mepolizumab and reslizumab, both humanized monoclonal anti-IL-5) have efficacy in treating patients with eosinophilic asthma and nasal polyposis [73-76].
●Multiple studies have examined whether surgical treatment of rhinosinusitis may improve asthma, but high-quality evidence is lacking
- 4 đường thể hiện Ti lệ mắc hen tích lũy ở 4 nhóm bệnh nhân trong thời gian theo dõi suốt gần 9 năm. Đường cao nhất màu đỏ là nhóm bệnh bị viêm mũi dị ứng.
Khởi bệnh đột ngột
Ngứa khẩu cái, ngứa da ống tai
Trẻ em có khi không hắt hơi, chỉ có nghẹt, chảy mũi kèm theo các triệu chứng tiêu hóa
Người già có thể chỉ có chảy nước mũi.
Niêm mạc cuốn dưới và vách ngăn phù nề, có màu nhạt và những đốm tím, làm hẹp đường thở qua mũi. Niêm mạc cuốn giữa (T) thì ít phù nề hơn nhưng màu sắc cũng nhợt nhạt.
-Infraorbital edema and darkening due to subcutaneous venodilation, findings that are sometimes referred to as "allergic shiners“
-Dennie Morgan lines đường nếp gấp nổi bật bên dưới mi dưới có thể gặp ở VMDU kèm VKMDU.
-Một nếp nhăn ngang mũi do nhiều lần cọ xát và dùng tay đẩy đầu mũi lên ("kiểu chào dị ứng")
Khuôn mặt dị ứng ở những trẻ khơi phát VMDU sớm, vòm khẩu cái vồng cao do há miệng thở thường xuyên và tình trạng rang mọc sai lệch.
Trẻ bị viêm mũi dị ứng có thể có biểu hiện "dị ứng" và "tướng adenoid", do thở bằng miệng trong thời gian dài. Các đặc điểm của tướng adenoid bao gồm một khuôn mặt dài, hẹp; mũi hếch, hẹp; môi trên ngắn; răng cửa hàm trên bị lộ; hàm dưới hóp vào; và tư thế đầu về phía trước
-hẹp cửa mũi sau.
-Tăng độ nhạy cảm theo thời gian - Khi bệnh nhân liên tục tiếp xúc với chất gây dị ứng, tình trạng viêm niêm mạc mũi dai dẳng sẽ phát triển. Ở những bệnh nhân như vậy, các triệu chứng của viêm mũi xảy ra khi tiếp xúc với liều lượng thấp hơn của chất gây dị ứng (mồi) và với các chất kích ứng không đặc hiệu (phản ứng quá mức). Về mặt lâm sàng, điều này dẫn đến các triệu chứng viêm mũi tiếp tục và thường xuyên nghiêm trọng hơn khi tiếp xúc với nồng độ chất gây dị ứng thấp. Hiện tượng tăng độ nhạy này theo thời gian có thể là kết quả của việc hạ thấp ngưỡng đáp ứng lâm sàng. Các thử thách tuần tự với chất gây dị ứng ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng dẫn đến nhiều triệu chứng hơn và mức độ cao hơn của histamine và các tế bào viêm trong nước rửa mũi [48]. Có lẽ, tình trạng viêm gây ra thu hút thêm các tế bào viêm và các sản phẩm của chúng vào quá trình này, tạo ra các triệu chứng ngày càng tăng.
Nếu triệu chứng bn ít đáp ứng với thuốc hoặc yếu tố khởi phát triệu chứng không rõ rang Xn đánh giá them để cm bn nhạy cảm vs dị nguyên, có thể test da hoặc test tìm IgE đặc hiệu.
Thường không cần thiết phải XN IgE đặc hiệu hay Xn da trước khi đưa ra chẩn đoán VMDU và khởi đầu điều trị thường dựa trên kinh nghiệm, việc xác định yếu tố khơi phát thường chỉ dựa vào khai thác tiền sử, cách tiếp cận này là thích hợp cho đa số BN.
- Việc đáp ứng vs corti hoặc kháng histamin không giúp thiết lập cđ chính xác VMDU vì những điều trị này cũng có hiệu quả đv VM ko dị ứng.
Allergic rhinitis has been classifi ed traditionally as seasonal or perennial, depending on sensitisation to cyclic pollens or year-round allergens such as dust mites, animal dander, cockroaches, and moulds. This scheme fails globally since seasons do not exist in many areas of theglobe, and even where they do, many affected individualshave both seasonal and perennial allergen sensitisation.
-Guidline của ARIA chia thành Gián đoạn hay dai dẳng, mức độ nhẹ hay TB-nặng. Phân loại này hữu ích để bs thiết lập điều trị thuốc, tuy nhiên để điều trị đặc hiệu kháng nguyên thì cần phối hợp thêm với phân loại kinh điển: theo mùa hay quanh năm để xác định đúng dị nguyên đươc sử dụng trong liệu pháp giải mẫn cảm.
Do đó với mỗi ô này, có thể phân loại nhỏ hơn thành theo mùa hay là quanh năm.
-Only immunotherapy with individually targeted allergens has the potential to alter the natural
history of allergic rhinitis. Patients’ education is a vital component of treatment. Even with the best pharmacotherapy,
one in fi ve aff ected individuals remains highly symptomatic, and further research is needed in this area.
