CHUYÊN ĐỀ TIỀN SẢN GIẬT

Tiền sản giật – Chẩn đoán, theo dõi điều trị và quản lý TSG. 2013
BV Từ Dũ-Nhóm 4. 1
Bác sĩ hướng dẫn:
Ths. Bs. Lê Quang Thanh.
Bs. Hồng Công Danh.
Trình bày: Bs. Nguyễn Tấn Đạt.

TỔNG QUÁT
Rối loạn tăng huyết áp (THA) là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai (5-
10% thai kỳ) và là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ trên toàn thế giới.
WHO: Ở những nước phát triển, tỉ lệ tử vong do rối loạn HA chiếm 16% ( trong khi BHSS 13%,
phá thai 8%, nhiễm trùng 2%).
Việc điều trị thích hợp THA thai kỳ nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai. Nguyên
nhân chính gây tử vong mẹ và chu sinh.
PHÂN LOẠI
NHBPEP- National High Blood Pressure Education Program(2000) phân loại THA trên sản phụ
(Pregnancy hypertension) thành 4 nhóm:
- THA thai kỳ (Gestational hypertension): trước đây gọi là THA nguyên do thai kỳ
(pregnancy induced hypertension).
- Tiền sản giật - Sản giật.
- Tiền sản giật ghép trên THA mạn (Preeclampsia syndrome superimposed on chronic
hypertendion)
- THA mạn tính.
- DHLS THA mạn THA thai kỳ TSG
Thời điểm THA <20 tuần >20 tuần Thường ở 3 tháng cuối
Mức độ THA Trung bình-nặng Trung bình Trung bình hoặc nặng
Protein niệu* (-) (-) Thường (+)
Triệu chứng não (±) (-) 30%
Uric HT Hiếm (-) Thường (+)
Hemoconcentration (-) (-) Bệnh nặng
Giảm tiểu cầu (-) (-) Bệnh nặng
RL chức năng gan (-) (-) Bệnh nặng
*Định nghĩa ≥ ++ bằng que thử 2 lần hoặc ≥ 300mg/ nước tiểu 24 giờ.
Trong đó TSG hay TSG ghép trên THA mạn là nguy hiểm nhất.

I. CHẨN ĐOÁN:
Tiền sản giật (3.9% thai kỳ-Martin and colleagues, 2009) được mô tả như là một hội chứng thai
kỳ đặc biệt (pregnancy-specific syndrome) hầu như ảnh hưởng đến tất cả các hệ thống cơ quan.
Mặc dù có những hiểu biết về sinh bệnh học nhưng các nguyên nhân sâu xa vẫn chưa được biết
rõ. TSG được định nghĩa là bắt đầu THA và xuất hiện đạm niệu sau tuần thứ 20 của thai kỳ.
THA: HTTT ≥ 140mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg (ít nhất 2 lần đo, cách nhau ít nhất
4-6 giờ nhưng trong vòng tối đa 1 tuần, có trường hợp THA mạn không được chẩn đoán trước đó
tiển triển thành TSG, nếu tuổi thai <35 tuần thì có nguy cơ tiển triển thành TSG cao hơn).
Đạm niệu: ≥ 300mg/24 giờ, hoặc tỉ số Protein/creatinine niệu ≥ 0.3, hoặc que nhúng
30mg-100mg/dl (1+, 2+ dipstick), những mẫu nước tiểu ngẫu nhiên ( Lindheimer and
colleagues, 2008a).
TSG không điển hình: đầy đủ các biểu hiện của hội chứng TSG nhưng không có THA hoặc
đạm niệu hoặc không có cả 2 ( Atypical preeclampsia – Sibai and Stella, 2009).
II. TRIỆU CHỨNG - MỨC ĐỘ TSG:
TSG được phân làm TSG nhẹ (mild/less severe/nonsevere preeclampsia) và TSG nặng (severe
preeclampsia):
TSG Nonsevere TSG Severe
HA <160/110 mmHg
Đạm niệu ≤2+ dipstick.
HA ≥ 160 /110 mmHg, đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 6 giờ, lúc
nằm nghỉ trên giường.
Đạm niệu ≥5g / 24 giờ, hay que thử 3+ dipstick (2 mẫu ngẫu
nhiên).
Thiểu niệu <500ml/24 giờ, tăng creatinine >1.3mg/dl.
Đau đầu, nhìn mờ.
Đau thượng vị, đau hạ sườn phải, buồn nôn, ói.
Phù phổi.
Giảm chức năng gan không rõ nguyên nhân: AST, ALT tăng gấp
đôi ngưỡng bình thường trên.
Giảm tiểu cầu<100.000/mm3.
Co giật
Thai chậm tăng trưởng trong TC

III. YẾU TỐ NGUY CƠ TSG:
 Sản phụ trẻ, con so. Trong khi sản phụ lớn tuổi nguy cơ THA mạn và TSG ghép trên
THA mạn cao hơn.
 Môi trường, kinh tế xã hội, và mùa trong năm (Lawlor, 2005: Palmer, 1999, Spencer,
2009, and their co-workers).
 Béo phì, đa thai, mẹ > 35 tuổi, và dân tộc Mỹ gốc Phi ( Conde Agudelo and Belizan,
2000; Sibai 1997, Walker, 2000)
 Mẹ có BMI <20 kg/m2 tăng nguy cơ 4.3%, BMI >35kg/m2 nguy cơ 13.3%
 Sanh đôi/sanh một: 13% vs 6% THA thai kỳ, 13% vs 5% TSG (Sibai and co-workers,
2000).
 Nhau tiền đạo giảm nguy cơ THA trong thai kỳ (Ananth and colleagues, 1997).
IV. DỰ ĐOÁN TSG
Có rất nhiều các marker sinh học, sinh lý, sinh hóa liên quan đến sự trao đổi qua nhau thai
suy giảm, hoạt hóa và mất chức năng tế bào nội mô và hoạt tính đông cầm máu dùng để dự
đoán TSG nhưng có độ nhạy và giá trị tiên đoán dương thấp (Conde-Agudelo, 2009;
Lindheimer 2008b; Sibai 2003)

Tuy nhiên kết hợp các test thì hứa hẹn tăng giá trị tầm soát (Levin, Lindheimer, 2009; Poon,
2009).
Các test tầm soát TSG
(Adapted from Conde-Agudelo and associates (2009).)
Test liên quan
đến:
Vd:
Trao đổi
nhau/kháng
mạch máu.
Roll-over test, isometric handgrip hoặc cold pressor test, angiotensin-II
infusion, HA động mạch trung bình tam cá nguyệt thứ 2, gắn kết platelet
angiotensin-II, renin, đo HA lưu động liên tục 24 giờ, SA Doppler xuyên
sọ thai hoặc ĐM tử cung.
Rối loạn chức
năng nội tiết
nhau thai:
Human chorionic gonadotropin (hCG), alpha-fetoprotein (AFP), estriol,
pregnancy-associated protein A (PAPP A), inhibin A, activin A,
placental protein 13 (PP13), corticotropin-releasing hormone.
Chức năng thận: Axit uric, microalbumin niệu, canxi niệu hoặc kallikrein,
microtransferrin niệu, N-acetyl-beta-glucosaminidase.
Rối loạn chức
năng nội
mạc/stress oxi
hóa:
Platelet count and activation, fibronectin, endothelial adhesion molecules,
prostaglandin, thromboxane, C-reactive protein, cytokines, endothelin,
neurokinin B, homocysteine, lipids, antiphospholipid antibodies,
plasminogen activator-inhibitor (PAI), leptin, p-selectin, angiogenic
factors to include placental growth factor (PlGF), vascular endothelial
growth factor (VEGF), fms-like tyrosine kinase receptor-1 (sFlt-1),
endoglin
Khác: Antithrombin-III(AT-3), atrial natriuretic peptide (ANP), beta2-
microglobulin, genetic markers, free fetal DNA, serum proteonomic
markers
V. DỰ PHÒNG TSG
Có nhiều phương pháp dự phòng TSG nhưng nói chung không có phương pháp nào hiệu quả.
Vài phương pháp nhằm dự phòng TSG được thử nghiệm.
Modified from Sibai and Cunningham (2009)
Chế độ ăn: ít muối, bổ sung canxi, dầu cá.
Thuốc tim mạch: lợi tiểu, hạ áp.
Chất chống oy hóa: ascorbic acid (vitamin C), anpha-tocopherol (vitamin E)
Thuốc chống huyết khối: aspirin liều thấp, aspirin/dipyridamole, aspirin + heparin, aspirin +
ketanserin.

VI. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ
SANH VẪN LÀ CHỮA TRỊ DUY NHẤT
(The only cure for preeclampsia is termination of the pregnancy).
Tối ưu xử trí sản phụ TSG đòi hỏi 1 phương pháp tiếp cận nhóm, không có sự chồng chéo trong
các lĩnh vực quan tâm giữa bác sĩ sản khoa và bác sĩ GMHS.
Mục tiêu của điều trị TSG là theo dõi thai và mẹ, điều trị THA, phòng ngừa sản giật và các biến
chứng nặng khác, quyết dịnh thời gian và cách sanh, hỗ trợ phổi thai nhi dựa trên mức độ nặng
của bệnh và tuổi thai.
Chăm sóc sản phụ TSG nhẹ khác ít với sản phụ khỏe mạnh , ngoại trừ theo dõi cẩn thận để phát
hiện sự tiến triển của TSG nặng.

A. THEO DÕI MẸ:
Theo dõi mẹ được chỉ định cho tất cả sản phụ TSG. Ở TSG nhẹ mục tiêu là phát hiện sớm bệnh
nặng. Ở sản phụ TSG nặng mục tiêu là phát hiện các rối loạn chức năng nội tạng. Tất cả sản phụ
nên được đánh giá nhức đầu nặng, rối loạn thị giác, thay đổi thần kinh, khó thở, đau bụng thượng
vị hay ¼ trên phải, buồn nôn/nôn, giảm lượng nước tiểu, tăng kích thích thần kinh trung ương.
 Hạn chế hoạt động:
Nghỉ ngơi đầy đủ, ngủ 8-12 giờ/ đêm, nghỉ trưa, nằm nghiêng trái làm tang tưới máu tử cung,
giảm thiếu oxy mô. Không nghỉ nghỉ ngơi tại giường hoàn toàn trừ khi bệnh nặng (Meher,
Abalos, and Carrolo, 2007).
 Chế độ dinh dưỡng:
Protein: ăn đầy đủ đạm (ít nhất 70-80 g protein/ ngày) thúc đẩy tăng trưởng tế bào, thay thế
lượng đạm mất trong nước tiểu và giảm nguy cơ THA (IFIC, 2008; Wardlaw and Smith, 2008).
Canxi 1200mg, axit folic giảm nguy cơ TSG và rối loạn THA (Atallah, Duley, and Hofmeyr,
2007; Chen, Perkins, Renneich-White, 2008).
Natri không quá 6g/ ngày (Duley, Henderson-Smart and Meher, 2005), ăn nhiều muối làm tăng
tính co mạch do hệ thống Angiotensine II. Ngược lại nếu lượng muối < 1.5g. ngày giảm thể
tích máu, giảm tuần hoàn nhau thai (IFIC, 2008; Roberts and Funai, 2009). Nếu sản phụ THA
mạn nhạy với muối hoặc có bệnh thận lượng muối nên hạn chế trước khi có thai, và nên tiếp
tục chế độ ăn hạn chế muối như thế trong thai kỳ.
Uống 6-8 ly nước, dịch / ngày.
Selected Recommended Dietary Allowances for Women
Nonpregnant
Ages <25 25- 50 >50 Pregnant
Lactating
women
Daily calorie
allotment
2,200 2,000 1,800 Additional 300
cal/d
Calcium 1,000 mg 1,000
mg
1,500 mg if not on
estrogen
1,000 mg 1,000 mg
Protein 50 gm/d for age 4
and up
50 gm/d 50 gm/d 60 gm/d 65 gm/d
Folic acid 400 mcg/d 400
mcg/d
400 mcg/d at least 400
mcg/d
500 mcg/d
Modified with permission from http://www.nal.usda.gov/fnic/fniccomments.html

B. THEO DÕI THAI:
Siêu âm (AFI, tăng trưởng thai), sinh trắc học vật lý (BPP) với NST, theo dõi CĐT mỗi ngày.
C. CÁC NHÓM THUỐC:
 Thuốc hạ huyết áp:
Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên mẹ và thai ( trực tiếp trên tim mạch hay gián tiếp do
giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau).
HA mục tiêu: HATB không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ (HATT 130-150mmHg,
HATTr 80-100mmHg).
CĐ: HATT ≥150-160mmHg/100mmHg.
CCĐ thuốc trong thai kỳ: Nitroprusside, ACEi, ARB.
 Thuốc dự phòng co giật:
Việc sử dụng Magnesium sulfate đề phòng co giật ở sản phụ TSG nặng là một thực hành sản
khoa tại Hoa Kỳ và đã trở nên phổ biến khắp thế giới. Có bằng chứng rõ ràng rằng MgSO4 là
thuốc tốt nhất để phòng ngừa tái phát cơn co giật ở sản phụ TSG. Do đó việc sử dụng nó đã được
mở rộng để dự phòng.
Magnesium sulfate vẫn là thuốc chống co giật được chọn để ngừa co giật /TSG nặng. Chưa có
bằng chứng sử dụng MgSO4 dự phòng trên TSG không nặng.
Phenytoin được dung thế MgSO4 nếu có CCĐ như suy thận, nhược cơ nặng.

MgSO4 dự phòng không làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh trong các thử nghiệm, cũng không làm
tăng bệnh suất chu sinh. Trước đây thì có liên quan do MgSO4 được dùng liều cao giảm gò.
Trong thực tế sản khoa, MgSO4 không còn được đề nghị cho chỉ định này, và liều dự phòng co
giật cũng không quá 2 g/ giờ.
 Cơ chế tác dụng: Chưa rõ. Co giật trước đây được cho là do co mạch máu não. MgSO4
có tính dãn mạch co hiệu quả trong dự phòng. Tuy nhiên nhiều bằng chứng cho thấy áp
lực mạch máu cao hơn tính co mạch , gây ra sự dãn nở mạch máu não, tăng tuoi71 máu
não và phù não MgSO4 sẽ làm xấu hơn tăng tưới máu não và phù não.
MgSO4 liên quan chặt chẽ đến hạ HA hệ thống hơn là tác động trực tiếp đến lưu lượng máu não.
 Bài tiết: MgSO4 bài tiết gần như hoàn toàn qua thận.
 TDP: đau ngực, đánh trống ngực, buồn nôn, mờ mắt, an thần, hạ áp thoáng qua, và hiếm
khi phù phổi, nguy cơ BHSS, giảm dao động nội tại tim thai.
 Liều dùng: Hiện vẫn chưa có sự đồng thuận về thời gian lý tưởng bắt đầu điều trị
MgSO4, liều tải tốt nhất và duy trì, thời gian điều trị tối ưu. MgSO4 có thể tiêm tĩnh
mạch, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch liên tục.
Liều tải 4-6g (TMC) pha tiêm/20-30 phút, liều duy trì sau truyền 1-2 g/ giờ, tiếp tục 24 giờ sau
sinh (24 giờ sau cơn giật gần nhất). Sản phụ TSG nặng mổ lấy thai cần sử dụng MgSO4 ít nhất 2
giờ trước mổ, duy trì tơi 12 giờ sau mổ.
 Phác đồ BVTD:
Tấn công 3-4.5g TTM/15-20 phút (tùy thuộc cân nặng của sản phụ và tiền căn sử dụng MgSO4).
Duy trì 1-2 g/ giờ truyền TM. Hoặc TB sâu 1g/ giờ hoặc 5g/4 giờ + Lidocain 2% để giảm đau.
Hoặc BTTĐ 1g/ giờ (pha 6 ống MgSO4 15%/10 ml + 2 ml nước cấtBTTĐ 7ml/ giờ).
 Theo dõi: PXGX, nhịp thở > 16 l/ph, nước tiểu > 100ml/ 4 giờ. Đo nồng độ Mg huyết
thanh mỗi 4-12 giờ và chỉnh liều duy trì để giữ nồng độ Mg 2-3.5 mmol/l, 2x mmol/l = 4-
7 mEq/L, 1.2x mEq/l = 4.8-8.4 mg/dl.
Nồng độ Mg huyết thanh.
Tình trạng Mmol/L mEq/L(2xmmol/l) mg/dl(1.2xmEq/L)
Bình thường 0.75 - 1.25 1.5 - 2.5 1.8 - 3.0
Mức điều trị 2 - 3.5 4 - 7 4.8 - 8.4
Giảm PXGX 3.5 - 4 7 - 8 8.4 - 9.6
Mất PXGX 4 - 5 8 - 10 9.6 - 12
Giảm nhịp thở 5 - 6 10 - 12 12 - 14.4
Liệt hô hấp 6 - 7.5 12 - 15 14.4 – 18
Block tim 7.5 - 10 15 - 20 18 - 24
Ngưng tim >10 >20 24

 Xử trí ngộ độc MgSO4: ngừng truyền MgSO4 ngay lập tức, TTM thuốc đối kháng
Canxi gluconate hoặc canxi clorua 1g (1 ống 10%/10ml hoặc 2 ống 5% /10ml). Nếu có
suy hô hấp, ngừng thở cần đặt NKQ, thở máy thông khí cho đến khi thở tự nhiên.
 Nếu ngừng MgSO4 hơn 6 giờ thì reload lại 6 g và duy trì 2g / giờ. Còn nếu < 6 giờ thì
không dùng liếu tải, chỉ tiếp tục liều duy trì lại (Riverside Neuroprotection -
Modification of the BEAM trial).
 Hỗ trợ phổi bằng Corticoides:
Tuổi thai từ 24-34 tuần (NIP, 2000), không hiệu quả ở thai kỳ sau 34 tuần (Odendaal, 2001).
Hiệu quả tối ưu bắt đầu sau 24 giờ điều trị và kéo dài 7 ngày. Khoảng thời gian này gọi là cửa sổ
steroid. Corticoides giảm tỉ lệ RDS, xuất huyết não thất trẻ sơ sinh, và nhiễm trùng (Amorium,
Santas, and Faundes, 1999; Anumba and Robson, 1999).
 Ở BVTD: tuổi thai 28-34 tuần (Phác đồ điều trị SPK, 2012)
 Liều dùng:
Betamethasone 4mg (Beten 5,2mg), 3 ống x 2 (TB)/12-24 giờ hoặc
Dexamethasone 4mg, 6mg x 4/ 12 giờ (NIH, 2000; Weiner and Buhimschi, 2009).
 Truyền các sản phẩm máu:
Nếu giảm tiểu cầu nặng truyền huyết tưong tươi đông lạnh hoặc máu toàn phần thường được
truyền. Truyền tiểu cầu không hiểu quả vì tiểu cầu sẽ bị tiêu thụ ngay sau truyền (Mabie, 2001).
D. ĐIỀU TRỊ TSG NHẸ: chủ yếu điều trị ngoại trú.
 Tiêu chí điều trị ngoại trú :
 HA <140/90/ tư thế nằm nghiêng trái hay <150/100 mmHg/tư thế ngồi.
 Đạm niệu < 500mg/ngày.
 TC > 125000/ul
 AST, ALT <50 UI/L, LDH <200UI/L.
 Creatinine <1.32mg/dl.
 Thai không có chậm tăng trưởng trong TC.
 Không có đấu hiệu nặng.
 BN tuân thủ.
 Hướng dẫn chăm sóc tại nhà (Home care protocol):
 Hạn chế hoạt động tại nhà, ngủ 8-12 giờ/đêm, nghỉ trưa.
 Tập thể dục tại giường 2 lần/ngày.
 Đạm 70-80g/ngày, 400mg Folic, canxi 1200mg, Natri 2-6 g, uống 6-8 ly nước
/ngày.

 Đo HA mỗi 4-6 giờ ( khi thức)
 Cân trọng lượng mỗi ngày cùng thời điểm.
 Test protein nước tiểu đầu tiên trong ngày, mỗi ngày hoặc cách 2 ngày.
 SP tự theo dõi những dấu hiệu trở nặng, báo ngay:
 Đau đầu nặng và không giảm khi bằng Acetaminophel.
 Thay đổi thị giác như nhìn mờ, ám điểm.
 Đau thượng vị, hay đau bụng ¼ trên phải.
 Phù hiều hơn (tang cân > 2 pound # 1kg/ ngày hay 5 pound # 2kg/tuần)
 Ra huyết, ra nước âm đạo hay thay đổi dịch tiết âm đạo.
 Đau bụng nặng.
 Tử cung gò.
 Giảm CĐT (< 4 CĐT/1 giờ)
 NHS liên lạc thăm bệnh tại nhà 2 lần / tuần.
 Khám thai 1 lần / tuần (BVTD 3-5 ngày/ lần).
 XN:
 Đạm niệu / 24 giờ, clearance creatinine, creatinine, a uric, Hct, Albumin,
tiểu cầu.
 AST, ALT.
 LDH, ĐM toàn bộ nếu TC giảm, men gang tăn.
 Hướng dẫn sp đếm CĐT.
 NST 2 lần / tuần, kiểm tra thể tích nước ối, BPP.
 SÂ đánh giá tăng trưởng thai / 3 tuần (PĐBVTD 3-4 tuần).
 Nhập viện nếu tình trịnh diễn tiến tệ hơn.
 Xử trí tiếp theo tùy thuộc vào:
 Độ nặng của TSG.
 Tuổi thai.
 Tình trạng CTC
 TSG nhẹ CDTK ở tuổi thai ≥ 37 tuần.
E. ĐIỀU TRỊ TSG NẶNG:
 Nguyên tắc xử trí:
 Dự phòng và kiểm soát sản giật bằng MgSO4.
 Hạ áp khi HA cao: HATT ≥150-160mmHg/ HATTr 100-110mmHg (ACOG 2012)
 Chấm dứt thai kỳ skhi chống co giật và hạ áp 24 giờ.
 Tránh sử dụng lợi tiểu. Chỉ dùng khi có triệu chứng dọa phù phổi cấp. Liều 20mgx8 ống
TMC.
 Hạn chế dịch truyền trừ khi có tình trạng mất dịch nhiều. Không dùng dung dịch ưu
trương. Thường dùng Lactate Ringer với tốc độ 60-125ml/giờ.
Trong 24 giờ đầu nhập khoảng 1500-3000ml dịch (lượng dịch nhập = lượng nước tiểu +
1000ml + lượng mất thêm do tiêu chảy,ói…)

Thành phần của các loại dịch tinh thể truyền TM.
Preparation
Na
(mEq/L)
Cl
(mEq/L)
K
(mEq/L)
Ca
(mEq/L)
Mg
(mEq/L) Buffers pH (mOsm/L)
Plasma 141 103 4-5 5 2 Bicarbonate 7.4 289
0.9% NaCl 154 154 0 0 0 0 5.7 308
7.5% NaCl 1,283 1,283 0 0 0 0 5.7 2,567
Lactated Ringer's 130 109 4 3 0 Lactate 6.74 273
Normosol/plasmalyte 140 98 5 0 3 Acetate,
gluconate
7.4 295
From Marino PL. The ICU Book, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, with
permission.
 Hưỡng dẫn theo dõi:
 Thay đổi tim mạch:
o Lấy mạch, đo HA / 4 giờ khi thức, đo cùng tay, cùng tư thế. Nên nằm nghiêng
trái, đo tay P.
o Đánh giá độ phù / 8 giờ, cân mỗi ngày trước ăn sáng.
o Kiểm tra dấu đổ đầy mao mạch, TM cổ.
 Đánh giá Albumin để kiểm tra tổn thương nội mô.
Độ phù ( High risk pregnancyand delivery, ed5, 2011)
Pysical findings Score
Minimal edema of lower extremities
Marked edema of lower extremities
Edema of lower extremities, face, hands
Generalized massive edema including abdomen and sacrum
1
2
3
4
 Thay đổi thận:
o TPTNT hằng ngày. Đánh giá protein niệu que nhúng. Nếu ≥1+ đo đạm niệu/24
giờ.
o Đo lượng dịch xuất nhập/1-4 giờ: Nếu nước tiểu < 30ml/ giờ hay < 120ml/4
giờ thiểu niệu.
o Nếu nước tiểu nhiều cần chú ý kiểm tra điện giải, creatinine.
Đạm niệu
(Chernecky C, Berger B: laboratory tests and diagnosis procedures, ed5, Philadelphia 2007,
Saunder)
Dipstick reading Protein
Trace
1
2
3
4
5-20mg/l
30mg/l
100mg/l
300mg/l
>1000mg/l

 Thần kinh trung ương:
o Kiểm tra PXGX/ngày hoặc thường xuyên hơn nếu cần.
o Dễ nhất là àm PXGX bánh chè.
o Đau đầu không giảm với Acetaminophel hay thay đổi thị lực  tệ hơn.
Deep tendon reflex grading(Hallett M: NINDS myotatic reflex scale, Neurology)
Physical result Grade
None elicited
Sluggish or dull
Active, normal
Brisk
Brisk with transient ( few beats) or sustained (continuous) clonus
0
1
2
3
4
 Thay đổi hô hấp: kiểm tra nhịp thở/ 4 giờ, nghe phổi OAP?, khó thở, nặng ngực, ho.
Kiểm tra da niêm hồng hay tím tái. Đo SpO2.
 Thay đổi gan:đau thượng vị, đau ¼ trên P, buồn nôn, ói, vàng da/ tồn thương gan.PLT
giảm XN AST, ALT, LDH (monitor HC HELLP?). Hạ đường huyết và rối loạn đông
máu tổn thương gan nặng.
 Thay đổi huyết học: Hct, phết máu ngoại biên, tiểu cầu <100.000/mm3 fibrinogen, D-
dimer, prothrombin, part thromboplastin time. DIC?
 Tình trạng hệ sinh sản: gò TC? tìm dấu hiệu của nhau bong non(ra huyết âm đạo sậm,
đau bụng, TC gò cứng, BCTC tăng…)
 Tình trạng thai: Nghe tim thai/4-6 giờ, theo dõi CĐT/ngày, siêu âm đánh giá IUGR,
AVF, NST, BPP với AVF.
F. CHẤM DỨT THAI KỲ ( PĐ BVTD-2013).
Chỉ định:
 TSG nhẹ thai > 37 tuần.
 TSG nặng:
- HATTr ≥ 110 mmHg
- Đạm niệu ≥ 5g/ 24 giờ, dipstick ≥ 3 + qua 2 lần ngẫu nhiên cách nhau 4 giờ.
- Thiểu niệu ( <500ml/ ngày hoặc < 30ml/ giờ)
- Creatinine tăng.
- Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị, đau hạ sườn phải.
- Suy giảm chức năng gan.
- Giảm tiểu cầu.
- HC HELLP
- OAP
- Thai suy trường diễn hoặc suy thai cấp.
Trì hoãn thai kỳ:
 Tuổi thai < 34 tuần: trì hoãn CDTK sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần.
 Theo dõi sức khỏe thai: NST, siêu âm Doppler.
 Cẩn trọng: Nhau bong non, sản giật, RLĐM, suy thận, xuất huyết não.

CCĐ kéo dài thai kỳ:
 Huyết động học thai phụ không ổn định.
 NST không đáp ứng, thiểu ối, IUGR, giảm tưới máu ĐM trên SÂ Doppler.
 THA không đáp ứng với điều trị
 Có dấu hiệu nhức đầu, nhìn mờ, đau vùng gan, HC HELLP.
 Sản giật
 OAP
 Suy thận
 Nhau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.
Phương pháp CDTK:
 Khởi phát chuyển dạ.
 CTC thuận lợi: giục sanh bằng Oxytocin, monitoring, giúp sanh Forceps khi đủ điều kiện.
 CTC không thuận lợi: mổ lấy thai.
VII. QUẢN LÝ TSG BẰNG CÁC YẾU TỐ MAO MẠCH.
Sàng lọc phụ nữ mang thai với các dấu ấn sinh hóa TSG có thể làm giảm sự chịu đựng không
cần thiết, chi phí y tế bằng cách phát hiện sớm thai phụ có nguy cơ cao TSG, tránh nhập viện
không cần thiết với TSG nghi ngờ hay TSG nhẹ, cho phép theo dõi sự tiến triển của bệnh.
Tối ưu hóa thời gian mang thai, hy vọng giảm số ca sanh non.
TSG là bệnh lý 2 giai đoạn: Bất thường xâm nhập dẫn đến thiếu oxy bánh nhau, sai lạc
hoạt động tạo mạch. Và rối loạn chức năng tế bào nội mô (nội mô cầu thận): THA kèm
đạm niệu. Mất cân bằng giữa yếu tố tiền tạo mạch (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu
VEGF, yếu tố tăng trưởng nhau thai PIGF giảm) và yếu tố kháng tạo mạch Tyrosine
kinase-1 tương tự fms hòa tan sFlt-1, Endoglin hòa tan sEng tăng). Sự gia tăng yếu tố
kháng tạo mạch có thể dẫn đến tổn thương nội mô tổng thể và gây co mạch TCLS của
TSG.
Yêu cầu của dự đoán TSG: là xác định những thai phụ sẽ bị TSG trước khi triệu chứng
xuất hiện.
Yêu cầu của chẩn đoán: xác định chẩn đoán TSG, loại trừ các bệnh lý tương tự TSG(
bệnh lý thận HCTH, VCTM, XHGTC tạo huyết khối/HC tán huyết ure máu cao, cai
thuốc, bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở thai phụ, SLE), xác định mức độ nặng của TSG.
Các test dự đoán có tiêu chuẩn: đơn giản, nhanh, không xâm lấn, không quá đắt, dễ
thực hiện sớm trong thai kỳ, sự bất tiện hoặc nguy cơ thấp nhất, kỹ thuật ứng dụng rộng
rãi, có hiệu lực, đáng tin cậy, sự lặp lại, tiên đoán dương tính cao (>10), tiên đoán âm tính
thấp(<0.1). Nhóm nguy cơ thấp cần những test có giá trị tiên đoán âm cao, ngược lại
nhóm đối tượng nguy cơ cao cần những test có độ nhạy cao và giá trị tiên đoán dương
tính cao. Có thể test kết hợp hay từng bước.

Một số chỉ số sinh học này hiện nay có thể định lượng được nhờ hệ thống XN hiện
đại: sFlt-1, PIGF ( Cobas, Elecsys 2012); free PIGF (Triage Meter); PP13, PIGF
(AutoDELFIA). Các dấu ấn sinh hóa chính được thảo luận: PAPP-A, s-Flt-1/PIGF, s-
endoglin, PP13, cystatin-C, HBF, alpha – 1 microglobulin (A1M).
 PAAP-A và HbF có nhiều tiềm năng trong tam cá nguyệt thứ nhất (Ss 70%, Sp 95%),
tuy nhiên PAPP-A không phải là chất chỉ dấu đặc hiệu mà cần kết hợp với siêu âm
Doppler để đạt cùng độ nhạy với như HbF/A1M, sFlt-1 hòa tan, và PIGF có độ nhạy
cao ở tam cá nguyệt thứ 2. PIGF cũng rất hữu ít ở cuối tam cá nguyệt thứ 1.
(Anderson UD, Olsson MG, Kristensen KH, Akerstroem B, Hansson SR, Lund Uni
Hospital- Sweden, Placenta 2012).
 Kết hợp các chỉ số PIGF, PAPP-A và nồng độ Inhibin A tăng: tỷ lệ liên quan cao đến
sự phát triển TSG/thai kỳ (Kuc S et al, 2011).
 Có sự thay đổi nồng độ s-Eng, sVEGFR-1, PIGF trong huyết tương trước khi biểu
hiện LS của TSG. PIGF va s-Eng chỉ thay đổi trước khi sinh 1 trẻ sơ sinh SGA
(Romeo et al, 2008)
 Thay đổi nồng độ s-Eng, sVEGFR-1, PIGF trong huyết tương thai phụ hoặc các tỳ số
thay đổi trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ 2 nguy cơ gia tăng sanh một trẻ SGA
và hay hoặc phát triển thành TSG (Erez et al, 2008).
Ứng dụng chẩn đoán: Chẩn đoán phân biệt với TSG.
 sFlt-1 huyết thanh tăng trong TSG, không tăng trong THA mạn tính (Salahuddin
et al 2007, Verlohren et al 2011).
 Chỉ số sinh hóa sFlt-1/PIFG khác biệt theo chủng tộc (Verlohren et al 2010,
Ohkushi et al 2010, Wataganara et al in press)
 Gia tăng đáng kể tỉ số sFlt-1/PIGF có liên hệ với thời gian mang thai ngắn hơn
(Verlohren et al, 2011), tỉ số này có liên quan đến độ nặng của TSG (Levince et
al, 2006).
 sFlt-1 huyết thanh tăng ngay trước thời điểm khởi phát bệnh (Levince et al, NEJM
2006).
Các vấn đề còn nghiên cứu: ngưỡng cut off cho sàng lọc, tuổi thai nào, tỉ số sFlt-
1/PIGF hay PIG/sFlt-1? Khi nào xét nghiệm?
Các test theo Grill et al, 2009 – Dự đoán TSG bằng các marker sinh học.
Marker 3 tháng đầu 3 tháng giữa Manifest
TSG
Test kết hợp Dự đoán
sFlt-1 - ↑ ↑ sEng, PIG,
VEGF,
Untrasound
-
sEng - ↑ ↑ sFlt-1, PIFG,
US
IUGR,
HELLP,
SGA.
PIGF ↓ ↓ ↓ sEng, sFlt-1 SGA

PP13 ↓ ↑ ↑ US IUGR, sanh
non
P selectin ↑ ↑ ↑ Activin A,
sFlt-1, other
adhesion
molecules
-
Cell free DNA ↑ ↑ ↑ Inhibin A IUGR, đa ối,
Trisomy 21,
dọa sanh non
Cell free DNA
ADAMI 2
-
↓
-
-
↑
- -
Tri 21, 18,
thai nhỏ,
IUGR
PTX3 ↑ ↑ ↑ - IUGR
PAPP-A ↓ ↓ ↓ Trọng lượng
thai
Visfatin - ↓↑ ↓↑ ĐTĐ2, ĐTĐ
thai kỳ, béo
phì, IUGR
Adrenomedullin ↑ ↑ ↑ Rối loạn
mạch máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Williams Obstetric 23e: Chapter 34-Pregnancy hypertension.
2. Obstetrics Normal and Problem pregnancies 6e-2012, Elsevier: Chapter 35-
Hypertension, Baha M. Sibai.
3. Netter’s Obs and Gyn 2nd
edition, 2008.
4. High risk pregnancy and delivery 5e, 2011: Chapter 22 Hypertension disorders.
5. Phác đồ điều trị SPK – BV Từ Dũ.
6. Đào tạo liên tục lần thứ 38 – ĐH YDTPHCM: chuyên đề TSG và các biến chứng.
7. Sách Sản phụ khoa ĐHYD TPHCM
8. Chuyên đề TSG - BS Nguyễn Thị Hồng Vân, Khoa GMHS-BV Từ Dũ.

CHUYÊN ĐỀ TIỀN SẢN GIẬT

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to CHUYÊN ĐỀ TIỀN SẢN GIẬT

Similar to CHUYÊN ĐỀ TIỀN SẢN GIẬT (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

CHUYÊN ĐỀ TIỀN SẢN GIẬT