TIÊU HÓA - BÀI TỰ SOẠN

1. TIÊU CHẢY CẤP
I. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- Hoàng Lê Phúc, tiêu chảy cấp, phác đồ điều trị Nhi Khoa 2013, BV Nhi
Đồng 1.
- Bệnh tiêu chảy, Nhi Khoa tập 1, ĐH YD Thành phố HCM.
II. ĐỊNH NGHĨA:
- Tiêu chảy: tiêu phân lỏng hay tóe nước hay có máu trong phân >2 lần trong
24 giờ.
- Phân lỏng là phân có hình dạng của vật chứa.
- Tiêu chày cấp: tiêu chảy <14 ngày.
III. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a. Hỏi bệnh sử:
- Tiêu chảy:
o Thời gian tiêu chảy.
o Đặc tính phân: có máu/phân.
o Ói.
- Dinh dưỡng.
- Thuốc đã dùng: kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy…
- Khóc cơn kè tím tái ở trẻ nhỏ gợi ý lồng ruột.
- Ở vùng dịch tễ dịch tả.
b. Thăm khám:
- Dấu hiệu mất nước:
o Tri giác: li bì, khó đánh thức, mất tri giác, hay kích thích vật vã.’
o Mắt có trũng không.
o Không uống được hay uống rất kém, hay uống háo hức, khát.
o Dấu véo da mất rất chậm (>2 giây), hay mất chậm (<2 giây)
- Dấu hiệu biến chứng:
o Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chướng, liệt ruột giảm
trương lực cơ.
o Rối loạn kiềm toan: thở nhanh sâu.
o Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi,
rối loạn tri giác, co giật hôn mê.
o Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao huyết áp, lừ đừ.
- Dấu hiệu góp phần:
o Suy dinh dưỡng: đánh giá dựa vào bảng cân nặng/ chiều cao.
o Bệnh đi kèm: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết…

2. c. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: khi có sốt, tiêu phân có máu, có dấu mất nước.
- Phân:
o Soi phân khi nghi ngờ lỵ hoặc phân có đờm, nghi ngờ tả (vùng dịch
tễ, phân như nước vo gạo, lượng rất nhiều), hoặc có nhiễm trùng
nặng.
o Cấy phân: khi điều trị thất bại.
- Xét nghiệm khác:
o Ion đồ, đường huyết, khí máu khi nghi ngờ.
o Chức năng thận khi nghi ngờ có suy thận.
o Siêu âm bụng: khi nào tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều.
o X Quang bụng không chuẩn bị khi bụng chướng.
o X phổi khi nghi ngờ có viêm phổi.
o ECG khi kali máu <2,5 mEq/L hay >= 6,5 mEq/L.
2. Chẩn đoán:
a. Mức độ mất nước:
Mất nước nặng
Có 2 trong các
dấu hiệu sau
Có mất nước
Có 2 trong các
dấu hiệu sau đây
Không mất nước
Li bì hay hôn mê Kích thích vật
vã
Không có đủ các
dấu hiệu đã
được phân loại
mất nước, mất
nước nặng.
Mắt trũng Mắt trũng
Không uống
được hay uống
rất kém
Uống háo hức,
khát
Nếp véo da mất
rất chậm
Dấu véo da mất
rất chậm
b. Chẩn đoán biến chứng:
- Rối loạn điện giải:
o Rối loạn Natri:
 Hạ natri :
 Na <125 mEq/L: ói, co rút cơ, lơ mơ.
 Na <115 mEq/L: hôn mê, co giật.
 Tăng Natri: khi Na máu >145 mEq/L/
o Rối loạn Kali máu:
 Hạ Kali máu: K máu < 3,5 mEq/L
 Cơ: yếu cơ, yếu chi, liệt ruột, bụng chướng.

3.  Tim: chậm tái phân cực của tâm thất: ST xẹp, T giảm
biên độ, xuất hiện sóng U. Nếu giảm K máu quá nặng:
PR kéo dài, QT giãn rộng, rối loạn nhịp (giống ngộ
độc digitalis).
 Tăng K máu: K >5 mEq/L
 Cơ: yếu cơ.
 ECG: T cao nhọn, QT ngắn (K = 6,5 mEq/L), block
AV , rung thất (K = 9 mEq/L).
 Rối loạn toan kiềm: thường là toan chuyển hóa: pH máu động
mạch <7,2, HCO3
- < 15 mEq/L, nhịp thở nhanh sâu.
 Hạ đường huyết : đường huyết < 45 mg%.
 Suy thận cấp: BUN và creatinine/ máu tăng.
IV. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị đặc hiệu: mất nước, kháng sinh.
- Xử trí kịp thời các biến chứng.
- Bổ sung kẽm và dinh dưỡng.
2. Xử trí ban đầu: xử trí cấp cứu.
- Xử trí sốc, co giật, rối loạn điện giải, suy thận … (xem phát đồ tương ứng)
- Xử trí hạ đường huyết:
o Cho uống nước đường 50ml (1 muỗng café đường pha 50 ml nước
chín).
o Hay truyền TM glucose 10% 5ml/kg/15 phút.
- Xử trí toan chuyển hóa:
o Khi pH máu động mạch <7,2 hay HCO3
- < 15 mEq/L.
o Lượng HCO3
- cần bù tính theo công thức:
 HCO3
- mmol = base excess x 0,3 x P (kg).
 1 ml NaHCO3 8,5% = 1 mol HCO3
-.
3. Điều trị đặc hiệu:
a. Điều trị mất nước:
- Điều trị mất nước nặng:
o Bắt đầu truyền TM ngay lập tức. Trong khi thiết lập đường truyền
cho uống dung dịch ORS giảm áp lực thẩm thấu (Na+= 75 mEq/L)
nếu trẻ uống được.
o Không thiết lập được đường truyền TM  đặt sonde dạ dày và uống
ORS qua sonde dạ dày.

4. o Dịch truyền được lựa chọn: Dextrose 5% in Lactate ringer hay
Lactate ringer. Nếu không có 2 loại trên dùng Normal Saline.
o Cho 100 ml/kg dung dịch được lựa chọn chia như sau.
Bước đầu truyền 30
ml/kg trong
Sau đó truyền 70
ml/kg trong
<12 tháng 1 giờ 5 giờ
>= 12 tháng 30 phút 2 giờ 30 phút
- Đánh giá lại mỗi 15 – 30 phút đến khi mạch quay mạnh. Nếu tình trạng
mất nước không cải thiện cho dịch truyền tốc độ nhanh hơn sau đó đánh giá
lại ít nhất mỗi giờ cho đến khi tình trạng mất nước cải thiện.
- Khi truyền đủ lượng dịch cần đánh giá lại tình trạng mất nước:
o Nếu vẫn còn các dấu hiệu mất nước nặng: truyền lần thứ 2 với số
lượng và thời gian như trên.
o Nếu cải thiện nhưng còn dấu hiệu mất nước: ngưng dịch truyền và
cho uống ORS giảm áp lực thẩm thấu trong 4 giờ (phác đồ B). Nếu
trẻ bú mẹ, khuyến kích cho bú mẹ thường xuyên.
o Nếu không còn dấu mất nước: điều trị theo phác đồ A và khuyến
kích bú mẹ thường xuyên. Theo dõi trẻ ít nhất 6 giờ trước khi cho
xuất viện.
- Khi trẻ có thể uống được (thường sau 3-4 giờ đối với trẻ nhỏ, 1-2 giờ đối
với trẻ lớn) cho uống ORS giảm áp lực thẩm thấu (5 ml/kg/giờ).
- Điều trị có mất nước:
o Bù dịch bằng ORS giảm áp lực thẩm thấu 75 ml/kg uống trong 4-6
giờ.
o Trẻ < 6 tháng không bú sữa mẹ, được cho uống thêm 100-200 ml
nước sạch trong khi bù nước.
o Nếu cho uống ORS kém <20 ml/kg/giờ: đặt sonde dạ dày nhỏ giọt.
o Nếu có bụng chướng hay nôn ói liên tục trên 4 lần trong 2-4 giờ
hoặc tốc độ thải phân cao (>10 ml/kg/giờ), hay >10 lần, TTM
Lactate ringer 75 ml/kg trong 4 giờ.
b. Điều trị duy trì:
- Phòng ngừa mất nước:
o Cho bệnh nhân uống nhiều nước hơn bình thường: nước chín, nước
trái cây (nước dừa), nước cháo muối, dung dịch ORS giảm áp lực
thẩm thấu.
o Tránh không cho bệnh nhi uống nước đường, nước ngọt công
nghiệp.

5. o Nếu cho dung dịch ORS giảm áp lực thẩm thấu, áp dụng liều lượng
theo bảng hướng dẫn dưới đây:
Tuổi Lượng ORS uống sau
mỗi lần tiêu chảy
Lương ORS tối đa/
ngày
<24 tháng 50 – 100 ml 500 ml
2 – 10 tuổi 100 – 200 ml 1000 ml
>10 tuổi Theo nhu cầu 2000 ml
c. Bổ sung kẽm: 10 – 14 ngày.
- 10 mg kẽm nguyên tố/ ngày cho trẻ <6 tháng x 10 – 14 ngày.
- 20 mg kẽm nguyên tố/ ngày cho trẻ lớn hơn x 10 – 14 ngày.
d. Điều trị kháng sinh:
- Chỉ những bệnh nhân tiêu chảy phân có máu hay có nghi ngờ tả mới cho
kháng sinh.
- Soi vi trùng có dạng tả  chuyển BV BNĐ.
e. Điều trị hỗ trợ:
- Cân nhắc lợi ích kinh tế và hiểu biết của thân nhân khi dùng các thuốc sau:
o Probiotics nếu là tiêu chảy N1, N2, dùng trong 3 ngày nếu không cải
thiện triệu chứng thì ngưng:
 Lactobacillus rhamosus GG (bằng chứng IA nhưng chưa có
tại Việt Nam).
 Saccharomyces boulardii (IIB): cho 100 mg x 2 lần/ngày.
Lưu ý gia đình rằng thuốc không thay thế liệu pháp bù nước.
o Diosmectic: nếu là tiêu chảy N1, N2 1 gói x 4 ngày, dùng trong 3
ngày nếu không cải thiện thì ngưng . Lưu ý gia đình rằng thuốc
không thay thế liệu pháp bù nước.
o Trong 4 giờ đầu tiên bù nước không cho trẻ ăn gì ngoài sữa mẹ.
o Trẻ điều trị phác đồ B nên cho ăn sau 4 giờ điều trị.
o Khuyến khích trẻ ăn ít nhất 6 lần/ngày và tiếp tục như vậy 2 tuần sau
khi tiêu chảy đã ngừng.
V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
- Tiêu chảy cấp: tái khám ngay khi có 1 trong các dấu hiệu như: ăn uống
kém, sốt cao, nôn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu, khát nước nhiều,
trẻ không khá lên sau 3 ngày.
VI. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN:
- Mất nước nặng.
- Có mất nước.
- Mất nước nhẹ có biến chứng.
- Vấn đề:

6. o Sử dụng thường qui sữa không có lactose cho trẻ tiêu chảy cấp là
không cần thiết.
o Một số loại Probiotic dùng trong các ngày đầu của bệnh tiêu chảy có
hiệu quả vừa phải.
o Diomestic dùng trong các ngày đầu của bệnh tiêu chảy cấp có hiệu
quả vừa phải.
VII. GHI CHÚ:
a. Đánh giá tiêu chảy theo IMCI:
- https://www.youtube.com/watch?v=Ew8b8vzi_WE&index=6&list=PLN5E
HFoS0q7JBQ10nXgi0jO1UOqTFBpSE
b. Cách khám dấu hiệu mất nước:
- Khám dấu hiệu nếp véo da:
o Tư thế: nằm ngửa, chân duỗi hay mẹ bế bé nằm thẳng.
o Vị trí: giữa đường nối rốn và thành bụng bên.
o Dùng cạnh ngón trở và ngón cái nhấc da và lớp dưới da lên, không
dùng đầu ngón tay sẽ gây đau.
o Giữ 1 giây, thả ra.
 Kết quả:
 Bình thường: không thấy.
 Mất chậm: thoáng thấy.
 Mất rất chậm: trên 2 giây.
o https://www.youtube.com/watch?v=UEk8RKjIvNw&index=4&list=
PLN5EHFoS0q7JBQ10nXgi0jO1UOqTFBpSE
- Khám dấu hiệu mắt trũng:
o Quan sát: mô mềm quanh hốc mắt.
o Hỏi bà mẹ: mắt trẻ có khác hơn bình thường không (nếu không chắc
chắn).
o https://www.youtube.com/watch?v=dkGNxIuN6-4#t=18
- Khám dấu uống nước:
o Đề nghị bà mẹ cho trẻ uống bằng cốc hay bằng muỗng, quan sát trẻ
uống.
 Kết quả:
 Không uống được: không tự nuốt được khi đổ nước
hay sữa vào miệng trẻ
o Trẻ không uống được vì đang ở trạng thái li bì
hay khó đánh thức.

7.  Uống kém: chỉ có thể nuốt nếu đã đưa nước vào miệng
o Trẻ uống kém khi trẻ yếu và không thể tự nuốt
khi không có sự giúp đỡ.
 Uống háo hức, khát: muốn uống nước một cách rõ
ràng.
o Với lấy cốc hay muỗng khi đưa nước cho trẻ.
o Khi đưa nước ra xa  khó chịu vì trẻ muốn
uống thêm.
o Nếu trẻ uống nước khi được khuyến khích và
không muốn uống thêm  không có dấu hiệu
uống háo hức, khát
o