Giải thích quá trình chuyển hóa tao hormone tuyến giáp. Phân biệt 1 số khái niệm Cận lâm sàng

1. Tuyến giáp
Iamgiftedsoareyou.hatok@gmail.com
Tham khảo: http://tudu.com.vn/vn/y-hoc-thuong-thuc/suc-khoe-phu-nu/lam-me-an-toan/cham-soc-ba-me-mang-thai/tuyen-giap/
- Tuyến giáp nằm ở hai bên và phía trước khí quản, ngay dưới thanh quản
- Tuyến giáp hoạt động nhờ 2 hormon TSH (thyroid stimulating (kích thích)
hormon) và TRH (thyroid releasing hormon)
RH: releasing hormone
IRH inhibiting releasing hormone
- TSH có tác dụng kích thích tuyến giáp giải phóng hormon giáp vào máu, sự bài
tiết của TSH được điều hòa bởi hormon hướng tuyến giáp TRH của vùng dưới đồi.
TRH tác dụng trực tiếp lên tuyến yên làm tăng giải phóng TSH.
I. Sự tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp:
Tuyến giáp tổng hợp các hormon giáp trạng T3 (Triiodothyronine) T4
(Tetraiodothyronine) thyroxine từ iod và tyroxine.
1. Quá trình tổng hợp:
- Iod trong thức ăn phải được biến đổi thành Iodur mới hấp thu vào ruột sau đó
được vận chuyển vào chất keo của tuyến giáp dưới dạng vận chuyển chủ động bởi
bơm Iod, bơm Iod hoạt động phụ thuộc vào Na+, K+ ATPase và bị kích thích bởi
TSH.
- Khi Iodur vào trong chất keo của tuyến giáp thì sẽ được Oxy hóa trở lại thánh Iod.
- Iod gắn vào vị trí thứ 3 của phân tử tyroxine => Monoiodo tyroxine (MIT).
- Iod gắn vào vị trí thứ 3 và 5 của phân tư tyroxine =>Diiodo tyroxine (DIT).
- 2 phân tử DIT kết hợp với nhau =>T4

2. - 1 phân tử MIT kết hợp với 1 phân tử DIT =>T3
- T4 được sản xuất bởi tuyến giáp khi tuyến yên giải phóng hormon kích thích tuyến
giáp. Chỉ có 1 phần nhỏ T3 được sản xuất trực tiếp từ tuyến giáp phần lớn T3 được
sản xuất bởi các mô biến đổi T4 thành T3.
2. Quá trình bài tiết và chuyển chổ hormon tuyến giáp:
- Sau khi được tổng hợp bởi tuyến giáp T3 T4 được phóng thích vào máu, trong
máu các hormon tuyến giáp tồn tại dưới 2 dạng:
+ Dạng gắn với protein huyết tương chủ yếu với TBG (thyroxine binding
globuline), 1 phần gắn với TBPA (thyroxine binding prealbumine) và TBA
(thyroxine binding albumine).
+ Dạng tự do FT3 (Free Triiodothyroxine) FT4 (Free Thyroxine), chỉ chiếm 1
phần nhỏ của T3 và T4 nhưng thể hiện chức năng sinh lý rõ ràng.

3. - T3 T4 lưu thông trong máu phụ thuộc vào các protein vận chuyển mà các protein
này thay đổi tùy vào điều kiện lâm sàng của bệnh nhân như mang thai, dùng thuốc
tránh thai, điều trị bằng estrogen…khi lượng protein vận chuyển thay đổi thì nồng

4. độ của T3T4 sẽ thay đổi theo trong khi đó dạng T3T4 tự do không phụ thuộc vào
protein vận chuyển và chỉ có Free T3, Free T4 là phần chịu trách nhiệm về hoạt
động sinh học của tuyến giáp, như vậy đo nồng độ Free T3, Free T4 trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp sẽ có độ tin cậy và chính xác hơn.
II. Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp:

5. 1. Tác dụng xuôi:
Vùng dưới đồi tiết ra yếu tố giải phóng là TRF,TRH tác dụng lên tuyến yên, tuyến
yên tiết ra TSH, TSH tác dụng lên tuyến giáp làm cho tuyến giáp tiết ra T3 T4.
2. Tác dụng ngược âm tính:

6. Nếu T3 T4 tăng đến 1 mức nào đó thì có tác dụng ức chế lại tuyến yên hay vùng
dưới đồi để không tiết ra TRH hay TSH nữa, như thế thì tuyến giáp không bị kích
thích tiết ra T3 T4 nữa.
3. Tác dụng ngược dương tính:
- Nếu T3 T4 giảm sẽ kích thích lên tuyến yên hay vùng dưới đồi tăng tiết TRH hay
TSH dẫn đến kích thích tuyến giáp tăng tiết T3 T4.
- Việc tuyến yên sản xuất TSH hay không là 1 vấn đề quan trọng trong điều hòa
để kích thích tuyến giáp sản xuất ra T3 và T4 (điều hòa xuôi), còn ảnh hưởng của
nồng độ T3 T4 tăng hay giảm (điều hòa ngược) thường ít xảy ra hơn.
III. Trắc nghiệm thăm dò chức năng tuyến giáp:
Dựa vào trục điều hòa ta thấy luôn luôn có sự ngược chiều giữa TSH và T3 T4 trên
kết quả xét nghiệm. Khi TSH tăng thì T3 T4 giảm và ngược lại.
1. Nhược giáp T3 T4 giảm trong máu:
Tuyến yên tiết ra nhiều TSH, TSH kích thích tuyến giáp sản xuất ra T3 T4, khi T3
T4 giảm có 2 nguyên nhân:
+ Tuyến yên vẫn tiết ra đầy đủ TSH để kích thích tuyến giáp nhưng tuyến giáp yếu
(bệnh) không tiết ra được T3 T4 như vậy là suy giáp tiên phát (suy giáp tại tuyến
giáp)
+ Tuyến giáp vẫn bình thường khỏe mạnh nhưng tuyến yên không tiết ra được
TSH nên không kích thích tuyến giáp tiết ra T3 T4 được như vậy là suy giáp thứ
phát (suy giáp do tuyến yên) => để phân biệt nhược giáp do tiên phát hay thứ phát
ta dùng trắc nghiệm TRF chích
Phân biệt suy giáp tiên phát và suy giáp thứ phát?

7. Suy giáp tiên phát( tại
tuyến giáp)
Suy giáp thứ phát( tại
tuyến yên)
Tuyến yên Bình thường Bệnh
Tuyến giáp Bệnh Bình thường
TSH Tăng Giảm
T3T4 Giảm Giảm
Ví dụ Viêm tuyến giáp
Hashimoto…
Suy tuyến yên do u
tuyến yên…
- Nguyên tắc: tiêm tĩnh mạch 200 ->250g TRHsau đó định lượng TSH trong máu
sau tiêm 30, 60, 90, 120 phút.
*Kết quả:
+ Bình thường thì sau khi tiêm TRH 30phút thì nồng độ TSH trong máu đặt cao
nhất là 16U/ml và trở về bình thường sau 120phút.
+ Trường hợp nhược giáp do tuyến giáp (nhược giáp tiên phát) sau khi tiêm TRH
30 phút, định lượng TSH tăng điều này chứng tỏ tuyến yên vẫn khỏe mạnh, vẫn tiết
ra được TSH nhưng T3 T4 vẫn giảm như vậy là do tuyến giáp bị suy yếu
+ Trường hợp nhược giáp do tuyến yên (nhược giáp thứ phát) sau 30phút tiêm
TRH, định lượng TSH giảm điều này chứng tỏ tuyến yên bệnh (yếu) không tiết ra
được TSH, TSH không đủ để kích thích tuyến giáp sản xuất T3 T4 -> T3 T4 trong
máu giảm
Tại sao không đo nồng độ TSH ngay từ đầu nếu như :
-TSH bình thường,T3T4 giảm: suy giáp tại giáp
-TSH giảm,T3T4 giảm: suy giáp do tuyến yên
2. Cường giáp T3T4 tăng:
Khi T3T4 tăng sẽ ức chế vùng dưới đồi cũng như tuyến yên để không tiết ra
TRF,TSH, để không sản xuất T3T4

8. Ức chế vùng dưới đồi: T3T4 tăng dẫn đến ức chế vùng dưới đồi không tiết ra được
TRF.
- Dùng trắc nghiệm chích TRF vào tĩnh mạch để đánh giá tác dụng của lực ức chế
và lực kích thích
- Sau khi chích định lượng lại TSH nếu lượng TSH không tăng lên được tức là lực
ức chế mạnh hơn lực kích thích nghĩa là bệnh nhân bị cường giáp.
- Nếu sau khi chích mà lượng TSH tăng lên vậy lượng ức chế không thắng nổi
lực kích thích nghĩa là chưa chắc bệnh nhân đã bị cường giáp, có thể tăng T3T4 do
nguyên nhân khác.(u tuyến yên tiết TSH,đề kháng tuyến yên với hormon giáp)
IV. Triệu chứng lâm sàng các bệnh lý về tuyến giáp:
1. Cường giáp:
a. Nguyên nhân:
- Do nội tiết: bệnh Basedow đây là bệnh cường giáp tự miễn hormon tuyến giáp
không chịu sự điều hòa của sự hằng định nội mô, thường gặp ở phụ nữ từ 30 ->50
tuổi ( 80% )
Trình bày cơ chế của bệnh tự miễn Basedow?
- Do Iode: Nguyên nhân là do thuốc hoặc do điều trị bằng Iode quá liều, bệnh này
sẽ khỏi nếu ngưng dùng Iode.
b. Triệu chứng:
- Thể trạng gầy, giảm cân dù ăn nhiều.
- Không chịu được thời tiết nóng.
- Huyết áp tăng, tay run, da ấm và ẩm, đổ mồ hôi nhiều.

9. - Mạch nhanh và tăng lưu lượng tim, tăng tốc độ tuần hòan máu.
- Đặc biệt cường giáp do nội tiết (Basedow), tuyến giáp phì đại, mắt lồi.
2. Nhược giáp:
a. Nhược giáp nguyên phát:
- Do tự miễn: gặp ở phụ nữ sau thời mãn kinh, ở người trẻ bị bệnh này dẫn đến
viêm tuyến giáp tự miễn .
- Do sau phẫu thuật: gặp ở những người sau khi cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp (k
tuyến giáp), cắt bỏ gần hoàn toàn (Basedow ), hoặc cắt 1 phần ( bứu giáp).
- Do dùng thuốc: gặp ở những người dùng thuốc kháng giáp tổng hợp, bệnh sẽ giảm
nếu ngưng thuốc hoặc giảm liều.
- Do thiếu Iode: thể hiện ở hội chứng đần độn ở trẻ em và hội chứng thận hư ở
người lớn.
H/c đần độn ở trẻ em là do thiếu iode gây giảm tiết T3T4.
Thiếu iode ở người lớn : hội chứng thận hư.Vì sao?=> vai trò của iode đối
với thận?
b. Nhược giáp thứ phát:
Nhược giáp thứ phát gắn liền với sự thiếu hụt điều hòa của vùng dưới đồi hoặc
tuyến yên cùng với sự thiếu hụt kích thích tố TSH cần thiết cho việc kích thích sự
phát triển của tế bào tuyến giáp.
* Triệu chứng:
- Giảm nhu động ruột.
- Giảm nhịp tim, giảm cung lượng tim.

10. - Huyết áp có thể tăng hoặc giảm.
- Giảm chức năng thận.
- Trầm cảm.
- Anh hưởng xấu đến thai nhi
V. Xét nghiệm bệnh lý tuyến giáp:
Để đánh giá bệnh lý tuyến giáp ta cần nhiều thông số cận lâm sàng nhưng về mặt
sinh hóa chủ yếu gồm: TSH, T3, T4, FT3, FT4
1.Định lượng TSH
+ Mục đích:
- Chẩn đóan và theo dõi điều trị nhược giáp.
- Phân biệt nhược giáp nguyên phát và nhược giáp do rối loạn tuyến yên
- Phân biệt bệnh tăng T3T4 do cường giáp hay do nguyên nhân khác.
Giải thích vì sao bệnh nhân cường giáp tăng T3T4 lại tăng sinh tế bào nang tuyến?
Nó có tăng sinh tế bào cận giáp không?=> ảnh hưởng đến Calcitonin? Trong bệnh
nhân cường giáp?
Nếu như xét nghiệm TSH tăng=> có 2 khả năng:
-Khả năng 1: bệnh nhân bị suy giáp ,tại giáp
-Khả năng 2: bệnh nhân có thể bị u tuyến yên tiết TSH,đề kháng tuyến yên với
hormon giáp
Như vậy để chọn xem khả năng nào xảy ra thì người ta sẽ làm xét nghiệm:T3T4
+ Trị số bình thường: 0.3 -> 4g/ml
- Tăng trong bệnh nhược giáp nguyên phát.

11. - Giảm trong bệnh cường giáp, nhược giáp thứ phát do rối loạn tuyến yên.
2. Định lượng T4 trong máu
Trị số bình thường: 4 ->12g/100ml
Tăng trong bệnh cường giáp nhiễm độc tuyến giáp do bệnh Graves
Vì sao trong bệnh Graves T4 lại tăng?
Giảm trong nhược giáp
3. Định lượng FT4 trong máu:
Trị số bình thường: 8 ->12ng/100ml
Tăng trong cường giáp
Giảm trong bệnh nhược giáp
4. Định lượng T3 trong máu:
Trị số bình thường 80 ->200g/100ml
Trị số tăng giảm tương ứng với T4 tuy nhiên có 1 số trường hợp T3 tăng nhưng T4
bình thường (trong bệnh nhiễm độc tuyến giáp do T3)
Phân biệt nhiễm độc tuyến giáp do T3 và T4,ý nghĩa lâm sàng?
5. Định lượng FT3 trong máu: được chỉ định khi TSH giảm nhưng FT4 bình thường,
theo dõi bệnh nhân đang điều trị kháng giáp.
Trị số bình thường: 0.45->3.48pg/ml

12. VI. Bệnh tuyến giáp và thai kỳ:
1.Cường giáp:
Người mẹ mang thai nếu bị cường giáp sẽ ảnh hường đến cả mẹ và thai nhi, có thể
khiến thai chết lưu, sẩy thai, thai chậm phát triển, sanh non hoặc dị tật bẩm sinh và
mẹ có nguy cơ bị tiền sản giật. Những nguy cơ kể trên sẽ được giảm thiểu nếu sản
phụ được phát hiện bệnh sớm và điều trị thích hợp. Biến chứng thường gặp ở những
phụ nữ mang thai bị cường giáp là bệnh lý tim do nhịp tim quá nhanh dễ gây suy tim.
Ngoài ra, một số phương pháp điều trị đặc hiệu bệnh cường trên phụ nữ mang thai
có thể gây nguy hiểm cho thai nhi do thuốc có thể truyền qua nhau thai và sữa mẹ.
Phẫu thuật có thể an tòan vào ba tháng giữa của thai kỳ nhưng chú ý điều trị trước
phẫu thuật để tránh “cơn bão giáp trạng”. Ngay cả khi điều trị thành công cường
giáp cho mẹ lúc mang thai thì trẻ sinh ra vẫn co nguy cơ phát triển cường giáp bởi
kháng thể cường giáp truyền từ mẹ sang con. Ngoài ra dùng thuốc kháng giáp liều
cao có thể gây nhược giáp.
2. Suy giáp:
Suy giáp ở phụ nữ mang thai thường đưa đến hậu quả xấu cho thai nhi, nguy hiểm
nhất là trẻ sinh ra sẽ bị đần độn, kém phát triển về thể chất, nhẹ cân, thai phụ có thể
bị tiền sản giật, bất thường bánh nhau, chảy máu nhiều sau sanh. Tuyến giáp của
thai nhi được hình thành và hoạt động từ tuần thứ 10->12 của thai kỳ do đó trong 3
tháng đầu thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn hormone tuyến giáp của mẹ, nếu
mẹ bị suy giáp thì con cũng sẽ bị suy giáp. Trẻ bị suy giáp có thể có những bất
thường trầm trọng về sự phát triển trí tuệ và thể chất nếu không được phát hiện và
điều trị kịp thời.
Tài liệu tham khảo:
1. Bệnh nội tiết - Nhà xuất bản: Trường ĐHYD Tp.HCM
2. Sinh lý học y khoa - Nhà xuất bản: Trường ĐHYD Tp.HCM