TIÊU HÓA

1. HỘI CHỨNG TIÊU CHẢY
BS Phạm Thị Lệ Hoa

2. ĐẠI CƢƠNG
• TC: nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu ở trẻ
em nƣớc đang phát triển.
• Thƣờng do độc tố có sẳn trong thức ăn (preformed
toxin) hay do nhiễm vi trùng qua tiêu hóa.
• Nhƣng có thể là biểu hiện của nhiễm trùng nặng (SR,
NTH) hay bệnh lý nội, ngoại khoa.

3. NGUYÊN NHÂN
• Nhiễm trùng:
– Tại đƣờng tiêu hóa
– Tòan thân hay ngòai đƣờng tiêu hóa
• Bệnh lý của đƣờng tiêu hóa:
– IBS
– Nhiễm trùng trong ổ bụng
– Tắc ruột
– Bƣớu đƣờng tiêu hóa
– Viêm đại tràng thiếu máu

4. NGUYÊN NHÂN
• Do rối lọan nội tiết hay chuyển hóa:
– Cơn bão giáp
– Tăng urê huyết
– Thiếu máu ác tính (pernicious diarrhea)
– Tiểu đƣờng, Addison’s
• Do thuốc
– Nhuận trƣờng, Colchicine, Ethanol, Digoxine,
Quinidine, cai thuốc an thần
– Viêm đại tràng giả mạc

5. NGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY NHIỄM
TRÙNG
• Vi trùng không xâm lấn
– Vibrio cholera
– ETEC (LT & ST)
– Staphylococcus aureus
– Bacillus céréus
– Clostridium perfringens
• Vi trùng xâm lấn
– Shigella
– EIEC, EHEC, EAEC
– Salmonella enteritidis (Salmonella spp)
– Campylobacter jejuni
– Plesiomonas shigeloides
– Aeromonas hydrophilia
– Listeria monocytogenes

6. NGUYÊN NHÂN
• Virút
– Rotavirus
– Adenovirus
– Norovirus
– Calicivirus
– Astrovirus
– Corona virus
• Ký sinh trùng
– Cryptosporidium parvum
– Cyclospora cayetanansis
– Microsporidia
– Isospora belly
– Strongyloides
– Giardia lamblia
– Trichomonas
– Entameba histolitica*

7. Cơ chế bệnh sinh:
 Giảm hấp thu qua niêm mạc
– Do thay đổi nhất thời niêm mạc hấp thu (virút)
– Do viêm teo niêm mạc mạn tính (KST)
 Tăng tiết Clor và natri (vi trùng sinh độc tố)
 Viêm loét họai tử niêm mạc (vi trùng xâm lấn)
SINH BỆNH HỌC

8. Giảm hấp thu qua niêm mạc
SINH BỆNH HỌC

9. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
HC lâm sàng
Vị trí thƣơng
tổn
Cơ chế bệnh sinh
Tác nhân Bệnh cảnh lâm
sàng
Viêm Dạ dày -
Ruột
Dạ dày
Ruột non
RL hấp thu của
niêm mạc viêm
(virút)
Độc tố có sẳn
trong thức ăn gây
nôn hay tiết nƣớc
điện giải.
Virút:
Rotavirus
Norovirus
Enteric adenovirus
Vi trùng
S. aureus
B. cereus
Tiêu chảy fân nƣớc
Nôn nhiều, sớm
Ủ bệnh ngắn
(6g <48g)
Tự giới hạn (12-
24g)

10. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
HC lâm sàng
& vị trí
thƣơng tổn
Cơ chế bệnh sinh
Tác nhân Bệnh cảnh lâm
sàng
Tiêu phân
nƣớc cấp
Ruột non
Độc tố ruột gây tiết
nƣớc, điện giải (vi
trùng)
Rối lọan hấp thu ở
vili hay bờ bàn chải
bởi niêm mạc viêm
(do virút hay do ký
sinh trùng,)
Vi trùng
Vibrio cholera
ETEC
S. aureus
Bacillus céréus
Clostridium
perfringens
Virút (nhƣ trên)
Ký sinh trùng:
Cryptosporidium
Cyclospora
cayetanansis
Phân nhiều, tòan
nƣớc
Tần số tƣơng ứng
lƣợng phân
Đau quanh rốn
BC phân: (-)
Oocyte/ Phân
(nhuộm kháng
acid)

11. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
HC lâm sàng & vị
trí thƣơng tổn
Cơ chế bệnh
sinh
Tác nhân Bệnh cảnh lâm
sàng
Viêm đại tràng
cấp
Ruột già
Đoạn cuối hồi
tràng
Viêm, họai tử
tạo ổ loét
hồi tràng &
ruột già
Vi trùng
Shigella
EIEC, EHEC
Salmonella sp.
Campylobacter
Clostridium difficile
Ký sinh trùng
E. histolytica
Triệu chứng tòan
thân & sốt
Đau quặn dọc
khung đại tràng
Đau hạ vị hay HC
trái.
Tiêu lắt nhắt
Mót rặn
Phân có nhầy, BC
đa nhân, HC.

12. Các biểu hiện đặc biệt
Cần nhận diện bệnh cảnh nặng, khẩn cấp hay bệnh lý ngòai
đƣờng tiêu hóa:
• Rối lọan tuần hòan:
– tim nhanh, hạ HA tƣ thế, Suy thận có hay không dấu mất
nƣớc
• Triệu chứng tòan thân nặng: Sốt, run, đau cơ: NTH trong
hay ngoài đƣờng tiêu hóa.
• Đau bụng:
– Quanh rốn: cơn co thắt ruột non
– Hố chậu trái: viêm đại tràng sigma (hay kèm mót rặn do
tổn thƣơng trực tràng.
– Có thể biểu hiện bụng ngoại khoa (đau HCP, p.ƣ. dội.)

13. Các biểu hiện đặc biệt
Bệnh cảnh nặng, khẩn cấp hay bệnh lý ngòai đƣờng tiêu hóa
(tiếp)
• Nôn ói thƣờng ngắn < 24 giờ. Nếu >24g: NT trong ổ bụng,
tắc ruột cơ học.
• Nhầy máu trong phân: thƣờng do vi trùng, E.histolitica.
• Cơ địa
Tuổi quá nhỏ, già, bệnh mạn tính.
Cắt dạ dày, thiếu acid, thiếu máu ác tình
Giảm miễn dịch.

14. XÉT NGHIỆM
• Soi phân tƣơi:
– Bạch cầu đa nhân, hồng cầu
– Dƣỡng bào họat động, ấu trùng.
– Virus (KHV điện tử, nhuộm miễn dịch)
• Tìm Lactoferin trong phân:
• Cấy phân:
– Dùng mội trƣờng riêng (V. cholera, Campylobacter,
Shigella, Clostridium, Yersinia)
• Soi trực tràng, đai tràng, sinh thiết:
• Xét nghiêm khác: urê, ion đồ

15. BIẾN CHỨNG
• Do mất dịch & điện giải:
– Mất nƣớc ƣu trƣơng
– Suy thận
– Sốc giảm thể tích
– Hạ kali máu
• Ngoài ruột :
– Do nhiễm trùng: Nhiễm trùng huyết, VMN, V. NTMạc
– Không do nhiễm trùng: Guillain Barré, HC Reiter, HUS
• Do tổn thƣơng niêm mạc:
– Xuất huyết
– Lồng ruột
– Kém hấp thu
– Không dung nạp lactose

16. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
• Tìm các dấu hiệu báo hiệu bệnh nặng
• Loại trừ các bệnh lý cấp cứu nội ngoại khoa
• Khai thác tiền sử ăn uống hay tính chất dịch tễ
• Tìm hiểu cơ địa (bệnh mạn, dùng KS kéo dài, thuốc
chống axít, thiếu gamma globulin, AIDS, đồng tính..)
• Thăm khám phát hiện các biểu hiện xâm lấn hay rối lọan
ở ruột già

17. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
HC lâm sàng
Vị trí thương
tổn
Cơ chế bệnh
sinh
Tác nhân Bệnh cảnh lâm
sàng
Viêm DD -
Ruột
Nôn ói nhiều
Dạ dày
Ruột non
RL hấp thu của
niêm mạc viêm
(virút)
Độc tố có sẳn
trong thức ăn
gây nôn hay tiết
nước điện giải.
Virút:
Rotavirus
Norovirus
Enteric adenovirus
Vi trùng
S. aureus
B. cereus
Nôn nhiều
Tiêu chảy fân
nước
Kéo dài 7 ngày
Ngộ độc thức ăn
Ủ bệnh ngắn
(<6g-<48g)
Kéo dài 12-24g

18. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
HC lâm sàng
& vị trí Cơ chế bệnh sinh
Tác nhân Bệnh cảnh lâm
sàng
Tiêu phân
nước cấp
Ruột non
Độc tố ruột gây tiết
nước, điện giải (vi
trùng)
Rối lọan hấp thu ở
vili (virút) hay bờ
bàn chải bởi niêm
mạc viêm (ký sinh
trùng)
Virút (như trên)
Vi trùng
Vibrio cholera
ETEC
S. aureus
Bacillus céréus
Clostridium
perfringens
Ký sinh trùng:
Cryptosporidium
Cyclospora
cayetanansis
Giardia Trichomonas
Giun lươn
Phân nhiều nước
Tần số tương ứng
lượng phân
Đau quanh rốn
BC phân: (-)
Oocyte/ Phân
(nhuộm kháng
acid)
Duỡng bào trong
fân

19. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
HC lâm sàng &
vị trí thương
tổn
Cơ chế bệnh
sinh
Tác nhân Bệnh cảnh lâm sàng
& xét nghiệm
Viêm đại tràng
cấp
Ruột già
Đoạn cuối hồi
tràng
Viêm, họai tử
tạo ổ loét
hồi tràng &
ruột già
Vi trùng
Shigella
EIEC, EHEC
Salmonella sp.
Campylobacter
Clostridium
difficile
Ký sinh trùng
E. histolytica
TC tòan thân & sốt
Đau quặn dọc khung
đại tràng
Đau hạ vị hay HC trái.
Tiêu lắt nhắt
Mót rặn. Phân nhầy
BC đa nhân, HC.
Dưỡng bào hoạt
dộng ăn HC

20. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
Cần nhận diện bệnh cảnh nặng, khẩn cấp hay bệnh lý
ngòai đường tiêu hóa:
• RL tuần hòan: tim nhanh, hạ HA tư thế.
• Suy thận có hay không dấu mất nước (vô niệu, thở
nhanh..)
• TC toàn thân nặng: Sốt, run, đau cơ: NTH
Tìm hiểu cơ địa
Tuổi quá nhỏ, già. Dùng KS kéo dài
Bệnh mạn tính. Dùng thuốc chống axít
Cắt dạ dày, thiếu acid, thiếu máu ác tính
Giảm miễn dịch (thiếu  globulin, AIDS)

21. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
• Loại trừ các bệnh lý cấp cứu nội ngoại khoa (pư dội..)
• Khai thác tiền sử ăn uống hay tính chất dịch tễ
• Thăm khám phát hiện các biểu hiện xâm lấn hay rối lọan
ở ruột già (sốt, phân nhầy, mót rặn, tiêu lắt nhắt)
Đau bụng: (Quanh rốn: cơn co thắt ruột non)
– Hạ vị hay hố chậu trái: viêm đ.tràng sigma
– Mót rặn: tổn thương trực tràng.
Nhầy máu trong phân

22. THÀNH PHẦN ĐIỆN GIẢI CỦA PHÂN TẢ & CÁC LOẠI DỊCH
DỊCH Nồng độ điện giải (mEq/l)
Natri Kali Clor Bicarbonate
Phân tả
Ngƣời lớn 135 15 100 45
Trẻ em 100 25 90 30
Huyết tƣơng 140 4 110 25
Ringer Lactate 130 4 109 28
DD ORS 90 20 80 30
ORS giảm ALTT 60 20 60 90

23. THE LANCET • Vol 363 • January 17, 2004
DỊCH Nồng độ điện giải (mEq/l)
Natri Clor Kali Bicarbonate Carbohydrate ALTT
Phân tả
Ngƣời lớn 130 100 20 44
Trẻ em 100 90 33 30
Huyết tương 140 110 4 25
Ringer Lactate 130 109 4 28
Normal saline 154 154 0 0 308
Dd DHAKA 133 154 13 48
(acetate)
DD ORS 90 80 20 30 111
ORS cải tiến (WHO) 75 65 20 10*
(trisodium citrate)
75 245
Nước cháo 75 65 20 10 30
(30-50g gạo)
180
THÀNH PHẦN ĐIỆN GIẢI CỦA CÁC LOẠI DỊCH

24. Triệu chứng Không dấu
mất nước
Có Mất nước
(≥2*)
Mất nước nặng
(≥2*)
Tổng trạng Tỉnh táo Bứt rứt Mệt lã, li bì
Mắt Trũng * Trũng sâu và khô *
Nƣớc mắt Còn Không* Không*
Miệng và lƣỡi Còn ƣớt Khô* Rất khô*
Khát Không Khát, háo nƣớc Không uống đƣợc
Véo da (Pinch) Mất nhanh Mất chậm Mất rất chậm
Ngƣời lớn, trẻ >5t, mất nƣớc nặng có thêm: Huyết áp thấp, mất mạch quay.
Trẻ SDD thể teo hay thể phù không đánh giá dấu véo da
Nƣớc măt dùng đánh giá cho trẻ em
Đánh giá mât nƣớc và phân độ thiếu nƣớc
David A Sack, R Bradley Sack, G Balakrish Nair, A K Siddique. Lancet 2004; 363: 223–33

25. V. ĐIỀU TRỊ
Nhằm 2 mục tiêu: Bù nƣớc, điện giải & Diệt vi trùng
1. BÙ NƯỚC
Các dung dịch bù nƣớc:
Uống: ORS, ORS giảm ALTT
Nƣớc cháo muối
Dd muối đƣờng.
Dịch truyền:
Lactate Ringer
Normal Saline+DW5%
Dd Dhaka

26. V. ĐIỀU TRỊ
BÙ NƯỚC BẰNG ORESOL
 Cách pha dung dịch oresol
 Các dung dịch bù nƣớc hiện nay trên thị trƣờng

27. ĐIỀU TRỊ: BÙ NƢỚC ĐIỆN GIẢI
Cơ chế vận chuyển đồng thời tại niêm mạc ruột
(Solute-couple absorption)

28. ĐIỀU TRỊ: BÙ NƯỚC ĐIỆN GIẢI
• ORS:
– ORS chuẩn (Na+ 90, K+ 20, Cl- 80, Glu- 110)
– ORS hypo-Osm (Na+ 60, K+ 20, Cl- 60,Glu- 90)
• Dịch truyền: Lactate Ringer chỉ định khi
– Suy tuần hòan
– Ói liên tục
– Mất nước nhanh không uống kịp
– Phẫu thuật tiêu hóa không bù đường uống được

29. V. ĐIỀU TRỊ
Phác đồ: Chƣơng trình chống tiêu chảy quốc gia hay IMCI
Bù nƣớc mất trƣớc nhập viện:
Mất nƣớc nhẹ (pđ A): ORS uống sau khi tiêu (hay 50ml/kg/4giờ)
Mất nƣớc trung bình (pđ B) và nặng (C):
Truyền dịch (30ml/kg/30 phút + 70ml/kg/2g30phút) + ORS.

30. V. ĐIỀU TRỊ
Phác đồ: Chƣơng trình chống tiêu chảy quốc gia hay IMCI
Bù nƣớc mất trƣớc nhập viện:
Mất nƣớc nhẹ (pđ A): ORS uống sau khi tiêu (hay 50ml/kg/4giờ)
Mất nƣớc trung bình (pđ B) và nặng (C):
Truyền dịch (30ml/kg/30 phút + 70ml/kg/2g30phút) + ORS.
Bù nƣớc duy trì: tùy tốc độ mất nƣớc tiếp tục, căn cứ vào:
Bảng theo dõi xuất nhập mỗi giờ theo ghi chú điều dƣỡng

31. V. ĐIỀU TRỊ
Phác đồ: Chƣơng trình chống tiêu chảy quốc gia hay IMCI
Bù nƣớc mất trƣớc nhập viện:
Mất nƣớc nhẹ (pđ A): ORS uống sau khi tiêu (hay 50ml/kg/4giờ)
Mất nƣớc trung bình (pđ B) và nặng (C):
Truyền dịch (30ml/kg/30 phút + 70ml/kg/2g30phút) + ORS.
Bù nƣớc duy trì: tùy mất nƣớc tiếp tục
Bảng theo dõi xuất nhập mỗi giờ theo ghi chú điều dƣỡng
Tính chất phân: Phân nƣớc trong: mất 10- 20 ml/kg/giờ.
Phân nƣớc xanh 5 ml/kg/giờ.
Bù nƣớc nhu cầu trong ngày:

32. V. ĐIỀU TRỊ
TBW (60% BW)
Nội bào (40%) Ngoại bào (20%)
Mô kẻ (13%)
Nội
mạch
(7%)
Mất nước đẳng trươngMất nước ưu trương
Mất nước đẳng trương
10% TLCT=100ml/kg
Mô kẻ 7%
(70ml/kg)
Nội mạch
3%
(=30ml/kg)
(30ml/kg/30 phút + 70ml/kg/2g30phút)

33. ĐIỀU TRỊ
• Kháng sinh
– Không có chỉ định khi tiêu < 4 lần/ngày.
– Có chỉ định KS:
• Nghi Shigella, tác nhân xâm lấn khác
• Triệu chứng toàn thân nặng.
• Cơ địa đặc biệt đáp ứng kém, dễ chuyển nặng)
• Người đi du lịch.

34. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
– VT xâm lấn:
Ciprofloxacin 500mg
Norfloxacin 400mg x 2lần x 3-5 ngày.
Acid nalidixic; 500mg x 4 x 5 ngày
– Giardia, E, histolitica: Metronidazole
– Isospora: Cotrimoxazole
– Strongyloides: Thiabendazole, Ivermectin, Albendazole

35. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
– ĐT triệu chứng:
• Hạ sốt
• Chống co giật
• Thuốc hấp thu nước
• Thuốc chống nhu động
– Chống chỉ định
Hội chứng lỵ (sốt và fân có đàm, máu)
Trẻ nhỏ < 12t (lừ đừ, tăng tổn thương đại
tràng)
• Hâm loét hậu môn
• Sa trực tràng

36. PHÒNG NGỪA
– Cho cá nhân:
• VS ăn uống
• Chủng ngừa khi vào vùng dịch.
– Cho cộng đồng:
• VS môi truờng
• VSTP