Giảm đau trong chăm sóc giảm nhẹ thần kinh

1. QUẢN LÝ ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN
MẮC BỆNH LÝ THẦN KINH ĐƯỢC
CHĂM SÓC GIẢM NHẸ
• BSNT. Thần kinh 2021-2024
• Nguyễn Minh Đức
• Trần Minh Quang
• Nguyễn Phạm Hoàng Long
• Lê Khánh Huyền
• Trần Mai Hạnh Tiên

2. Nội dung
1. Đau thần kinh
2. Các rối loạn ý thức mạn tính
3. Đau đầu trong bệnh u não
4. Chemotherapy-induced Peripheral Neuropathy
5. Đau liên quan đến cơ cứng cơ

3. Định nghĩa đau thần kinh

5. Chẩn đoán

6. Chẩn đoán đau thần kinh nên bắt đầu từ sự lưu ý đến dấu hiệu cảnh báo

8. Thang điểm LANSS

9. Công cụ tầm
soát
DN4 I-DN4 LANSS
Độ nhạy 89% 83% 70%
Độ đặc hiệu 88% 81% 93%
NPV (Giá trị
tiên đoán âm)
High High High
PPV (Giá trị
tiên đoán
dương)
Low Low Low
Mức độ bằng
chứng
Low Very low Very low

10. Thang điểm trong chẩn đoán đau thần
• Khuyến cáo dùng các bảng điểm tầm soát trong lưu đồ chẩn đoán đau thần
kinh do độ chính xác tương đối cao (so với khám lâm sàng), không bị tác
dụng bất lợi, không cần dùng nhiều nguồn lực, và tính sẵn có ở nhiều ngôn
ngữ khác nhau.
• Giá trị tiên đoán dương tương đối thấp không phải vấn đề quan trọng do
thang điểm tầm soát không đòi hỏi nhiều nguồn lực, dễ sử dụng, và tác
dụng bất lợi của các test theo sau (điện sinh lý thần kinh, sinh thiết da, hình
ảnh học thần kinh) là không đáng kể
• Giá trị tiên đoán âm cao là một ưu điểm.

12. Khám lâm sàng
• Khám lâm sàng nên tập trung vào 2
triệu chứng chính:
• Loạn cảm đau (phản xạ đau đối
với kích thích không gây hại)
• Tăng cảm đau (tăng cảm giác
đau so với mức độ gây đau
thông thường).
• Những triệu chứng này thường xảy ra
khi bệnh nhân được tắm rửa hoặc khi
xoay trở.
• Xác nhận triệu chứng với các kích
thích nhẹ nhàng bằng bông gòn hoặc
ngón tay trên vùng nghi ngờ.

13. Bậc thang kiểm soát đau của WHO hiệu chỉnh bởi nhóm các chuyên gia
xây dưng phác đồ Đau trong ung thư ở khu vực Nam Phi

14. Điều trị đau thần kinh

15. Kích thích
từ trường
xuyên sọ
trong kiểm
soát đau
thần kinh

16. Kích thích từ trường xuyên sọ trong kiểm soát đau thần kinh

18. • Giá trị của rTMS trong điều trị đau
kháng trị ở bệnh nhân ung thư

19. Kết luận
Nhận diện đau thần kinh rất quan trọng trong cá thể hoá kiểm soát
đau.
Các thang điểm và đánh giá lâm sàng nên được thực hiện để sàng
lọc.
Liệu pháp điều hoà thần kinh (VD. rTMS) có thể giúp giảm liều lượng
các thuốc giảm đau cần sử dụng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

20. QUẢN LÝ ĐAU Ở NGƯỜI BỆNH
RỐI LOẠN Ý THỨC MẠN TÍNH
PAIN MANAGEMENT IN PATIENTS
WITH CHRONIC DISORDERS OF CONSCIOUSNESS

21. Nội
dung
Tổng quan
Tiếp cận và chẩn
đoán
Vấn đề đau và quản
lý đau

22. Ca lâm sàng mẫu
Ông K, 45 tuổi, 6 tháng trước bị chấn thương sọ não trầm trọng,
nhập viện vào buổi đêm với chẩn đoán viêm phổi hít. Sau khi chấn
thương sọ não, ông K phải nằm viện dài ngày nhưng vài tháng gần
đây, ông được ở tại nhà với vợ. Bà K, người chăm sóc chính, nói
rằng bà được thông báo rằng chồng bà đang ở trong trạng thái
thực vật.

23. Rối loạn ý thức
Ý thức = Thức tỉnh + Nhận thức.
Các rối loạn ý thức (DoC) = Sự suy giảm nghiêm trọng của ý thức.
DoC = Hôn mê + Trạng thái thực vật + Trạng thái thức tỉnh tối thiểu.

24. Rối loạn ý thức • Bẩm sinh.
• Thoái hóa thần kinh.
• Chấn thương não cấp
nặng.
• Khác.
Nguyên nhân:

25. Rối loạn
ý thức

27. Rối loạn ý thức
Hôn mê:
• Hiếm khi kéo dài quá 4 tuần.
• Diễn tiến tử vong hoặc tiến triển tới ít nhất là trạng thái
thực vật.

28. Rối loạn ý thức mạn tính
Rối loạn ý thức tồn tại
(persistent DoC).
Trạng thái thực vật (VS)
>< Trạng thái thức tỉnh tối
thiểu (MCS)
Khác biệt về lâm sàng, đạo
đức, pháp luật và gia đình.

29. Chẩn đoán
phân biệt

30. Tiếp tục ca lâm sàng
Bà K nói rằng chồng bà có phản ứng lại với bà, dù chồng bà đang
trong trạng thái thực vật, bà tin rằng chông mình vẫn “ở đây”.

31. Tiếp cận lâm sàng

32. Tiếp cận lâm sàng
1. Đánh giá nhiều lần (Level B)
2. Sử dụng nhiều phương thức đánh giá khác nhau
• Các phương pháp đánh giá theo bảng điểm được chuẩn hóa (Level
B)
• Sử dụng nhiều phương thức bao gồm cả cận lâm sàng (Level C)
3. Đánh giá bởi nhiều bác sĩ
4. Đánh giá ở điều kiện lý tưởng
• Xác định và điều trị có thể ảnh hưởng đến ý thức (Level B)
5. Đánh giá vào nhiều thời điểm trong ngày

33. Tiếp cận
lâm sàng

34. Tiếp cận
lâm sàng

35. Cận lâm sàng
Vai trò hạn chế trong chẩn đoán:
1. Xác định những hành vi dưới lâm sàng.
2. Xác định trực tiếp hoạt động não bộ.
Có vai trò nhất định trong tiên lượng bệnh.

36. Tiếp tục ca lâm sàng
Bà K tường thuật rằng, từ khi bắt đầu nhiễm trùng, cơn co cứng của
chồng bà ấy trầm trọng hơn rõ ràng; bà ấy lo lắng rằng chồng bà
đang trải qua sự đau đớn nhiều.

37. Vấn đề đau và quản lý đau

38. Vấn đề đau và quản lý đau
Người bệnh DoC vẫn có khả năng cảm nhận đau.
Nhận cảm đau ở MCS >> VS.
Người bệnh DoC có thể có ngưỡng nhận cảm đau thấp hơn người bình
thường.
Cơn đau gây ra các tác động bất lợi lên người bệnh (tăng trương lực,
vặn vẹo, che lấp các dấu hiệu thần kinh, tăng áp lực nội sọ,…).
Điều trị giảm cơn co thắt và giảm đau là chìa khóa để tiếp cận chẩn
đoán chính xác và tác động tích cực vào tiến triển của bệnh.
 Cần tích cực điều trị đau mạn tính ở người bệnh DoC.

39. Vấn đề đau và
quản lý đau

40. Vấn đề đau và quản lý đau

41. Vấn đề đau và quản lý
đau
• Nhận diện tình trạng đau.
• Đánh giá đáp ứng với điều trị.
• Vẫn chưa có thang điểm đau nào
được đồng thuận và khuyến cáo
ở đối tượng DoC.

42. Vấn đề đau và quản lý đau

43. Quản lý đau
Các phương pháp không dùng thuốc:
• Nẹp cố định phù hợp (gãy xương)
• Tư thế hạn chế tì đè.
• Xoay trở thường xuyên.
• Duy trì tiểu tiện, đại tiện đều đặn.
• Vệ sinh chung.
• Vệ sinh móng cẩn thận.
• Theo dõi da cẩn thận.
• Liệu pháp khác: điều hòa thần kinh, kích thích não sâu, thư giãn trị liệu, âm nhạc
trị liệu, vật lý trị liệu phù hợp tầm vận động,…

44. Quản lý đau
Điều trị dùng thuốc:
• Nên theo bậc thang điều trị đau.
• Các thuốc khác có vai trò phối hợp, điều trị những cơn đau không đáp ứng với
opioids, vai trò hỗ trợ khi giảm liều hay ngưng các thuốc giảm đau chủ đạo.
• Các lựa chọn khác bao gồm:
 Thuốc chống trầm cảm.
 Thuốc chống trầm cảm ba vòng.
 Thuốc chống động kinh.
 Thuốc giảm đau dung ngoài da.
• Vai trò của thuốc giảm trương lực cơ (Baclofen).

45. Thông điệp
Việc phòng ngừa đau được khuyến nghị
ở tất cả các bệnh nhân không giao tiếp được,
không chỉ ở bệnh nhân MCS mà còn ở bệnh nhân VS.

46. Tài liệu tham khảo
1. Claire J. Creutzfeldt, Benzi M. Kluger, Robert G. Hollowa. Neuropalliative Care: A
Guide to Improving the Lives of Patients and Families Affected by Neurologic
Disease. 2019.
2. Zasler ND, Formisano R, Aloisi M. Pain in Persons with Disorders of
Consciousness. Brain Sci. 2022 Feb 23;12(3):300.
3. Giacino JT, Armstrong MJ, et al. Practice guideline update recommendations
summary: Disorders of consciousness: Report of the Guideline Development,
Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of
Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and the National
Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research. Neurology.
2018 Sep 4;91(10):450-460.

47. ĐAU ĐẦU TRONG BỆNH U
NÃO
BSNT Lê Khánh Huyền

48. Đau đầu do u não ác tính
U não
nguyên phát
U não di căn
Bệnh màng
não do di căn

49. U não nguyên phát
• Tỉ lệ mới mắc 7/100000 người với tỉ lệ hiện mắc 222/100000 người
• Tuổi trung bình là 64 tuổi
• 1/3 u não nguyên phát là ác tính. U tế bào đệm chiếm 80% và u
nguyên bào đệm là dạng phổ biến nhất trong nhóm này
• U nguyên bào đệm nhiều thùy là u có độ ác tính nhất
• Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, tỉ lệ tử vong vẫn cao với chỉ
35% bệnh nhân sống 5 năm sau khi được chẩn đoán

50. U não nguyên phát – Chẩn đoán
U thấm nhập nhu mô hơn là phá hủy cấp tính nhu mô -> triệu
chứng nhẹ hơn, thường được chẩn đoán trễ
Red flags: đau đầu mới xuất hiện hoặc thay đổi tính chất đau đầu
ở người trên 50 tuổi. Đau đầu kéo dài với nôn ói kháng trị và
thay đổi theo tư thế, đau đầu khiến BN phải thức dậy, những dấu
hiệu của TALNS -> điển hình cho chẩn đoán u não

51. U não di căn và bệnh màng não do di căn
• 10% ung thư hệ thống có triệu chứng u não di căn, phổ biến hơn u
não nguyên phát
• 80% u não di căn ở bán cầu đại não, 15% di căn tiểu não, 5% thân não
• Di căn màng não với tỉ lệ 5 – 8%. Đây là biến chứng nghiêm trọng và
rất khó để điều trị hiệu quả do ảnh hưởng dòng chảy của dịch não tủy
trong trục thần kinh

52. U não di căn và bệnh màng não do di căn
Triệu chứng của u não di căn giống u não nguyên phát tùy
thuộc vị trí
Di căn màng não: tình trạng lan tỏa hơn, đau đầu dữ dội, thay
đổi ý thức, cơn động kinh, yếu, đau, tê, thất điều, liệt dây sọ
Tăng áp lực nội sọ do não úng thủy có thể đe dọa mạng sống
nếu không can thiệp kịp thời

53. Đau đầu do u
não ác tính
• Là triệu chứng phổ biến của u não, gặp ở
50% bệnh nhân
• Mặc dù đau đầu là triệu chứng thường
gặp của u não, nó hiếm khi là triệu chứng
đơn độc. Hơn nữa, trong số tất cả BN
đau đầu mà khám thần kinh bình
thường, tỉ lệ có u nội sọ là cực kỳ thấp.
Đau đầu thường đi kèm với những triệu
chứng khác như cơn động kinh, buồn
nôn/nôn, thay đổi tính cách, phù gai thị,
giảm thị lực…

54. Cơ chế đau đầu
• Mạch máu lớn ở nền não
• Mạch máu màng não
• Hệ thống tĩnh mạch lớn ở não và màng cứng
• Màng cứng bao gồm lều não
• Dây thần kinh sọ chứa sợi cảm giác đau: V, VII, IX, X
• Mô da và dưới da, cơ, mạch máu, lá phúc mạc sọ
Nhu mô não không nhạy cảm đau. Những cấu trúc nhạy cảm đau gồm:
-> khối u chèn ép trực tiếp lên những cấu trúc trên

55. Cơ chế đau
đầu
• Lực kéo lên mạch máu và màng cứng
• Chèn ép dây TK sọ và cổ bởi khối u
• Ngoài ra, nhạy cảm đau ngoại biên và trung
ương
• Đau đầu cấp tính hoặc dữ dội có thể do
TALNS do dãn não thất, hiệu ứng khối của u
hoặc xuất huyết trong/quanh u

56. Cơ chế đau
đầu
• Điều trị đặc hiệu khối u cũng có thể gây đau
đầu
Xạ trị liên quan đến bệnh não do xạ trị cấp/bán
cấp: đau đầu mới xuất hiện/tiến triển nặng hơn,
triệu chứng thần kinh khu trú, buồn nôn/nôn.
Đau đầu migrain giống đột quỵ sau xạ trị là biến
chứng hiếm gặp và xuất hiện trễ của xạ trị não.
MRI: tăng tín hiệu vỏ não trên T2/FLAIR với bắt
thuốc cản quang ở rảnh bề mặt não

57. Cơ chế đau
đầu
Chất hóa trị cũng có thể gây ra đau đầu:
temozolomide, methotrexate và cytosine
arabinoside. Thuốc chống nôn sử dụng kết
hợp với hóa trị như odansetron và
granisetron cũng gây đau đầu ở 14 – 39% BN
Đau đầu sau phẫu thuật mở sọ: đa số BN
đau đầu dạng căng thẳng hoặc đau đầu ở vị
trí vết thương, hầu hết hồi phục. Phẫu thuật
có thể làm rò rỉ dịch não tủy và gây đau đầu
giảm ALNS

58. Đặc điểm đau đầu
Đau nội sọ: đau tạng -> đau mơ hồ, vị trí không liên quan trực tiếp đến chỗ bị
chèn ép. Nhìn chung, tổn thương gây ra đau đầu ở cùng bên
Tổn thương trên lều: đau vùng trán thái dương (đè lên cấu trúc được chi phối
bởi V1)
Tổn thương hố sau: đau vùng chẩm gáy (đè lên dây IX, X)
Tuy nhiên nó cũng ít có giá trị định khu trên lâm sàng

59. Đặc điểm đau đầu
• Không đặc hiệu, thay đổi tùy theo vị trí, kích thước, tốc độ phát triển
của u
• Buồn nôn/nôn kèm đau đầu gặp ở 40-60% trường hợp
• Đau tăng khi làm nghiệm pháp Valsava, thay đổi tư thế, vận động
gắng sức chỉ xảy ra ở một số ít BN
• Đau đầu điển hình của u não không thường gặp, mà giống với đau
đầu căng thẳng ở 77% trường hợp, migrain ở 9% trường hơp, dạng
đau đầu khác chiếm 14% (Theo Forsyth và cộng sự, 1993)

60. Điều trị đau đầu
Đối với BN đau đầu do u não, điều trị khối u giúp cải
thiện đau đầu ở hầu hết các trường hợp
Kiểm soát não úng thủy với đo ALNS + đặt shunt não
thất và kiểm soát phù não là điều trị ban đầu chủ
chốt trước hóa trị, xạ trị hoặc phẫu thuật

61. Điều trị đau đầu
Trong giai đoạn sớm, glucocorticoid và thuốc giảm đau đơn
giản thường làm giảm triệu chứng tốt trong khi chờ đợi điều trị
đặc hiệu (phẫu thuật, xạ trị,…)
Tuy nhiên ở nhiều BN u não di căn, tiên lượng sống còn thấp và
điều trị giảm nhẹ chủ yếu. Đau có thể kiểm soát bằng thuốc
giảm đau đơn giản, thuốc giảm đau opioid và glucocorticoid

62. Glucocorticoid
• Làm giảm triệu chứng phù não
• Phù não: phá vỡ hàng rào máu não do 2 cơ chế chính:
Sự sản xuất các yếu tố làm tăng tính thấm mạch máu: VEGF, glutamate,
leukotriene
Mất liên kết chặt giữa các TB nội mô trong mạch máu do đáp ứng với các chất
tạo mạch như VEGF, FGF
• Phù do vận mạch có khuynh hướng lan nhiều ra vùng ngoại bào ở
chất trắng hơn là chất xám, có thể do lực cản với dòng chảy thấp hơn
trong chất trắng

63. Glucocorticoid
• Cơ chế hoạt động của glucocorticoid trong kiểm soát phù vận mạch chưa
được hiểu đầy đủ
• Dexamethasone: làm tăng Ang1, yếu tố ổn định hàng rào máu não, và làm
giảm VEGF, yếu tố làm tăng tính thấm mạnh, ngoài ra ức chế hình thành IL1
• Dexamethasone là thuốc tiêu chuẩn để điều trị phù quanh u vì tiềm lực
mạnh và ít có hoạt tính mineralcorticoid gây ứ nước
• Tác động chống phù của dexamethasone phụ thuộc vào liều, liều khởi đầu
thường cá thể hóa dựa trên mức độ phù và độ nặng triệu chứng
• Hầu hết tác dụng phụ phụ thuộc vào liều, mục tiêu luôn luôn là sử dụng
liều thấp nhất cần để kiểm soát triệu chứng

64. Glucocorticoid
• Triệu chứng trung bình – nặng (đau đầu dữ dội,
buồn nôn/nôn, dấu TK khu trú rõ)
 Liều tải: 10 mg (TM)
 Liều duy trì: 8 – 16 mg/ngày chia thành 2 lần
(uống/TM)
• Triệu chứng nhẹ hơn:
 Không cần liều tải
 Liều duy trì: 2 – 4 mg/ngày chia 1-2 lần

65. Glucocorticoid
Điều trị phù quanh u chủ yếu dựa trên kinh nghiệm. Quyết định điều
trị thường dựa trên đáp ứng lâm sàng hơn là thay đổi trên hình ảnh
học
Hầu hết BN đáp ứng trong vòng vài giờ và đạt hiệu quả tối đa trong
vòng 24-72h
Đáp ứng không đủ với điều trị ban đầu có 2 nguyên nhân chính: BN
cần liều cao hơn, triệu chứng bị gây ra bởi những yếu tố không phải
do phù quanh u

66. Opioid và
NSAID
Đã được chứng minh là có lợi ích trong
điều trị đau đầu
Sử dụng Opioid cần phải cân bằng với
tác dụng phụ an thần gây ngủ
NSAIDS chống chỉ định ở BN tổn
thương thận, viêm loét dạ dày hoặc
tình trạng xuất huyết

67. Thuốc giảm đau thần kinh
• Có thể thử dùng ở bệnh nhân, chú ý cân bằng giữa lợi ích và tác dụng
phụ
Gabapentin: phòng ngừa đau đầu tốt nhưng có thể gây tác dụng phụ: buồn
ngủ, chóng mặt, run
Topiramate: là sự lựa chọn tốt, đặc biệt có thể làm giảm ALNS, nhưng tác
dụng phụ gây suy giảm nhận thức

68. BỆNH THẦN KINH NGOẠI
BIÊN LIÊN QUAN ĐẾN HOÁ
TRỊ (CIPN)

69. Đau thần kinh liên
quan đến ung thư
Do sự xâm lấn trực tiếp của u nguyên phát
Do u di căn
Do điều trị ung thư (hoá trị, xạ trị, phẫu
thuật)
CIPN

70. ĐỊNH NGHĨA
- Bệnh thần kinh ngoại biên liên quan đến hoá trị là một tác dụng phụ
thường gặp và gây tàn phế do việc điều trị u bằng các chất ức chế
khối u gây độc thần kinh, gây phá huỷ thần kinh ngoại biên (cảm giác,
vận động, thần kinh tự chủ).
- Một số chất hoá trị (e.g., cisplatin) tồn tại trong cơ thể bệnh nhân
một thời gian  Triệu chứng của CIPN có thể phát triển biểu sau
nhiều năm đã ngưng hoá trị.

71. Figure 1. Putative targets of toxicity of chemotherapeutic agents. Neurotoxicity of different chemotherapeutic agents is mediated by
interference with a variety of cellular structures and components of the peripheral nervous system, modified from

72. CLINICAL PRESENTATION
Triệu chứng cảm giác dương
tính
Tăng cảm đau
Loạn cảm đau
Đau tự phát kiểu đạn bắn, giật
điện, bỏng rát.
Dị cảm
Triệu chứng cảm giác âm tính
Giảm cảm giác đau
Khiếm khuyết vận động
Rối loạn cảm giác rung âm thoa và định
vị khớp

73. Figure 2. Clinical features of CIPN depending on the type of affected peripheral nerves (sensory, motor, or
autonomic).

75. ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH LIÊN QUAN
- Các khuyến cáo hiện nay chủ yếu dựa trên các nghiên cứu đã
thực hiện trên các bệnh nhân đau thần kinh do các nguyên nhân
khác như đau thần kinh sau zona, bệnh đa dây thần kinh đái tháo
đường, đau thần kinh sau phẫu thuật, hoặc các nghiên cứu trên
bệnh nhân CIPN nhưng mức độ chứng cứ còn thấp.

76. • Duloxetine
• Venlafaxine
SNRI
• Amitriptyline
• Nortriptyline
Tricyclic
antidepressants
• Gabapentin
• Pregabalin
Anticonvulsants
Dysesthesia
Dysesthesia
ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH LIÊN QUAN

77. Nhóm ức chế tái hấp thu Serotonin-noradrenalin

78. Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng và chống co

79. Opioids ??

80. Opioids
- Nhìn chung , hiệu quả giảm đau thần kinh của opioids khá thấp.
- Theo hiệp hội thần kinh Đức (DGN), opioids có thể được xem xét
trong điều trị đau thần kinh do bất kỳ nguyên nhân nào như lựa
chọn thứ 3 , dù tác dụng phụ, sự dung nạp và sự tuân thủ có thể trở
điều trị.

82. • Lidocaine (700mg)
• Capsaicin (179mg)
Dạng miếng
dán
• Baclofen (0.8%) + amitriptyline (3%) +
ketamine (1.5%)
• Amitriptyline (4%) + ketamine (2%)
• Menthol (1%)
Dạng bôi
Giảm đau tại chỗ

83. Phác đồ điều trị đau thần kinh trong thực hành lâm sàng
Figure 4. Treatment criteria for
clinical practice upon CIPN
diagnosis. Please note off-label
use for treatment of CIPN in EU
(*)/USA (#) (for details, see Table
2)

84. 6. Đau liên quan đến co cứng cơ
(Spasticity-related Pain)
BSNT. Trần Mai Hạnh Tiên

85. Co cứng cơ
• Tăng trương lực cơ + co thắt không kiểm soát, lặp đi lặp lại, không
chủ ý của các cơ xương.
• Do tổn thương neuron vận động trên, như đột quỵ, chấn thương tủy
sống, chấn thương não hoặc bệnh đa xơ cứng (MS).
• Gây đau và hạn chế vận động -> giảm chất lượng cuộc sống và khó
khăn trong việc chăm sóc.
Chang E, Ghosh N, et al. A Review of Spasticity Treatments: Pharmacological and Interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013;25(1-2):11-22.

86. Laurie Lundy-Ekman (2013). Neuroscience: Fundementals for Rehabilitation (4th ed.). Elsevier

87. M Gruenthal1 , M Mueller2 , WL Olson1 , MM Priebe3 , AM Sherwood4 and WH Olson1. Gabapentin for the treatment of spasticity in
patients with spinal cord Injury, 1997

88. Thang điểm Ashworth cải biên

89. Thompson AJ, Jarrett L, Lockley L, Marsden J, Stevenson VL. Clinical management of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(4):459-463. doi:10.1136/jnnp.2004.035972

90. Thompson AJ, Jarrett L, Lockley L, Marsden J, Stevenson VL. Clinical management of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(4):459-463. doi:10.1136/jnnp.2004.035972

91. Thompson AJ, Jarrett L, Lockley L, Marsden J, Stevenson VL. Clinical management of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(4):459-463. doi:10.1136/jnnp.2004.035972

92. Điều trị: thuốc tác động lên TKTW
Baclofen:
• Điều trị đầu tay cho co cứng cơ, đặc biệt là SCI ở người lớn.
• Đồng vận axit gamma aminobutylic (GABA) B tại tủy sống  gây quá
phân cực màng  hạn chế dòng canxi vào nội bào gây (1) hạn chế
giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh và (2) ức chế phản xạ tủy
sống đơn và đa synapse thần kinh.
• Tác dụng phụ: giãn cơ toàn thân, an thần, mệt mỏi,…
• Theo dõi chức năng gan khi sử dụng baclofen.
• Baclofen đường uống không được khuyến cáo cho bệnh nhân cao tuổi
vì gây ngầy ngật nhiều.
Chang E, Ghosh N, et al. A Review of Spasticity Treatments: Pharmacological and Interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013;25(1-2):11-22.

93. Per Ertzgaard, MD1, Claudia Campo,et al. Efficacy and safety of oral baclofen in the management of spasticity: a rationale for intrathecal baclofen, 2017

94. Điều trị: thuốc tác động lên TKTW
Đồng vận Alpha-2:
• Clonidine là đồng vận alpha-2, ức chế dẫn truyền cảm giác dưới
mức tổn thương, giảm co cứng.
• Ngày nay, hiếm khi được sử dụng đơn lẻ trong điều trị co cứng cơ vì
các tác dụng phụ như hạ huyết áp, chậm nhịp tim và buồn ngủ.
Chang E, Ghosh N, et al. A Review of Spasticity Treatments: Pharmacological and Interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013;25(1-2):11-22.

95. Điều trị: thuốc tác động lên TKTW
Chất chủ vận Alpha-2:
• Tizanidine: Đồng vận imidazoline alpha-2  làm giảm trương lực
thông qua sự gia tăng ức chế trước synap của các tế bào thần kinh
vận động.
• Thời gian bán hủy ngắn, do đó cần dùng thuốc thường xuyên
(thường là cứ sau 6–8 giờ) để thuốc có hiệu quả.
• Các tác dụng phụ thường gặp là an thần, hạ huyết áp, khô miệng,
yếu cơ và ảo giác.
Chang E, Ghosh N, et al. A Review of Spasticity Treatments: Pharmacological and Interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013;25(1-2):11-22.

96. Điều trị: thuốc tác động lên TKTW
Diazepam:
• Tác dụng lên thụ thể GABA-A hậu synap, gây ức chế hoạt động của
CNS.
• Giảm co cứng vào ban đêm, cho phép giấc ngủ không bị gián đoạn.
• Dung nạp và phụ thuộc
• Dùng 3-4 lần/ngày và hầu hết các thử nghiệm cho thấy hiệu quả ở
liều trung bình (16 đến 24 mg mỗi ngày).
• Tác dụng phụ: buồn ngủ, bủn rủn tay chân, thất điều,…
Chang E, Ghosh N, et al. A Review of Spasticity Treatments: Pharmacological and Interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013;25(1-2):11-22.

97. Điều trị: thuốc tác động lên TKNB
Dantrolene Sodium:
• Thuốc chống co cứng cơ đường uống duy nhất được FDA chấp
thuận có tác dụng ngoại vi.
• Tác động lên co cơ, ức chế giải phóng canxi tại các lưới nội chất 
giảm kích thích và co thắt
• Tác dụng phụ: yếu cơ toàn thân, suy gan
• Sử dụng phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị co cứng cơ kháng
trị.
Chang E, Ghosh N, et al. A Review of Spasticity Treatments: Pharmacological and Interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013;25(1-2):11-22.

98. Điều trị can thiệp
Baclofen bơm kênh tủy
• Baclofen được bơm vào tủy sống thông qua dụng cụ  nồng độ thuốc trong
hệ thần kinh cao hơn với liệu thuốc thấp hơn  tránh được các tác dụng phụ
toàn thân khi dùng Baclofen đường uống.
• Hiệu quả nhất đối với co cứng cơ chi dưới vì nồng độ thuốc được cho là cao
nhất ở mức thấp hơn của tủy sống.
• Việc thay đổi liều lượng thuốc tùy thuộc vào hoạt động của bệnh nhân, mục
tiêu tăng vận động, tự chăm sóc bản thân trong ngày và kiểm soát hiệu quả
hơn các cơn co thắt vào ban đêm.
Chang E, Ghosh N, et al. A Review of Spasticity Treatments: Pharmacological and Interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013;25(1-2):11-22.

99. Điều trị can thiệp
Baclofen bơm kênh tủy
• Cải thiện bàng quang thần kinh do giảm trương lực bàng quang
• Nhược điểm: lỗi thiết bị và các biến chứng liên quan đến dụng cụ. Lỗi bơm
có thể dẫn đến quá liều, dẫn đến ức chế hô hấp và hôn mê, hoặc ngừng
thuốc, dẫn đến tăng thân nhiệt, tiêu cơ vân và đông máu nội mạch lan tỏa.
Các vấn đề với việc quản lý vị trí đặt bơm trong phẫu thuật hoặc chu phẫu có
thể dẫn đến nhiễm trùng tại vị trí đặt bơm và rò rỉ dịch não tủy, dẫn đến đau
đầu.
Chang E, Ghosh N, et al. A Review of Spasticity Treatments: Pharmacological and Interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013;25(1-2):11-22.

101. Điều trị can thiệp
Tiêm Botulinum Toxin
• Phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi nhất cho chứng co cứng cơ khu
trú và tránh tình trạng yếu cơ toàn thân và an thần do thuốc uống.
• Ức chế giải phóng các túi acetylcholine từ các đầu tận dây thần kinh tiền
synap tại synapse
• Tác dụng kéo dài trong 3–4 tháng.
• Cần có kiến thức thấu đáo về giải phẫu cơ và nên sử dụng phương pháp ghi
điện cơ để xác định vị trí dây thần kinh mục tiêu.
• Tác dụng phụ: có thể gây khó nuốt, yếu cơ toàn thân
• Tính sinh miễn dịch đối với độc tố
Chang E, Ghosh N, et al. A Review of Spasticity Treatments: Pharmacological and Interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013;25(1-2):11-22.

102. Điều trị can thiệp
Tiêm Phenol/Alcohol
• Phenol (3–7%) hoặc rượu (50–100%) được sử dụng để giảm co cứng bằng hủy
thần kinh. Thuốc gây phá hủy không thể phục hồi các dây thần kinh gây co cứng
cơ.
• Thường không được sử dụng như một phương pháp điều trị đầu tay vì nó không
chọn lọc và có thời gian tác dụng thay đổi từ vài ngày đến vài năm.
• Điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân bị co cứng kháng với tất cả các liệu pháp
khác và nên dành cho những bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác và/hoặc không
có cử động chức năng ở phần dưới cơ thể.
• Các tác dụng phụ bao gồm đỏ bừng mặt thoáng qua và đau thần kinh.
• Trong thực tế hiện nay, liệu pháp này đang bắt đầu được thay thế bằng tiêm
Botox.
Chang E, Ghosh N, et al. A Review of Spasticity Treatments: Pharmacological and Interventional Approaches. Crit Rev Phys Rehabil Med. 2013;25(1-2):11-22.