SẢN PHỤ KHOA

1. Tầm soát đái tháo đường thai kỳ: công cụ và chiến lược
Trương Ngọc DiễmTrinh
[1]
, Ngô Thị KimPhụng
[2]
© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được các yếu tố nguy cơ mắc GDM ở thai phụ
2. Trình bày được thời điểmthực hiện tầmsoát GDM ở thai phụ
3. Trình bày cách thực hiện nghiệmpháp OGTT và chiến lược tiếp cận chẩn đoán
một giai đoạn
Tại Việt Nam, tần suất của GDM ngày càng tăng. Song song với tăng tần suất của
GDM là các vấn đề liên quan đến kết cục xấu của thai kỳ. Việc tầm soát GDM đang trở
thành một vấn đề thiết yếu của chăm sóc tiền sản tại Việt Nam. Hiểu được giá trị của
các công cụ tầm soát, thực hiện đúng chương trình tầm soát sẽ giúp cải thiện chất
lượng chămsóc thai phụ với GDM.
BƯỚC TIẾP CẬN ĐẦUTIÊN LÀ PHÂN NHÓMNGUYCƠ
Mọi thai phụ đều có nguy cơ mắc GDM.
Do định nghĩa GDM là thuật ngữ dùng để chỉ mọi tình trạng rối loạn về biến dưỡng
đường xảy ra khi mang thai và sẽ, trong phần lớn các trường hợp, sẽ trở về bình thường
sau khi sanh khoảng 6 tuần. Như vậy, ngoài các thai phụ với bất thường đường huyết
đã biết từ trước, tức đái tháo đường type 1 và 2, thì mọi thai phụ đều có thể có nguy cơ
phát triển GDM.
Do quản lý GDM là khác nhau giữa đái tháo đường có sẵn từ trước và tình trạng rối
loạn chỉ xuất hiện trong khi mang thai, nên việc nhận biết một thai phụ có hay không có
rối loạn đường huyết từ trước, có hay không có yếu tố nguy cơ là một công đoạn quan
trọng của chiến lược tầmsoát GDM.
Các yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ
Dù rằng mọi phụ nữ có thai đều phải là đối tượng của chương trình tầm soát GDM
nhưng cần chú ý đến các đối tượng sau trong chiến lược tầmsoát.
Các đối tượng sau được xemlà có nguy cơ cao mắc GDM:
· Một số chủng tộc **: châu Á. tiểu lục địa Ấn Độ, các chủng tộc đa đảo
(Polynesian) được xemlà một yếu tố nguy cơ của GDM
· Tiền căn gia đình đái tháo đường
· Tuổi mẹ khi mang thai > 40 tuổi
· Béo phì **
· Tiền căn thai kỳ trước có rối loạn dung nạp đường

2. · Tiền căn sanh con to
· Tiền sử sanh con có dị tật bẩmsinh không tìmđược nguyên nhân
· Rối loạn phóng noãn kiểu buồng trứng đa nang
· Sử dụng thuốc: corticosteroids, thuốc kháng virus, hoặc nhiễmHIV
** Yếu tố xếp hàng thứ yếu
Ngoại trừ BMI thể hiện thừa cân (chưa đủ chuẩn của béo phì) và chủng tộc được xếp
hàng thứ yếu, các yếu tố nguy cơ khác đều là mạnh.
Một số yếu tố nguy cơ khác được xem là rất mạnh, như trong trường hợp của tiền căn
thai kỳ trước có GDM hay như trường hợp của rối loạn phóng noãn kiểu buồng trứng
đa nang, với các rối loạn biến dưỡng carbohydrate đã xảy ra từ trước, và là một thành
phần của bệnh sinh của tình trạng rối loạn phóng noãn.
Khi có bất cứ một trong các yếu tố nguy cơ trên, một chiến lược tầmsoát GDM thích
hợp cần được tiến hành.
CÔNGCỤTẦMSOÁT GDM
Một cách tổng quát, tầmsoát GDM có thể được thực hiện bằng 1 trong 3 cách:
1. Đường huyết đói và đường huyết sau ăn
2. Chiến lược tiếp cận 2 thì
3. Chiến lược tiếp cận chẩn đoán 1 thì
Có rất nhiều công cụ tầm soát GDM và do đó cũng có nhiều chiến lược tầm soát GDM
khác nhau.
Cho đến năm2010, tầmsoát GDM vẫn chưa được chính thức đưa vào các Chương trình
Quốc gia, cũng như chưa được đưa vào Hướng dẫn Quốc Gia của Bộ Ytế nước ta. Tầm
soát GDM chỉ được thực hiện tại các tuyến có điều kiện. Chưa có một hướng dẫn chính
thức về tầmsoát GDM.
Tại Việt Nam, thực hành tầm soát GDM chủ yếu dựa trên các khuyến cáo của Tổ chức
Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), của Nhóm nghiên cứu của Hiệp hội
đái tháo đường và thai kỳ thế giới (International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups - IADPSG) và của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabete Association - ADA).
1. Đường huyết đói và đường huyết sau ăn: Thai phụ được thực hiện glycemia đói và
glycemia 2 giờ sau một bữa ăn bình thường. Test này không đòi hỏi sự chuẩn bị
trước của sản phụ.
2. Chiến lược tiếp cận 2 thì (two-step approach) gồm định lượng glycemia sau uống
50 gram glucose mà không cần nhịn đói trước. Nếu kết quả bất thường, thì bệnh
nhân sẽ dược thực hiện thì 2 là một định lượng glucose 3 giờ sau một liều nạp 100
gram glucose trước đó có chuẩn bị bằng nhịn đói. Các cut-off của test dung nạp
100 gramglucose đường uống như sau:
Lúc đói ≥ 95 mg/dL
1 giờ sau ≥ 180 mg/dL
2 giờ sau ≥ 155 mg/dL

3. 3 giờ sau ≥ 140 mg/dL
3. Chiến lược tiếp cận chẩn đoán 1 thì (one-step diagnostic approach) sử dụng test
dung nạp 75 gramglucose (Oral Glucose Tolerance Test - OGTT): Thai phụ duy trì
chế độ ăn bình thường 10 giờ trước khi thực hiện nhịn 8 giờ. Glycemia được đo vào
lúc đói. Cho thai phụ uống 75 gram glucose. Định lượng lại glycemia một giờ, và
hai giờ sau uống glucose. Theo IADPSGvà ADA, chẩn đoán đái tháo đường thai
kỳ khi:
Lúc đói ≥ 5.1 mmol/L( 92 mg/dL)
và / hoặc
1 giờ sau ≥ 10.0 mmol/L(180 mg/dL)
và / hoặc
2 giờ sau ≥ 8.5 mmol/L(153 mg/dL)
Những trường hợp có giá trị cao đáng kể cũng được xemlà đái tháo đường trong thai kỳ
[3]
.
Test dung nạp 75 gr Glucose là test được khuyến cáo.
Chiến lược tầm soát 2 giai đoạn có ưu thế lý thuyết là không đẩy bệnh nhân đi quá
nhanh vào tiến trình chẩn đoán.
Tuy nhiên, chiến lược tiếp cận chẩn đoán 1 giai đoạn cho phép nhận diện được nhiều
trường hợp GDM hơn. Việc có nhiều GDM được nhận diện hơn sẽ giúp quản lý rối loạn
dung nạp carbohydrate trong thai kỳ tốt hơn và có thể làmgiảmđược kết cục xấu trong
thai kỳ, do một nghiên cứu đáng tin cậy cho thấy rằng kết cục xấu vẫn có thể xảy ra, dù
rằng nồng độ glycemia ở người mẹ là không thật cao (ADA 2014).
LỊCHTẦMSOÁT GDM
Tất cả phụ nữ có thai đều nên thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường huyết uống
75 gramglucose (OGTT).
Các thời điểmthực hiện tầmsoát cụ thể như sau:.
Thời điểmthực hiện tầmsoát lần đầu lệ thuộc vào sự hiện diện các yếu tố nguy cơ.
Nếu thai phụ không có yếu tố nguy cơ, thì thực hiện OGTT vào tuần thứ 24 đến tuần
thứ 28 của thai kỳ. Không nên thực hiện test muộn hơn tuần thứ 28 của thai kỳ.
Nếu thai phụ có yếu tố nguy cơ, thì thực hiện OGTT ở lần khám thai đầu tiên. Nếu kết
quả OGTT bình thường, vẫn phải thực hiện lại OGTT vào tuần thứ 24 đến tuần thứ 28
của thai kỳ.
Nếu thai phụ biết có GDM, thì phải tầm soát đái tháo đường tồn tại ở thời điểm 6-12
tuần hậu sản bằng OGTT. Tiêu chuẩn chẩn đoán được dùng là tiêu chuẩn của người
không mang thai. Việc theo dõi này cho người với tiền căn đái tháo đường thai kỳ phải
duy trì sau đó, tầmsoát mỗi 3 năm.

4. Lưu đồ 1: Chiến lược tầm soát GDM
Lưu đồ cho thấy chiến lược tầm soát GDM được bắt đầu bằng việc nhận diện các yêu tố nguy cơ, sau
đó là một OGTT ở thời điểm thích hợp tùy theo việc có hay không có yếu tố nguy cơ.
Thai phụ với tầm soát GDM dương nh phải được ếp tục bằng một chương trình quản lý thích hợp.
TÀI LIỆU ĐỌ C THÊM
1. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà
xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.
[1]
Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail:
bsdiemtrinh.noitrusan@gmail.com
[2]
Phó Giáo sư, Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail:
drntkphung@hotmail.com

5. [3]
Lúc đói ≥ 7 mmol/L (OGTT*) và / hoặc 2 giờ sau ≥ 11 mmol/L (OGTT*). Lưu ý: (*) trị số
glycemia đói có thể ở ngoài bối cảnh của OGTT