Good

1. ThS. Trần Mạnh Linh

2. 1. Phân loại ĐTĐ
2. Các yếu tố nguy cơ
3. Sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ
4. Nguyên tắc tiếp cận điều trị

3. • Chuyển hóa Glucose
trong thai kỳ:

4. Chuyển hóa Glucose
trong thai kỳ
• Glucose
• Insulin
• HPL và các hormon
khác

5. Chuyển hóa Glucose
trong thai kỳ
• Nồng độ Glucose qua
rau thai

6. THAY ĐỔI NỘI TIẾT TRONG THAI KỲ LIÊN QUAN CHUYỂN HÓA GLUCOSE
• HPL và các hormon
khác

7. THAY ĐỔI NỘI TIẾT TRONG THAI KỲ LIÊN QUAN CHUYỂN HÓA GLUCOSE
• Nguy cơ hạ đường huyết nhiều hơn, do đó tầm soát không được
thực hiện ở quý I thai kỳ (âm tính giả tăng).
• Sàng lọc ĐTĐ được thực hiện trong quý II và III thai kỳ,
• Trong chuyển dạ, nguy cơ hạ đường huyết cao
• Sau sinh, HPL và các steroids giảm đột ngột, các tác dụng đề
kháng insulin giảm, cân nhắc giảm hoặc ngưng Insulin trong một
vài ngày đầu sau sinh

12. Tiêu chuẩn của WHO (2006):
• Đường máu huyết thanh đói (Fasting plasma glucose:
• FPG) ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L);
• Hoặc đường máu huyết thanh 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp đường máu
uống (oral glucose tolerance test: OGTT): ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L).
• Năm 2011, WHO đưa vào giá trị A1C ≥6.5% (48 mmol/mol) sử dụng như một xét
nghiệm chẩn đoán ĐTĐ. Giá trị A1C <6.5% không loại trừ chẩn đoán ĐTĐ bằng sử
dụng xét nghiệm nồng độ glucose huyết thanh.
• Rối loạn dung nạp đường máu (Impaired glucose tolerance: IGT)
• FPG <126 (7.0 mmol/L),
• Và nồng độ glucose 2 giờ sau OGTT ≥140 mg/dL (7.8 mmol/L) nhưng
<200 mg/dL (11.05 mmol/L).
• Rối loạn đường máu đói (Impaired fasting glucose: IFG)
• FPG từ 110mg/dl đến 125mg/dl (từ 6.1 - 6.9mmol/L).

13. Tiêu chuẩn của ADA:
• Năm 2003, ADA guidline: sử dụng FPG (không bổ sung năng lượng ít nhất 8 giờ
trước đó) hoặc OGTT 75g cho chẩn đoán ĐTĐ.
• Năm 2009, Hội đồng chuyên gia Quốc tế về ĐTĐ sử dụng giá trị A1C ≥6.5%
(≥48 mmol/mol) để chẩn đoán ĐTĐ. Và ADA, EASD (European Association for the
Study of Diabetes), và WHO đồng thuận khuyến cáo như sau:
• Bình thường:
• FPG <100mg/dl (5,6 mmol/l).
• Đường máu 2 giờ sau OGTT <140mg/dl (7,8mmol/l).
• Đái đường:
• FPG ≥126mg/dL (≥7.0mmol/L):
• A1C ≥6.5% (48mmol/mol):
• Glucose máu 2 giờ sau OGTT ≥200mg/dL (≥11.1mmol/L),
• Hoặc Glucose máu bất kỳ ≥200mg/dL (11.1mmol/L) khi có triệu chứng.

14. • Tiêu chuẩn của ADA:
• Nhóm nguy cơ cao:
• IFG – FPG: 100 - 125mg/dL (5.6 - 6.9 mmol/L).
• IGT – nồng độ glucose huyết thanh 2 giờ sau OGTT 75g: 140-
199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L).
• A1C: 5.7-6.4% (39-46 mmol/mol), (6.0-6.4% hay 42-46 mmol/mol) theo Hội
đồng chuyên gia Quốc tế về ĐTĐ là nguy cơ cao nhất, mặc dù tăng nguy cơ
khi nồng độ A1C dưới 6.5% (48 mmol/mol).

15. PHÂN LOẠI ĐTĐ
Type 1: - Phá hủy β-Cell (destruction), gây thiếu hụt insulin
- Qua trung gian miễn dịch (Immune-mediated)
- Vô căn (Idiopathic)
Type 2: - Từ đề kháng insulin đến bất thường trong bài xuất insuin kèm đề kháng
insulin
Những type
khác
- Đột biên gen chức năng β-cell: MODY 1–6 (MODY=maturity-onset
diabetes of the young), một số khiếm khuyết di truyền trong hoạt động của
insulin
- Một số hội chứng di truyền: Down, Klinefelter, Turner
- Những bệnh lý tuyến tụy: viêm tụy, xơ nang
- Bệnh lý nội tiêt: Hội chứng Cushing, pheochromocytoma
- Thuốc và hóa chất: glucocorticosteroids, thiazides, β-adrenergic agonists.
- Nhiễm khuẩn: congenitalrubella, cytomegalovirus, coxsackievirus
Modified from Powers, 2012

16. Gestational diabetes:
ĐTĐ được chẩn đoán trong thời gian mang thai không quan tâm
đến type 1 hay type 2
Type 1 Diabetes Type 2 Diabetes:
ĐTĐ type 1 là kết quả của sự phá hủy β-Cell
(destruction), gây thiếu hụt insulin:
a) Không có các biến chứng mạch máu
b) Có các biến chứng mạch máu (specify
which)
ĐTĐ do thiếu hụt bài tiết insulin khi tăng đề
kháng insulin
a) Không có các biến chứng mạch máu
b) Có các biến chứng mạch máu (specify
which)
Other types of
diabetes:
Di truyền, liên quan đến bệnh lý thận, thuốc và hóa chất.
Data from American Diabetes Association, 2012

18. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRƯỚC KHI MANG THAI
(PREGESTATIONAL DIABETES)
Các yếu tố nguy cơ ĐTĐ (ADA, ACOG) nguy cơ cao ĐTĐ dựa trên BMI
≥25 kg/m2 (≥23 kg/m2 cho Asian Americans) kèm theo từ một yếu tố sau:
• GDM ở thai kỳ trước
• A1C ≥5.7% (39 mmol/mol), IGT: impaired glucose tolerance, IFG: impaired fasting
glucose ở lần thử trước đó.
• Có liên hệ cận huyết với người ĐTĐ
• Chủng tộc: African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific
Islander.
• Bệnh lý tim mạch
• Tăng HA (≥140/90 mmHg hoặc đang điều trị tăng HA)
• Nồng độ HDL cholesterol <35 mg/dL (0.90 mmol/L) và/hoặc nồng độ triglyceride
>250 mg/dL (2.82 mmol/L)
• PCOS
• Không hoạt động thể chất
• Có các triệu chứng lâm sàng liên quan đến đề kháng Insulin (bệnh gai đen: acanthosis
nigricans)
• Thai kỳ trước có con ≥4000 gram

19. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRƯỚC KHI MANG THAI
(PREGESTATIONAL DIABETES)
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐTD TRƯỚC KHI MANG THAI (*)
• Fasting plasma glucose At least 7.0 mmol/L (126 mg/dL)
• Hemoglobin A1c At least 6.5%
• Random plasma glucose At least 11.1 mmol/L (200mg/dL) plus confirmation
- (*) áp dụng cho các đối tượng không biết ĐTĐ trước khi mang thai.
- Quyết định thực hiện xét nghiệm đường máu cho tất cả mọi phụ nữ mang thai
hoặc chỉ những phụ nữ có nguy cơ cao ĐTĐ dựa trên tỷ lệ các bất thường
chuyển hóa glucose trong cộng đồng và phụ thuộc vào từng địa phương.
- Modified from International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups Consensus Panel, 2010

20. NGUY CƠ MẸ
• Hạ đường huyết (hypoglycemic) ~ 51%, và ở 20% phụ nữ có ít nhất một lần
hypoglycemic cần điều trị (tình trạng hypoglycemic nặng). Xảy ra từ 8-16 tuần,
• Khoảng 23% trường hợp ĐTĐ mang thai gặp bệnh võng mạc retinopathy) và
khoảng 9% phát hiện mắc bệnh võng mạc lần đầu trong thai kỳ. Mang thai, như là
một yếu tố độc lập, gây tăng nguy cơ bẹnh lý võng mạc.
• Bệnh lý thận ĐTĐ: Khoảng 20% thai phụ mắc bệnh tiểu đường tiến triển nặng
thêm tình trạng bệnh lý thận.
• Tỷ lệ TSG tăng 2-4 lần ở những thai phụ ĐTĐ, và tần suất xuất hiện TSG từ
10,8% nếu bị ĐTD trước 10 năm tăng lên 22,0% nếu đã bị ĐTĐ trên 10 năm.
• Nguy cơ nhiễm trùng/nhiễm trùng nặng (Candida vulvovaginitis)
• Dễ bất dung nạp đường sau sinh, bệnh lý thần kinh ĐTĐ, tăng nguy cơ MLT
• Diabetic ketoacidosis (DKA) ~ 1%. trên nền nôn nghén nặng, sử dụng β-mimetic
giảm go TC, nhiễm trùng, sử dụng corticosteroid trưởng thành phổi. (DKA do sự
thiếu hụt insulin kết hợp với thừa các hormon tương tự glucagon)

21. NGUY CƠ THAI

22. NGUY CƠ THAI
Sẩy thai:
• Sẩy thai sớm liên quan chặt với kiểm soát đường huyết kém.
• Khoảng 24% sẩy thai sớm trước 9 tuần ở những thai phụ ĐTĐ type 1.
• Trong đó tăng nguy cơ ở nhóm có HbA1c >12% hoặc đường máu đói
>12mg/dl.
• Nguy cơ sẩy thai tự nhiên tăng gấp 3 lần ở nhóm kiểm soát đường máu
kém (HbA1C >1%).
Sinh non:
• Tỷ lệ sinh non khoảng 26% ở các thai phụ ĐTĐ type 1 so với 6,8% trong
quần thể (Norwegian Medical Birth Registry).
• Khoảng 60% sinh non do các chỉ định sản khoa – bệnh lý.
• Nguy cơ sinh non tăng 5 lần so với thai kỳ bình thường.

23. NGUY CƠ THAI
Dị tật bẩm sinh:
• Tỷ lệ DTBS khoảng 6%-10% ở bệnh nhân ĐTĐ. Và chịu trách nhiệm
khoảng 40-50% các trường hợp tử vong chu sinh.
• Nguyên nhân DTBS trong ĐTD:
• Là tác động đa yếu tố.
• Các cơ chế đóng góp bao gồm sự thay đổi trong quá trình
chuyển hóa lipid của tế bào, quá trình sản xuất độc tố của các
gốc siêu oxt tự do (superoxit) cũng như kích hoạt tế bào chết
theo chương trình (aptoposis).
• Trong đó khuyết tật ống thần kinh (NTDs) tăng 4,2 lần, tim bẩm
sinh tăng 3,4 lần. Mặc dù không đặc hiệu nhưng đây là 2 dị tật chiếm
ưu thế.
• Tỷ lệ DTBS tỷ lệ thuận với nồng độ A1C trước khi mang thai

24. NGUY CƠ THAI
Tỷ lệ DTBS tỷ lệ thuận với nồng độ A1C trước khi màng thai

25. NGUY CƠ THAI
• Nguy cơ thai to – nguy cơ đẻ khó do vai, ngạt, MLT

26. NGUY CƠ THAI
Thai chết trong tử cung:
• Nguy cơ fetal death tăng gấp 3-4 lần so với tỷ lệ chung trong quần
thể.
• Trong trường hợp kiểm soát tốt đường máu thì vẫn có nguy cơ tử
vong thai nhI.
• Từ “unexplained stillbirths” vẫn được sử dụng, mặc dù các nguyên
nhân có thể gồm như bất thường ở đơn vị rau thai, rau bong non, thai
chậm phát triển, hoặc oligohydramnios và không rõ nguyên nhân.
• Nguyên nhân thai lưu muộn thường đa yếu tố phối hợp. Liên quan
đến tình trạng thiếu oxy thai, nhiễm toan, cũng như hạ kali máu và rối
loạn chức năng bánh rau.
• Các cơ chế chính xác trong kiểm soát đường huyết dẫn đến tăng acid
lactic và bệnh toan hóa ở thai nhi “fetalacidosis” vẫn chưa rõ ràng.

27. NGUY CƠ THAI
Các biến chứng chu sinh
• Respiratory Distress Syndrome: Những trẻ sơ sinh có mẹ ĐTĐ tăng nguy
cơ suy hô hấp do chậm trưởng thành phổi.
• Hạ đường máu (Hypoglycemia): Trẻ sơ sinh thường có hạ glucose máu
nhanh (rapid drop) sau sinh (Hạ glucose máu khi glucose máu <45 mg/dl).
• Hypocalcemia. Nồng độ calci huyết thanh <8 mg/dL ở trẻ đủ thàng. Nguyên
nhân chưa rõ, giả thuyết do mất cân bằng trao đổi Calci-Magnesium, suy hô
hấp và sinh non.
• Hyperbilirubinemia
• Polycythemia (tăng/đa hồng cầu).
• Cardiomyopathy.
• Ảnh hưởng phát triển về sau, phát triển ĐTĐ (di truyền)

29. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ - GESTATIONAL DIABETES
Các yếu tố nguy cơ ĐTĐ thai kỳ:
• IGT (impaired glucose tolerance) hoặc IFG (impaired fasting glucose)
hoặc GDM ở thai kỳ trước
• Chủng tộc: Hispanic-American, African-American, Native American, South
or East Asian, Pacific Islander
• Tiền sử gia đình ĐTĐ, đặc biệt liên quan huyết thống gần
• Trọng lượng trước khi mang thai ≥110% trọng lượng lý tưởng hoặc BMI
>30 kg/m2, tăng cân trước dậy thì, tăng cân quá mức từ 18-24 tuần thai
kỳ
• Tuổi mẹ >25
• Tiền sử sẩy thai, thai chết lưu không rõ nguyên nhân
• Có Glucose niệu ở lần khám thai đầu.
• Bệnh lý: bệnh chuyển hóa, PCOS, tăng HA, sử dụng glucocorticoids,
• Đa thai.

30. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ - GESTATIONAL DIABETES

31. TIẾP CẬN 1 BƯỚC:
Thai 24-28 tuần, không có tiền sử ĐTĐ trước đó.
Thực hiện OGTT 75g và xét nghiệm nồng độ glucose huyết thanh vào các
thời điểm:
• Glucose máu đói ≥ 92mg/dl (5,1mmol/l)
• Glucose máu sau 1 giờ ≥ 180mg/dl (10 mmol/l)
• Glucose máu sau 2 giờ ≥ 153 mg/dl (8,5mmol/l)
CHẨN ĐOÁN ĐTĐ THAI KỲ KHI CÓ TỪ 1 TIÊU CHUẨN TRỞ LÊN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ - GESTATIONAL DIABETES

32. TIẾP CẬN 2 BƯỚC:
Bước 1: (1) Những thai phụ 24-28 tuần, (2) không có tiền sử ĐTĐ trước đó, (3)
thực hiện nghiệm pháp uống 50g GLT (nonfasting) và xét nghiệm nồng độ
glucose huyết thanh sau 1 giờ:
• Nếu nồng độ glucose máu 1 giờ ≥140mg/dL (7.8 mmol/L), thực hiện tiếp
bước 2.
Bước 2: thực hiện OGTT - 100g (fasting), chẩn đoán ĐTĐ thai nghén khi:
• Glucose máu đói ≥ 95mg/dl (5,3mmol/l)
• Glucose máu 1 giờ ≥ 180mg/dl (10 mmol/l)
• Glucose máu 2 giờ ≥ 155 mg/dl (8,6mmol/l)
• Glucose máu 3 giờ ≥ 140 mg/dl (7,8mmol/l)
CHẨN ĐOÁN ĐTĐ THAI KỲ KHI CÓ TỪ 2 TRONG CÁC TIÊU CHUẨN TRÊN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ - GESTATIONAL DIABETES

33. Một số khuyến cáo áp dụng chẩn đoán:
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): tiếp cận 2
bước
• International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups (IADPSG): tiếp cận 1 bước.
• American Diabetes Association (ADA): có thể tiếp cận 1 hoặc 2 bước.
• World Health Organization (WHO): tiếp cận 1 bước.
• Canadian Diabetes Association (CDA): có thể tiếp cận 1 hoặc 2 bước.
• The Endocrine Society: tiếp cận 1 bước.
• Australasian Diabetes in Pregnancy Society: tiếp cận theo WHO, 1 bước
• International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), IADPSG:
tiếp cận 1 bước.
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ - GESTATIONAL DIABETES

34. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ - GESTATIONAL DIABETES
QUÝ I
Xác định có các yếu tố nguy cơ, nếu có, kiểm tra HbA1C:
• Nếu HbA1C ≥6,5% (chẩn đoán ĐTĐ trước khi mang thai).
• Nếu HbA1C <6,5%, tiếp tục sàng lọc ĐTĐ thai kỳ vào tuần
Quý II
Xét nghiệm glucose niệu ???

35. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ - GESTATIONAL DIABETES
QUÝ I
• Tiếp cận sàng lọc 1 bước hoặc 2 bước
QUÝ II

36. XỬ TRÍ ĐTĐ TRONG THAI KỲ
Preconceptional care:
• Loại trừ các yếu tố nguy cơ: giảm cân, tập thể dục, ăn kiêng, thuốc lá.
• Tư vấn các nguy cơ cho thai, mẹ, các biến chứng trong thai kỳ. Kiểm
soát đường huyết, HbA1C. Đánh giá các biến chứng của ĐTĐ. Điều trị
các bệnh lý đang mắc và tối ưu hóa tình trạng bệnh.
Prenatal care:
• Sàng lọc các DTBS, dự báo các biến chứng thai kỳ
• Kiểm soát đường huyết theo mục tiêu (tiết thực, thể dục, thuốc…)
• Theo dõi các biến chứng
• Lên kế hoạc kêt thúc thai kỳ phù hợp
• Tư vấn các nguy cơ, dự hậu và chế độ theo dõi sau thai kỳ (5 to 10
percent of women with gestational diabetes are found to have
diabetes immediately after pregnancy)

37. XỬ TRÍ ĐTĐ TRONG THAI KỲ
Chế độ ăn:
• Chế độ ăn phù hợp sẽ: hạn chế nhiễm toan cetone, cung cấp năng
lượng phù hợp với BMI, đóng góp vào tình trạng sức khỏe thai nhi.
• Dinh dưỡng phù hợp có thể hạn chế tình trang thai to.
• Tăng cân trong thai kỳ
Tập thể dục:
• Cải thiện tình trạng đề kháng insulin

38. XỬ TRÍ ĐTĐ TRONG THAI KỲ
Glucose monitoring:
• HbA1C ~ 20% (trong thai kỳ bình thường)
• ADA and ACOG glucose targets are:
• Fasting blood glucose concentration: <95 mg/dL (5.3 mmol/L)
• 1-hour postprandial blood glucose level: <140 mg/dL (7.8 mmol/L)
• 2-hour postprandial glucose concentration:
<120 mg/dL (6.7 mmol/L)
• Theo dõi ceton niệu: không thường quy trong GDM

39. XỬ TRÍ ĐTĐ TRONG THAI KỲ
Điều trị thuốc: We initiate therapy at any of the following thresholds:
• Fasting blood glucose concentration >95 mg/dL (5.3 mmol/L)
• 1-hour postprandial blood glucose level >140 mg/dL (7.8 mmol/L)
• 2-hour postprandial glucose concentration >120 mg/dL (6.7 mmol/L)
• Insulin: Liều bắt đầu tùy thuộc vào từng cá thể, thông thường bắt đầu
từ 0.7-2UI/kg, loại Insulin?
• Các thuốc hạ glucose máu đường uống: Glyburide, Metformin,
Tolbutamide và chlorpropamide
Điều trị sản khoa
• Nếu kiểm soát đường máu tốt, có thể chấm dứt thai kỳ khi thai 39 tuần.
nếu không kiểm soát đường máu tốt: kết thúc thai kỳ sơm hơn 36-37
tuần
• ĐTĐ không phải là chỉ định MLT.