Pasien berusia 63 tahun dengan keluhan utama berak darah merah selama 3 tahun. Pemeriksaan menunjukkan adanya massa di ginjal kiri. CT scan dan USG menunjukkan adanya tumor solid di ginjal kiri ukuran besar yang menyebar ke organ sekitar. Diagnosisnya adalah tumor ginjal kiri stadium lanjut beserta penyakit jantung koroner. Tatalaksananya adalah nephrectomi radikal ginjal kiri.

1. Identitas
Nama : Tn. R
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Babakan Nanjung, Kab.Bandung
Pekerjaan : Buruh lepas
MRS : 7 April 2015

2. Anamnesis
Keluhan Utama:
Riwayat BAK merah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 3 tahun SMRS, pasien mengeluh BAK merah. Keluhan BAK
merah dirasakan sepanjang proses BAK. Nyeri saat BAK (-). Nyeri
pinggang (-). Keluhan demam (-), riwayat trauma (-). Riwayat BAK
pasir/batu (-), BAK keruh (-), BAK nanah (-), Riwayat LUTS (-). Riwayat
benjolan pada pinggang (-). Riwayat minum obat TBC (-). Riwayat operasi
saluran kemih (-).
Karena keluhannya, pasien minum obat tradisional, BAK merah
berhenti, sehingga saat itu tidak berobat ke dokter. Enam bulan SMRS
pasien mengeluh BAK merah mucul lagi. Pasien kembali minum obat
tradisional tetapi BAK merah tidak berhenti. Karena keluhannya pasien
berobat ke RS.Cicalengka, dilakukan pemeriksaan USG ginjal, dikatakan
terdapat benjolan pada ginjal kiri, kemudian pasien dirujuk ke RSHS.
Riwayat sakit jantung (+) 2 tahun SMRS. Riwayat merokok (+), penurunan
berat badan (-). Sesak nafas (-), rasa penuh di ulu hati (-), nyeri tulang (-).
Riwayat sakit tumor pada keluarga (-).

3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
Karnofsky score: 80
Kesadaran : Kompos mentis
T : 120/70 mmHg
N : 74x/menit, reguler
R : 20 x/menit
S : 36,4 °C
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : dbn
Abdomen : dbn
Ekstrimitas : Tremor (-), lain-lain dalam batas normal
Status lokalis:
a/r flank dx et sin : PG -/-, NT -/-, NKCVA -/-, massa (-)
a/r suprapubis : buli kesan kosong, NT (-)
a/r GE : meatal stenosis (-), testis (+/+)
RT : TSA kuat, mukosa licin, ampula tidak kolaps, prostat: +
40gram, simetris, kenyal, nodul (-), NT (-)

4. Laboratorium
Parameter Nilai
PT/INR/aPTT 14,6/1,12/49,6
Hb 10,1
Ht 33
Leukosit 6.600
Trombosit 291.000
SGOT 17
SGPT 12
Ureum 38
Creatinine 1,13
GDS 97
Natrium 134
Kalium 4,8
Ca 5,92
Albumin 3,6
Alkali Fosfatase 72
LDH 274
Urinalisis
Blood urine : 1+
Leukosit est : 25
Kejernihan: jernih
Warna : kuning
BJ urine : 1.015
pH urine : 5,0
Nitrit : negatif
Protein : negatif
Keton : negatif
Urobilinogen : normal
Bilirubin : negatif
Mikroskopik :
Eritrosit : 2
Leukosit : 1
Silinder : negatif
Kristal : negatif
Bakteri : negatif
Sel epitel : 2

5. USG Abdomen (RSHS, 10-2-2015)
Kesimpulan :
Massa solid di pole atas ginjal kiri
Tidak tampak pembesaran KGB
paraaorta/parailiaka
USG hepar, kandung empedu, lien,
pankreas, ginjal kanan dan vesica
urinaria saat ini tidak tamoak
kelainan.

6. CT Scan Abdomen (RSHS, 26-2-2015) :

8. Kesan :
• Massa ginjal kiri di pole atas sampai tengah, ke superior berbatasan dengan limpa, ke anterior
berbatasan dengan usus-usus dan ke posterior berbatasan dengan m.psoas kiri.
• Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta dan parailiaka
• Scanning kantung empedu, limpa, pankreas, ginjal kanan, vesica urinaria, prostat, dan rektum
tidak tampak kelainan.

9. Foto toraks (RSHS, 4-3-2015) :
Tidak tampak metastasis intrapulmonal
Tidak tampak TB paru aktif, tidak tampak
kardiomegali

10. Test Faal Paru (RSHS, 4-3-2015) : Restriktif ringan
EKG (RSHS, 8-4-2015) : Sinus rhytm, dengan RBBB komplit
Echocardiografi (RSHS, 15-3-2015):
Normal all chamber, Normal Left Ventrikel Systolic function
(LVEF 55%), diastolic dysfunction gr.I, normal Right Ventricle
contractility.
Assessment TS.Kardiologi : CAD
Risiko operasi  intermediate risk
Diagnosis Kerja :
Tumor Ginjal Sinistra T4N0M0 + CAD
Tatalaksana :
Radical Nephrectomy sinistra