Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện đăk tô tỉnh kon tum

i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
LÊ TRÍ KHẢI
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT
SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ
TỈNH KON TUM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
HÀ NỘI - 2014

i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
LÊ TRÍ KHẢI
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT
SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ
TỈNH KON TUM
Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 62.72.03.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Công Khẩn
2. TS. Trần Văn Tiến
HÀ NỘI - 2014

ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Tác giả luận án
Lê Trí Khải

iii
Lời cảm ơn
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với hai
thầy hướng dẫn là GS.TS. Nguyễn Công Khẩn và TS. Trần Văn Tiến đã hết
lòng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học
tập và viết luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương;
các cán bộ của các khoa, phòng; các cán bộ phòng Đào tạo Sau đại học
thuộc khoa Đào tạo và Quản lý khoa học đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập tại Cơ sở Đào tạo của Viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh và
Sở Y tế tỉnh Kon Tum đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ
và ủng hộ để tôi tham dự khóa học và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ
lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hoàng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện
Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng Trường Đại học Y Hà Nội đã gợi
mở cho tôi nhiều ý tưởng nghiên cứu cũng như những ý kiến quý báu giúp tôi
hoàn chỉnh luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA đã hỗ trợ kinh phí để triển
khai mô hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo và nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã
hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội 2 huyện Đăk Tô và Kon
Rẫy, 6 Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô và Đăk
Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi để triển
khai nghiên cứu và tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn
người dân tại 6 xã nghiên cứu đã hợp tác tham gia vào nghiên cứu rất nhiệt
tình và có trách nhiệm.

iv
Thành quả nghiên cứu này có được cũng nhờ sự ủng hộ và giúp đỡ tích
cực của các bạn đồng nghiệp trong ngành Y tế tỉnh Kon Tum đã dành cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn chân thành tới các bạn
đồng nghiệp là CN Hoàng Long Quân, BS.CKII. Lê Vũ Thức, ThS.BS. Phạm
Minh, ThS.BS. Lê Hữu Lợi, CN. Nguyễn Đức Hiền, CN. Phạm Thành Tú,
NHSTH. Lê Thị Hoàng Linh, ĐDTH. Tạ Công Tuấn, YS. Trần Thị Kim Liên
và KS. Đặng Trần Huân đã trực tiếp giúp tôi trong quá trình triển khai
nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý và nhập số liệu.
Sự thành công của tôi không thể có được nếu không có bố, mẹ tôi đã
sinh thành, nuôi dạy, yêu thương và luôn sẵn lòng giúp đỡ tôi vượt qua mọi
khó khăn trong cuộc sống. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng
đối với bố, mẹ và các anh, chị, em tôi.
Cuối cùng, tôi cảm ơn sâu sắc tới vợ, các con yêu quý của tôi là nguồn
động lực và chỗ dựa về mọi mặt cho tôi trong cuộc sống, giúp tôi vượt qua
mọi khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Lê Trí Khải

v
MỤC LỤC
___________
Trang
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................... ii
LỜI CẢM ƠN ........................................................................................ iii
MỤC LỤC ............................................................................................... v
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ................................ ix
DANH MỤC BẢNG ............................................................................... x
DANH MỤC HÌNH ................................................................................ xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................... 3
Chương 1. TỔNG QUAN ....................................................................... 4
1.1. BẢO HIỂM Y TẾ .............................................................................. 4
1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế …….................................................... 4
1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội ………………...................... 5
1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội .................................. 6
1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT ................................................ 7
1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về
tuyến xã ..................................................................................................... 11
1.2. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ ......... 20
1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán ............................................... 20
1.2.2. Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới .............. 22
1.2.3. Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí DVYT ở Việt Nam ............ 36
1.2.4. Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất 37
1.2.5. Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT theo định suất ............... 43
1.3. KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG
TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 49
1.3.1. Khung lý thuyết nghiên cứu ............................................................ 49
1.3.2. Một số khái niệm được dùng trong nghiên cứu .............................. 51
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 52

vi
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................................... 52
2.1.1. Huyện, xã can thiệp ........................................................................ 52
2.1.2. Huyện, xã đối chứng ....................................................................... 53
2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ............................................................. 53
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ............................................................... 53
2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ
ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP
VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH .......... 54
2.4.1. Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng …………………….. 54
2.4.2. Hoạt động can thiệp và công thức định suất áp dụng trong mô
hình ………………………...…………………………………………… 56
2.5. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 62
2.6. CỠ MẪU ........................................................................................... 63
2.6.1. Nghiên cứu mô tả ............................................................................ 63
2.6.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý ..................................................... 63
2.6.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh ......................................... 63
2.6.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 64
2.6.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ............... 65
2.7. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU ......................................................... 65
2.8. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH .......... 66
2.9. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU ................................................. 74
2.9.1. Nghiên cứu mô tả ............................................................................ 74
2.9.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý ..................................................... 74
2.9.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh ......................................... 74
2.9.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ............... 75
2.10. PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 75
2.11. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .............................................. 77
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………...................... 78

vii
3.1. Thông tin chung về các xã nghiên cứu .............................................. 78
3.2. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch
vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 .................... 78
3.3. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo
định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô .................................... 83
3.3.1. Kê đơn thuốc hợp lý ....................................................................... 83
3.3.2. Sự hài lòng của người bệnh ............................................................ 88
3.3.3. Một số chỉ số KCB BHYT .............................................................. 96
3.3.4. Chi phí KCB BHYT ....................................................................... 99
3.3.6. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ................................. 114
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 118
4.1. BÀN LUẬN CHUNG ........................................................................ 118
4.2. BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................. 122
4.2.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch
vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 .................... 122
4.2.2. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo
định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô .................................... 125
4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...................................................... 145
KẾT LUẬN .............................................................................................. 148
KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................... 150
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ
CÔNG BỐ ................................................................................................ 151
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................... 152
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng các phương thức thanh toán chi phí dịch
vụ y tế ở Việt Nam .................................................................................... 162
Phụ lục 2: Mục tiêu của hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất
cho các nước thu nhập thấp và trung bình ................................................ 175

viii
Phụ lục 3: Hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất ............. 177
Phụ lục 4: Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu ................................ 182
Phụ lục 5: Một số nội dung chính của mô hình thí điểm định suất tại
TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum ............................................ 184
Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế cơ sở tỉnh Kon Tum ............................ 189
Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm và hình thức phổ biến kết
quả nghiên cứu …………….................................................................... 190
Phụ lục 8: Một số kết quả nghiên cứu …………………….................. 192
Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí dịch vụ y tế tại
trạm y tế xã ………………………........................................................... 212
BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN
Mẫu số 01 ...................................................................................... 217
Mẫu số 02 ...................................................................................... 218
Mẫu số 03 ...................................................................................... 222
Mẫu số 04 ...................................................................................... 223
Mẫu số 05 ...................................................................................... 224
Mẫu số 06 ...................................................................................... 227
Mẫu số 07 ...................................................................................... 229
Mẫu số 08 ...................................................................................... 231
Mẫu số 09 ...................................................................................... 233
Mẫu số 10 ...................................................................................... 235
Mẫu số 11 ...................................................................................... 238
Mẫu số 12 ...................................................................................... 241
Mẫu số 13 ...................................................................................... 244

ix
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
_____________________
BHXH Bảo hiểm xã hội
BHYT Bảo hiểm y tế
BQ Bình quân
CMKT Chuyên môn kỹ thuật
CSSK Chăm sóc sức khỏe
CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu
CSVC Cơ sở vật chất
DRG Diagnosis-related group: Thanh toán theo nhóm chẩn đoán
DVKT Dịch vụ kỹ thuật
DVYT Dịch vụ y tế
ĐS Định suất
ĐT-KT Điều tiết - khen thưởng
GGT Giấy giới thiệu
KBCB Khám bệnh, chữa bệnh
KCB Khám chữa bệnh
KS Kháng sinh
KT-XH Kinh tế - xã hội
MLNS Mục lục ngân sách
NCS Nghiên cứu sinh
NSNN Ngân sách nhà nước
NVYT Nhân viên y tế
PTTT Phương thức thanh toán
PVS Phỏng vấn sâu
TB Trung bình
TLN Thảo luận nhóm
TTB Trang thiết bị
TTYT Trung tâm Y tế
TYT Trạm Y tế
VTYT Vật tư y tế
VTYTTH Vật tư y tế tiêu hao
YTCC Y tế công cộng
YTDP Y tế dự phòng

x
DANH MỤC BẢNG
___________
Bảng Tên bảng Trang
1.1 Đặc điểm và tác động của các PTTT CSSKBĐ ....................... 23
1.2 Đặc điểm và tác động của các PTTT bệnh viện ....................... 30
2.1 Phương pháp nghiên cứu được sử dụng để đáp ứng mục tiêu 55
2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu mô tả ................................... 66
2.3 Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý ................................ 68
2.4 Các biến số khảo sát sự hài lòng của người bệnh .................... 69
3.1 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy ............. 78
3.2 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy ................. 79
3.3 ChiphíKCBBQtheonhómđốitượngtại3TYThuyệnKonRẫy................ 81
3.4 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Kon Rẫy ..... 82
3.5 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Kon Rẫy .. 82
3.6 Tình hình kê đơn thuốc tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 83
3.7
Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước
(2011) và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất (2012) 84
3.8 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy ............. 85
3.9
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số
chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện .................... 86
3.10
Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Đăk
Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ......... 87
3.11 Mộtsốchỉsốtổnghợpvềkêđơnthuốctại3TYThuyệnKonRẫy................ 87
3.12
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số
chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện ..... 88
3.13 Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn ....................... 88

xi
3.14
Lý do chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi và
người khám .............................................................................. 89
3.15
Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền
và kết quả điều trị ..................................................................... 90
3.16
Thái độ của NVYT, thủ tục KCB, sự hài lòng, nguyên nhân, quay lại lần
saukhicóbệnhvànguyệnvọngchọnnơiđăngkýKCB................................... 92
3.17
Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan giữa
sự hài lòng của người bệnh với một số yếu tố liên quan .......... 94
3.18 Tình hình KCB BHYT tại các TYT 2 huyện trước can thiệp .. 96
3.19
Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và
sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ............................ 97
3.20
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ
số KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện ............................... 98
3.21 Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 99
3.22
Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và sau
khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ................................... 100
3.23
So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí
KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện .................................... 101
3.24
Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Đăk
Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ......... 102
3.25
KCB BQ theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã 2 huyện ....... 103
3.26
Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Đăk Tô
trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất .............. 103
3.27
KCB BQ theo giới tính giữa các TYT xã 2 huyện ................... 104
3.28
Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Đăk Tô
trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất .............. 104
3.29
KCB BQ theo nhóm tuổi giữa các TYT xã 2 huyện ................ 105

xii
3.30 Cân đối quỹ định suất năm 2012 của 3 TYT xã huyện Đăk Tô 106
3.31
Ý kiến về hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định
suất tại TYT xã ......................................................................... 113
3.32
Đặc điểm cơ bản và thống kê hoạt động của 6 TYT xã nghiên
cứu năm 2012 ........................................................................... 114
3.33 Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã ..................... 116
3.34 Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã .......... 116
3.35 So sánh giữa chi phí đơn vị và mức phí cho phép tối đa ......... 117

xiii
DANH MỤC HÌNH
___________
Hình Tên hình Trang
1.1 Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân ............. 10
1.2 Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu ..................................................... 50
2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ................................................................... 54
3.1
Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (3 thành phần chi
phí) .....................................................................................................
114
3.2
phí) .....................................................................................................
115
3.3
phí) .....................................................................................................
115

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng
(Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên
truyền thay đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ
thống y tế [82]. PTTT có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và
cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất
lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [98].
Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở
cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT
chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ
khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với PTTT này, việc kiểm
soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến
khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ
sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay [23]. Các cơ sở KCB được thanh toán
chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ
sở y tế được thanh toán càng lớn vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ
không tính đến nhu cầu KCB của người bệnh. Từ đó dẫn đến xu hướng lạm dụng
DVYT và gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT. Trong bối cảnh đó, PTTT theo
định suất, một PTTT mới và tiên tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT do
Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [10].
Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT
là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp
bệnh [39]. Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo
định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương
thực hiện PTTT theo định suất [21]. Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những
cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương. Trên thế giới, PTTT chăm sóc
sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo
định suất, bởi vì phương thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho
người dân tới các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý
các bệnh mạn tính tại cộng đồng [74].

2
Mặc dù Luật BHYT đã xác định thanh toán theo định suất là một phương
thức cơ bản, nhưng việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể
nguyên tắc, điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và
thực tiễn. Năm 2011, có 786/1.951 cơ sở KCB ban đầu tại 59/63 tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ương áp dụng thanh toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [23]. Tuy
nhiên, hầu hết các cơ sở y tế nói trên đều thuộc tuyến huyện, có một số đơn vị thuộc
tuyến tỉnh và trung ương [4], [13]. Trong khi đó, theo quy định của Luật BHYT và
các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật, PTTT theo định suất được dùng để áp dụng
cho tuyến huyện và xã [21], [28], [39].
PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất
cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kế thanh toán
theo định suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của
thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công
trên thế giới. Theo đó, nguyên tắc của thiết kế thanh toán theo định suất chủ yếu
sử dụng cho điều trị ngoại trú và CSSKBĐ, hay nói cách khác, chủ yếu là hoạt
động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi đó, thiết kế định suất tại Việt
Nam bao gồm cả cho điều trị nội trú, không bao gồm CSSKBĐ và điều này sẽ làm
nảy sinh nhiều hệ quả bất cập [68].
Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và
hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã để có thể
áp dụng ở phạm vi lớn hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi
phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc
huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum”.
Đây là nghiên cứu về PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT
tuyến xã được hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất cả các cơ sở y tế đăng
ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của
liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Các kết quả của nghiên cứu được hy vọng có thể đóng
góp nhất định đối với việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật BHYT nói chung
và thực hiện PTTT theo định suất tại tuyến xã nói riêng.

3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012.
2. Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc
hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi
phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc
huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum.

4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế
BHYT xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó
mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong
khi quyền lợi KCB được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu KCB.
Đây là định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
cũng như Ngân hàng Thế giới và Tổ chức Lao động quốc tế [61], [70], [71]. Quỹ
BHYT xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng
lao động và Chính phủ. Chương trình BHYT xã hội được thực hiện bắt buộc theo
luật định, nên còn gọi là BHYT bắt buộc. Nguồn tài chính từ quỹ BHYT xã hội
được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc biệt quan trọng để bảo đảm công
bằng trong đóng góp tài chính y tế thông qua cơ chế chia sẻ rủi ro [25]. Theo Luật
sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt
buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm
sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [40].
Khái niệm BHYT ở đây được hiểu là BHYT xã hội.
BHYT toàn dân là chương trình BHYT xã hội bao phủ được toàn bộ dân số.
Trong một số trường hợp, có thể công bố đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân khi tỷ
lệ bao phủ dưới 100%, nhưng với điều kiện những người chưa có BHYT phải được
bảo vệ trước rủi ro bệnh tật bằng những cơ chế tài chính y tế an toàn khác [25].
BHYT thương mại, BHYT tư nhân là hoạt động kinh doanh BHYT vì lợi
nhuận; mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc
nhóm người tham gia BHYT. Khác với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia
BHYT thương mại tùy thuộc vào mức phí BHYT đã đóng. Nhà nước thường không
tổ chức kinh doanh loại hình BHYT thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh, nên
còn gọi là BHYT tư nhân. BHYT thương mại là hình thức BHYT tự nguyện, nên ở
một số nước, BHYT thương mại còn được gọi là BHYT tự nguyện [25].

5
BHYT tự nguyện ở Việt Nam là chương trình BHYT được thực hiện đến khi
Luật BHYT có hiệu lực năm 2009, phi lợi nhuận với phí bảo hiểm đồng mức cho
từng nhóm đối tượng ở từng khu vực, do BHXH Việt Nam thực hiện. Chương trình
BHYT này thực hiện theo nguyên tắc tự nguyện và hoàn toàn khác với khái niệm
BHYT tự nguyện - thương mại ở nước ngoài [25]. Hiện nay, BHYT tự nguyện
chính là BHYT thương mại và được thực hiện theo Luật Kinh doanh bảo hiểm.
1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội
Việc chi trả cho DVYT nói chung có thể chia làm hai loại: Chi trả trước và
chi trả trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng DVYT. Trong đó, hình thức chi trả trước có
thể thực hiện qua việc đóng thuế hoặc đóng phí tham gia BHYT xã hội. Ngân sách
nhà nước (NSNN) thu từ thuế hoặc nguồn thu BHYT xã hội sẽ được dùng để chi trả
cho các DVYT cung cấp cho người tham gia đóng góp khi có nhu cầu sử dụng.
Theo phương thức này, nguồn lực và rủi ro của các thành viên tham gia được gom
lại, do đó giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân trước nguy
cơ tổn thất tài chính do ốm đau, bệnh tật. Nguyên tắc của phương thức tài chính này
là đóng góp theo khả năng và hưởng thụ theo nhu cầu. WHO đã tỏ rõ quan điểm
ủng hộ các hệ thống tài chính y tế dựa trên cơ chế chi trả trước, coi đây là lựa chọn
hàng đầu nhằm thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân [62].
Hệ thống y tế dựa trên thuế hoặc BHYT xã hội giúp giảm thiểu việc chi trả
trực tiếp của hộ gia đình khi phải sử dụng DVYT, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi
vào bẫy đói nghèo do phải chi trả quá lớn khi đau ốm, đồng thời loại bỏ rào cản về
tài chính giúp tăng khả năng tiếp cận sử dụng DVYT khi cần cho người dân. Nghị
quyết số 58.33 của Đại Hội đồng Y tế thế giới lần thứ 57 đã khẳng định chi trả
trước và chia sẻ rủi ro là nguyên tắc cơ bản trong thiết lập cơ chế bảo vệ trước các
nguy cơ về tài chính cho CSSK. Nghị quyết này đã kêu gọi các nước thành viên của
WHO xây dựng hệ thống tài chính y tế dựa trên chi trả trước nhằm chia sẻ rủi ro,
bảo vệ người dân trước các chi phí y tế lớn và nguy cơ rơi vào đói nghèo do chi trả
DVYT khi đau ốm [100]. Ngày 24/5/2011, WHO lại có Nghị quyết số 64.9 về xây
dựng hệ thống tài chính y tế bền vững theo phương thức chi trả trước nhằm thực

6
hiện mục tiêu CSSK toàn dân [93]. Theo đó, để tiến tới mục tiêu CSSK toàn dân,
các quốc gia có thể dựa vào tài chính từ thuế hoặc BHYT xã hội [61], [92]. Một số
chuyên gia cho rằng so với phương thức huy động nguồn tài chính từ thuế, BHYT
xã hội minh bạch, rõ ràng hơn khi người tham gia biết rõ mình đang góp tiền cho
CSSK cũng như gói quyền lợi mình được hưởng. Ngoài ra, thông qua BHYT xã
hội, gánh nặng chi phí y tế không chỉ tập trung vào nhà nước mà chia sẻ cho các tổ
chức và cá nhân trong xã hội. Đây chính là lý do khiến lãnh đạo chính phủ các nước
ngày nay ngày càng quan tâm hơn đến việc phát triển hệ thống BHYT xã hội.
Khoảng một phần hai các nước công nghiệp đã chọn BHYT xã hội làm phương
thức cung cấp tài chính y tế [60]. Mặc dù vậy, vẫn có nhiều ý kiến cho rằng BHYT
xã hội hay tài chính dựa vào thuế đều có hạn chế nhất định, do đó nên theo hướng
kết hợp cả hai phương thức tài chính này nhằm đạt CSSK toàn dân [63].
Tuy nhiên, thực tế tại các nước đang phát triển cho thấy việc thiết lập một hệ
thống y tế dựa trên thuế không hề đơn giản do tỷ lệ người lao động khu vực phi
chính thức (không có lương) khá cao, tính tuân thủ đối với quy định nộp thuế hạn
chế trong khi năng lực của hệ thống quản lý và thu thuế còn yếu. Mặt khác, BHYT
xã hội là phương thức trong đó áp dụng chế độ BHYT bắt buộc đối với mọi người
dân, thông thường trước tiên là trong khu vực lao động chính thức hưởng lương.
Như vậy, việc mở rộng BHYT xã hội ra khu vực lao động phi chính thức là một vấn
đề bức thiết để thực hiện BHYT toàn dân nhưng cũng đầy khó khăn, thách thức khi
một tỷ lệ lớn người lao động thuộc khu vực phi chính thức tại các nước có thu nhập
thấp và trung bình. Trong bối cảnh đó, một lựa chọn khác được đưa ra là BHYT
cộng đồng, tức là hình thức BHYT tự nguyện tổ chức tại cộng đồng dân cư [60].
1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội
Cũng như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT xã hội cũng phải tuân thủ
nguyên lý số đông hay nguyên tắc về tính cộng đồng trong tổ chức thực hiện nhằm
chia sẻ rủi ro khi không may bị ốm đau, bệnh tật. Ngoài ra, BHYT xã hội còn được
thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu

7
quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (hay BHYT
thương mại) [32].
1.1.3.1. Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận
BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một
trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại
khác. Theo đó, mọi nguồn thu của quỹ BHYT xã hội, kể cả số tiền lãi thu được từ
hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí KCB
cho cộng đồng tham gia BHYT.
1.1.3.2. Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT
- Nhóm người khỏe, có nguy cơ bệnh tật thấp hỗ trợ nhóm người yếu, có
nguy cơ mắc bệnh cao.
- Nhóm có thu nhập cao hỗ trợ nhóm người có thu nhập thấp và nhóm người
còn đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ cho nhóm người chưa hoặc không còn ở độ tuổi
lao động, v.v…
1.1.3.3. Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu
Theo đó, mức đóng BHYT xã hội của mỗi cá nhân được xác định theo tỷ lệ
phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương
cơ sở của khu vực hành chính theo quy định của Chính phủ. Mức hưởng BHYT xã
hội theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người
tham gia BHYT xã hội.
1.1.3.4. Chi trả trước
Theo đó, người tham gia BHYT xã hội có trách nhiệm đóng góp trước vào
quỹ BHYT khi chưa ốm đau để được hưởng quyền lợi khi bị đau ốm.
1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT
BHYT là một phương thức tài chính y tế, vì vậy BHYT vẫn có ba chức năng
cơ bản của tài chính y tế, đó là: Huy động nguồn thu, gom quỹ chia sẻ rủi ro và chi
trả DVYT. Việc đánh giá mỗi chức năng được dựa trên các chỉ số cụ thể như sau:
1.1.4.1. Huy động nguồn thu

8
Mức độ tham gia: Là tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên tổng số đối tượng
đích. Đối với BHYT tự nguyện, một vấn đề thường gặp phải là lựa chọn bất lợi hay
lựa chọn ngược xảy ra khi toàn người ốm tham gia BHYT. Điều này sẽ đẩy chi phí
KCB BHYT và mức phí tham gia BHYT tăng cao dẫn đến sự đổ vỡ của BHYT. Do
đó, tỷ lệ tham gia cao là một yếu tố quyết định tính bền vững của BHYT. Các yếu tố
ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT bao gồm:
- Khả năng chi trả mức phí đóng góp của người dân: Đây được xem là yếu tố
quyết định sự tham gia BHYT. Đối với cùng một mức đóng góp nhưng khả năng
tham gia của các hộ nghèo sẽ hạn chế hơn nhiều so với hộ khá giả.
- Đơn vị tham gia BHYT: Có thể là hộ gia đình, làng hay hợp tác xã. Việc
lựa chọn đơn vị tham gia BHYT là một biện pháp hạn chế tình trạng lựa chọn
ngược. Có thể áp dụng việc đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc thậm chí
quy định một tỷ lệ tối thiểu các hộ gia đình trong làng tham gia BHYT.
- Khoảng cách từ hộ gia đình đến cơ sở y tế gần nhất cung cấp DVYT cũng
là một yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT.
- Thời gian thu phí BHYT phù hợp: Các nghiên cứu của WHO cho thấy đối
với các quỹ BHYT tại khu vực thành thị, thời điểm thu phí phù hợp là hàng tháng
hoặc hàng quý vì như vậy phù hợp với thời điểm trả lương, trong khi đối với các
quỹ BHYT tại vùng nông thôn, việc thu phí theo năm tỏ ra phù hợp hơn [60]. Tuy
nhiên, nhiều quỹ BHYT áp dụng thời gian thu phí linh hoạt, hàng tháng, hàng quý
hoặc nửa năm.
- Chất lượng DVYT: Là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới quyết định
tham gia BHYT của các thành viên. Chất lượng DVYT được nhìn nhận theo các
khía cạnh bao gồm: Hồi phục nhanh, nhân viên y tế (NVYT) bảo đảm chất lượng,
thuốc tốt và thái độ tiếp đón niềm nở.
- Sự tin tưởng vào cách thức quản lý quỹ.
Tỷ lệ mức đóng góp so với chi phí DVYT: Trong hoạt động BHYT, việc thu
đủ nguồn quỹ để chi trả cho chi phí DVYT là yếu tố quan trọng không kém gì so
với mức độ tham gia. Mức đóng góp càng cao càng bảo đảm người tham gia tránh

9
được các chi phí DVYT từ tiền túi của mình. Khi mức đóng góp thấp so với chi phí
DVYT, người tham gia BHYT sẽ phải chi trả tiền túi khi đi KCB cho các khoản
khấu trừ (deductives), cùng chi trả (copayment) và các khoản chi phí ngoài phạm vi
thanh toán của BHYT [60]. Tuy nhiên, ngoài hộ gia đình, nhà nước và các nguồn
viện trợ cũng có thể tham gia đóng góp quỹ BHYT.
1.1.4.2. Mức độ góp quỹ, chia sẻ rủi ro (pooling): Đây là một tiêu chí quan trọng
bởi nó cho phép nguồn tài chính được chia sẻ giữa người khỏe và người ốm, điều
này đặc biệt có ý nghĩa trong bảo vệ hộ gia đình trước các chi phí y tế lớn
(catastrophic expenditures). Mặc dù ý nghĩa và vai trò của việc gom quỹ chia sẻ
rủi ro là rõ ràng như vậy nhưng trên thực tế không phải lúc nào tiêu chí này cũng
được bảo đảm thực hiện. Trên thực tế, trong một quốc gia, một vùng hoặc một
huyện có thể tồn tại nhiều quỹ BHYT khác nhau cho các đối tượng khác nhau, có
mức đóng góp và quyền lợi được hưởng điều chỉnh theo nguy cơ đau ốm. Việc
gom quỹ chia sẻ rủi ro không nhất thiết bắt buộc phải thực hiện duy nhất một quỹ
BHYT. Mặc dù có nhiều quỹ BHYT nhưng nếu có cơ chế kết nối các quỹ này với
nhau thì nguyên tắc chia sẻ rủi ro vẫn có thể được bảo đảm. Việc thành lập một
quỹ cân đối chính là một cơ chế như vậy. Quỹ này được đóng góp từ các quỹ có
kết dư và được chuyển đến cho các quỹ bị bội chi. Một cơ chế khác có thể áp dụng
là các quỹ tham gia bảo hiểm đối với các chi phí y tế lớn đối với một tổ chức tái
bảo hiểm. Việc xác định phạm vi của quỹ BHYT cũng là một cách để thực hiện
chia sẻ rủi ro, ví dụ thiết lập quỹ BHYT trong phạm vi một huyện thay vì một làng
sẽ tạo ra một quỹ lớn hơn để chia sẻ rủi ro.
1.1.4.3. Chi trả dịch vụ y tế một cách chiến lược, bài bản từ việc lựa chọn dịch vụ
tốt nhất, lựa chọn đơn vị cung ứng dịch vụ tốt nhất đến sử dụng PTTT tốt nhất. Việc
thực hiện chi trả DVYT một cách chiến lược, bài bản là cách bảo đảm tiếp cận
DVYT phù hợp và có tính chi phí hiệu quả cao. PTTT phù hợp là yếu tố then chốt
trong chi trả DVYT. Có các PTTT khác nhau bao gồm: Theo mục lục ngân sách,
theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo tổng ngân sách, theo nhóm
chẩn đoán... Bên cạnh đó, việc phân tuyến cung ứng DVYT cũng là một yếu tố

10
quan trọng trong xem xét chi trả DVYT. Để khống chế tình trạng lựa chọn ngược,
một số quỹ BHYT áp dụng quy định người tham gia BHYT phải chờ một thời gian
nhất định kể từ khi tham gia BHYT mới được hưởng quyền lợi từ BHYT khi sử
dụng một số dịch vụ nhất định [63].
Trước đây, khi nói về một hệ thống BHYT, ta thường hay quan tâm đến độ
bao phủ mà ít đề cập đến chiều sâu của độ bao phủ, tức là mức độ bảo vệ về tài
chính trước các nguy cơ chi phí lớn do CSSK của chương trình BHYT. Tuy nhiên,
gần đây vấn đề này ngày càng được quan tâm hơn. Theo WHO, có ba vấn đề cần
quan tâm đối với một hệ thống tài chính y tế nhằm mục tiêu CSSK toàn dân, đó là:
Tỷ lệ người dân được bao phủ (chiều rộng bao phủ), phạm vi và chất lượng dịch vụ
được cung cấp (chiều sâu của độ bao phủ) và tỷ lệ chi phí y tế được chi trả (chiều
cao của độ bao phủ) (Hình 1.1) [72], [99].
Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân
Khi thiết kế một chương trình tài chính cho CSSK toàn dân, ngoài các chiến
lược để mở rộng độ bao phủ đến các nhóm dân cư, việc xây dựng gói quyền lợi
đóng vai trò đặc biệt quan trọng. Không một quốc gia nào đủ nguồn lực tài chính
chi trả cho tất cả DVYT. Tuy nhiên, có một số vấn đề thường gặp phải khi xây dựng
gói quyền lợi [63]. Thứ nhất đó là khó khăn khi phải lựa chọn để đưa vào gói dịch
1. Tăng tỷ lệ
bao phủ
3. Tăng
tỷ lệ chi
trả
2. Mở
rộng
gói
dịch
Mức độ bao phủ hiện tại

11
vụ giữa các dịch vụ chi phí - hiệu quả, ít tốn kém và các dịch vụ ít chi phí - hiệu quả
hơn nhưng là gánh nặng chi phí lớn cho những người có nhu cầu sử dụng dịch vụ
này đứng trước nguy cơ rơi vào chi phí y tế thảm hoạ, dịch vụ chạy thận nhân tạo là
một ví dụ. Một giải pháp cho vấn đề này là sự trợ giúp của mạng an sinh xã hội đối
với các hộ gia đình khi phải sử dụng các DVYT chi phí lớn. Thứ hai, việc bảo đảm
người cung ứng dịch vụ tuân thủ theo nội dung gói quyền lợi không phải là dễ dàng.
Người cung ứng dịch vụ luôn muốn đáp ứng tốt nhất yêu cầu KCB của người bệnh
trong điều kiện trình độ chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật cho phép. Một vấn đề
khác của gói quyền lợi đó là không đáp ứng nhu cầu của một số nhóm dân cư có
khả năng tiếp cận các dịch vụ đắt tiền, chất lượng cao hơn. Thực tế này có thể diễn
ra theo hai hướng, hoặc tồn tại các chế độ quyền lợi khác nhau theo các chương
trình BHYT khác nhau cho các nhóm đối tượng nhất định hoặc những người có
điều kiện kinh tế sẽ mua thêm các dịch vụ ngoài gói quyền lợi.
1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã
Ở Việt Nam, với sự ra đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của
Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT đã chính thức đánh
dấu sự ra đời của chính sách BHYT xã hội. Quá trình phát triển của chính sách
BHYT xã hội và việc đưa BHYT về tuyến xã tính tới thời điểm hiện tại bao gồm
các giai đoạn chính như sau:
1.1.5.1. Giai đoạn 1992-1998
Giai đoạn này được đánh dấu với sự ra đời của Nghị định số 47/CP ngày
06/6/1994 sửa đổi, bổ sung một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị
định 299/HĐBT. Các đối tượng tham gia bảo hiểm trong giai đoạn này chủ yếu
là các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm: cán bộ, công chức, viên
chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp,
người lao động khu vực sản xuất, kinh doanh của nhà nước… Các đối tượng
khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu, trên cơ sở tự nguyện. Chỉ một
năm sau khi Điều lệ BHYT được ban hành, số người tham gia BHYT năm 1993
là 3,79 triệu (chiếm khoảng 5,4% dân số). Hai năm tiếp theo (năm 1995) số

12
người tham gia BHYT tăng lên đáng kể (gần gấp đôi so với năm 1993) và đến
năm 1998 đạt trên 9,89 triệu, tăng gần gấp 3 lần năm 1993 [11].
Tuy nhiên, do hệ thống văn bản pháp luật về BHYT chưa đồng bộ nên đã
phát sinh một số khó khăn, vướng mắc, bất cập như: (i) Chủ sử dụng lao động
tìm cách không mua bảo hiểm cho người lao động, số người tham gia BHYT
còn rất thấp; (ii) Quỹ BHYT không được quản lý tập trung thống nhất mà do
các địa phương tự quản lý dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT không thống
nhất; chưa có cơ chế điều tiết quỹ BHYT giữa các tỉnh, thành phố và ngành;
quỹ tại một số địa phương được sử dụng không đúng mục đích, kém hiệu quả.
Công tác KCB BHYT tại tuyến xã không được đề cập trong quy định về cơ
sở KCB BHYT, do vậy giai đoạn này chưa triển khai thực hiện KCB tại tuyến xã.
Người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại các bệnh viện.
1.1.5.2. Giai đoạn 1998-2005
Ngày 13/8/1998, Điều lệ BHYT mới được Chính phủ ban hành theo Nghị
định số 58/1998/NĐ-CP để thực hiện chính sách BHYT thống nhất trên phạm vi cả
nước. Tổ chức BHYT được thành lập theo hệ thống dọc và quản lý tập trung, thống
nhất từ Trung ương đến địa phương, đối tượng tham gia BHYT, phạm vi quyền lợi
KCB BHYT được mở rộng hơn, đồng thời bổ sung quy định về trách nhiệm cùng
chi trả chi phí KCB của người bệnh [30].
Trong giai đoạn này có sự thay đổi về tổ chức bộ máy, hệ thống BHYT
Việt Nam được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam [47]. Quỹ BHYT
trở thành một quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất
toàn diện theo Quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam. Ngày
08/8/2005, Vụ Bảo hiểm y tế thuộc Bộ Y tế được thành lập để tăng cường thực
hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT. Sau 7 năm thực hiện Nghị định số
58/1998/NĐ-CP, đến cuối năm 2004 diện bao phủ BHYT đã đạt được 23% dân
số; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28% - 32% tổng chi ngân sách nhà nước cấp
cho cơ sở KCB, vừa bảo đảm nguồn thu ổn định cho hoạt động KCB vừa bảo đảm
tính công bằng thông qua cơ chế BHYT. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đã

13
đạt được, chính sách BHYT trong giai đoạn này cũng đã bộc lộ một số bất cập là:
(i) Một số nhóm đối tượng thuộc diện phải tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa
được quy định trong Điều lệ BHYT. Loại hình BHYT tự nguyện mới chỉ thực
hiện cho học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác; (ii) Chưa quy
định rõ phạm vi quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng phù hợp với sự
phát triển, tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học, một số dịch vụ kỹ thuật
(DVKT) cao, chi phí lớn chưa được BHYT thanh toán (chụp cộng hưởng từ, nội
soi, các loại vật tư tiêu hao, vật tư thay thế đặc biệt…); (iii) Phương thức cùng chi
trả (20%) mới chỉ thực hiện được ở một số đối tượng là những người có mức đóng
góp cao (cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong các doanh nghiệp…)
nhưng lại ít sử dụng DVKT cao tạo nên sự không bình đẳng giữa các nhóm đối
tượng; (iv) PTTT theo dịch vụ vừa tăng chi phí hành chính, vừa chứa đựng rủi ro
cao đối với sự an toàn của quỹ BHYT, không đảm bảo tiết kiệm và chưa nâng cao
hiệu quả chi phí; (v) Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT
chưa rõ ràng, chưa đầy đủ sau khi chính sách BHYT được giao cho BHXH Việt
Nam tổ chức thực hiện [19].
Trong giai đoạn này, công tác KCB BHYT ở tuyến xã cũng đã được đề cập
trong Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế hướng dẫn thực
hiện việc KCB, sử dụng quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên
việc triển khai KCB BHYT tại tuyến xã giai đoạn này vẫn còn nhiều hạn chế.
1.1.5.3. Giai đoạn 2005-2009
Để khắc phục một phần những bất cập của Điều lệ BHYT ban hành kèm
theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Điều lệ
BHYT mới kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP. Đối tượng tham gia BHYT
bắt buộc được mở rộng đến cả những người có hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng
trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công lập, tư thục, đặc biệt là các đối tượng
chính sách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, đồng thời
mở rộng hơn loại hình tham gia BHYT tự nguyện (ngoài đối tượng là học sinh,
sinh viên còn triển khai BHYT tự nguyên theo hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể);

14
mở rộng quyền lợi KCB BHYT, thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm
chẩn đoán sàng lọc HIV, thanh toán trong trường hợp KCB tự chọn; tổ chức hợp
đồng KCB BHYT với cơ sở y tế tư nhân; thay đổi cơ chế cùng chi trả; bổ sung các
PTTT mới với cơ sở KCB như theo định suất, theo nhóm bệnh và các hình thức
thanh toán thích hợp khác [29]. Với các điều chỉnh như trên, sau hơn 2 năm thực
hiện, số đối tượng tham gia BHYT tiếp tục được gia tăng nhanh chóng, nhất là đối
tượng tự nguyện và người nghèo, người dân tộc thiểu số được NSNN hỗ trợ 100%
mức phí BHYT. Năm 2006, số người tham gia BHYT đạt hơn 36,78 triệu người,
chiếm khoảng 42% dân số; tổng thu quỹ BHYT vào khoảng 4.812 tỷ đồng [5].
Vấn đề bất cập lớn nhất khi thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP là không
có sự tương đồng giữa mức đóng và mức hưởng BHYT. Trong khi mức phí BHYT
không thay đổi thì quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng gần như tối
đa. Người tham gia BHYT không thực hiện cùng chi trả chi phí KCB, được thanh
toán cả chi phí điều trị do tai nạn giao thông; một số đối tượng được thanh toán chi
phí vận chuyển. Người bệnh cũng được thanh toán các chi phí điều trị kỹ thuật cao
(chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, can thiệp tim mạch...), quỹ BHYT chi trả cho cơ
sở KCB theo giá viện phí không có trần khống chế. Hệ quả là quỹ BHYT đã bị mất
cân đối nghiêm trọng, tính đến tháng 12/2009 số bội chi quỹ BHYT đã là trên 3.000
tỷ đồng, đòi hỏi phải sớm có sự điều chỉnh chính sách [24], [25].
Công tác KCB BHYT tại tuyến xã đã có bước phát triển đột phá trong
giai đoạn này. Có tới 60% số TYT xã có hợp đồng KCB BHYT. Việc mở rộng
KCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao
chất lượng CSSKBĐ và KCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở, đồng thời tạo
điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các DVYT của người có thẻ BHYT. Trong
năm 2004-2006, khoảng 40% tổng số KCB BHYT là ở tuyến huyện (bao gồm
cả KCB tại TYT xã) [34].
1.1.5.4. Giai đoạn từ 2009 tới nay
Năm 2008, Quốc hội thông qua Luật BHYT, chính sách BHYT và lộ trình
thực hiện BHYT toàn dân được quy định trong văn bản pháp lý cao nhất. Theo đó,

15
từ 01/7/2009 ngoài các nhóm đối tượng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc theo
các quy định trước đây thì trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ cận nghèo được đưa
ngay vào diện tham gia BHYT bắt buộc với sự hỗ trợ mức phí BHYT từ NSNN.
Học sinh, sinh viên tham gia BHYT bắt buộc từ 01/01/2010 và các nhóm đối
tượng còn lại (hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp; hộ kinh doanh cá thể,
thân nhân người lao động) tiếp tục tham gia vào những năm sau đó. Luật cũng quy
định cụ thể phạm vi quyền lợi được BHYT bao gồm cả một số bệnh được khám
sàng lọc, chẩn đoán sớm theo danh mục do Bộ Y tế quy định. Quỹ BHYT sẽ thanh
toán 100% chi phí KCB cho các đối tượng là người có công, trẻ em dưới 6 tuổi và
cho mọi đối tượng khác nếu KCB tại TYT tuyến xã hoặc chi phí cho 1 lần KCB
không vượt quá 15% mức lương cơ sở; mở rộng việc thanh toán các kỹ thuật và
thuốc sử dụng trong điều trị, thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến
huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi điều trị nội trú cho một số nhóm
đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội, thanh toán một phần chi phí cho người tham
gia BHYT khi KCB ở nước ngoài. Mức thanh toán tối đa cho chi phí thuốc, vật tư
y tế (VTYT), DVKT cao chi phí lớn, DVKT phục hồi chức năng được tăng từ
mức 20 triệu đồng lên mức bằng 40 tháng lương cơ sở. Quỹ BHYT thanh toán
theo tỷ lệ nhất định cho các trường hợp KCB (kể cả DVKT cao chi phí lớn) không
đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến CMKT. Quy định cụ thể
mức đóng BHYT theo nhóm đối tượng và thực hiện cùng chi trả của người bệnh.
Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng tham gia BHYT tăng lên 4,5%
mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp
thất nghiệp được áp dụng từ ngày 01/01/2010. Phương thức cùng chi trả được áp
dụng với các tỷ lệ linh hoạt theo các nhóm đối tượng khác nhau, cụ thể là 5% đối
với cán bộ hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội, người nghèo, người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội (KT-XH) khó khăn,
đặc biệt khó khăn và 20% cho các đối tượng khác. Vấn đề đổi mới PTTT chi phí
KCB BHYT cũng được chú trọng khi Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-
BTC giữa Bộ Y tế và Bộ Tài chính đưa ra lộ trình cho việc áp dụng PTTT theo

16
định suất là đến năm 2015 tất cả các cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa
phương đều thực hiện PTTT theo định suất [21], [28], [39].
Gần đây, Ban Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/9/2009 về
đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới và Bộ Chính trị đã ban hành Nghị
quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với
công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020, trong đó nhấn mạnh vai trò bảo đảm
an sinh xã hội và công bằng trong CSSK của BHYT và yêu cầu các cấp ủy đảng,
chính quyền, mặt trận tổ quốc và các đoàn thể nhân dân quán triệt và thực hiện đồng
bộ, có hiệu quả các chính sách về BHYT [3], [7].
Ngày 29/3/2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 538/QĐ-TTg
phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 -
2015 và 2020. Với Đề án được phê duyệt, mục tiêu trên 80% dân số tham gia
BHYT vào năm 2020 đã mang tính khả thi và hiện hữu với các giải pháp cụ thể,
cùng nguồn lực đầu tư cho từng giai đoạn của lộ trình [48]. Tuy nhiên, lộ trình
thực hiện bao phủ BHYT toàn dân theo Luật BHYT mới tập trung vào bao phủ
dân số mà chưa đề cập tới các chiều còn lại của bao phủ CSSK toàn dân.
Về kết quả thực hiện mở rộng BHYT, năm 2012 số người tham gia
BHYT là 59,31 triệu người đạt tỷ lệ bao phủ 66,8% dân số. Trong số những
người tham gia BHYT, các nhóm lớn được NSNN hỗ trợ toàn bộ hoặc một
phần kinh phí tham gia BHYT chiếm tỷ trọng 60% [6]. Năm 2013 có trên 61
triệu người tham gia BHYT, đưa diện bao phủ BHYT lên gần 70% dân số cả
nước tạo tiền đề vững chắc cho mục tiêu phát triển BHYT bền vững, tiến tới
BHYT toàn dân [18].
Với mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân và phát triển hệ thống CSSK theo
định hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững, công tác KCB
BHYT tại tuyến ban đầu ngày càng được chú trọng và triển khai mạnh mẽ. TYT
tuyến xã được quy định là cơ sở KCB BHYT trong Luật BHYT và được hướng dẫn
chi tiết việc tổ chức thực hiện tại Thông tư liên tịch số 09 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài
chính. Số TYT xã tham gia KCB BHYT tăng nhanh. Năm 2011, số TYT xã thực

17
hiện KCB BHYT là 8.656 trạm, chiếm khoảng 80% tổng số TYT xã trên cả nước,
tăng 28% so với năm 2010 [36]. Hiện nay, phần lớn người tham gia BHYT đều
đăng ký KCB ban đầu tại TYT tuyến xã, nhất là ở vùng nông thôn, miền núi, vùng
sâu, vùng xa. PTTT chi phí KCB BHYT tại TYT tuyến xã chủ yếu là theo dịch vụ
hoặc theo định suất được quy định tại Thông tư liên tịch số 09.
Tuy nhiên, còn tồn tại nhiều cản trở trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân.
Các báo cáo đánh giá việc thực hiện Luật BHYT đã chỉ rõ các vấn đề vướng mắc,
bất cập trong công tác BHYT. Những cản trở này liên quan đến những thiếu hụt
trong quy định chính sách pháp luật cũng như những hạn chế trong triển khai thực
hiện. Đó là việc thiếu các quy định pháp lý bảo đảm tính tuân thủ quy định tham gia
BHYT bắt buộc; chưa có quy định để cơ quan BHXH thực thi được vai trò người
mua DVYT đáp ứng các tiêu chí an toàn, hiệu quả, chất lượng và giá chấp nhận
được; việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT còn hạn chế về tính bền vững và hiệu quả;
PTTT DVYT chưa phù hợp; năng lực quản lý của cơ quan BHXH chưa đáp ứng
yêu cầu; hệ thống thông tin quản lý yếu… Những cản trở này ảnh hưởng tới cả ba
khía cạnh bao phủ của BHYT bao gồm tỷ lệ tham gia, phạm vi DVYT được thụ
hưởng và mức độ giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng DVYT. Chưa thực
hiện hiệu quả cải cách thủ tục mua, cấp thẻ và thanh toán BHYT để tạo điều kiện
thuận lợi cho người có BHYT trong quá trình sử dụng DVYT [6], [16], [51], [53].
Ngày 13/6/2014, kỳ họp thứ 7 Quốc hội khóa XIII đã biểu quyết thông qua
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT với 82,73% đại biểu tán thành.
Đây là dự thảo Luật được dư luận xã hội quan tâm vì có nhiều nội dung liên quan
trực tiếp đến cơ chế tài chính cho CSSK và an sinh xã hội. Theo đó, nhiều điểm
trong Luật BHYT đã được thay đổi theo chiều hướng tạo thuận lợi và thu hút người
dân tham gia BHYT. Luật BHYT vẫn tiếp tục bảo đảm tính chất xã hội của BHYT,
đó là chính sách an sinh xã hội do Nhà nước chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện với
sự tham gia của người dân và định hướng tiến tới BHYT toàn dân, đây là quan điểm
đã được thống nhất trong quá trình xây dựng và ban hành Luật BHYT.

18
So với Luật BHYT hiện hành (năm 2008), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật BHYT có một số điểm quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục
những hạn chế, bất cập của Luật hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi
của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT để thực hiện mục tiêu
BHYT toàn dân, cụ thể như sau:
Một là, quy định bắt buộc tham gia BHYT: Đây là một trong những giải
pháp đột phá hết sức quan trọng thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực
hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết 21
của Bộ Chính trị. Nhà nước sử dụng cơ chế hỗ trợ ngân sách trực tiếp cho một bộ
phận người dân tham gia BHYT, cũng như cơ chế chính sách về giá DVYT để thúc
đẩy toàn dân tham gia BHYT.
Hai là, quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình với cơ
chế giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi, đến người thứ năm trở đi đóng
bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Quy định này sẽ khắc phục tình trạng cấp
trùng thẻ BHYT, hạn chế tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, bảo đảm
sự chia sẻ ngay trong hộ gia đình.
Ba là, mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT: Việc sửa
đổi bổ sung Luật lần này quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT
nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận DVYT đối với một số
đối tượng chính sách, cụ thể là:
- Bổ sung người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó
khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được cấp thẻ BHYT miễn phí từ
nguồn NSNN bảo đảm.
- Bỏ quy định cùng chi trả 5% đối với người nghèo, bảo trợ xã hội, người
dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn; người đang
sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại
xã đảo, huyện đảo.
- Bỏ quy định cùng chi trả 20% đối với thân nhân của người có công với
cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi

19
dưỡng liệt sỹ; giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% với thân nhân khác của
người có công và người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian
tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong
năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
- Quy định cụ thể mức hưởng BHYT đối với các trường hợp tự đi KCB
không đúng tuyến và bổ sung quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp
tự tử, tự gây thương tích, tai nạn giao thông, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp.
Bốn là, mở thông tuyến KCB BHYT: Cùng với việc cải cách thủ tục, quy
trình KCB, đây là quy định hết sức quan trọng tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho
người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các DVYT. Từ ngày 01/01/2016 sẽ mở
thông tuyến KCB BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh. Mở
thông tuyến KCB BHYT đến tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi cả nước
đối với người thuộc hộ gia đình nghèo và người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại
các xã đảo, huyện đảo. Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội
trú theo mức hưởng cho người tham gia BHYT khi KCB không đúng tuyến tại các
cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Năm là, quy định cụ thể việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT: Luật vẫn
thống nhất nguyên tắc: Quỹ phải quản lý tập trung, thống nhất ở cấp quốc gia để
tập trung nguồn lực, điều tiết chung trong phạm vi cả nước, bảo đảm thực hiện
đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng. Tuy nhiên, trong giai đoạn hiện
nay, do chưa có sự đồng đều về tỷ lệ tham gia BHYT và dịch vụ KCB giữa các
tỉnh (có nơi đạt gần 100%, nhưng có tỉnh mới đạt 50-60% dân số tham gia BHYT,
có tỉnh đầy đủ DVKT y tế hiện đại nhưng có tỉnh còn thiếu nhiều trang thiết bị y
tế) nên Luật cho phép các địa phương có kết dư quỹ BHYT được sử dụng 20% để
sử dụng theo thứ tự ưu tiên: Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng
BHYT cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện KT-XH của địa phương;
mua trang thiết bị (TTB) y tế phù hợp với năng lực, trình độ của NVYT; mua

20
phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện. Từ ngày 01/01/2021, khi tỷ lệ
tham gia BHYT của các địa phương đã ở mức cao, chất lượng DVYT đã khá đồng
đều, không còn sự khác biệt nhiều về kết dư hay bội chi quỹ BHYT giữa các tỉnh
sẽ thực hiện quản lý quỹ BHYT theo hướng quản lý tập trung hoàn toàn, thống
nhất và điều tiết chung trong phạm vi cả nước, đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu
chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng.
Ngoài những điểm mới quan trọng như trên, để khắc phục những bất cập
trong tổ chức thực hiện, Luật bổ sung đối tượng thuộc lực lượng quân đội và công
an tham gia BHYT, bổ sung quyền lợi đối với trẻ em dưới 6 tuổi... Đồng thời Luật
cũng quy định rõ trách nhiệm của các bên liên quan trong tổ chức thực hiện chính
sách, đặc biệt là: (i) Trách nhiệm của Bộ trưởng Bộ Y tế trong việc quy định thống
nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, quy
định Gói DVYT cơ bản do BHYT chi trả, ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện
thanh toán đối với thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng
của người tham gia BHYT; (ii) Trách nhiệm Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc lập
danh sách để cấp thẻ BHYT cho các đối tượng, lập danh sách đề nghị cấp thẻ
BHYT cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh; (iii) Trách nhiệm của
BHXH Việt Nam trong việc kiểm tra, rà soát để tránh trùng thẻ BHYT cho các đối
tượng, tổ chức để người dân có thể tiếp cận và đóng BHYT theo hộ gia đình được
thuận lợi tại tất cả các địa bàn trên phạm vi cả nước.
1.2. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ
1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán
PTTT được các học giả Harvard nhìn nhận như một trong 5 nút điều khiển hệ
thống y tế (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và
Tuyên truyền thay đổi hành vi) [82]. Thông qua tác động khuyến khích về tài chính
và phi tài chính, PTTT có thể làm thay đổi hành vi của các tổ chức và cá nhân cung
ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ. Đáng chú ý là tác động khuyến khích đó có
thể làm nảy sinh tình trạng mà các nhà kinh tế gọi là “rủi ro đạo đức” (“moral
hazard”), khi bên có ưu thế về thông tin có động cơ hành động theo hướng làm lợi
cho bản thân bất kể hành động đó có thể làm hại cho bên kém ưu thế thông tin [73].

21
Các ưu đãi được tạo ra bởi PTTT và sự đáp ứng của cơ sở cung ứng dịch vụ
đối với những ưu đãi đó, hệ thống thông tin quản lý để hỗ trợ các PTTT và cơ chế
trách nhiệm được thiết lập giữa cơ sở cung ứng dịch vụ và người mua dịch vụ có thể
có ảnh hưởng sâu sắc đến cách thức phân bổ các nguồn lực CSSK và các dịch vụ
được cung cấp. PTTT sẽ giúp đạt được mục tiêu chính sách y tế bằng cách khuyến
khích khai thác các DVYT cần thiết cho người bệnh, các dịch vụ chăm sóc chất
lượng cao và cải thiện sự công bằng, đồng thời thúc đẩy việc sử dụng hiệu quả và
hiệu suất các nguồn lực một cách thích hợp và tiết kiệm chi phí [74].
Cải thiện chất lượng DVYT được coi là biện pháp tích cực để nâng cao hiệu
suất sử dụng nguồn lực tài chính và đem lại chi phí - hiệu quả cao [90]. Mặt khác,
các công cụ tài chính, đặc biệt là PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ có vai trò đặc
biệt quan trọng khuyến khích, thúc đẩy cải thiện chất lượng DVYT.
Để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, cần áp dụng các PTTT với các yếu tố
khuyến khích hợp lý, nhằm sử dụng nguồn lực theo cách công bằng và với hiệu quả
cao nhất, đồng thời tạo động lực để hạn chế các “rủi ro đạo đức”, “hớt váng”, thu
phí không chính thức của người bệnh và hướng việc cung ứng dịch vụ tới các mục
tiêu bao phủ về chiều rộng, chiều sâu cũng như bảo vệ tài chính trong CSSK. Ngoài
ra, PTTT cần đáp ứng các yêu cầu kiềm chế gia tăng chi phí không hợp lý, trong đó
có sự kết hợp hài hòa các PTTT thích hợp cho các nhóm dịch vụ ưu tiên [33].
Trên thế giới có 6 PTTT chi phí DVYT chính, đó là theo mục lục ngân sách,
theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo trường hợp bệnh và theo tổng
ngân sách. Trong đó có 3 PTTT chính dành cho CSSKBĐ bao gồm theo mục lục
ngân sách, theo dịch vụ và theo định suất; 5 PTTT chính dành cho bệnh viện bao
gồm theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo ngày điều trị, theo trường hợp bệnh
và theo tổng ngân sách. Việc lựa chọn, thiết kế PTTT phù hợp phụ thuộc rất nhiều
vào điều kiện KT-XH của mỗi quốc gia cũng như phụ thuộc vào khả năng cung ứng
DVYT, chất lượng dịch vụ và năng lực quản lý của cơ quan BHXH và các cơ sở y
tế. Theo kinh nghiệm quốc tế, các nước thường kết hợp sử dụng hỗn hợp các PTTT
khác nhau thay vì chỉ sử dụng thuần túy một phương pháp. Việc kết hợp này giúp
tận dụng những mặt mạnh và hạn chế mặt tiêu cực của mỗi phương pháp.
Nhìn chung, PTTT dựa trên kết quả hoạt động đang ngày càng trở nên một

22
xu hướng và được áp dụng rộng rãi hơn, theo đó, cơ sở cung ứng dịch vụ được chi
trả theo kết quả và chất lượng dịch vụ. Đây là điểm thay đổi quan trọng so với
PTTT thông thường. Các cơ quan quản lý y tế, bên chi trả - quỹ BHYT, bên sử
dụng dịch vụ và nhất là các nhà hoạch định chính sách y tế ngày càng có những
quan tâm lớn hơn về chất lượng DVYT. Điều này đặt ra yêu cầu quan trọng cho
những chính sách, những cơ chế khuyến khích, quản lý và giám sát chất lượng để
chất lượng DVYT không ngừng được cải thiện.
Trong điều kiện thực tế hệ thống y tế nước ta, các câu hỏi chính đang được
đặt ra là khung chính sách chi trả dịch vụ và các PTTT đang áp dụng có tác động
như thế nào đến chất lượng DVYT, những tác động tích cực nào cần được phát huy
và những tác động bất lợi nào cần được giải quyết; cần làm gì để phát triển và áp
dụng những PTTT tiến bộ, góp phần thúc đẩy chất lượng và hiệu quả DVYT ở
những khía cạnh cơ bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh
thần và hiệu suất, tăng sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích liên tục nâng cao
trình độ chuyên môn và năng lực quản lý chất lượng DVYT...
1.2.2. Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới
Trong phần dưới đây giới thiệu các PTTT chi phí DVYT phổ biến cho cả
người bệnh ngoại trú (đặc biệt là CSSKBĐ) và người bệnh nội trú. Tất cả các PTTT
chi phí DVYT đều có thể được áp dụng trong thanh toán chi phí KCB BHYT.
1.2.2.1. PTTT CSSKBĐ (Primary Health Care Payment Methods)
Có ba PTTT chính dành cho CSSKBĐ (bao gồm cả người bệnh ngoại trú):
Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget), thanh toán theo dịch vụ
(Fee-for-service, có hoặc không có một biểu phí cố định) và thanh toán theo định
suất (Per capita hoặc Capitation) được trình bày tại Bảng 1.1. Cũng có thể chi trả
cho cơ sở cung ứng dịch vụ CSSKBĐ theo trường hợp bệnh hoặc đợt điều trị,
nhưng các PTTT như vậy hiếm khi được sử dụng cho các dịch vụ CSSKBĐ bởi vì
nó không tương ứng với sự thiết lập các dịch vụ CSSKBĐ cơ bản, trong đó các dịch
vụ này cần được hướng tới nâng cao sức khỏe, phòng bệnh và quản lý các ca bệnh.
Ngoài ra, PTTT theo trường hợp bệnh là quá phức tạp để thiết kế cho CSSKBĐ và
chăm sóc người bệnh ngoại trú, sẽ đặt một gánh nặng hành chính quá mức vào
người mua dịch vụ và hầu hết các bệnh mạn tính không có thời điểm khỏi bệnh
riêng biệt và như vậy sẽ phải phát triển một hệ thống thanh toán riêng biệt cho dịch
vụ phòng bệnh.

23
Bảng 1.1: Đặc điểm và tác động của các PTTT CSSKBĐ
Phương
thức thanh
toán
Đặc điểm
Tác động đối với cơ sở cung ứng
dịch vụ
Thiết lập
tỷ lệ
thanh
toán
theo
Thanh
toán cho
cơ sở
cung ứng
dịch vụ
theo
Thanh
toán
dựa
trên
Theo mục
lục ngân
sách
Tương
lai
Tương lai
Đầu
vào
Cung cấp dịch vụ dưới mức cần
thiết, tham khảo các cơ sở cung ứng
dịch vụ khác, tăng đầu vào, không
khuyến khích hoặc không có cơ chế
để nâng cao hiệu suất của sự kết
hợp đầu vào, khuyến khích chi tiêu
tất cả số tiền còn lại vào cuối năm
ngân sách
Theo dịch
vụ (biểu phí
cố định và
gói dịch vụ)
Tương
lai
Quá khứ Đầu ra
Tăng số lượng các dịch vụ bao gồm
cả trên mức cần thiết, giảm đầu vào
cho mỗi dịch vụ
Theo dịch
vụ (không
có biểu phí
cố định)
Quá khứ Quá khứ
Đầu
vào
Tăng số lượng dịch vụ, tăng đầu
vào
Theo định
suất
Tương
lai
Tương lai Đầu ra
Nâng cao hiệu suất của hỗn hợp
đầu vào, thu hút người tham gia bổ
sung, giảm đầu vào, cung cấp dịch
vụ dưới mức cần thiết, tham khảo
các cơ sở cung ứng dịch vụ khác,
tập trung vào nâng cao sức khỏe và
phòng bệnh ít tốn kém, cố gắng để
lựa chọn người tham gia mạnh khỏe
hơn
Đây là ba PTTT phổ biến nhất, đặc điểm của các phương thức này và tác
động mà nó có khả năng tạo ra cho cơ sở cung ứng dịch vụ được trình bày trong
Bảng 1.1. Mỗi PTTT đều có các biến thể có thể tạo ra những tác động khác nhau;

24
các PTTT có thể được sử dụng kết hợp để tăng cường hoặc giảm thiểu các tác động
mà nó được tạo ra bởi mỗi phương thức riêng biệt.
 Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget)
PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ theo mục lục ngân sách (một số tài liệu
gọi phương thức này là theo dòng ngân sách hoặc theo mục ngân sách) là việc phân
bổ một số tiền cố định cho cơ sở cung ứng dịch vụ để trang trải các mục chi cụ thể
(hoặc chi phí đầu vào), chẳng hạn như nhân viên, các tiện ích, thuốc và vật tư trong
một thời gian nhất định. Do đó, cả việc thiết lập và thực hiện PTTT theo mục lục
ngân sách dựa trên chi phí đầu vào đều là cho thời gian sắp tới (tương lai). Nó cung
cấp kiểm soát hành chính mạnh, thường có giá trị trong hệ thống của nhà nước. Về
lý thuyết, hiệu suất kỹ thuật và phân bổ của các can thiệp y tế có thể được tối ưu hóa
bằng cách điều chỉnh mục lục ngân sách nhà nước theo thời gian để tăng cung cấp
các can thiệp y tế chi phí - hiệu quả và giảm cung cấp các can thiệp ít chi phí - hiệu
quả. Điều này giả định rằng chính phủ có thể theo dõi và hiểu sự kết hợp đúng để
đạt được những kết quả này. Nhưng trên thực tế, họ thường không thể thực hiện
được vì thiếu thông tin giám sát tốt.
Thông thường, có các quy định hạn chế khả năng của cơ sở cung ứng dịch vụ
để chuyển tiền qua lại giữa các mục chi, do đó cơ sở cung ứng dịch vụ không có
động cơ hoặc cơ chế để đạt được sự kết hợp đầu vào hiệu suất nhất. Bởi vì cơ sở
cung ứng dịch vụ không chịu trách nhiệm về các quyết định phân bổ nguồn lực của
họ, thậm chí họ không có động lực để xác định những gì sẽ là kết hợp hiệu suất
nhất. Một khi ngân sách được phân bổ, cơ sở cung ứng dịch vụ thường có ít trách
nhiệm về khối lượng và chất lượng dịch vụ được cung cấp.
Mức độ thanh toán không liên quan đến đầu ra (chẳng hạn như ngày giường
hoặc các ca bệnh), mặc dù ngân sách có thể được điều chỉnh trong năm hiện tại để
phản ánh những thay đổi trong sử dụng đầu vào hay đầu ra (gọi là "mục lục ngân
sách bỏ ngỏ"), hoặc trong những năm tiếp theo để phản ánh mức độ đầu vào và đầu
ra trong những năm trước đó. Do đó, các động lực có thể mơ hồ, tùy thuộc vào
khoảng thời gian mà cơ sở cung ứng dịch vụ đáp ứng và mức độ mà ngân sách được
điều chỉnh dựa trên cơ sở chi phí hiện tại hoặc lịch sử và kết quả đầu ra. Ví dụ, nếu
ngân sách năm tới phản ánh những thay đổi trong chi phí hoặc đầu ra, cơ sở cung

25
ứng dịch vụ có thể làm tăng đầu vào hoặc đầu ra trong năm hiện tại để được cấp
nhiều ngân sách hơn trong tương lai.
PTTT theo mục lục ngân sách phổ biến ở Vương quốc Anh trong những năm
1980, trong khối Đông Âu và các nước cộng hòa của Liên Xô trước đây và hiện nay
vẫn còn phổ biến ở nhiều nước khác như Ai Cập, Philippines, Việt Nam và một số
nước ở châu Phi. Ngày nay, phương thức này còn thấy trong nhiều hệ thống nhà
nước tại tất cả các vùng trên thế giới, bất kể mức thu nhập như thế nào (như
Bahrain, Bangladesh, Mozambique và Saudi Arabia) [74].
 Thanh toán theo dịch vụ (Fee-for-service)
Trong PTTT theo dịch vụ (một số tài liệu gọi phương thức này là theo phí
dịch vụ hoặc phí theo dịch vụ hoặc thực thanh thực chi, còn Luật BHYT ngày
14/11/2008 gọi là theo giá dịch vụ), cơ sở cung ứng dịch vụ được hoàn trả cho
mỗi dịch vụ đơn lẻ được cung cấp. Phương thức này có thể dựa trên đầu vào hay
đầu ra. Dựa trên đầu vào nếu không có biểu phí cố định và các dịch vụ không theo
gói (có nghĩa là nơi các DVYT không được nhóm lại thành một đơn vị tổng hợp
cao hơn). Trong trường hợp này, cơ sở cung ứng dịch vụ được phép cấp hóa đơn
cho người mua dịch vụ tất cả các chi phí phát sinh để cung cấp cho mỗi dịch vụ.
Điều này thường được gọi là thanh toán "dựa trên chi phí hồi tố", một thuật ngữ
thường được dùng ở Mỹ.
Phương thức này cũng có thể dựa trên kết quả đầu ra nếu có một biểu phí cố
định (như ở Canada, Đức và Nhật Bản) và các dịch vụ được đóng gói ở một số mức
độ: Cơ sở cung ứng dịch vụ được thanh toán khoản phí cố định cho dịch vụ được
xác định trước không phụ thuộc vào chi phí phát sinh. Trong PTTT theo dịch vụ
này, cơ sở cung ứng dịch vụ có động cơ để tăng số lượng các dịch vụ trong tổng thể
các lần KCB và làm giảm đầu vào sử dụng cho mỗi dịch vụ. Dịch vụ có thể được
cung cấp một cách hiệu suất nhất và tạo ra số dư một cách nhanh chóng nhất. Mức
phí có thể được thiết lập để trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ là phù hợp với chi phí
tạo ra các dịch vụ đó, như vậy số dư sẽ không quá cao. Tuy nhiên, trên thực tế nhiều
dịch vụ riêng lẻ được cung cấp, sẽ là khó khăn và không cần thiết để có được thông
tin chính xác về chi phí mỗi dịch vụ. Các dịch vụ càng được đóng gói nhiều thì

26
phạm vi chi phí sản xuất càng lớn và càng ít hy vọng giá cả của các dịch vụ sẽ phù
hợp với chi phí thực tế cho mỗi lần KCB riêng lẻ.
PTTT theo dịch vụ được đánh giá là có nhiều bất cập, tạo nên rào cản tài
chính, cản trở khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản cần thiết của
người dân [69], [80], nhất là nhóm thu nhập thấp. Khi phải chi trả tiền túi cho dịch
vụ CSSK, người dân phải đối diện với nguy cơ chịu chi phí quá mức và bị đẩy vào
bẫy nghèo đói [103]. Với các chương trình BHYT, PTTT theo dịch vụ là một
trong những nguyên nhân chủ yếu làm gia tăng chi phí CSSK [58].
Mặc dù PTTT theo dịch vụ đã được thu hẹp kể từ đầu thế kỷ hai mươi,
nhưng phương thức này vẫn còn phổ biến ở các nước như Canada, Trung Quốc,
Nhật Bản và Hàn Quốc; trong số các công ty bảo hiểm tư nhân ở các nước vùng
Vịnh như Saudi Arabia; Mỹ (theo kế hoạch bồi thường); và các phần của Tây Âu
(như Áo và Đức).
Kinh nghiệm trong các nền kinh tế công nghiệp và ngày càng mở rộng ra các
nơi trên thế giới, đó là PTTT theo dịch vụ tương quan với một sự gia tăng rõ rệt về
khối lượng và chi phí y tế tổng thể, như đã thấy ví dụ như tại Cộng hòa Séc và Đài
Loan - Trung Quốc. Một phản ứng ngắn hạn đối với sự gia tăng chi tiêu này để giới
hạn chi tiêu tổng thể về mặt cung (Croatia, Nhật Bản) và khuyến khích một số
người bệnh chia sẻ chi phí để giảm thiểu rủi ro đạo đức (Philippines, một số tỉnh ở
Canada). Tuy nhiên, miễn là người mua DVYT (hoặc công ty bảo hiểm) có tất cả
các rủi ro và sẵn sàng trả tiền, chi phí của cơ sở cung ứng dịch vụ có khả năng tiếp
tục tăng. Động cơ cung cấp nhiều dịch vụ và sử dụng chi phí đầu vào tốn kém làm
cho PTTT này không bền vững trong hầu hết các hệ thống y tế.
Tuy nhiên, PTTT theo dịch vụ có lợi thế. Thứ nhất, nó có thể dễ dàng được
phát triển và thực hiện với yêu cầu về năng lực không đáng kể. Biểu phí có sẵn rất
nhiều. Mô hình tài chính cộng đồng ở châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức
này lúc khởi động. Thứ hai, nó phản ánh chính xác hơn các công việc thực sự thực
hiện và những nỗ lực mở rộng hơn những công việc này so với PTTT theo mục lục
ngân sách, do đó khuyến khích cơ sở cung ứng dịch vụ làm việc nhiều giờ hơn
và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn. Thứ ba, PTTT theo dịch vụ được cho là cải
thiện sự tiếp cận và sử dụng cho các vùng dưới mức phục vụ (chẳng hạn như các

27
vùng nông thôn ở Philippines), cho dân số dưới mức phục vụ (người nghèo) như ở
Vương quốc Campuchia và Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào và cho các dịch vụ ưu
tiên cao (Cộng hòa Séc, Đan Mạch, Haiti, Vương quốc Anh). Thứ tư, nếu những chi
phí này được hiểu một cách thấu đáo, mức phí dự kiến có thể được thiết lập để
khuyến khích việc cung cấp các dịch vụ chi phí - hiệu quả như ở Nhật Bản. Tuy
nhiên, nếu chi phí không tương quan với mức thu phí, những tác động ngược lại là
có thể, chẳng hạn như chú trọng vào dịch vụ kỹ thuật cao liên quan đến CSSKBĐ
như ở Trung Quốc.
 Thanh toán theo định suất (Per capita hoặc Capitation)
Theo thuật ngữ giải thích trong tài liệu “Chiến lược về tài chính y tế cho
các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương và khu vực Đông Nam Á
(2006-2010)” của WHO thì “Thanh toán theo định suất được hiểu là một phương
thức trả trước (trước khi dịch vụ được thực hiện) cho cơ sở cung ứng dịch vụ, theo
đó tổng quỹ mà cơ sở cung ứng dịch vụ nhận được phụ thuộc vào số người đăng
ký và mức phí cố định theo mỗi đầu thẻ tại đó nhưng không phụ thuộc vào số
lượng dịch vụ đã thực hiện” [55].
Theo từ điển Y khoa http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/
capitation thì “Thanh toán theo định suất là một PTTT cho các DVYT. Các cơ sở y
tế được trả một mức phí theo thỏa thuận tính cho từng thành viên đăng ký, cho một
khoảng thời gian thường là một năm bất luận số lượng và chủng loại dịch vụ đã
thực hiện là dịch vụ nào. Mức thỏa thuận theo hợp đồng thường dựa trên các yếu tố
về tuổi, giới, bệnh tật và vùng miền” [76].
Thông thường cách tính phí trong PTTT theo định suất được thực hiện dưới
hai hình thức, hoặc (i) Tính theo tỷ lệ phần trăm cố định của số thu mà cơ quan
bảo hiểm đã thu được hoặc (ii) Tính theo giá chi phí thực tế cho từng thẻ đăng ký
tại cơ sở cung ứng dịch vụ dựa vào mức giá viện phí, giới tính, phạm vi quyền lợi,
mức cùng chi trả, số lượng người đăng ký, tính chất đăng ký là tự đăng ký hay
đăng ký theo tập thể [66].
Theo AusAID thì “Thanh toán theo định suất là cơ chế thanh toán, theo đó
cơ sở cung ứng dịch vụ được trả trước với mức phí cố định cho một khoảng thời
gian nào đó thường là một năm tính cho mỗi người đăng ký KCB với các gói quyền

28
lợi đã được xác định. Cơ chế thanh toán này là cơ chế dựa vào giám sát đầu ra.
Nguyên tắc thực hiện chính của PTTT này là tiền trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ
không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ cung cấp cũng như các đầu vào đã sử dụng”.
Theo Joseph S. Coyne, Stuart D. Simon, thanh toán theo định suất là một cơ
chế thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ một khoản tiền nào đó để cơ sở đó thực
hiện CSSK cho người tham gia BHYT đăng ký tại đó trong một khoảng thời gian
nào đó. Tổng số tiền được trả trước cho cơ sở cung ứng dịch vụ có nghĩa rằng nó đã
bao hàm một dự báo hoặc ít nhất cũng là một thỏa thuận về những yêu cầu mà cơ sở
cung ứng dịch vụ phải thực hiện khi cung cấp DVYT thông qua hợp đồng với cơ
quan bảo hiểm. Việc hai bên - Cơ quan BHYT và cơ sở cung ứng dịch vụ ký hợp
đồng tự thân nó đã nói rằng đây là một cơ chế cung ứng dịch vụ có kiểm soát [66].
Theo Luật BHYT ngày 14/11/2008 của Quốc hội thì “Thanh toán theo
định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KBCB)
và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở KBCB BHYT trong
một khoảng thời gian nhất định”[39], sau này được Luật sửa đổi, bổ sung một
số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 của Quốc hội quy định lại là “Thanh
toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm
vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng DVYT trong một khoảng
thời gian nhất định” [40].
Trong hệ thống thanh toán theo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ được chi
trả trước một tỷ lệ kinh phí cố định được xác định trước để cung cấp các dịch vụ đã
được xác định cho mỗi cá nhân đăng ký với cơ sở cung ứng dịch vụ trong một
khoảng thời gian cố định. Hệ thống thanh toán theo định suất dựa trên kết quả đầu
ra và đơn vị đầu ra là phạm vi bao phủ của tất cả các dịch vụ được xác định trước
cho một cá nhân trong một thời gian cố định, thường là một tháng hoặc một năm.
Nguyên tắc chính là thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ không liên quan tới đầu
vào mà cơ sở cung ứng dịch vụ sử dụng hoặc khối lượng dịch vụ được cung cấp. Vì
vậy, một số rủi ro được chuyển từ người mua dịch vụ sang cho cơ sở cung ứng dịch
vụ. Nếu cơ sở cung ứng dịch vụ phải chịu chi phí lớn hơn ngân sách theo định suất,
cơ sở cung ứng dịch vụ phải tự chịu trách nhiệm. Nếu cơ sở cung ứng dịch vụ đạt

29
được hiệu suất và chi phí thấp hơn so với ngân sách theo định suất, số dư này
thường có thể được giữ lại và tái đầu tư.
Trong một hệ thống thanh toán theo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ có
động cơ tăng kết quả đầu ra hoặc thu hút nhiều người bệnh đến đăng ký, làm tăng
tổng thanh toán của mình nhận được. Nó có thể thu hút những người tham gia thông
qua cải thiện chất lượng chăm sóc, các dịch vụ bổ sung mà thường không được chi
trả, hoặc các biện pháp khác mà người bệnh có thể cảm nhận như tăng lợi ích của
người đăng ký với cơ sở cung ứng dịch vụ đó so với các cơ sở cung ứng dịch vụ
khác. Bởi vì cơ sở cung ứng dịch vụ không nhận được thanh toán bổ sung cho các
cải tiến dịch vụ này, đó là nguy cơ cho tất cả các yếu tố đầu vào, và do đó họ có
động cơ để làm giảm đầu vào sử dụng cho mỗi cá nhân được bảo hiểm. Điều này có
thể được thực hiện bằng cách cải thiện sự kết hợp đầu vào để giảm chi phí nhằm
cung cấp cùng một mức độ dịch vụ và chất lượng; bằng cách chuyển các dịch vụ
đến các hoạt động nâng cao sức khỏe và phòng bệnh ít tốn kém để giữ cho các cá
nhân tham gia mạnh khỏe và làm giảm nhu cầu của họ về các dịch vụ chữa bệnh tốn
kém hơn, hoặc bằng cách giảm chất lượng chăm sóc hoặc cung cấp các dịch vụ dưới
mức cần thiết. Cơ sở cung ứng dịch vụ cũng có thể làm giảm đầu vào và chi tiêu
bằng việc thực hiện các biện pháp thu hút những người mạnh khỏe hơn đăng ký
tham gia (được gọi là lựa chọn rủi ro hoặc "hái quả anh đào" hoặc hớt váng), trừ khi
một số hình thức điều chỉnh rủi ro được thêm vào hệ thống thanh toán theo định
suất để bù đắp cho cơ sở cung ứng dịch vụ đối với các biến thể trong dự đoán nhu
cầu CSSK giữa các nhóm dân cư khác nhau, chẳng hạn như nhóm tuổi và giới tính.
1.2.2.2. PTTT bệnh viện (Hospital Payment Methods)
Có năm PTTT bệnh viện chính. Hai phương thức đã được trình bày ở trên
(PTTT theo mục lục ngân sách và theo dịch vụ) có thể được áp dụng cho các dịch
vụ điều trị nội trú. Ba phương thức khác là theo ngày điều trị (per diem), theo
trường hợp bệnh (case-based) và tổng ngân sách (global budget). Các PTTT mở
rộng, đặc điểm và tác động mà chúng có khả năng tạo ra được trình bày trong Bảng
1.2. Mỗi PTTT có các biến thể có thể tạo ra các tác động khác nhau và các phương
thức có thể được sử dụng kết hợp để tăng cường hoặc giảm thiểu các tác động được
tạo ra bởi mỗi phương pháp riêng biệt.

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện đăk tô tỉnh kon tum

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện đăk tô tỉnh kon tum

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện đăk tô tỉnh kon tum

Similar to Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện đăk tô tỉnh kon tum (20)

More from https://www.facebook.com/garmentspace

More from https://www.facebook.com/garmentspace (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện đăk tô tỉnh kon tum