addadasdasdsadsad

1. TRƯỜNG: ĐẠI HỌC Y DƯỢC BUÔN MA THUỘT
SINH VIÊN: NGUYỄN THỊ THẢO NGA
LỚP: 20YA1
MSSV: 20YA1029
BỆNH ÁN NỘI KHOA
A/ PHẦN HÀNH CHÍNH:
1.Họ và tên: ĐẶNG NGỌC ĐỨC
2.Năm sinh: 1984
3.Giới tính: Nam
4.Nghề nghiệp: Nông dân
5.Dân tộc: Kinh
6.Địa chỉ: Thôn 7 – Xã Hòa Phú – Thành Phố Buôn Ma Thuột – Tỉnh Đăk Lăk
7.Thân nhân liên hệ: Đặng Thị Tuyết Hạnh – sđt: 0816684683
8.Ngày giờ vào viện: 3 giờ 43p ngày 09/10/2023
9.Ngày giờ vào khoa: p ngày 09/10/2023
10. Ngày giờ làm bệnh án: 10h00p ngày 10/10/2023
B/ PHẦN CHUYÊN MÔN:
I. Lý do vào viện: Nôn ra máu
II. Bệnh sử:
Theo lời khai của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, bệnh khởi phát cùng ngày
nhập viện với triệu chứng nôn ra máu vào lúc 1h khi bệnh nhân đang ngủ. Bệnh nhân
nôn ra máu đột ngột, nôn 3 lần máu đỏ tươi lẫn máu bầm với lượng khoảng 1 lít ( có
kèm thức ăn hay dịch k ? ) kèm đau vùng thượng vị và đi cầu phân đen. Đây là đợt
nôn ra máu tái phát nhiều lần trên bệnh nhân. Ở nhà, bệnh nhân không xử trí gì.
Người nhà lo lắng đưa bệnh nhân đến Bệnh Viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên điều
trị.
 Ghi nhận tình trạng bệnh nhân được chuyển vào khoa Cấp Cứu lúc 3 giờ 43p
ngày 09/10/2023:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc nhợt
Buồn nôn, nôn, chóng mặt, hoa mắt
Ấn đau vùng thượng vị
Đi cầu phân đen
Bụng mềm
Tim nhịp đều
Phổi không nghe rales
Không phù, không xuất huyết dưới da
DHST: Mạch : 85 lần/ phút
HA: 90/60 mmHg
Nhiệt độ: 37o
C

2. Nhịp thở: 20 lần/ phút
Chẩn đoán tại khoa Cấp Cứu: Xuất huyết tiêu hóa trên/ Xơ gan
Xử trí: Natriclorua 0,9% 500ml x 01 lần – truyền TM : XL g/p
Cammic 500mg x 02 ống x 01 lần – tiêm TMC
 Ghi nhận tình trạng bệnh nhân được chuyển vào khoa Nội Tổng Hợp lúc 4 giờ
40p ngày 09/10/2023
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc nhợt
DHST : Mạch: 88 lần/ phút
HA: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37o
C
Nhịp thở: 22 lần/ phút
Không đau bụng
Không buồn nôn, nôn
Ấn đau vùng thượng vị
Tim nhịp đều
Phổi thông khí đều 2 bên
Bụng mềm. PUTB (-)
Tiểu tiện tự chủ
Chẩn đoán tại khoa Nội Tổng Hợp : Xuất huyết tiêu hóa trên nghi do giãn vỡ
tĩnh mạch thực quản/ Thiếu máu nặng/ Rối loạn đông máu/ Nhiễm trùng tiêu
hóa/ Bệnh trào ngược dạ dày thực quản/ Xơ gan.
Xử trí tại khoa :
Glucose 10% 500ml x 1 chai – truyền TM : XXX g/p
Hồng cầu khối cùng nhóm [AB] 230ml x 1 đơn vị - truyền
TM : XXX g/p ( phản ứng chéo trước truyền )
Glypressin 0,86mg x 2 lọ x 1 lần – TMC
Glypressin 0,86mg x 1 lọ x 2 lần – TMC
Tranexamic 0,5g x 1 lọ x 2 lần – TMC
Vitamin K 10mg x 01 lọ + nước cất pha tiêm x 1 lần
Poltrasol 1g x 1 lọ x 1 lần – TMC
Vinxium 40mg x 1 lọ x 1 lần – TMC
Hiện tại là ngày thứ 02 của bệnh và ngày thứ 02 của điều trị, bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng
nhạt, sinh hiệu ổn, đỡ đau bụng vùng thượng vị, đi cầu phân vàng khuôn, không buồn nôn, nôn,
ăn uống được, tiểu tiện tự chủ.
III. Tiền sử:
1. Bản thân:
- Xơ gan # 2 năm được chẩn đoán tại Bệnh Viện Vùng Tây Nguyên, điều trị thuốc
uống liên tục, thuốc tenofovir 300mg 1 viên/ ngày.
- Uống rượu # 160g/ ngày
- Chưa dị ứng uống đã dùng
2. Gia đình: Chị, em ruột bị viêm gan B

3. IV. Thăm khám lâm sàng: 9h ngày 10/10/2023. Hiện tại là ngày thứ 02 của bệnh và
ngày thứ 02 của điều trị.
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Da niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Thể trạng trung bình, BMI: 21,48 kg/m2
.
- DHST: Mạch: 80 lần/ phút
Huyết áp: 130/70 mmHg
Nhiệt độ: 370
C
Nhịp thở: 20 lần/ phút
2. Tiêu hóa:
- Đỡ đau bụng vùng thượng vị
- Không buồn nôn, không nôn.
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Bụng chướng nhẹ.
- Không sờ thấy u cục
- Điểm Murphy không đau, nghiệm pháp Murphy (-).
- Gan lách không sờ chạm.
- Đi cầu phân vàng khuôn
3. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp đánh trống ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường.
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn ( T )
- Tĩnh mạch cổ nỗi (-)
- Harzer (-)
- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ.
- Nhịp tim trùng nhịp mạch.
- Không nghe tiếng thổi bệnh lý
4. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Rung thanh đều 2 bên phổi
- Gõ trong 2 phổi
- Rì rào phế nang êm dịu
- Phổi không nghe rales.
5. Thận – tiết niệu:
- Không tiểu buốt, tiểu rát.
- Nước tiểu vàng trong #1500 ml/ 24h.

4. - Chạm thận (-).
- Cầu bàng quang (-)
6. Cơ quan khác:
Chưa ghi nhận các bệnh lý bất thường
V. Cận lâm sàng đã có:
1. Xét nghiệm huyết học: ngày 09/10/2023
WBC:
NEU:
RBC:
HGB:
HCT:
MCV:
MCH
MCHC:
PLT:
PT%
INR
PTs
APTTs
8,32x10^3/ul
43,63%
2,73x10^6/ul ( giảm )
6,42g/dl ( giảm )
21,40% ( giảm )
78,87 fl ( giảm )
23,55 pg ( giảm )
29,86 g/dl ( giảm )
88,68x10^3/ul ( giảm )
40% ( giảm )
1,98 ( tăng )
25,1 ( tăng )
39,6 ( tăng )
2. Xét nghiệm sinh hóa: ngày 09/10/2023
ĐL glucose máu ( mmol/L )
ĐL ure máu ( mmol/L )
ĐL creatinin máu ( umol/L )
Egfr ( ml/phút/1,73 m^2 )
Đo hoạt độ AST ( GOT ) (U/L)
Đo hoạt độ ALT ( GOT ) (U/L)
Na+ ( mmol/L )
K+ ( mmol/L )
Cl- ( mmol/L )
5,99
3,42
62,9
118,13
87 ( tăng )
30
142
3,3 (giảm)
103
3. Siêu âm: 09/10/2023
Gan cấu trúc thô – cản âm dày, bờ gan không đều
Dày phù nền vách túi mật
Lách to
Dịch tự do ổ bụng lượng ít
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 39 tuổi, vào viện vì lý do nôn ra máu. Hiện tại là ngày thứ 02 của
bệnh và ngày thứ 02 của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận
các hội chứng và triệu chứng sau:
 Hội chứng thiếu máu cấp:

5. - HA: 90/60 mmHg ( tụt )
- Đau bụng vùng thượng vị
- Da niêm mạc nhợt, chóng mặt, hoa mắt
- Cận lâm sàng: Hb: 6,42 g/dL
RBC: 2,73x10^6/ul
HCT: 21,4%
 Hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên
- Nôn ra máu đột ngột, nôn 3 lần máu đỏ tươi lẫn máu bầm với lượng khoảng 1 lít
- Đi cầu phân đen
- Đau bụng vùng thượng vị
- Tiền sử: Xơ gan # 2 năm được chẩn đoán tại Bệnh viện Vùng Tây Nguyên điều trị
liên tục thuốc uống Tenofovir 300mg 1 viên/ 1 ngày
 HC suy tế bào gan
- ? khai thác thêm các TC LS : Chán ăn, gầy sút, chậm tiêu, đầy bụng, phân mỡ,…
- Bụng chướng nhẹ
- Công thức máu
PT% 40% ( giảm )
INR 1,98 ( tăng )
PTs: 25,1 ( tăng )
APTTs: 39,6 ( tăng )
- CTM : RBC : 2,73x10^6/ul ( giảm )
- PLT : 88,68x10^3/ul ( giảm )
 HC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- HC xuất huyết tiêu hóa trên
- Siêu âm:
Gan cấu trúc thô – cản âm dày, bờ gan không đều
Dày phù nền vách túi mật
Lách to
Dịch tự do ổ bụng lượng ít
 Các dấu chứng có giá trị khác:
- Tiền sử: Xơ gan # 2 năm được chẩn đoán tại Bệnh viện Vùng Tây Nguyên điều trị
liên tục thuốc uống Tenofovir 300mg 1 viên/ 1 ngày.
- Uống rượu # 160g/ ngày
2. Chẩn đoán sơ bộ:
Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình nghi do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản/
Thiếu máu cấp / xơ gan mất bù nghi do rượu / rối loạn đông máu
3. Biện luận:
- Trên bệnh nhân này, có hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên dựa vào các triệu chứng
lâm sàng như nôn ra máu đột ngột, nôn 3 lần máu đỏ tươi lẫn máu bầm với lượng
khoảng 1 lít kèm đau vùng thượng vị và đi cầu phân đen. Tiếp đó là hội chứng thiếu
máu cấp như da niêm nhợt nhợt, chóng mặt, hoa mắt và có kết quả cận lâm sàng công

6. thức máu thấy, HGB: 6,42 g/dL ( giảm ), HCT: 21,4% ( giảm ), RBC: 2,73x10^6/uL (
giảm )
- Nghi do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản vì bệnh nhân có tiền sử xơ gan # 2 năm được
chẩn đoán tại Bệnh Viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên điều trị liên tục thuốc uống
tenofovir 300mg 1 viên/ 1 ngày và có thói quan uống rượu 160g/ ngày. Bên cạnh đó,
không loại trừ do loét dạ dày tá tràng vì bệnh nhân có đau vùng thượng vị nên cần
làm thêm cận lâm sàng nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng để chẩn đoán chính xác
hơn
- Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình vì lượng máu mất # 500ml, huyết áp tâm thu
90 mmHg, hồng cầu 2,73x10^6/ uL, HCT: 21,4%, Hb: 6,42 g/dL
4. Cận lâm sàng đề nghị:
Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng
Xét nghiệm : Albumin máu, Bilirubin máu, Cholesterol máu ( để xác định tình trạng xơ gan
)
? Thiếu chẩn đoán xác định
VII. Hướng điều trị:
Kiểm soát huyết áp mạch  bù dịch đẳng trương
Natriclorua 0,9% 500ml – truyền TM: XXX g/p
Bù máu vì Hb: 6,4 g/Dl
Hồng cầu khối cùng nhóm[AB]230mlx1đơn vị - truyền TM: XXX g/p
( phản ứng chéo trước truyền )
Nội soi ( 12h sau huyết động ổn, càng sớm càng tốt )
Cầm máu: Tranexamic 0,5g x 1 lọ x 2 lần – TMC
Rối loạn đông máu vì INR: 1,98 ( tăng )
Vitamin K 0,5g x 1 lọ x 2 lần – TMC
Nước cất pha tiêm
Dự phòng nhiễm trùng tiêu hóa: Poltrasol 1g x 1 lọ x 1 lần – TMC
Vinxium 40mg x 1 lọ x 1 lần – TMC
VIII. Tiên lượng
- Gần: Trung bình do bệnh nhân đã giảm tình trạng xuất huyết, không còn nôn ra máu
và đi cầu phân đen
- Xa: Dè dặt do có nguy cơ tái phát vì đợt này là đợt tái phát
IX. Dự phòng:
- Hạn chế sử dụng các chất kích thích như bia, rượu
- Dùng thuốc điều độ hàng ngày
Buôn Ma Thuột, ngày 10 tháng 10 năm 2023
Sinh viên làm bệnh án
Nguyễn Thị Thảo Nga