insulin thai kỳ

1. TS. BS. HUỲNH TẤN ĐẠT
BỘ MÔN NỘI TIẾT – ĐHYD TPHCM

2. Mục tiêu bài nói
1. Mục tiêu ĐH và theo dõi ĐH trong thai kỳ
2. Kiểm soát ĐH bằng insulin trong thai kỳ
3. Kiểm soát ĐH bằng insulin trong lúc chuyển dạ

3. ĐTĐ trong thai kỳ (Diabetes in Pregnancy):
2 loại
ĐTĐ trước mang thai
Preexisting diabetes
ĐTĐ thai kỳ
Gestational diabetes mellitus (GDM)
ĐTĐ có trước khi mang thai
- ĐTĐ Típ 1: bắt buộc dùng insulin
- ĐTĐ Típ 2: đa số (> 80%) dùng
insulin
ĐTĐ chẩn đoán trong lúc mang
thai
~ 80% điều trị bằng chế độ ăn

4. ADA AACE
Mục tiêu A1c lí tưởng
trước khi mang thai
<6.5%* <6.5%*
*Hạn chế tối đa nguy cơ hạ đường huyết
Handelsman YH, et al. Endocr Pract. 2015;21(suppl 1):1-87.
ADA. Diabetes Care. 2023;46(suppl 1):S254-S266.
Các NC quan sát cho thấy HbA1c < 6 - 6,5% có nguy cơ thấp nhất
cho các kết cục có hại: dị dạng thai, tiền sản giật, sanh sớm…
Preconception counseling should address the importance of achieving glucose levels as close
to normal as is safely possible, ideally A1C < 6.5% (48 mmol/mol), to reduce the risk of
congenital anomalies, preeclampsia, macrosomia, preterm birth, and other complications. A

5.  NC HAPO: ĐH đói 100-105 mg/dl có nguy cơ con to gấp 5 lần vs ĐH 75 mg/dl
 Với GDM hoặc ĐTĐ type 1 or type 2 trong thai kỳ, mục tiêu khuyến cáo (B):
• ĐH đói ≤95 mg/dL (5,3 mmol/L)
Và
• 1 Giờ sau ăn ≤140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc
• 2 Giờ sau ăn ≤120 mg/dL (6,7 mmol/L)
 Khuyến cáo tự theo dõi ĐH (SMBG), theo dõi ĐH liên tục (CGM)
HbA1c lí tưởng: < 6,0%
 (B), nếu không bị hạ ĐH đáng kể (Hughes et al. 2014:
HbA1c ≥ 5,9% có thể tiên đoán kết cục xấu cho thai)
 HbA1c < 7,0%: nếu để ngăn ngừa hạ ĐH ADA. Diabetes Care. 2023;46(suppl 1):S254-S266
Hughes et al. Diabetes Care 2014;37:2953–2959
Mục tiêu tương tự giữa
ADA và ACOG 2018

6. Tình huống Mục tiêu
Đái tháo đường thai kỳ
Đường huyết đói, mg/dL ≤95*
1-giờ sau ăn, mg/dL ≤140*
2-giờ sau ăn, mg/dL ≤120*
Đái tháo đường típ 1 hay típ 2 đã được chẩn đoán
Đường huyết trước ăn, nhịn đói qua đêm hay trước
khi ngủ, mg/dL
60-99*
Đỉnh tăng đường huyết sau ăn, mg/dL 100-129*
A1C ≤6.0%*
*Phải bảo đảm an toàn, giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết.
Handelsman YH, et al. Endocr Pract. 2015;21(suppl 1):1-87.

7. Tự theo dõi ĐH (SMBG)
• Chưa có đủ bằng chứng cho tần suất lí tưởng theo dõi ĐH
trong ĐTĐ thai kỳ
• ĐH đói và sau ăn đều có ảnh hưởng kết cục thai
• Thông thường theo dõi 4 lần/ ngày: 1 lần sáng đói và 3 lần
sau ăn (1h hoặc 2h)
• Khi ĐH đạt mục tiêu, tần suất theo dõi ĐH có thể thay đổi
tùy thuộc: tuổi thai, mức độ tuân thủ, kế hoạch điều chỉnh
sắp tới. Thường không ít hơn 2 lần/ ngày.
The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2018

8. Nguyên tắc Ưu điểm Khuyết điểm
SMBG - Đo đường
huyết máu mao
mạch
- Rẻ tiền, sẵn có
- Dễ sử dụng
- Người bệnh tự thực hiện
- Chỉ định rộng rãi trên sản phụ
có dùng insulin
- Không cho biết dao động
ĐH
- Chỉ thử ở từng thời điểm,
có những cơn hạ ĐH ngoài
thời điểm thử máu
CGM - Đo đường
huyết trong dịch
kẽ mô dưới da
- Theo dõi ĐH liên tục 24/24
giờ, 7/7 ngày
- Giúp đánh giá dao động ĐH
- Được dùng trên bệnh nhân
ĐTĐ típ 1, khó điều chỉnh ĐH,
có nhiều cơn hạ ĐH
- Đắt tiền, ít trung tâm
- Cần phải có chuyên gia
gắn sensor, đọc và phân
tích dữ liệu
Hod M, Jovanovic L. Int J Clin Pract Suppl. 2010 Feb;(166):47-52. Castorino K, Jovanovic L. Clin Chem. 2011;57:221-230. Chitayat, L, et al. Diabetes Technol Ther.
2009;11:S105-111. Blevins TC, et al. Endocr Pract. 2010;16:1-16.

9. Mục tiêu ĐH theo CGM
Batellino et al. Diabetes Care 2019;42:1593–1603
ADA 2023

10. - Dùng SMBG đơn thuần có thể bỏ sót những thời điểm tăng ĐH
- SMBG + A1c hằng tuần giúp kiểm soát ĐH tối ưu, hạn chế nguy cơ hạ ĐH
- Mục tiêu HbA1c < 6,0% đến < 7,0%: tính đến nguy cơ hạ ĐH ở mẹ
- Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ: HbA1c < 6,0%  nguy cơ
thấp nhất: sinh con to, sinh non và tiền sản giật
- Mục tiêu lí tưởng HbA1c < 6% nếu không bị hạ ĐH đáng kể và không
tăng nguy cơ con nhẹ cân
- HbA1c cần được theo dõi thường xuyên hơn (mỗi tháng) ADA 2023
Jovanovic L, et al. Diabetes Care. 2011;34:53-54
Thực tế: theo dõi ĐH + HbA1c

11.  Khi chế độ ăn và các biện pháp không dùng thuốc không thể kiểm soát ĐH:
 Insulin nên được ưu tiên chọn lựa cho những trường hợp:
- ĐTĐ chẩn đoán trước tuần 20
- Cần điều trị bằng thuốc > 30 tuần (Need for pharmacologic therapy >30 weeks)
- ĐH đói > 110 mg/dl
- ĐH 1 h sau ăn > 140 mg/dl
- Tăng cân trong lúc mang thai > 12 kg
Ngưỡng điều trị
ĐH đói (hằng định) ≥ 95 mg/dL
1-giờ sau ăn (hằng định) ≥ 140 mg/dL
2-giờ sau ăn (hằng định) ≥ 120 mg/dL
ACOG 2018
HbA1c không đạt
mục tiêu < 6% ADA 2 023
Thai có chu vi vòng
bụng lớn hoặc thai to
hơn tuổi thai Uptodate 2022
Hod et al (2015). The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative
on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care

12. Loại Insulin Phân loại độc trong thai kỳ Chú giải
Nền (Kiểm soát đường huyết đói và trước ăn)
NPH B
Detemir B
Glargine C
Không được nghiên cứu chính thức trong thai kỳ
nhưng vẫn thường được kê toa
Bơm insulin B
Theo bữa ăn (kiểm soát đường huyết sau ăn)
Aspart, Lispro B
Thường (R) B
Glulisine C Không được nghiên cứu trong thai kỳ
Inhaled C Không được nghiên cứu trong thai kỳ
Luôn luôn • Hướng dẫn tiêm Insulin
• Chế độ ăn kết hợp SMBG
• Cảnh báo và xử trí hạ đường huyết
Handelsman YH, et al. Endocr Pract. 2015;21(suppl 1):1-87. ADA. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S77-S79. Jovanovic L, et al. Mt Sinai J
Med. 2009;76:269-280. Castorino K, Jovanovic L. Clin Chem. 2011;57:221-230.

13. Tên Loại
Khởi
phát
Nồng độ
đỉnh
Kéo dài Cách dùng
Aspart, Lispro,
Glulisine
Tác dụng ngắn
(bolus)
15 phút 60 phút 2-3 giờ
Ngay trước mỗi bữa
ăn
Insulin thường (R)
Tác dụng nhanh
(bolus)
30 phút 2-4 giờ 6-8 giờ
15-30 phút trước
mỗi bữa ăn
NPH
Tác dụng TB
(basal)
2 giờ 4-6 giờ 12-16 giờ
1-2 lần/ngày, có khi
3 lần/ngày
Detemir
Tác dụng kéo dài
(basal)
2 giờ Không đỉnh 12-18 giờ 1-2 lần/ngày
Premix humain
(Mixtard 30/70,
Humulin M3
Kết hợp R và NPH Thời gian tác dụng của R và NPH
Premix analog
(Novomix 30/70,
Humalog 25/75, 50/50)
Kết hợp insulin tác
dụng ngắn và
insulin nền
Thời gian tác dụng của cả 2 insulin
Handelsman YH, et al. Endocr Pract. 2015;21(suppl 1):1-87. ADA. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S77-S79.

14. Dao động ĐH ở phụ nữ có thai không bị ĐTĐ trong 3 tháng cuối thai kỳ
Fig. 3. The glucose profile (mean and 2 standard deviations) in the normal, non-diabetic pregnancy in the third trimester.
De Valk et al. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 65–76
Nhận xét:
ĐH sau ăn
- có
nhiều thời điểm
lên đến 8 mmol/l
(144mg/dl)
- Ban đêm có lúc
xuống ~ < 3mmol/
(54 mg/dl)

15. Tiết insulin sinh lý và chọn insulin phù hợp
Tùy theo ĐH trong ngày (SMBG)
 chọn loại insulin và phát đồ
phù hợp bắt đầu từ đơn giản để
đạt mục tiêu ĐH
GDM: thường nhu cầu insulin thấp
hơn thai kỳ/ ĐTĐ típ 1, típ 2:
- Phát đồ 1 mũi insulin: NPH, Analog
ngắn, Premix humain, Premix
analog
- Phát đồ 2 mũi tiêm: Analog ngắn,
Premix humain, premix analog
- Ít khi cần đến phát đồ 3 mũi tiêm
Thai/ ĐTĐ típ 1:
- cần 3 mũi Premix hoặc 4 mũi
Thai/ĐTĐ típ 2:
(basal – bolus)
- thường cần 2-3 mũi premix
hoặc basal – bolus/ thai phụ khó kiểm soát ĐH

16. Tuần Tổng liều Insulin *
1-13 tuần 0.7 x kg cân nặng
14-26 tuần 0.8 x kg cân nặng
27-37 tuần 0.9 x kg cân nặng
38 tuần đến khi sinh 1.0 x kg cân nặng
Sau sinh (và cho con bú)† 0.55 x kg cân nặng
* 50% tổng liều là insulin nền và 50% là insulin theo bữa ăn
† Giảm 50% insulin nền buổi tối trên phụ nữ cho con bú đề phòng hạ ĐH
Castorino K, Jovanovic L. Clin Chem. 2011;57:221-230.
ACOG 2018
- Liều insulin nên cân nhắc sử dụng thấp hơn liều khuyến cáo, hạn chế tối đa
nguy cơ hạ ĐH
- Tùy mức độ tăng ĐH ở các thời điểm trong ngày để chọn phát đồ và loại
insulin phù hợp. Liều insulin trong GDM thấp hơn so với thai kỳ/ĐTĐ típ 1, típ 2

18. Sinh lý
Có thể do sự
tiêu thụ
glucose từ
thai nhi tăng
cao nhất
trong giai
đoạn mẹ
nhịn đói
Yếu tố nguy
cơ
Tiền sử hạ
đường huyết
Không được
cảnh báo
Thời gian
mắc bệnh
kéo dài
A1C ≤6.5%
trong lần
khám đầu
Liều insulin
cao
Nguyên nhân
hạ ĐH
Dùng insulin
liều cao hay
các thuốc hạ
ĐH khác
Bỏ bữa ăn
Tập vận
động thể lực
nhiều
Hậu quả
Nhẹ: mệt
mỏi, run tay,
lo âu, đổ mồ
hôi, chóng
mặt, nhức
đầu
Năng: hôn
mê, tai nạn
xe, tử vong
Hạ ĐH nặng:
co giật, thiếu
oxy
Xử trí
Giáo dục
viên ĐTĐ,
điều dưỡng
viên ĐTĐ
Thường
xuyên SMBG
Ăn đúng bữa
Sử dụng
thuốc đúng
Tập luyện
đúng cách
Mathiesen ER, et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 2011;40:727-738. Inturrisi M, et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 2011;40:703-
726. Jovanovic L, et al. Mt Sinai J Med. 2009;76:269-280. Kitzmiller JL, et al. Diabetes Care. 2008;31:1060-1079. Hod M.
Jovanovic L. Int J Clin Pract. 2010;64:47-52.

19. Hậu quả của hạ ĐH ở ĐTĐ thai kỳ
Ter Braak et al. 2002. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18: 96–105
Rosen et al. 2000. The Journal of Maternal-Fetal Medicine 9:29–34
Vai trò của siêu âm đánh giá phát triển thai để điều chỉnh
mức độ kiểm soát ĐH 3 tháng cuối thai kỳ
• Một số chuyên gia khuyến cáo mục tiêu ĐH thấp đến 3,3
mmol/L (~ 60 mg/dl)
• Hạ ĐH (<3,9 mmol/L # 70 mg/dl) lập lại nhiều lần  giảm đáp
ứng hạ ĐH  hạ ĐH không TC ở mẹ: nguy cơ bị hạ ĐH nặng
• Hạ ĐH ở mẹ có ảnh hưởng đến con?
• Duy trì mức ĐH thấp hoặc hạ ĐH  tăng nguy cơ sinh
con nhẹ cân  tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong cho thai
• Tăng nguy cơ SGA: gấp đôi (20% vs 11%) so với nhóm
chứng ở mức ĐH ≤ 86 mg/dl) (Langer et al. 1989)
• Tăng nguy cơ LGA, 20-50% macrosomia mặc dù tổng thể
kiểm soát ĐH tốt (Evers et al.2000)

20. Các NC trên động vật: hạ ĐH mẹ ảnh hưởng trên con
Ter Braak et al. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18: 96–105
Có thể ảnh hưởng trong giai đoạn hình thành các cơ quan: nguy cơ quái thai

21. Các NC trên người: hạ ĐH mẹ ảnh hưởng trên con
Ter Braak et al. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18: 96–105
Hạ ĐH trong thai kỳ có thể ảnh hưởng đến phát triển tâm thần kinh đứa trẻ (neuropsychological defects)

22. CHUYỂN DẠ
• Dữ liệu NC về giai đoạn này không nhiều
• Mục tiêu ĐH mẹ: 4 – 8 mmo/L (72-144 mg/dl) để giảm nguy cơ hạ
ĐH sơ sinh
• Lúc chuyển dạ: cần cho glucose 5% (500ml-1000ml/24h) để phòng
ngừa hạ ĐH mẹ:
Thêm insulin tác dụng nhanh 8UI vào 500ml G5% TTM, theo
dõi ĐH mỗi 1-2h để điều chỉnh tốc độ truyền. Hoặc
 Theo dõi ĐH mao mạch mỗi 1-2h:
• nếu bị hạ ĐH  tăng tốc độ truyền Glucose
• nếu ĐH > 8 mmol/L: dùng insulin analogue tác dụng nhanh
liều thấp TDD
De Valk et al. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 65–76

23. Thêm liều insulin nhanh theo ĐH
Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 2012
insulin-sensitive column
Start at in patients who are not eating, elderly patients, and
those with impaired renal function
insulin-resistant column in patients receiving corticosteroids
Start at and those
treated with more than 80 U/d before admission.

24. Hướng dẫn điều trị ĐTĐ và tăng ĐH
trong lúc chuyển dạ và lúc sinh
của Hiệp hội ĐTĐ Anh quốc

25. Kiểm soát ĐH lúc chuyển dạ
• Mục tiêu ĐH 4,0-7,0 mmol/L (72-126 mg/dL) (theo NICE) hoặc
5,0-8,0 mmol/L (90-144mg/dL)
• Theo dõi ĐH mao mạch mỗi giờ để chỉnh liều (không dùng
CGM), khi gây mê mổ lấy thai: theo dõi mỗi 30 phút cho đến
khi thai phụ tỉnh
• Khi truyền insulin, cần truyền glucose 5% song song (có pha
1,5g KCl trong chai 500ml) tốc độ 50 ml/h (~ 16-20 giọt/phút),
kèm theo NaCl 0,9%.
JBDS-IP 2022

26. • Để dễ tính liều đối với đa số
phụ nữ: ĐH tính bằng đơn vị
mg/dl chia cho 100 = số đơn vị
insulin truyền/h
• Tính liều mang tính tương đối,
dựa vào theo dõi ĐH để điều
chỉnh liều
• Mục tiêu ĐH 4-7 (72-126) hoặc
5-8 mmol/L (90-144 mg/dl)
Table 4. Suggested VRIII for use during
labour (liberal targets): (50 units Actrapid®
or Humulin® S insulin in 49.5 mL 0.9% NaCl via
syringe driver) with Flash or CGM glucose
levels should not be used for insulin dosing
during VRIII
Liều insulin thay đổi ở mỗi bệnh
nhân, theo dõi ĐH để quyết định liều

27. Tăng liều insulin khi dùng corticoid thúc đẩy trưởng
thành phổi thai nhi
Mức tăng liều thay đổi tùy NC, có thể đến 50% liều sau 48h tiêm corticoid
Nếu ĐH vượt quá mục tiêu ở 2 lần theo dõi liên tiếp, có thể
chuyển sang truyền insulin để điều trị tăng ĐH
JBDS-IP 2022

28. SAU KHI SINH
• Liều insulin giảm mạnh so trước khi sinh để giảm nguy cơ hạ ĐH cho
mẹ: giảm 25-40% liều (không ngưng insulin trong ĐTĐ típ 1)
• Đặc biệt sau mổ lấy thai, sản phụ phải nhịn ăn vài giờ đến vài ngày:
cần giảm liều insulin, theo dõi ĐH, dùng Glucose TTM để tránh hạ ĐH
• Cho con bú: nguy cơ bị hạ ĐH nếu không giảm liều insulin và cần theo
dõi ĐH
• ĐTĐ do thai thường sau sinh ĐH sẽ ổn định không cần insulin hoặc
dùng insulin liều thấp
• ĐTĐ do thai sau sinh 4-12 tuần làm OGTT tầm soát ĐTĐ
De Valk et al. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 65–76

29. Kết luận
• Mục tiêu ĐH trong thai kỳ cần cá thể hóa dựa nguy cơ bị hạ ĐH
• Chỉ định điều trị insulin trong ĐTĐ thai kỳ trong các trường hợp
mà ĐH vượt các mục tiêu đã đặt ra (SMBG, HbA1c, CGM)
• Chọn loại insulin, liều và phát đồ tùy thuộc vào mức độ tăng ĐH
trong ngày qua theo dõi ĐH
• Điều chỉnh liều insulin phù hợp, cố gắng đạt mục tiêu ĐH nhưng
hạn chế nguy cơ bị hạ ĐH