More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to CLS tràn dịch màng phổi
Similar to CLS tràn dịch màng phổi (20)
More from SoM
More from SoM (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
CLS tràn dịch màng phổi
- 2. MỤC TIÊU vBiết qui trình tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi vPhân biệt được TDMP dịch thấm – dịch tiết vPhân tích được một số kết quả DMP thường gặp (sinh hoá, tế bào)
- 3. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
- 4. NGUYÊN NHÂN TDMP vTăng tạo dịch • Dịch thấm: ↑ AL thuỷ tĩnh, ↓ AL khoang MP, ↓ áp lực keo • Dịch tiết: viêm, chấn thương • Từ khoang bụng vGiảm hấp thu dịch: Bất thường hệ bạch huyết, ↑ áp lực TM hệ thống
- 5. Các nguyên nhân gây TDMP dịch thấm Các nguyên nhân gây TDMP dịch thấm lẫn dịch tiết
- 6. vNguyên nhân thường gặp • Suy tim trái • Xơ gan vNguyên nhân ít gặp hơn • Giảm albumin máu • Lọc màng bụng • Suy giáp • Hội chứng thận hư • Hẹp van 2 lá vNguyên nhân hiếm gặp • Viêm màng ngoài tim co thắt • Urinothorax • Meigs’ syndrome
- 7. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – DỊCH TIẾT vDịch tiết
- 8. vNguyên nhân thường gặp • Ung thư • TDMP cận viêm phổi • Lao vNguyên nhân ít gặp hơn • Thuyên tắc phổi • Viêm khớp dạng thấp và các bệnh tự miễn khác • TDMP lành tính ở BN tiếp xúc asbestos • Viêm tuỵ • Sau NMCT • Sau bắc cầu MV vNguyên nhân hiếm gặp • Hội chứng móng vàng • Thuốc • Nhiễm nấm
- 9. CHỈ ĐỊNH CHỌC DMP v CHẨN ĐOÁN Mọi trường hợp TDMP mới cần làm rõ chẩn đoán, ngoại trừ: § DMP quá ít (<1cm) trong bệnh cảnh viêm màng phổi do siêu vi § TDMP 2 bên hoặc 1 bên (phải) có nguyên nhân dịch thấm rõ (suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, giảm albumin máu) v ĐIỀU TRỊ § Khó thở nhiều liên quan tới DMP § TDMP cận viêm phổi phức tạp (khu trú, dấu hiệu nhiễm trùng) § Phòng ngừa dày MP, bệnh phổi hạn chế (TMMP, TDMP do lao)
- 10. CHỐNG CHỈ ĐỊNH • DMP quá ít • Nhiễm trùng da ở vị trí chọc kim • RL đông máu, giảm tiểu cầu nặng (INR >2, tiểu cầu <50000/mm3) • BN không hợp tác
- 11. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN Tràn dịch màng phổi Bệnh sử - khám - Xquang LS gợi ý dịch thấm rõ (suy tim, xơ gan, HCTH…) Chọc dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi không đối xứng, đau ngực, sốt Điều trị nguyên nhân (Lợi tiểu, bổ sung albumin…) Không đáp ứng điều trị Phân biệt dịch thấm hay dịch tiết (tiêu chuẩn Light) Dịch thấm Dịch tiết Đánh giá đại thể, sinh hoá, tế bào học, vi sinh, STMP, CT ngực (+) Chọc dịch màng phổi (+) (-) (-) (+)
- 12. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI v Tiêu chuẩn Light: Dịch tiết khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn: ● Protein DMP/ protein huyết thanh > 0,5; hoặc ● LDH DMP/ LDH huyết thanh > 0,6; hoặc ● LDH DMP > 2/3 giới hạn trên bình thường của LDH huyết thanh v protein huyết thanh – protein DMP < 3,2 g/dL à dịch tiết v albumin huyết thanh - albumin DMP <1,2 g/dL à dịch tiết v Two-test rule § Pleural fluid cholesterol greater than 45 mg/dL § Pleural fluid LDH greater than 0.45 times the upper limit of the normal serum LDH v Three-test rule § Pleural fluid protein greater than 2.9 g/dL (29 g/L) § Pleural fluid cholesterol greater than 45 mg/dL (1.165 mmol/L) § Pleural fluid LDH greater than 0.45 times the upper limit of the normal serum LDH
- 13. MỘT SỐ VÍ DỤ VỀ GIÁ TRỊ CĐ CỦA DMP Bệnh lý DMP Mủ màng phổi Đại thể, nuôi cấy (+) Ác tính Tế bào học (+) Lao AFB (+), cấy MGIT Vỡ thực quản Amylase ↑, pH < 6, có lẫn mảnh thịt, rau Nấm Soi tươi (+), cấy nấm (+) TD dưỡng chấp Trgilycerides >110 mg/dl, điện di lipoprotein có chylomicron TDMP giả dưỡng chấp Cholesterol > 200mg/dL, Cholesterol/TG >1, tinh thể Cholesterol (+) Tràn máu MP Hct > 50% Urinothorax Creatinine DMP/máu <1,7 Thẩm phân PM Protein < 0,5 mg/dL, glucose DMP/máu >1 VKDT TB học Rò dịch não tuỷ Beta-2 transferrin (+) TDMP do KST Soi KST (+)
- 14. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI ĐẠI THỂ TẾ BÀO DỊCH SINH HOÁ VI SINH KHỐI TẾ BÀO
- 15. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI
- 16. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – ĐẠI THỂ vDịch thấm – Dịch tiết Màu sắc dịch Tính chất dịch Mùi của dịch
- 17. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – ĐẠI THỂ vDịch thấm – Dịch tiết Màu sắc dịch Tính chất dịch Mùi của dịch
- 18. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – ĐẠI THỂ
- 19. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI Sinh hoá vDMP bình thường § Nguồn gốc: thẩm thấu huyết thanh từ màng phổi tạng § pH 7,60 - 7,64 § WBC < 1000/mm3; RBC < 10000/mm3 § Glucose ~ huyết thanh § LDH < 50% huyết thanh
- 20. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – SINH HOÁ vProtein § Độ chênh albumin > 1,2 g/dL hoặc độ chênh protein > 3,1 g/dL à dịch thấm § TDMP do lao: protein DMP > 4 g/dL § Protein DMP 7-8 g/dL à nghi ngờ Đa u tuỷ vLDH § LDH DMP > 1000 IU/L: tràn mủ MP, viêm MP do thấp, sán lá phổi, K § Urinothorax, TDMP liên quan tới P. jirovecii: LDH cao, protein thấp
- 21. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – SINH HOÁ v pH § Dịch thấm: pH 7,4 – 7,55 (trừ urinothorax pH < 7,4) § Dịch tiết: pH 7,3 – 7,45 § pH < 7,3: mủ MP, K, bệnh mô liên kết, viêm MP lao, vỡ thực quản § pH ≤ 7,2 trong TDMP cận viêm phổi: chỉ định đặt dẫn lưu § pH thấp: yếu tố tiên lượng xấu trong TDMP do ung thư vGlucose § Glucose DMP < 60 mg/dL: viêm MP do thấp, lupus, ung thư, mủ MP § Glucose DMP tăng: gợi ý dịch thẩm phân phúc mạc hoặc tai biến đặt CVC
- 22. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – SINH HOÁ v Creatinine DMP/huyến thanh > 1: gợi ý urinothorax v Amylase § Không phải XN thường quy – giúp hỗ trợ chẩn đoán căn nguyên từ tuỵ hoặc thực quản § Amylase DMP > giới hạn trên BT của huyết thanh hoặc Amylase DMP/huyết thanh > 1: - Viêm tuỵ cấp (50%), nang giả tuỵ - Vỡ thực quản - Ác tính (Adenocarcinoma) (10%)
- 23. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – SINH HOÁ vADA (Adenosine deaminase) § Men xúc tác sự chuyển adenosine và deoxyadenosine thành inosine và deoxyinosine, hiện diện chủ yếu ở tế bào lympho. § Tăng (> 40 U/L) + TDMP ưu thế lymphocyte: gợi ý TDMP do lao Độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 90% § ADA cũng tăng: Tràn mủ, thấp khớp, bệnh ác tính § ADA không tăng trong: Lao kèm HIV
- 24. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – SINH HOÁ vCholesterol >250 mg/dL: tràn dịch giả dưỡng chấp vTriglycerides > 110 mg/dL: tràn dịch dưỡng chấp; < 50 mg/dL: loại trừ vMarker ung thư § CEA, CA-125, CA 15-3, CYFRA: Ở điểm cắt thích hơp - độ nhạy 54% và độ đặc hiệu 100% § Mesothelin hiện diện nồng độ cao trong máu và DMP của BN u trung mạc ác tính. Độ nhạy 48-84%, độ đặc hiệu 70-100%
- 25. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – SINH HOÁ
- 26. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – TẾ BÀO HỌC v Tăng neutrophil § > 50.000/mm3: mủ màng phổi § > 10.000/mm3: TDMP do nhiễm trùng, viêm tuỵ cấp, lupus § Tăng neutrophil còn gặp trong: Thuyên tắc phổi cấp, giai đoạn đầu nhiễm lao,… v Eosinophil > 10% § Có khí hoặc máu trong KMP § Nhồi máu phổi, TDMP lành tính do asbestos § Do thuốc, nhiễm KST, nhiễm nấm § Không loại trừ ác tính § Ít gợi ý lao v Lymphocyte > 50% § Ung thư § Lao § Lymphoma § Suy tim § Sau bắc cầu MV § VK dạng thấp § TD dưỡng chấp § HC tăng ure máu § Sarcoidosis § HC móng vàng
- 27. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – TẾ BÀO HỌC • Độ nhạy trong chẩn đoán TDMP do ung thư 60% • Lượng dịch xét nghiệm 60ml tăng độ nhạy hơn so với 10ml • Thực hiện đồng thời cellblock và XN tế bào à ↑ khả năng chẩn đoán • Hoá mô miễn dịch giúp phân biệt loại tế bào ác tính
- 28. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI v Vi sinh § Nhuộm Gram – cấy DMP (dương tính 60%) + KSĐ § Soi tìm nấm – Cấy nấm § Soi tìm AFB – PCR lao – Cấy MGIT v Sinh thiết MP
- 29. VIÊM MÀNG PHỔI DO LAO (TB PLEURISY) • Màu sắc: vàng chanh • Protein DMP > 3.0 g/dL (30 g/L) • LDH > 500 UI/L trong 75% trường hợp • pH < 7,40 • Glucose 60 - 100 mg/dL (3.3 - 5.6 mmol/L) • WBC 1000 – 6000/mm3, mesothelial cell < 5% • Lymphocyte ưu thế 60 – 90% trường hợp • Neutrophil ưu thế trong vài ngày đầu khởi phát viêm • Eosinophil > 10% loại trừ lao (trừ khi có tình trạng đi kèm gợi ý) • Tỷ lệ lympho/neutrophil DMP >0,75 và ADA DMP >40 units/L à có thể dùng để chẩn đoán lao
- 30. VIÊM MÀNG PHỔI DO LAO • Là phản ứng quá mẫn type IV với các protein của VK lao à nồng độ VK lao trong DMP khá thấp • Độ nhạy • AFB DMP 5 – 10% • cấy DMP 10 – 20% • Xpert 25 – 50% • Sinh thiết qua nội soi màng phổi 70-100% Dx
- 31. VIÊM MÀNG PHỔI DO LAO
- 33. TDMP CẬN VIÊM PHỔI PARAPNEUMONIC EFFUSION UNCOMPLICATED COMPLICATED EMPYEMA
- 34. BỆNH MÔ LIÊN KẾT v Viêm khớp dạng thấp § Gặp ở 5% BN VKDT, dịch tiết, protein cao § pH <7,2; LDH >1000 U/L; Glucose < 1,6 mmol/L (mạn), monocyte ↑ § pH và Glucose có thể bình thường, neutrophil ưu thế (cấp) § RA – cells, ragocytes: ít đặc hiệu v Lupus ban đỏ hệ thống § 5 – 10% BN Lupus có TDMP: dịch tiết, lượng ít, 2 bên § Protein > 3,5 g/dL; LDH < 500 U/L; pH > 7,3; Glucose > 60mg/dL § WBC 5000-15000/mm3 – đa nhân, mono hoặc lympho; Bổ thể giảm § Hiện diện eosionophilia > 10%: ít nghĩ lupus § ANA DMP: không khuyến cáo
- 35. CASE 1 Bệnh nhân nam, 60 tuổi Tiền căn nhồi máu cơ tim nhiều lần NV vì khó thở khi gắng sức tăng dần, khó thở phải ngồi, phù 2 chân Xquang phổi: Bóng tim to - TDMP (P) lượng TB. DMP: LDH 100 (LDH hth 250, giới hạn trên bth LDH ht: 180) Protein 2.5 (protein huyết thanh 7.5) Có ít HC và 200 BC: 70% ĐTB, 15% lympho và 5% BC đa nhân Nhuộm gram âm tính. Hỏi: 1.Giải thích kết quả DMP? Dịch thấm hay dịch tiết? 2.Chẩn đoán và CĐPB TDMP trên bệnh nhân này? 3.Cần làm thêm các xét nghiệm gì để chẩn đoán? 4.Hướng điều trị?
- 36. CASE 2 Bệnh nhân nữ 50 tuổi NV vì đau ngực (T) và khó thở tăng; có những đợt sốt + chán ăn Tiền căn: gia đình có nhiều người bị lao và có điều trị lao từ lúc nhỏ Xquang ngực: TDMP chiếm ½ phổi (T). DMP: LDH 335 (LDH ht 250). Protein 4.5 (protein ht 6.8) TPBC: 65% lympho, 20% mono, 2% TB mesothelial Nhuộm Gram và nhuộm kháng toan cồn âm tính. Hỏi: • Giải thích kết quả DMP? • Chẩn đoán phân biệt? • Nguyên nhân gây 65% lympho trong DMP? Điều này có làm thay đổi CĐPB? • Tế bào mesothelial có giúp ích gì trong trường hợp này? • Cần làm các xét nghiệm gì thêm để CĐXĐ hay loại trừ lao? • Trong khi chờ đợi KQXN, có nên bắt đầu điều trị kháng lao?
- 37. Case 3 Bệnh nhân nữ, 34 tuổi Tiền căn nghiện rượu nặng, vài đợt viêm tụy nghi do rượu. Khám vì khó thở khi gắng sức và đau ngực (P) Chọc DMP 2 lần, lần đầu giải áp và không xét nghiệm Lần 2: 2L dịch vàng chanh: LDH 894 (LDH huyết thanh 175) Protein 3.6 (protein ht 5.3) BC 4000 (90% eosinophils) Nhuộm Gram âm tính. Hỏi: 1. Giải thích kết quả DMP? Nguyên nhân eosinophil DMP cao? Làm thêm XN gì? 2. CT scan ngực – bụng: nghi nang tụy. Amylase DMP: 4855 (bình thường < 20). Chẩn đoán? 3. Phân biệt TDMP amylase cao do bệnh tụy với các nguyên nhân khác? 4. Hướng điều trị?
- 38. Case 4 BN nữ, 37 tuổi. NV vì khó thở tăng dần 10 ngày. BS không gì đặc biệt (không sốt, ớn lạnh, ho, khạc đàm, sụt cân) TC: Viêm mũi dị ứng. Không hút thuốc lá và mới làm nhũ đồ (-) Cách 3 tháng có nhiễm trùng HH trên (nhiều người trong gia đình cũng bị và tự hết). Hỏi 1. Giải thích kết quả Xquang ngực? 2. DMP vàng chanh: HC 2875, BC 448 (18% neu, 37% lym, 35% ĐTB và 10% TB biểu mô) LDH 406 (LDH ht 180), protein 4.7 (protein ht 7.0) Nhuộm Gram âm tính. Không thấy tế bào ác tính. Giải thích kết quả DMP? 3. CT scan ngực: Chẩn đoán phân biệt? 4. Cần làm thêm các xét nghiệm gì để chẩn đoán?
- 39. Case 7 Một quân nhân đã về hưu, 65 tuổi, đến khám vì khó thở tăng dần. Không sốt, ớn lạnh hay nhiễm trùng HH gần đây. Tiền căn: viêm khớp dạng thấp Khám: hội chứng 3 giảm 2/3 dưới phổi (P) và Xquang TDMP . Hỏi 1.Với hình ảnh DMP này cần nghĩ đến các bệnh lý gì? 2.DMP: LDH 567 (LDH ht 200), protein 4.6 (protein ht 7.2). Nhuộm Gram có bạch cầu nhưng không thấy vi trùng. TPBC: 80% lympho, 15% mono và 3% neutrophil. Hãy giải thích kết quả DMP? 3.Cần làm thêm các xét nghiệm gì? 4.Triglyceride DMP: 160 mg/dL. Cholesterol: 150 mg/dL. Giải thích kết quả? Cần làm thêm xét nghiệm gì? 5.Bước kế tiếp thích hợp nhất trên bệnh nhân này là gì?
- 44. QUY TRÌNH THỰC HIỆN
- 45. PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI